today DENTA Bukarest 2016

practice & science DENTA 2016 12  Mobilitatea dentară reprezintă o constatare clinică ce indică o serie de diﬁcultăți în ceea ce privește po- sibilitățile de tratament al pacienți- lor afectați. Indiferent de cauza mo- bilității, boala parodontală, trauma ocluzală sau combinațiile acestora, reabilitarea protetică a unor astfel de pacienți reprezintă o adevărată pro- vocare. Așa cum arată acest raport de caz, protezele convenționale cu o singură unitate, cum ar ﬁ coroanele integral ceramice, pot rezolva pro- blemele estetice. Rezultatul estetic poate ﬁ satisfăcător la început dar, pe termen mediu, țesutul moale va continua să se retragă. În același timp, problema principală nu va ﬁ rezolvată. Mobilitatea va apărea în ciuda protezelor, în special în cazu- rile cu boală parodontală netratată, ducând la pierderea funcționalității și la necesitatea unui nou plan de tratament. Tratamentele parodontale au prioritate înaintea oricăror alte tra- tamente. În funcție de pierderea de atașament, mobilitatea dentară poate persista, necesitând o soluție pentru stabilitatea pe termen lung. În acest raport de caz, examenul clinic a relevat o mobilitate dentară de gradul II la nivelul dinților #12–23, ca urmare a unei pierderi de atașament, care a persistat chiar și după un tratament parodontal conservativ de succes. Așa cum am menționat, protezele ﬁxe nu repre- zintă o alternativă, iar ﬁxarea dinți- lor cu ajutorul unei punți ar accelera pierderea suplimentară a atașamen- tului, deși ar reduce sarcina oclu- zivă. Proteza detașabilă nu repre- zenta o soluție pentru acest pacient. Singurul tratament acceptabil era implantul. Proteza temporară mobilă nu reprezenta o opțiune pentru noi și, de aceea, ne-am decis să înlocuim ﬁecare dinte extras cu un implant cu încărcare imediată. În astfel de cazuri chirurgii se confruntă cu pierderea dinților, pro- liferarea epitelială, resorbția osoasă și pierderea ligamentului parodon- tal. În acest caz, putem vedea în mod clar în analiza pre-tratament că re- sorbția osoasă majoră s-a produs atât pe orizontală, cât și pe verticală. Defectele osoase au afectat mai mult decât un perete, dar resorbția osoasă în jurul rădăcinii nu a fost inﬁltrată cu țesuturi moi. Constatări clinice și radioglogice Examinarea clinică a relevat defecte parodontale severe, cu un indice de screening grad IV, o adân- cime a pungilor de până la 4 mm și mobilitate dentară. Funcționalitatea era foarte limitată, iar aspectul este- tic nesatisfăcător. Rezultatele radio- logice au conﬁrmat faptul că toți cei patru incisivi maxilari și caninul stâng trebuiau extrași (Fig. 1 și 2). Pacientul prezenta o gingie dante- lată (scalloped) cu un biotip cu gro- sime medie, dinți rectangulari și un zâmbet strălucitor. Planul de tratament Nu era acceptabilă soluția unei proteze mobile și nici a unei proteze temporare sau deﬁnitive. Deși, în astfel de cazuri, accentul major al tratamentului se pune pe reabilitare, estetica nu trebuie subestimată. Odată ce funcționalitatea ar ﬁ obți- nută, atenția pacientului se va în- dreapta spre aspectul estetic. Paci- entul urma să primească la nivelul dinților #12-23 implanturi imediate cu regenerare osoasă ghidată si- multană. Implanturile urmau să ﬁe încărcate imediat cu o punte tem- porară din rășină cu conținut mare de ﬁller. Intervenția chirurgicală Folosind un wax-up pe model, a fost creată o formă optimă pentru a sprijini și manipula țesuturile moi în timpul fazei de vindecare. În același timp, o punte temporară acoperea plaga, pentru cazul în care închide- rea primară nu ar ﬁ fost posibilă (Fig. 3—6).1–4 În etapa următoare au fost extrași dinții #12–23. Conturul lamboului a păstrat papila dintelui adiacent printr-o incizie la baza pa- pilei. Din cauza defectelor osoase interproximale, creșterea papilei în această regiune ar ﬁ dus la recesiune severă în această regiune. Defectele osoase verticale au fost puse în evidență după ridicarea lamboului cu grosime totală. A fost realizată o incizie de eliberare numai me- diodistal la nivelul dintelui #12 și numai în gingia atașată pentru a preveni formarea de cicatrici de-a lungul tăieturilor verticale la nivelul mucoasei. Vestibulul inferior a făcut ca lamboul despicat sau periostal să reprezinte o alegere mai puțin logică. Mobilizarea țesuturilor moi de la nivelul buzelor prin alte mo- dele de lambou, ar ﬁ dus la limitări funcționale, tensionarea suturii şi o realizarea unei a doua intervenții chirurgicale la nivelul gingiei pen- tru a repoziționa țesutul moale coro- nar. Marginile plăgii au fost tăiate din nou pentru a îndepărta excesul de epiteliu și defectele osoase rezul- tate din dezvoltarea țesuturilor moi (Fig. 7—10). Pierderea osoasă orizontală era moderată. Implanturile au fost pla- sate ușor sub-crestal. Deși spațiul dintre implanturile și placa bucală se datora resorbției de aproximativ 1–1,5 mm, iar grosimea plăcii bucale era mai mică de 1 mm, am decis inserarea unor implanturi de 