today DENTA Bukarest 2016

practice & science DENTA 2016 14  Acest principiu, alcătuit din trei părți, deși are origini în domeniul os- teopatiei, poate avea o mare aplicabi- litate în endodonția modernă, în cazul în care avem de a face cu un tratament de canal de rutină, precum și în cazu- rile în care un pacient prezintă o stare compromisă de sănătate pentru care soluţia poate ﬁ un tratament de canal de rutină și orice altceva nu ar în- semna decât un supratratament. Inițial, trebuie să găsim pro- blema, prin analizarea situației cli- nice și identiﬁcarea a ceea ce nu funcționează.Această sarcină este cu adevărat diﬁcilă. Stabilirea diagnos- ticului corect se realizează pe baza: Relatării pacientului; trebuie să-l ascultăm pentru a aﬂa mai multe in- formații despre problema lui/ei, unde este localizată aceasta și ce o declan- șează. Istoricului pacientului, ceea ce înseamnă starea generală de sănă- tate, alte boli și/sau stări medicale, medicație sistemică etc. Utilizării adecvate a instrumentelor de dia- gnostic, inclusiv testarea pulpei, răs- punsul la rece și cald, testul mușcă- turii, radiograﬁile și scanările CBCT; în plus, cele mai recente programe ne pot ajuta la citirea și analizarea date- lor pe care le avem, inclusiv în 3-D. Îmi amintesc cuvintele profesorului nostru de radiologie, care ne sfătuia să studiem cu adevărat radiograﬁile și să ﬁm atenți la ﬁecare mic detaliu, nu doar să ne uităm la ele. Legături- lor logice dintre relatările pacientu- lui și istoricul medical, rezultatelor clinice și datelor imagistice; asam- blarea pieselor acestui puzzle poate ﬁ, uneori, rapidă, alteori poate dura mai mult. Odată ce diagnosticul a fost sta- bilit, urmează alegerea modalității de tratament și selecția celor mai bune instrumente de tratament. În această etapă trebuie să ne concentrăm, în primul rând, asupra sănătății pacien- tului, ﬁind important să alegem tra- tamentul cel mai eﬁcient, care să ﬁe minim invaziv, dar și practic și suﬁci- ent. De restul se ocupă Mama Natură. Prezentare de caz Cazul 1 Primul caz pe care aș dori să îl prezint a fost al unui pacient transfe- rat la noi. Stând în scaun, pacientul început să relateze următoarele: în ul- timele șase luni, el a fost de două ori în Asia pentru o intervenție chirurgi- cală la nivelul ganglionilor limfatici submandibulari stânga (Fig. 1) care, aparent, erau inﬂamați. De ﬁecare dată, testele de patologie nu au indi- cat prezența niciunui marker speciﬁc cancerului.Au fost realizate scanarea CT și evaluarea radiologică conven- țională, dar fără niciun rezultat. După ce ne-a povestit aceste lucruri, pacientul a relatat că a simțit din nou faptul că nodulul limfatic s-a inﬂamat și era îngrijorat din această cauză. Relatările sale au fost luate în serios de către noi. În plus, el a rapor- tat durere la nivelul a doi premolari mandibulari și, la o altă clinică, au fost începute tratamente de canal pe care medicul stomatolog nu le-a putut ﬁnaliza. Cu permisiunea pacientului, s-a realizat o nouă scanare CBCT și l-am rugat pe pacient să aștepte o oră pentru a o studia. Judecând situația generală și, mergând până la detaliile locale, am realizat că cei doi premolari mandi- bulari aveau, într-adevăr, nevoie de un re-tratament endodontic. Cu toate acestea, știind din experiența clinică faptul că premolarii pot avea diverse manifestări clinice, am continuat că- utarea altor surse potențiale de pro- bleme, dar fără a ignora premolarii ca posibili vinovați (Fig. 2). Analizând secțiunile CBCT, în- cercând diferite ﬁltre și setări, uitân- du-mă la molarul mandibular ce pre- zenta o obturație de dimensiuni mari și studiind osul din jurul ei, am obser- vat ceva neobișnuit. Exista un mic abces care migra spre unghiul intern al mandibulei (Fig. 2) și crea o zonă de eroziune osoasă (Fig. 3). Acest lucru putea ﬁ patologia care cauza suferința pacientului, suplimentar față de cei doi premolari mandibulari. La acest moment, un medic oare- care putea ﬁ mulțumit de constatările diagnostice și putea începe tratamen- tul problemelor care afectau dentiția mandibulară. Dar, încă nemulțumit de concluziile generale, eu am apelat la analiza mandibulei, unde am con- statat că al doilea molar prezenta o carie internă și resorbția cervicală in- ternă, creând astfel o cale de infecție în sinusul maxilar (Fig. 4). I-am explicat pacientului situația și i-am propus re-tratamentul celor doi premolari mandibulari, precum și un tratament de canal radicular pri- mar la nivelul molarului mandibular și molarului maxilar. Pacientul a fost de acord, iar cele patru tratamente au fost efectuate într-o singură sesiune, folosind sistemul TF Adaptive (Kerr) pentru