Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2018-01-17, 12:12:48 | version 1.38.0
CAS CLINIQUE Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2018 30 Cas 3 27 28 29 30 31 32 Cas 3 : « Pouvez-vous m’aider ? » l’appel d’un Nous avons reçu jeune homme, Alex, qui avait découvert notre cabi- net dentaire par le biais de Google. Il s’est pré- senté à la consultation et nous avons com- mencé à discuter posément des possibilités de remplacement de sa denture défaillante. Cet événement était de nature à bouleverser sa vie personnelle et il lui avait fallu beau- coup de courage pour rechercher un traite- ment. Sa situation était aggravée par des an- nées de négligence et un manque de res- sources financières qui avaient contribué à la destruction complète de son arcade maxil- laire (Fig. 27). Au cours de notre première visite, je me suis entretenu avec Alex et évoqué les possi- bilités de remplacement de ses dents supé- rieures par une prothèse fonctionnelle et esthétique. Alex, 37 ans, en relativement bon état de santé, avait subi plusieurs chirurgies du genou qui l’avaient empêché de rechercher un traitement plus tôt. Il a in- diqué clairement que sa confiance en lui- même était au plus bas et entravait ses contacts sociaux. Des radiographies péria- picales et des photographies numériques ont été prises et j’ai recommandé une ana- lyse 3D approfondie, qui permettrait de bien déterminer ce qui était indispensable pour rendre la santé bucco-dentaire à ce pa- tient. Nous avons fixé un deuxième ren- dez-vous pour la réalisation d’une CBCT. J’ai suivi le protocole que j’utilise pour tous les cas de reconstruction et, pendant cet exa- men diagnostique complémentaire, j’ai éva- lué le volume des images maxillo-faciales avec le patient. Alex a participé avec enthousiasme à la discussion et voulait vraiment en savoir da- vantage sur la façon dont il pourrait amélio- rer son sourire. Manifestement, il était très malheureux de son apparence actuelle et sa participation à l’examen des clichés 3D lui a donné une nouvelle image de la gravité de son état, et de ce qui était nécessaire pour que son arcade supérieure retrouve une apparence jeune, naturelle et parfaitement fonctionnelle. Les obstacles à franchir pour accomplir ce traitement ont été expliqués au patient et toutes ses questions ont reçu une réponse. Il souhaitait une solution fixe si nous pouvions y parvenir dans les limites de son budget. Mon recours au diagnostic com- plémentaire est généralement bien reçu et un bon nombre de nos patients ont donné leur accord lorsqu’ils participaient à l’exa- men dynamique de leur propre anatomie. L’utilisation des images 3D et d’un aperçu dé- taillé des solutions que la dentisterie mo- derne peut offrir à des dentures ruinées, dé- bouche sur un patient pleinement informé. Le cas d’Alex a été abordé différemment des deux autres car un traitement tiré en lon- gueur l’aurait découragé, mené au port d’une prothèse provisoire amovible, et aurait re- quis une greffe osseuse considérable. Heu- reusement, selon l’évaluation 3D approfon- die, il était un candidat potentiel pour la pose d’une prothèse en un jour. Le plan consistait en la mise en charge immédiate de six im- plants placés dans des zones stratégiques, di- rectement après l’extraction des dents maxil- laires naturelles encore présentes. Une pro- thèse fixe vissée était planifiée et une pro- thèse complète maxillaire serait fabriquée avant la visite prévue pour la chirurgie. Au cours de cette visite, la prothèse serait adap- tée au fauteuil pour servir de prothèse provi- soire. En présence de tels cas, la condition sine qua non de réussite est un patient résolu et totalement conscient des aspects que comporte le traitement, de sa durée et de son coût. Une équipe de soins a été réunie et se composait de moi-même en qualité de chirurgien-dentiste d’un chirurgien oral et d’un prothésiste dentaire. restaurateur, La possibilité d’une prothèse complète immédiate a été amovible maxillaire proposée mais