Dental Tribune Hungary Edition No. 1, 2017

Dental Tribune Hungary Edition | 2017/01 IRÁNYVONALAK, ALKALMAZÁSOK 5 Kiterjedt defektusok helyreállítása microvascularis graftokkal Nagyméretű állcsontdefektusok ese- tén, amelyek tumor, osteomyelitis vagy osteonecrosis, reszekció miatt keletkeztek, a rekonstrukcióhoz micro- vascularis csontgraftokat ültethetünk át az azokat ellátó éranasztomózisok kialakításával. A graftok leggyakrabban a fibulából, a csípőlapátból vagy a scapulából szár- maznak, ezzel a módszerrel tisztán csontos, vagy csontos és lágyszöveti de- fektusok is helyreállíthatók. A maxilla és a mandibula kiterjedt szövethiánya- inak rekonstrukciója osteocutan fibula graftokkal megbízható és sokoldalú megoldás. Ezt az eljárást továbbfejlesz- tették preoperatív digitális tervezés általi speciális osteosynthesis lemezek és oszteotómiás sablonok gyártásával. Ezek a módszerek elősegítik a pontos illeszkedés kialakítását, valamint az áll- csontok térbeli, pontos rekonstrukció- ját az ideális implantátumpozícióknak megfelelően. Az implantáció Implantátumok fibulagraftokba tör- ténő behelyezését már széleskörűen tanulmányozták, és az eredmények kecsegtetőek. A viszonylag alacsony csontmagasság ellenére, a relatíve kemény csontszerkezet, vastag korti- kálissal megfelelő stabilitást biztosít az implantátumok számára. Továbbá fibulagraftot lehet duplán használni (double-barral technique – két vasz- kularizált csontdarab párhuzamosan egymásra hajtva, a periosteum és egy izomrész megőrzésével), hogy nagyobb vertikális csontmagasságunk legyen. Ezt a módszert (4. a–c ábra) ugyanúgy alkalmazhatjuk a maxillánál is, mint a mandibulánál. A graftokra megfele- lő dimenzióstabilitás és viszonylag kis fokú reszorpció jellemző (8–17 %) az azonnali vaszkularizációnak köszön- hetően. A három-öt hónapos gyógyulás után az implantátumokat be lehet helyezni a rekonstruált területre. Ezzel egy idő- ben a helyreállított csontok elsimítását is elvégezzük – különösen a graft körüli illeszkedési zónában, illetve ahol az oszteotómiát végeztük. A legjobb mód- szer, ha előzetes protetikai tervezéssel meghatározzuk az implantátumok pozícióit, majd sebészi sablonnal behe- lyezzük azokat. A második feltárásnál (re-entry) gyak- ran korrigálnunk kell a lebenyen, és különböző módszerekkel lágyszöveti korrekciót is szükséges végezni. Az apikálisan áthelyezett lebenyek segít- ségével a muckogingivális junkciót kedvezőbbé alakíthatjuk, valamint a kötőszöveti graftokkal javíthatjuk a fe- szes ínyt a protetikai fázis megkezdése előtt. Legalább két hetet érdemes várni ezután a lenyomatvételig. Alulmére- tezett ideiglenes pótlással – a terhelés csökkentése érdekében – kondicionál- hatjuk a csontot és a lágyszöveteket, az optimális osszeointegráció és a megfe- lelő emergencia profil kialakulásához. A végleges pótláshoz gyakran egyéni felépítményeket használunk. Obturátorok Amennyiben a páciens nem igényli, vagy az általános egészségi állapota nem teszi lehetővé a maxilla rekonst- rukcióját, további lehetőséget jelenthet egy implantátumokon elhorgonyzott obturátorkészülék. Egy jó illeszkedésű készülék elősegíti a rágást, a hangképzést, jól lezárja az orr- és az arcüreget – megfelelő eszté- tikai eredménnyel. Azonban a pontos lenyomatvételhez és a precíz gyártási folyamatokhoz – az ilyen jellegű prote- 4a 4b 4c 4. a–c ábrák: Különbözo˝ fibulagraftok. Duplán használt fibulagraft mandibulare- konstrukcióhoz (a), maxilla rekonstrukció fibula grafttal (b) és a gyógyult terület implantáció után (c). 