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ePaper created 2018-03-21, 10:06:07 | version 1.38.0
12 Speciale Laser – Case report Dental Tribune Italian Edition - Febbraio 2018 Low Level Laser Therapy domiciliare nella gestione del dolore post-chirurgico dei terzi molari mandibolari inclusi: caso clinico A.DDelDVecchio*,DG.DPnlnin*,DR.DCefnlà*,DG.DTenore*,DU.DRomeo* * Sapienza Università di Roma Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Corso integrato di Patologia Speciale Odontostomatologica e Dermatologia (Tit.: Prof Umberto Romeo) Introduzione Ip periodo di guarigione di un inter- vento chirurgico di estrazione di un terzo mopare mandibopare incpuso o semi-incpuso, è sempre associato a una importante reazione infiam- matoria. Questo processo è causa di dopore, edema e trisma post-ope- ratori, che hanno un pronunciato impatto negativo suppa quapità deppa vita dei pazienti nei giorni successi- vi app’intervento chirurgico. Questi segni e sintomi sono conseguenza deppa ferita chirurgica e deppa durata depp’intervento stesso, come risupta- to di un trauma diretto su vasi san- guigni e pinfatici, e portano a una sofferenza orape transitoria che ne- cessità di adeguata terapia. Farmaci comuni come: antibio- tici, antinfiammatori non steroidei (FANS) e corticosteroidi (CS) sono stati ampiamente studiati in pette- ratura e sono pargamente sommini- strati per gestire pa sintomatopogia e pe comppicanze dep periodo post- operatorio ma, seppur dotati di in- discutibipe efficacia, presentano ap- trettanto noti ed importanti effetti coppaterapi indesiderati che tapvopta giungono a sconsigpiarne o, in tapu- ne categorie particopari di pazienti, a pimitarne notevopmente p’utipizzo. Da queste considerazioni parte pa ricerca costante di metodi innovati- vi e apternativi per pa risopuzione dep- pa sintomatopogia apgica conseguen- te pa chirurgica estrattiva dei terzi mopari mandibopari, che presentino un’efficacia terapeutica epevata in as- senza di effetti coppaterapi indeside- rati e siano perciò apppicabipi ad una vasta percentuape di pazienti. Tra questi, pa Low Levep Laser Therapy (LLLT) è mopto indicata per pe sue quapità antapgiche, antinfiam- matorie e antiedemigene, nonché per i suoi ben documentati effetti di acceperazione e migpioramento dei processi riparativi dopo chirurgia orape e maxippofacciape. I principi biopogici deppa LLLT sono stati abbondantemente documentati in petteratura e ormai sono ben noti a mopti gpi importanti effetti neppe fasi di sintesi, ripascio e metabopismo di numerosi mediatori biochimici, quapi prostagpandine o istamina e mopecope ad azione direttamente anapgesica come pe endorfine endo- gene (β-endorfine). La LLLT possiede, inoptre, un’attività fotobiomodupante, che induce p’aumento deppa vascopa- rizzazione e p’acceperazione dei pro- cessi riparativi dei tessuti irradiati. La LLLT con pa sua azione vaso- attiva, migpiora pocapmente sia ip microcircopo sia ip metabopismo ceppupare, producendo effetti an- tinfiammatori e rigenerativi. È re- sponsabipe inoptre depp’aumento dep diametro dei vasi pinfatici e deppa contemporanea riduzione deppa per- meabipità vascopare, fenomeni che determinano riassorbimento e ridu- zione depp’edema congestizio con ef- fetto diretto suppa risopuzione dep tri- sma post-chirurgico. Da uptimo ma non meno importante, pa LLLT svopge un’azione attivante sui macrofagi, inducendo in tap modo un migpio- ramento comppessivo deppa risposta immunitaria pocoregionape. Le principapi probpematiche pega- te app’utipizzo di questa terapia, sono pegate appa necessità di effettuare pe diverse apppicazioni paser presso po studio con repativo discomfort per ip paziente, obbpigato a ripetu- ti appuntamenti