refusée. La deuxième propo- sition, une prothèse complète amovible supra-implantaire, a également été refusée. Enfin, la solution d’une prothèse complète fixe vissée sur six implants a été acceptée. Ce concept du « All-on-4 », mis au point par Pau- lo Malo, est fondé sur la pose des implants postérieurs en position inclinée pour ac- croître la distance antéro-postérieure (AP) entre le centre de l’implant le plus antérieur et la partie distale des implants les plus dis- taux. Ce cas présentait certains problèmes sin- guliers, dont une protrusion squelettique bi- maxillaire, une forme d’arcade dentaire étroite, un sourire gingival marqué et un af- faissement de la dimension verticale. Toutes ces difficultés ont été considérées dans la phase préparatoire en laboratoire et durant la visite prévue pour la chirurgie. Une inci- sive centrale inférieure en occlusion inversée devait être extraite ainsi qu’une deuxième molaire inférieure droite égressée et cariée, et une molaire inférieure gauche dans un état irrémédiable (Fig. 28). Le traitement a été planifié selon un ordre séquentiel bien défi- ni. Toutes les dents supérieures seraient ex- Dental Tribune International ESSENTIAL DENTAL MEDIA www.dental-tribune.com traites, et une alvéoloplastie adéquate per- mettrait de masquer la zone de transition de la prothèse sous la lèvre supérieure, et d’éli- miner la pathologie. Le plan de traitement implantaire requé- rait la pose de six implants maxillaires posi- tionnés en fonction des positions dentaires prévues. D’après les données d’imagerie 3D, j’avais jugé qu’ils devaient être placés en pa- latin par rapport aux dents présentes, et plus verticalement. L’angulation osseuse exis- tante était marquée et devait être prise en considération lors du positionnement des implants immédiats. Des empreintes supé- rieures et inférieures à l’alginate ont été prises et les modèles diagnostiques ont été utilisés pour déterminer les positions den- taires. Une mesure du volume d’os à éliminer a été envoyée au laboratoire, afin qu’il fa- brique un guide de réduction osseuse. Le vo- lume osseux était approprié à la pose de six implants dans des sites stratégiquement dé- finis. Les positions des dents ont été détermi- nées de façon à ce que le puits d’accès à la vis passe par les fosses des tables occlusales ou le cingulum. En raison de l’extrême angulation, je m’attendais à ce que les positions réelles exigent certains compromis. Une réplique transparente de la prothèse immédiate a été utilisée pour faciliter la chirurgie. Pour ré- duire les contraintes sur les implants immé- diats, le schéma occlusal a été élaboré, de ma- nière à obtenir une stabilisation de toute l’ar- cade, un guidage antérieur, des contacts équilibrés entre dents antagonistes en occlu- sion centrée, des tables occlusales vestibulo- linguales étroites, et aucune interférence lors des excursions latérales. Nous avons pris la décision d’extraire les molaires inférieures car la restauration de la 37 était irréalisable, et la 47 présentait des caries importantes, une égression et laissait peu d’espace vertical à une dent antagoniste. Les premières mo- laires inférieures, absentes, seraient quant à elles remplacées, leur intégration numérique dans le plan de traitement étant prévue au moment de la finalisation de la prothèse maxillaire définitive. Le plan de traitement a atteint son point culminant au cours de la visite prévue pour la chirurgie le 29 janvier 2016. Le traitement d’Alex requérait une approche concertée, comprenant un chirurgien oral et maxillo- facial, un chirurgien-dentiste restaurateur (en l’occurrence, moi-même), un prothésiste dentaire et trois assistants en chirurgie, tra- vaillant en tandem pour effectuer toutes les interventions nécessaires. L’après-midi en- tier a été prévu pour le traitement de ce cas, étant donné qu’il serait nécessaire de placer la prothèse fixe vissée provisoire en fin de vi- site, après les trois phases de traitement. Cette reconstruction bucco-dentaire ma-