Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-10-26, 19:17:04 | version 1.38.0
DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION SEPTEMBER 2016 Forum 23 Angst en hypnose in de tandartspraktijk: placebo of iets anders? Sommige tandartsen fronsen hun wenkbrauwen als het gaat over hypnose, positief-suggestief woordgebruik en placebo-effecten in hun praktijk. Maar is dat wel terecht? Psychiater Joost Mertens breekt in dit betoog een lans voor deze steeds meer gebruikte én rela- tief eenvoudige manieren om pati- ënten op hun gemak te stellen. Recent moest bij mijn jongste zoon voor de tweede maal een mo- laar getrokken worden. Ik had hem voorbereid en enige instructies ge- geven om zijn aandacht te geven aan andere zaken dan de naald van de verdovingsspuit en de tang, zo- als beschreven in een uitstekende systematische review (Birnie et al., 2014). Helaas werd dit door de tandartsassistente bijna volledig teniet gedaan door haar vraagstel- ling “wat er de vorige keer zo vre- selijk pijn had gedaan”, en dat ze zouden verdoven totdat hij “niets meer zou voelen” (!). De molaar ging eruit, nu met minstens twee keer zoveel anestheticum als de eerste keer. Deze ervaring maakte mij weer eens duidelijk dat in de gezond- heidszorg in het algemeen, en in de tandheelkunde in het bijzon- der, nog een wereld te winnen is in kennis van psyche en taal. In een recent onderzoek naar het effect van voorlichting bij een genees- middel tegen migraine bleek dat een negatieve suggestie bij het effec tieve middel het effect sterk redu- ceerde, terwijl een positieve sugges- tie bij het placebo een sterk gunstig effect sorteerde; de effectratio’s van deze twee combinaties lagen bela- chelijk dicht bij elkaar. Hiermee is, niet voor het eerst, bewezen dat een gesuggereerde verwachting in belangrijke mate (50%!) het effect stuurt, zowel in positieve als in negatieve richting (Kam-Hansen et al., 2014). Dit werkt ook bij de patiënt in de tandartsstoel. Zodra de patiënt de wachtkamer bin- nenstapt, is er verwachting. De verbale en non-verbale communi- catie stuurt deze verwachtingen over en weer. Het maakt voor de pijnbeleving nogal uit of de patiënt wordt ontvangen door een zenuw- achtige, jonge collega die zegt: “dit gaat nogal pijn doen,” of door een ervaren, ontspannen chirurg die geruststellend zegt: “dit is zo over.” Praatjes vullen geen gaatjes, woorden kunnen wel bekoren Placebo-effecten hebben sterke neurobiologische mediatoren die meer en meer bekend worden. Een placebo-effect is dus niet slechts een‘responsebias’,maarkanmetde juiste techniek tot grote voordelen leiden. Neuropsycholoog Raz (Mc- Gill University, Montreal, Canada) doet onderzoek naar overeenkom- sten en verschillen tussen effecten van een placebo en behandelingen met gebruik van (auto-)hypnose. Door de resultaten uit fundamen- teel hersenonderzoek van beide fenomenen te vergelijken, hoopt men meer inzicht te verwerven in dieperliggende mechanismen van de werking van suggestie en hyp- nose (Raz, 2007; Raz & Shapiro, 2002). De neurofysiologie en beeld- vormend onderzoek van de hypno- tische bewustzijnstoestand hebben al uitgewezen dat hypnose geen flauwekul of hocus pocus is, maar een te onderscheiden toestand van diepe relaxatie, die gepaard gaat met een aantal welomschreven psychofysiologische fenomenen zoals ‘selectieve aandacht’, het ver- schijnsel ‘dissociatie’, toegenomen responsiviteit op suggestie en sterk subjectieve interpretatie, samen met motorische verschijnselen zo- als de