Radiologie Tribune Édition Française No.1, 2018

26 CAS CLINIQUE Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2018 La différence 3D : Diagnostics par tomographie volumique numérisée à faisceau conique pour améliorer le traitement - Partie 2 Dr Anthony Ramirez, États-Unis Cet article traite du recours à la différence 3D en dentisterie implantaire moderne, pour établir le diagnostic et le plan de traite- ment tridimensionnel d’une arcade maxil- laire en ruine. Ce que je sais aujourd’hui, je le dois directement au système à faisceau conique GALILEOS et je peux l’appliquer à tous les cas dentaires complexes. Un bon plan de traitement d’une denture ruinée exige avant tout une imagerie 3D sophisti- quée et celle de GALILEOS, qui a guidé le dia- gnostic de tous les cas présentés dans cet ar- ticle, a assuré les meilleurs résultats pos- sibles du traitement. La dentisterie que je pratique est une expérience qui change une vie et je la pratique ainsi depuis plus de huit ans avec GALILEOS. La technologie dans laquelle j’ai investi facilite mes traitements et permet d’assurer les patients de la justesse de mes apprécia- tions, puisqu’ils peuvent voir directement à quel point la posséder est avantageux. En deux mots, elle mène à des résultats hors pair et elle améliore le plan et les techniques du traitement dans tous les cas. Cette moda- lité radiographique nous permet de déceler, d’identiﬁer et d’apporter plus de soins. Nous pratiquons la dentisterie différemment et nous utilisons des solutions thérapeutiques sophistiquées pour accroître la longévité du traitement prodigué. Le recours à une ana- lyse 3D approfondie et, si c’est possible, à l’implantologie guidée, nous permet de pla- cer précisément et sûrement des implants en fonction des restaurations. Nous utili- sons la tomographie volumique numérisée à faisceau conique (CBCT) pour conﬁrmer ou modiﬁer notre diagnostic, lorsque l’ima- gerie 2D est insufﬁsante. Je procède à une évaluation complète de la situation, dent après dent, et je transfère rapidement les informations au fauteuil du patient. L’imagerie 3D améliore et élève la capacité diagnostique et peut faciliter l’éli- mination des tissus atteints – c’est-à-dire les tissus dentaires associés à des caries irrémé- diables ou à une maladie parodontale – et la mise en évidence d’une pathologie périapi- cale ou inter-radiculaire passée inaperçue. En qualité de praticiens, nous faisons l’impossible pour améliorer la vie des pa- tients, mais parfois, nous sommes confron- tés à des dentures dont l’état désespéré re- quiert des diagnostics plus performants, et plusieurs disciplines dentaires pour les trai- ter complètement. Les complexités psycho- logiques ainsi que les moyens médicaux et ﬁnanciers sont des facteurs dont il faut tenir compte, avant d’entreprendre le traitement nécessaire. En raison de ces facteurs, il peut être avantageux de décomposer l’ensemble complexe de notre traitement, aﬁn de me- ner les soins des patients à bonne ﬁn. GALILEOS nous permet de visualiser tout le tableau et de donner à nos patients l’image précise de l’état réel de leur anatomie maxillo-faciale au cours d’une visite infor- matique virtuelle. Sirona Dental Systems a uni des technologies innovantes pour amé- liorer le diagnostic, la planiﬁcation et le trai- tement grâce à un ﬂux de travail numé- rique, guidé par un logiciel sophistiqué, mais facile à utiliser et mettre en œuvre. La chirurgie guidée facilite la pose sûre et précise des implants dentaires, tout en mi- nimisant les séquelles indésirables asso- ciées aux modiﬁcations inﬂammatoires qui surviennent après un traitement implan- taire classique très lourd. La planiﬁcation de la pose d’implants virtuels pour éviter les structures anatomiques vitales, c’est-à- dire les dents adjacentes, les nerfs, les sinus, etc., s’effectue sans peine au moyen du logi- ciel de planiﬁcation d’implants GALILEOS. La pratique d’une dentisterie qui change une vie n’est possible que si le patient