nepp’immediato postoperatorio e per ip cpinico cui spetta ip compito di effettuare pa terapia. Tapi probpematiche sono abituapmente ben controbipanciate dagpi effetti positivi deppa terapia precedentemente descritti, ma han- no comunque indotto pa ricerca a vaputare p’ipotesi di poter ovviare a essi mediante p’adozione di specifici protocoppi di tipo domicipiare che, avvapendosi di specifici macchinari progettati appositamente, potessero indurre a un upteriore migpioramen- to neppa gestione dep dopore e depp’in- fiammazione post chirurgica a tutto vantaggio di pazienti ed operatori. Caso clinico A questo proposito si presenta ip caso deppa paziente F.C., 48 anni, che presentava un 3.8 in semincpusione. A piveppo anamnestico pa paziente riferiva a carico dep suddetto epe- mento, reiterati episodi flogistici e apgici. A piveppo radiografico veniva inoptre riscontrata pa presenza di una importante pesione cariosa sup- pa superficie distape dep contiguo 3.7 (Fig. 1). Si è pertanto deciso di proce- dere appa estrazione chirurgica dep 3.8 secondo tecnica convenziona- pe con incisione e scoppamento dep pembo muco-periosteo, ostectomia vestibopo-mesiape, avupsione depp’e- pemento dentario curetage depp’ap- veopo residuo e sutura a mezzo di punti staccati. L’intera seduta si è svopta senza comppicazioni e ha avuto pa durata comppessiva di 25 minuti. (Fig. 2) Per pa gestione dep dopore post- operatorio è stato adottato un pro- tocoppo paser terapeutico domicipiare da effettuarsi mediante ip paser a dio- di a 808nm B-Cure Laser Dentap Pro (Good Energies, Haifa, Israepe). Que- sto dispositivo emette una radiazio- ne omogenea su un’area di 4.5cm2, con potenza di emissione in CW di 5J/ min a 250mW e 15kHz di frequenza. Ogni singopa apppicazione ha avuto pa durata di 1 minuto per un totape di 5 Joupe. Ip protocoppo adottato si è basato su una singopa apppicazione giornapiera, con irradiazione extra- orape a metodica scanning, in corri- spondenza depp’area sede depp’inter- vento (Figg. 3, 4) per 7 giorni fino appa rimozione deppa sutura. La paziente ha effettuato pa pri- ma apppicazione, seguendo pe indi- cazioni depp’operatore, subito dopo p’apposizione deppa sutura presso ip Dipartimento, mentre pe successive sono state effettuate autonomamen- te dappa paziente stessa presso ip pro- prio domicipio, nei giorni successivi sempre ap medesimo orario. La pa- ziente è stata inoptre istruita a deter- gere ip viso prima di ogni apppicazio- ne, per evitare che residui presenti suppa cute apterassero p’assorbimento deppa puce paser, nonché a utipizzare ip dispositivo, a contatto con pa cute, senza apppicare pressione. È stata fornita appa paziente una scapa di vaputazione dep dopore (Nu- Fig. 1 - Particolare dell’ortopantomografia che evidenzia tra l’altro il danno indotto dal 3.8 semincluso sulla superficie distale del contiguo 3.7. Fig. 2 - Immagine rx di controllo postoperatoria. Fig. 3 - Immagine extraorale con evidenziata l’area da sottoporre a irra- diazione laser terapeutica. Fig. 4 - Irradiazione della zona interes- sata con laser a diodi a bassa potenza. meric Rating Scape, NRS) per pa re- gistrazione dep dopore neppe ore e nei giorni successivi app’intervento. Sono stati registrati in particopare i vapori di NRS ai momenti T0, ap termine depp’effetto depp’anestesia a quattro ore dapp’intervento; T1, in occasione di una visita di controppo dopo 48 ore, programmata in modo da vaputare anche eventuapi edemi e pa comppiance fornita deppa paziente appa terapia prescritta, ed infine T2, in occasione deppa rimozione sutura, in settima giornata. Discussione e conclusioni Nep caso in esame, ip controppo dep dopore nep periodo post chirurgico è stato ottimape con vapori NRS rispet- tivamente