3,8 mm, lăsând un spațiu de 1,5 mm față de placa bucală. Spațiul dintre implant și placa bucală a fost augmentat cu o com- binație de materiale pentru alogrefă si xenogrefă. Osul autolog obținut cu ajutorul unor fragmente osoase a fost plasat direct pe suprafața im- plantului și acoperit cu un amestec de materiale pentru alogrefă si xe- nogrefă. A fost folosită o membrană pericardică drept barieră (Fig. 11). Anatomia maxilarului și vesti- bulului inferior nu a permis închi- derea primară. Pentru a proteja augmentarea și membrana față de resorbția proteolitică, am aplicat două straturi de țesut de colagen deasupra membranei. Prin inter- mediul stratului de colagen și prin protecția punții provizorii, era de aș- teptat ca granularea liberă a alveolei de extracție să se producă în două săptămâni (Fig. 11 și 12). Pacientul a fost rechemat săptă- mânal pentru instrucțiunile de pro- ﬁlaxie și igienă. La trei săptămâni după operație au fost îndepărtate suturile. Țesutul nu era inﬂamat, iar vindecarea și închiderea rănilor erau ideale (Fig. 13). Re-tratamentul și protezele La trei luni după operație, a fost realizată o amprentă, fără a înde- părta bonturile, folosind șuruburi speciale pentru amprentare. Bontu- rile nu au fost îndepărtate (excep- tând fotograﬁile) până când nu au fost confecționate bonturile din dio- xid de zirconiu. După vindecare s-a constatat o calitate optimă a țesu- turilor moi și o cantitate adecvată de gingie atașată. Deasupra gâtului implanturilor am măsurat o înălțime a țesutului moale de 2–2,5 mm, care era suﬁcient pentru proﬁlul de emergență. Cu ajutorul unor pro- teze convexe sau concave, țesutul moale poate ﬁ manipulat în direcția dorită pentru motive estetice (Fig. 15 & 16).13–16 Rezultatul aplicării coroanelor ﬁnale a fost foarte bun. Papilele și pseudo-papilele au umplut spațiul interproximal. Contactul interproxi- mal a trebuit să ﬁe mai profund și mai larg decât în mod normal pentru a compensa pierderea osoasă verti- cală anterioară, în special în regiu- nile #11 și 12. Cu toate acestea, nu s-a putut observa apariția triunghiu- rilor negre, pacienta era mulțumită și era de așteptat că, aplicând o igienă corectă, rezultatul estetic să ﬁe optimizat în următoarele câteva luni. Prin urmare, nu a fost nevoie de utilizarea ceramicii gingivale. Discuții Într-o situație compromisă pa- rodontal este important să se decidă dacă un tratament parodontal cura- tiv oferă rezultate satisfacătoare pe termen lung. Așa cum s-a întâmplat în acest caz, o extracţie într-un mo- ment crucial ne-a ajutat să păstrăm ceea ce avem, să îl utilizăm la ma- xim pentru o intervenție chirurgi- cală pentru inserarea implantului și nu a existat riscul continuării pierderii osoase sau recesiunii. Orice altă procedură ar ﬁ condus la o abordare chirurgicală în două etape și, probabil, la necesitatea unei proteze mobile. Biotipul gros, în special linia buzelor joasă, a fost foarte favora- bil. Cantitatea de țesut moale a fost evidentă. A fost prevenită apariția tensiunii la nivelul închiderii lam- boului prin protocolul chirurgical și prin dezvoltarea țesutului de granu- lație la nivelul plăgii. Cantitatea de os a asigurat stabilitatea primară a implantului. Implantarea imediată a oferit stabilitate pentru augmentare și a redus cantitatea necesară de ma- terial. Poziționarea implantului ne-a permis să creăm un proﬁl de emer- gență optim, ceea ce a făcut să nu ﬁe necesare procedurile complicate pentru țesuturile moi.17–19 Prin poziționarea implanturilor și granulația liberă a plăgii de ex- tracție am îmbunătățit țesutul moale, un avantaj major pentru re-trata- ment și proteză.20–22 Implanturile inserate prezintă microșanțuri la nivelul gâtului cu adâncime de 1 mm. Acest design realizat cu ajutorul laserului imită biologia și oferă o adeziune celulară îmbunătățită la această suprafață. Astfel de modele moderne, combi- nate cu avantajele de platform swit- ching, duc la obținerea unor produse de înaltă tehnologie. Metodele mo- derne de conservare a osului crestal vizează protecția osului crestal. În cazul în care implanturile sunt inserate subcrestal sau crestal, se realizează un inel de țesut moale pe Aspectul estetic necompromis în cazul mai multor implanturi unice inserate în zona anterioară a maxilarului Autori: Dr. Nikolaos Papagiannoulis & Dr. Marius Steigmann, Germania  Fig. 1a: Situația inițială, înainte de extracție. – Fig. 1b: Alveolele de extracție, imediat după extracție. – Fig. 2: Calitatea țesutului moale și anatomia, după extracție. – Fig. 3: Ridicarea lamboului și inserarea implantului, prezentând morfologia osoasă după extracție. – Fig. 4: Poziționarea implantului, vedere frontală. – Fig. 5: Regenerarea osoasă ghidată: umplerea spațiului până la placa bucală și spațiul interproximal. – Fig. 6: Închiderea lamboului, vedere coronară. – Fig. 7: Închiderea lamboului, vedere frontală. – Fig. 8a: Punte provizorie. 1a 1b 2 3 4 5 8a 7 6 345

today DENTA Bukarest 2016

Prezentare de ansamblu