et le praticien s’entendent parfaitement sur ce que sont les possibilités idéales de chaque traitement. Le premier entretien doit abor- der les souhaits physiques et émotionnels du patient et, naturellement, son budget. Les effets à long terme de la négligence et de l’anxiété du patient dues à des expé- riences passées des traitements dentaires, sont des obstacles à l’acceptation de son cas. L’analyse 3D virtuelle est essentielle pour communiquer et faire comprendre les problèmes majeurs associés à la destruc- tion irrémédiable des dents. GALILEOS re- présente l’imagerie radiologique ultime dans un cabinet dentaire et il est l’équipe- ment CBCT le plus utilisé au monde (Gor- don Christensen de Clinical Research Asso- ciates® [CRA®]). Diagnostics en 3 dimensions L’imagerie à haute déﬁnition aide le clini- cien à prendre des décisions éclairées dans tous les types d’interventions dentaires, que ce soit la chirurgie implantaire, la res- tauration bucco-dentaire complète, les ex- tractions et les greffes osseuses. Mes indica- tions d’utilisation de l’imagerie CBCT sont dans l’ordre : 1. Plan de traitement implantaire. 2. Planiﬁcation détaillée du traitement pour l’évaluation des dents, c’est-à-dire des ca- ries rampantes, de la destruction du paro- donte, et des problèmes cliniques. 3. Évaluation du tissu osseux et prise en charge des sites d’extraction. 4. Détermination des structures anato- miques vitales – nerfs, artères, sinus, concavités linguales – et de leur position, et proximité des dents lors de la planiﬁ- cation des implants. 5. Fabrication du guide chirurgical et inté- gration aux données CFAO. 6. Pathologie. 7. Chirurgie orale, évaluation des troisièmes molaires. 8. Évaluation endodontique et parodontale complexe. Les outils numériques nous permettent de sensibiliser plus facilement nos patients et de communiquer avec eux. Les images virtuelles dévoilent leur anatomie maxillo- faciale dans un rapport 1:1, sans distorsion. Avant que je n’utilise l’imagerie 3D, expli- quer la gravité des pathologies à mes pa- tients et les détails de ce qu’il était néces- saire d’accomplir pour leur redonner une denture complète et la santé bucco- dentaire relevait du déﬁ, c’est le moins que l’on puisse dire. Il est très difﬁcile de convaincre des patients qu’ils ont besoin d’un traitement dentaire considérable pour améliorer leur santé bucco-dentaire lorsque ces patients n’ont aucune conscience de la destruction causée par une infection bacté- rienne, des soins dentaires de mauvaise qualité et la négligence. Depuis que je la possède, l’imagerie 3D me permet d’afﬁ- cher leurs pathologies sur un grand écran d’ordinateur, ce qui facilite une conversa- tion interactive avec les patients et généra- lement leur compréhension des problèmes, suivie de l’acceptation du traitement pro- posé. Cette imagerie est particulièrement utile pour évaluer les défauts osseux, les pa- thologies périapicales, le tissu parodontal de soutien et le volume osseux résiduel dans les zones édentées. La sophistication de l’imagerie 3D a per- mis à tous les cas présentés dans cet article de comprendre l’énormité des obstacles auxquels ils faisaient face avant de com- mencer le traitement. La visite destinée à exposer le cas a servi à expliquer claire- ment, comment la dentisterie implantaire moderne et les séquences de traitement ap- propriées, pouvaient offrir à chacun des pa- tients le résultat qu’il souhaitait. Le but était de restaurer l’arcade maxillaire de chacun d’eux avec des nouvelles dents, es- thétiques et parfaitement fonctionnelles. Tous se sont vus offrir la possibilité de rem- placer leurs dents maxillaires en ruine par une prothèse, avec la garantie que celle-ci aurait un bien meilleur aspect et une bien meilleure fonction que leur denture natu- relle défaillante. La suite de cet article décrit comment j’ai diagnostiqué, planiﬁé le traitement, pré- senté le cas et traité trois arcades maxil- laires en ruine. En lisant mes applications de la