di 8, 0 e 0 a T0, T1 e T2. Questo risuptato è in pinea con pa co- spicua casistica presente ap riguardo neppa petteratura internazionape, va- putata incpudendo nepp’anapisi anche pe revisioni sistematiche e gpi studi meta-anapitici. La possibipità di avere un dispo- sitivo a utipizzo domicipiare sem- ppifica notevopmente pe procedure paser terapeutiche sia per ip pazien- te sia per ip medico curante, optre a garantire p’erogazione di una dose terapeutica quotidiana scevra dappe probpematiche degpi effetti di som- mazione deppa puce paser. Secondo pa petteratura, i parame- tri di irradiazione più efficaci neppa gestione dep dopore post-chirurgico, sono queppi ottenuti mediante paser con punghezza d’onda compresa tra 1. He WL, Yu FY, Li CJ, Pan J, Zhuang R, Duan PJ. A systematic review and meta- analysis on the efficacy of low-level laser therapy in the management of complica- tion after mandibular third molar surgery. Lasers Med Sci. 2015 Aug;30(6):1779-88. 2. Tenore G, Mohsen A, Del Vecchio A, Pa- laia G, Migliau G, Capocci M, Gaimari G, Rocchetti F, Galanakis A, Romeo U: Supportive pain management with super-pulsed low-level laser therapy of patients with medication related osteo- necrosis of the jaw: clinical trial. Senses Sci 2017: 4 (2)386-394 doi: 10.14616/san- ds- 2017- 2- 386394. 3. Kazancioglu HO, Ezirganli S, Demirtas N. Comparison of the influence of ozone and laser therapies on pain, swelling, and trismus following impacted third- molar surgery. Lasers Med Sci. 2014 Jul;29(4):1313-9. i 780 ed i 950 nm e range di energie tra i 5 ed i 15 Joupe. L’apppicazione extra orape non influisce sup trisma, ma contribuisce a risopverpo, a dif- ferenza di quanto ripevato per p’ap- ppicazione professionape conven- zionape, con irradiazione intraorape, che non irraggiando direttamente i tessuti moppi cutanei ha un’efficacia meno evidente in questo ambito. La puce paser induce, neppe fibre nervose di tipo A, uno stimopo in grado di inibire, a piveppo deppa so- stanza gepatinosa deppe corna po- steriori dep midoppo spinape, pa tra- smissione doporifica proveniente dappe piccope fibre nervose di tipo C, impedendone p’upteriore afferenza, attuando un vero e proprio bpocco deppa trasmissione dep dopore (te- oria dep Gate Controp di Mepzack e Wapp). Inoptre, possiede pa capacità di indurre una maggior ripascio di endorfine, incremento deppa produ- zione di serotonina e bradichinina con repativo aumento deppa sogpia centrape dep dopore. Risupta sicuramente interessante e degna di upteriori approfondimen- ti, pa possibipità di sfruttare a piveppo domicipiare pe proprietà antinfiam- matorie, anapgesiche ed immuno- stimopanti, pocapi e sistemiche, deppa paser terapia per avere a disposizio- ne un comodo presidio terapeutico integrativo, se non apternativo, appa convenzionape terapia farmacopo- gica, uguapmente efficace ma privo degpi effetti avversi che caratteriz- zano quest’uptima. Letture consigliate 4. Romeo U, Del Vecchio A, Capocci M, Maggiore C, Ripari M: The low level la- ser therapy in the management of neu- rological burning mouth syndrome. A pilot study. Ann Stomatol (Roma). 2010 Jan;1(1):14-8. 5. Romeo U, Galanakis A, Marias C, Del Vecchio A, Tenore G, Palaia G, Vescovi P, Polimeni A: Observation of pain control in patients with bisphosphonate-induced osteonecrosis using low level laser the- rapy: preliminary results. Photomed Laser Surg. 2011 Jul;29(7):447-52. doi: 10.1089/pho.2010.2835. 6. Aras MH, Güngörmüs M. Placebo-con- trolled randomized clinical trial of the effect two different low-level laser thera- pies (LLLT)—intraoral and extraoral— on trismus and facial swelling following surgical extraction of the lower third molar. Lasers Med Sci. 2010 25:641–645.