catalepsie ofwel een opval- lende onbeweeglijkheid van het lichaam, en de zogeheten ‘trance- logica’ (Nash, 2005). Trance-logica is het gegeven dat iemand in tran- ce geen moeite heeft met onmo- gelijke suggesties zoals ‘je bent nu 10.000 mijl onder zee’ of ‘je vliegt nu in gedachten naar je favoriete herinnering’. De gesuggereerde realiteit wordt geaccepteerd, hoe onlogisch of objectief onmogelijk deze ook is. Dit aspect van de hyp- notische toestand kan overigens ook leiden tot iatrogene negatieve effecten. Bijvoorbeeld als een pati- ënt in een kritische toestand op de spoedeisende hulp, een opmerking die op een andere patiënt betrek- king heeft, op zich zelf betrekt (‘dat komt nooit meer goed’). Suggesties als deze kunnen dus – onbedoeld! – leiden tot ongewenste nocebo- effecten. Door een negatieve sug- gestie kan de pijnbeleving wor- den verhoogd, de angst vergroot, en worden de klachten verergerd. Goed gebruik van suggestie leidt daarentegen tot vermindering van klachten, met bijvoorbeeld min- der gebruik van pijnbestrijding in de tandheelkunde (Abdeshahi, Hashemipour, Mesgarzadeh, Shahidi Payam & Halaj Monfared, 2013). Als placebo wordt gedefinieerd als een behandeling met een in- actief preparaat waarbij een effect wordt gesuggereerd, dan is hyp- nose te definiëren als een behan- deling op basis van een openlijke suggestie binnen de context van een gecreëerde bewustzijnstoe- stand (omdat een placebo een de- ceptieve vorm van behandeling is, de patiënt wordt als het ware ‘voor- gelogen’, wordt hypnose daarom ook wel het ‘non-deceptief placebo’ genoemd). Bij het expliciet toe- passen van hypnose wordt mede gebruikgemaakt van het element ‘verwachting’, dat bekend is van het placebo-effect. Bij diepere hyp- nose wordt gebruikgemaakt van andere door de hersenen gemedi- eerde mechanismen, zoals disso- ciatie van gevoel. Diepere hypnose kan bijvoorbeeld worden ingezet om pijn te verminderen, maar ook om andere ‘emoties’ zoals extre- me angsten bij patiënten met een posttraumatische stressstoornis hanteerbaar te maken. In de gastro-enterologie wordt de psychotherapeutische hypno- sebehandeling van het prikkel baredarmsyndroomtotdemeestef- fectieve behandelopties gerekend, met ook goede langetermijnresul- taten (Enck, Junne, Klosterhalfen Zipfel, & Martens, 2010; Schaefert, Klose, Moser & Häuser, 2014). Een andere bekende toepassing is het sterk reduceren van acute pijn bij een kleine ingreep met gebruik van de juiste suggesties bij een hiertoe ontvankelijk gemaakte, gemoti- veerde patiënt. Hypnotherapie, het specifiek en expliciet gebruik van suggestie door het creëren van een hypnotische bewustzijnstoestand, is hiervan de overtreffende trap. Een voorbeeld is het verrichten van chirurgische ingrepen onder ge- suggereerde anesthesie – opereren onder hypnose –, te beschouwen als de oudste vorm van effectieve psychotherapie in de geneeskun- de. Gefilmde ingrepen wekken in eerste instantie sterke verbazing op. Want het is bevreemdend dat woorden in sommige specifieke gevallen letterlijk fysiologische ef- fecten bewerkstelligen. Het klas- sieke oorzaak-gevolgmodel in ge- neeskundig denken en handelen lijkt daarmee op zijn kop te staan. Er zijn echter aanwijzingen dat bij mensen, anders dan in com- puters, software en hardware el- kaar wederzijds beïnvloeden. Ten overvloede: ernstige ziekten met een duidelijk fysiologische oorzaak blijven ernstige ziekten en hebben adequate medische behandeling nodig. Praatjes vullen geen gaat- jes, maar woorden kunnen wel