différence 3D et les traitements ﬁnaux qui en ont résulté, gardez à l’esprit la ma- nière dont ces patients ont bénéﬁcié de l’in- cidence positive de l’imagerie 3D et com- ment son utilisation les a menés à accepter le traitement et à vivre une expérience agréable, même si ces patients étaient des cas complexes et difﬁciles, comme il peut en exister dans la dentisterie d’aujourd’hui. Par où commencer ? Les trois patients s’étaient présentés avec un problème courant : des dents maxil- laires dans un état irrémédiable, résultant d’années de négligence, de crainte du den- tiste et de mauvais entretien de leurs dents naturelles. Ces types de situations sont complexes et problématiques à traiter. Chaque cas requérait l’extraction de toutes les dents maxillaires naturelles, mais ce sont les contextes psychologiques qui contribuèrent à l’élaboration des plans de traitement uniques. Il fallut un énorme courage à ces patients pour prendre la ferme résolution de se lancer dans un trai- tement qui améliorerait leur santé bucco- dentaire, la denture ruinée exigeait une prise en charge totale du patient. En ce sens, la différence 3D accroît la capacité des pa- tients à comprendre et à accepter le traite- ment. Mon cabinet dentaire possède un net avantage sur les autres qui ne sont pas do- tés de cette technologie. La première patiente accepta son sort et donc le port immédiat d’une prothèse com- plète amovible maxillaire (PCAM) avant la chirurgie implantaire guidée, et le rempla- cement de ses dents par une PCAM supra-implantaire, pourvue d’une arma- ture métallique en fer à cheval. Pour la deu- xième patiente, qui n’était pas disposée à accepter la prothèse complète amovible maxillaire immédiate, le choix se porta sur une prothèse complète amovible sur quatre implants. Il fut décidé de conserver un cer- tain nombre de dents naturelles pendant la régénération de l’os et de poser des im- plants dans les zones où le volume osseux le permettait. Les dents naturelles allaient assurer le maintien d’une prothèse ﬁxe provisoire longtemps possible. Quant au troisième cas, le traitement consista en la mise en place des dents en un jour. Toutes les dents supérieures furent extraites et six implants posés immédiate- ment puis restaurés avec une prothèse ﬁxe vissée durant la même visite. Ces trois études de cas permettent d’illustrer ce qu’il est possible de faire lorsque des technolo- gies de pointe sont mises en œuvre dans un cabinet dentaire moderne. La différence 3D fut utilisée pour évaluer toutes les dents des patients, l’une après l’autre. Chacune étant associée à un pronostic défavorable, voire sans espoir, pratiquer « l’HÉRODON- TIE », sous prétexte de conserver les dents à tout prix, aurait été totalement malséant. le plus Cas 1 : « Je veux de nouveau sourire » Christina, 37 ans, souhaitait améliorer son sourire et retrouver de l’assurance. Il s’avérait que le traitement précédent dans un autre cabinet était un échec et que des mesures intensives étaient nécessaires pour remédier à l’état actuel de son arcade maxillaire. La première visite a consisté à déﬁnir la conduite à suivre pour dissiper le mal-être de cette patiente et rendre à son arcade dentaire toute sa fonction. Christina présentait des caries importantes au niveau de toutes les dents maxillaires naturelles encore présentes (Figs. 1a et b). Tous les tests et examens diagnostiques, cliniques et ra- diographiques classiques ont été réalisés et évalués pendant les quinze premières mi- nutes de la visite. J’ai recommandé un exa- men poussé d’imagerie 3D CBCT qui per- mettrait un bilan dentaire complet et elle a accepté (Figs. 2a–c). Pendant ce diagnostic complémentaire, elle a indiqué clairement qu’elle accepterait une extraction de toutes les dents maxil- laires encore présentes et leur remplace- ment par une PCAM immédiate, qu’elle porterait provisoirement. Elle lui permet- trait de se sentir mieux face à son sourire,

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