3a 3b 3c 3e 3d 3f 3g 3h 3i 3. a–j ábrák: A mandibula helyreállítása vaszkularizált fibuláris grafttal BRONJ esetén. Kiindulási szituáció: a mandibula szekvesztrációja évekkel az intravénás biszfoszfonátterápia után (a), szubtotális mandibulareszekció (b), a reszekciónak és a mandibula fibuláris grafttal történo˝ rekonstrukciójának virtuális terve (c), egyéni osteosynthesis lemezekkel történo˝ helyreállí- tásának vizuális bemutatása (d), a fibula virtuális oszteotómiája (e), az oszteotómiás sablon a mu˝tét közben (f), a kiemelt graft hámszigettel (g), a fibula az egyéni lemezekkel rögzítve (h), az anasztomózis létrehozása (i) és a posztoperatív röntgen. 3j tikai ellátás területén – megfelelő szak- értelemre és tapasztalatra van szükség (5. a–h ábrák). Általános egészségi állapot és a szedett gyógyszerek Számos külső tényező és általános be- tegség, mint a dohányzás, a diabetes mellitus vagy a szív- és érrendszeri be- tegség kedvezőtlenül befolyásolhatja az implantáció eredményét. Ugyanez igaz néhány gyógyszerre is. Implantáció és a biszfoszfonátok A biszfoszfonátok a leggyakrabban használt gyógyszerek a csontritkulás kezelésében. A biszfoszfonátokat és az egyéb hasonló hatásmechanizmusú gyógyszereket használják a csontme- tasztázist adó mell és prosztata rosz- szindulatú daganatok kezelésében is. Az ilyen gyógyszerek egyre széleskö- rűbb alkalmazása miatt, gyakorlatilag valamennyi tisztában kell lennie a biszfoszfonát okozta áll- csontnekrózis (bisphosphonate-re- lated osteonecrosis of the jaw; BRONJ, 3. a ábra) vagy más gyógyszer okozta állcsont- osteonecrosis (medication-re- lated osteonecrosis of the jaw; MRONJ) felis- kialakulásának lehetőségével, fogorvosnak merésével. Sajnos, ezek a betegségek gyakran nem reagálnak a kezelésre. A szájsebészeti műtétek, mint például az implantáció, fokozott nehézséget jelenthetnek, valamint elindíthatják a nekrózis folyamatát, a csont csökkent átépülési képessége és a lágyszövetek rosszabb gyógyulási hajlama miatt. A jelenlegi ajánlások bizonytalanok az ilyen kezelésen átesett páciensek imp- lantálásával kapcsolatban. A megjelent tanulmányok alapján azok a páciensek, akik orálisan kaptak biszfoszfonát- készítményeket osteoporosis miatt, alacsonyabb rizikó mellett kaphatnak implantátumokat, mint azok a társa- ik, akik vénásan kapták a gyógyszere- ket valamilyen rosszindulatú daganat miatt, így náluk az implantáció vagy csontpótlás nem javasolt. Egy kivételt jelent a vaszkularizált graftok hasz- nálata olyan előrehaladott stádiumú MRONJ esetén, ahol a korábbi sebészi terápia sikertelen volt. Az ilyen vaszku- larizált graftokba történő implantáció, antireszorptív kezelés mellett is szá- mos sikeres eredményt hozott, mint azt több szerző is megerősíti. Azonban átfogó tanulmány megfelelő bizonyí- tékokkal még nem született a témában. Implantáció és antikoaguláns kezelés Az antikoaguláns kezelés nem kont- implantátumok be- raindikálja az szigorú helyezhetőségét. Azonban az ilyen szituációknál indikációra, precíz műtéti kezelésre, valamint a gyógyszert rendelő kollégával meg- felelő kooperációra van szükség (há- ziorvos, belgyógyász, kardiológus). A szájfenék bevérzései vagy sérülései heveny vérzéshez, duzzanathoz ve- zetnek, aminek következtében a lég- utak elzáródása is kialakulhat. Kisebb műtétek, extrakciók miatt a per os kumarinszármazékokat nem szabad leállítani, és helyette heparint adni. A kezelőorvossal egyeztetve az INR- nek a műtétet megelőzően pontos, felső terápiás tartományban történő beállítására kell törekednünk. A ki- terjedtebb implantációs műtéteket, csontpótlásokat kórházi körülmények között jobb végezni. Trombocitaaggregáció-gátló kezelésnél (mint pl. acetil-szalicilsav vagy clopi- dogrel) vagy az újfajta orális antiko- agulánsoknál (mint dabigatran vagy rivaroxaban) is javasolt a kezelőorvos- sal egyeztetni. Azoknál a pácienseknél, akik veleszületett véralvadási zavarral rendelkeznek (mint hemofília, Von Willebrand-betegség), szoros együtt- működés szükséges a hematológussal, valamint érdemes fekvőosztályos hát- tér mellet végezni a beavatkozást. ” 6. oldal

Dental Tribune Hungary Edition No. 1, 2017

Oldal áttekintő