modelare și EndoVac (Kerr) pentru prepararea chimică în confor- mitate cu secvența “A” a protocolului de irigare, urmat de o obturație 3-D a sistemului de canale radiculare, fo- losind unitatea Elements Obturation Unit (Kerr; Fig. 5). Au fost prescrise antibiotice pentru a ajuta organismul pacientului să combată infecția sub- mandibulară. Deși nu prescriu antibi- otice foarte des, am făcut acest lucru în acest caz, deoarece, din analiza radiograﬁilor, nu îmi era clar ce se întâmplă cu ganglionii limfatici și dacă aceștia erau încă funcționali. A fost observată o reacție postopera- torie minoră (durere moderată, fără umﬂături) care a dispărut complet o săptămână mai târziu. Cazul 2 Următorul caz clinic este oarecum similar și a implicat sinusurile ex- tra-orale (Fig. 8). O pacientă de vârstă mijlocie a fost trimisă la cabinetul nostru prezentând o ﬁstula extra-orală în zona submandibulară posterioară. Conform relatărilor pacientei, ea nu prezenta durere sau edem și ﬁstula au apărut cu câteva săptămâni înainte ca ea să se prezinte la clinică. La început, pacienta a crezut că era o problemă dermatologică, dar apoi și-a dat seama că la acel nivel exista o colecție de puroi, iar deschi- derea devenea din ce în ce mai mare. După ce a consultat un medic der- matolog, care a sugerat că problema este, cel mai probabil, de origine den- tară, pacienta s-a prezentat la medi- cul ei stomatolog la care fusese ante- rior pentru inserarea unui implant. Dentistul a spus că infecția se aﬂă la nivelul celui de-al treilea molar și nu este implicat și implantul și a re- comandat extracția dintelui. Pacienta a dorit să-și păstreze dintele și, prin urmare, a solicitat o consultație endo- dontică pentru această problemă. O nouă scanare CBCT (i-CAT, Imaging Sciences International; Fig. 9) a conﬁrmat faptul că al treilea molar prezintă un traiect în sinusul intern, ceea ce adus la apariția unei ﬁstule. Toate acestea puteau ﬁ rezolvate printr-un tratament de canal la nive- lul molarului, urmat de tratamentul cu coroană și de control, cu un pro- gnostic bun pentru succesul pe ter- men lung. Pacienta a fost fericită să audă toate acestea și a solicitat cât mai curând posibil acest tratament. Canalul radicular a fost tratat (Fig. 10) folosind sistemul TFAdaptive pentru modelare și EndoVac pentru prepararea chimică, în conformitate cu secvența „A” a protocolului de irigare, urmat de o obturație 3-D a sistemului de canale radiculare fo- losind unitatea Elements Obturation Unit (Kerr; Fig. 5). Au fost realizate înregistrări de control (Fig. 11 și 12), cu control radiologic pentru a veri- ﬁca vindecarea oaselor și fotograﬁi faciale externe pentru comparație. Pacienta a fost extrem de mulțumită de faptul că putea păstra molarul. Concluzie Aceste exemple clinice ilus- trează importanța stabilirii diagnosti- cului, ca piesă principală a puzzle- ului, importanța „găsirii” acestuia. În ziua de astăzi, abordarea de ultimă oră în endodonție necesită utilizarea unor echipamente soﬁsticate și pro- grame pentru a completa expertiza și experiența operatorului. Toate aces- tea, în mod concertat, permit asam- blarea pieselor puzzle-ului. Relatarea subiectivă a pacientului ne poate ghida sau, uneori, ne poate induce în eroare. Trebuie să ținem cont de faptul că cei mai mulți dintre pacienții noștri nu au noțiuni de ana- tomie sau nu știu că durerea poate avea origini într-o zonă îndepărtată din cavitatea orală.Acesta este un caz în care istoricul obiectiv și analiza adecvată a rezultatelor de diagnostic și clinice sunt foarte importante. Rezolvarea problemei necesită abordarea cea mai biologică pentru tratamentul de canal, punând în prac- tică experiența clinică pentru a oferi cel mai bun tratament pentru pacienții noștri. Odată ce suntem siguri că am făcut tot ce am putut să eliminăm toate tipurile de condiții agresive și toate bolile, trebuie să lăsăm natura să aibă grijă de procesul de vindecare.  Referințe 1 “Find it, ﬁx it, and leave it alone” – o axiomă atribuită Dr. Andrew Taylor Still, fondatorul osteopatiei și înregistrată de către studenții și adepții dânsului. 2 Publicată anterior de către Sleiman, P., “Asequence of irrigation”, Roots International, 1 (2014), 14–7. Prof. Philippe Sleiman activează ca endodont la centrul clinic și de formare Vilafortuny din Dubai, Emiratele Arabe Unite, Ad- vanced American Dental Center din Abu Dhabi din Emiratele Arabe Unite și Clinica American Dental din Dubai. El poate ﬁ contactat la profsleiman@ gmail.com. autor “Găsiți, ﬁxați și atât”1 Autor: Prof. Philippe Sleiman, Liban 1 2 3 4 8 7 6 5 9 10 11 12 1234 9101112

today DENTA Bukarest 2016

Prezentare de ansamblu