Radiologie Tribune Édition Française No.1, 2018

Radiologie Tribune Édition Française | Janvier 2018 CAS CLINIQUE 29 Cas 2 17a 17b 18a 18b 18c 19 20 21 22 23 24 25 26 l’anatomie à l’aide d’images 3D céphalomé- triques, ce qui a permis à la patiente de vi- sualiser de manière très réaliste la pose vir- tuelle des vrais implants spéciﬁques pour son cas (Figs. 13a et b). Vu le budget annon- cé, nous avions d’abord prévu une prothèse complète amovible sur quatre implants. Après constatation du gain appréciable de volume osseux résultant de l’augmenta- tion, il est apparu que Christina était candi- date à une prothèse complète ﬁxe vissée sur six implants (Figs. 14a–c). Il était nécessaire de planiﬁer précisé- ment les quatre implants antérieurs, de façon à ne pas exclure la possibilité d’une future modiﬁcation vers une prothèse ﬁxe vissée sur quatre implants. L’utilité de l’imagerie 3D est sans équivalent au cabinet dentaire. La CBCT de suivi nous a donné l’occasion de proposer une chirurgie im- plantaire guidée sans lambeau, grâce à un plan de traitement implantaire soigneuse- ment conçu (Fig. 15). L’imagerie 3D révélait en effet un volume osseux sufﬁsant pour recevoir quatre à six implants NobelActive à plateforme régulière, et la patiente est sortie du cabinet dentaire avec une pro- thèse ﬁxe provisoire. Une chirurgie guidée sans lambeau a minimisé la douleur, le gonﬂement et amélioré la fonction, l’esthé- tique et la qualité de sa vie en une seule visite de traitement. L’examen des choix disponibles, prothèse complète amovible supra-implantaire par rapport à prothèse complète ﬁxe vissée sur six implants, a accru sa conﬁance en notre capacité de lui offrir le traitement le plus parfait possible et l’a poussé à exprimer ses remerciements « Je ne veux plus jamais un autre dentiste que vous » (Fig. 16). Oui, c’est cela la diffé- rence 3D. Cas 2 : « Je ne suis pas prête pour le port de prothèses amovibles » Mary s’est présentée en juin 2015 avec une douleur au niveau de ses deux quadrants su- périeurs et une sensation de mobilité den- taire. Lors de sa première visite, nous avons réalisé tous les tests et examens classiques : diagnostiques, cliniques, série de radiogra- phies périapicales de toute l’arcade, examen parodontal et photographies (Figs. 17a et b). Mary évitait les visites au cabinet dentaire depuis de nombreuses années en raison d’une expérience malheureuse de traite- ment parodontal vécue auparavant. Un exa- men a révélé une mobilité de classe II au ni- veau des incisives supérieures, la présence de poches parodontales de 8 mm ou plus dans toute l’arcade maxillaire, des dias- tèmes inter-incisifs, une égression des mo- laires présentant presque une exfoliation, et l’absence des dents 36, 37, 46 et 47. La pré- sence généralisée de plaque, de tartre et de tissu gingival œdémateux était manifeste. Il n’existait aucune contre-indication médi- cale à un traitement dentaire mais Mary était très angoissée à l’idée d’en subir un, quel qu’il soit. Nous lui avons recommandé une évalua- tion radiographique approfondie par CBCT 3D et elle a accepté. L’examen des clichés a conforté mon opinion d’un pronostic défa- vorable, voire sans espoir, touchant toutes les dents supérieures. Les images 3D de sa denture ont clairement fait comprendre à Mary les problèmes auxquels elle était confrontée. Nous avons discuté des possibili- tés d’amélioration qui s’offraient à elle (Figs. 18a–c). Ayant gagné sa conﬁance, j’ai pu pro- diguer des soins d’urgence pendant cette première visite et extraire les dents 17 et 27. Ce traitement a fait disparaître la douleur et a convaincu Mary qu’elle pourrait gérer le plan de traitement exposé pendant notre évaluation diagnostique complémentaire. Les possibilités ultimes du plan ont été déter- minées et présentées au cours de la deu- xième visite. Cette patiente n’a eu aucun doute sur notre capacité à améliorer la quali- té de sa vie, grâce à des technologies et des techniques dentaires de pointe. Une fois de plus, l’avantage offert au cabinet par mon équipement CBCT a joué un rôle détermi- nant pour comprendre clairement les pro- blèmes rencontrés par la patiente et l’inciter à accepter le traitement. La phase préparatoire du traitement a exi- gé l’extraction stratégique de certaines dents et la conservation d’autres, aﬁn d’assurer la rétention d’une prothèse ﬁxe provisoire. Une greffe osseuse et la préservation des sites ont été la raison d’un deuxième exa- men d’imagerie 3D, en vue de planiﬁer la fa- brication du guide chirurgical. Dans ce cas, un délai de 6 mois a été respecté avant l’éva- luation de la cicatrisation des sites 14 et 24. Le volume osseux était adéquat pour recevoir des implants dentaires et les sites 12 et 22 ont été préparés pour une extraction prudente des dents et la pose immédiate d’implants, à condition que la corticale vestibulaire n’ait pas été lésée par l’extraction. Cette imagerie CBCT réitérée après évaluation était absolu- ment nécessaire pour conﬁrmer l’intégrité de la corticale vestibulaire, sinon une greffe osseuse devait être réalisée. Ceci retarderait le calendrier de ce cas d’au moins 4 mois, mais aussi longtemps que les dents natu- relles encore présentes étaient conservées, ceci ne représenterait pas un gros problème. Le guide chirurgical de Mary a été élaboré sous forme d’un guide SICAT classique, au moyen d’une plaque pour mordu occlusal comportant des repères, et il a été ﬁxé sur les dents naturelles encore présentes au moyen d’un matériau pour enregistrement de l’oc- clusion (Futar). Le laboratoire SICAT a fusion- né les données 3D et l’image d’un modèle diagnostique, aﬁn de terminer la fabrication de ce guide chirurgical à quatre unités. Une sauvegarde des informations et la détermi- nation de la position précise des implants sont une clé de la réussite de tout traitement implantaire et le guide me garantit le respect de ces critères. La phase suivante du traitement a été ﬁxée au 5 janvier 2016. J’avais prévu de conserver cinq dents naturelles pour assurer la réten- tion d’une prothèse ﬁxe provisoire aussi longtemps que nécessaire, pour parvenir à l’ostéo-intégration des implants. Les bridges provisoires initiaux de Mary ont été éliminés et les dents 12 et 22 ont été extraites avec pru- dence pour assurer l’intégrité de la corticale vestibulaire. J’ai placé de nouvelles cou- ronnes Biotemps sur les cinq dents encore présentes, sur lesquelles devait être ﬁxé et stabilisé le guide chirurgical SICAT (Fig. 19). Quatre implants ont ensuite été posés dans les sites prévus, 14, 12, 22 et 23. Les espaces vides autour de 12 et 22 ont été greffés selon un protocole en deux temps, tandis que 14 et 23 étaient préparés en un temps. Un nouveau bridge provisoire BioTemps a été inséré et maintenu en place jusqu’à la mise en charge des implants, et leur utilisation pour la réten- tion d’une prothèse complète amovible su- pra-implantaire (Figs. 20–23). J’ai réexaminé cette patiente par la suite et elle n’a signalé que peu ou aucun désagrément postopéra- toire. Elle était tout à fait satisfaite de la façon dont ses traitements avaient progressé (Figs. 24–26).

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