bekoren. Hypnose in de tandheelkunde Er zijn diverse reviews over het effect van hypnose bij kleine me- dische ingrepen en in de tandheel- kunde. Hierbij kan onderscheid ge- maakt worden tussen hypnotisch taalgebruik, waarin de kennis van hypnose en taal meer impliciet gebruikt wordt, en hypnothera- pie, waarin dit expliciet wordt toegepast in een gegeven situatie, meestal bij de angstige of fobische patiënt, maar het kan ook gebruikt worden om het gebruik van anes- thetica terug te dringen. Bij hyp- notherapie wordt onderscheid gemaakt tussen de instructies om het hypnotische bewustzijnstoe- stand te verdiepen, en instructies/ suggesties die tot doel hebben de ervaring (pijn, emoties) te veran- deren waarmee het comfort voor de patiënt, en de tandarts, wordt vergroot. In een meta-analyse werd aangetoond dat 75% van de patiën- ten met hypnose een pijnreductie ervoer. Daarnaast is hypnose effec- tief in het verminderen van angst en stress (Al-Harasi, Ashley, Moles, Parekh & Walters, 2010; Appukut- tan, 2016; Montgomery, Schnur & David, 2011). Goede communicatie Gezien het bovenstaande is het tijd om het placebo-effect en behande- lingen met gebruik van hypnose niet met minachting af te doen, maar serieus te nemen als krach- tige instrumenten in de hulpver- lening. Wetenschappelijk onder- zoek toont het medische belang van goede communicatie aan. Dit noopt tot een paradigmashift in medisch communiceren en vereist dat alle zorgverleners anders gaan denken over het placebo-effect en hypnose. Zowel tandarts als tand- artsassistent moet beseffen dat de aandacht en verwachting van de patiënt door non-verbale en verba- le boodschappen, al of niet bewust, gestuurd wordt, en dat dit leidt tot kleine en soms grote biologische effecten in positieve of negatieve zin. Dit zou tot ieders standaard- kennis moeten behoren. Het vergt geen lange cursussen of training, maar wel voorlichting en wellicht een korte basistraining door hierin bekwaamde professionals. Als men hypnose als expliciete behandel- mogelijkheid wil leren is wel een langere adequate training vereist. Hiervoor bestaan in Nederland meerdere geaccrediteerde oplei- dingsmogelijkheden. Over de auteur Joost Mertens is als psychia- ter werkzaam in het Antonius Ziekenhuis te Sneek. Daarnaast heeft hij een praktijk voor psychi- atrie in Velserbroek. Mertens is te- vens voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Hypnose (NVVH). Referenties Abdeshahi, S. K., Hashemipour, M. A., Mesgarzadeh, V., Shahidi Payam, A., & Halaj Monfared, A. (2013). Effect of hypnosis on induction of local anaesthesia, pain percep tion, control of haemorrhage and anxiety during extraction of third molars: a case-control study. J Craniomaxillofac Surg, 41(4), 310-5. Al-Harasi, S., Ashley, P. F., Moles, D. R., Parekh, S., & Walters, V. (2010). Hypnosis for children undergoing dental treatment. Cochrane Data base Syst Rev(8), CD007154. Appukuttan, D. P. (2016). Strategies to manage patients with dental anxiety and dental phobia: literature review. Clin Cosmet Investig Dent, 8, 35-50. Birnie, K. A., Noel, M., Parker, J. A., Chambers, C. T., Uman, L. S., Kisely, S. R., & McGrath, P. J. (2014). Systematic review and meta-analysis of distraction and hypnosis for needle-related pain and distress in children and adolescents. J Pediatr Psychol, 39(8), 783-808. Enck, P., Junne, F., Klosterhalfen, S., Zipfel, S., & Martens, U. (2010). Therapy options in irritable bowel syndrome. Eur J Gastroenterol Hepatol, 22(12), 1402-1411. Kam-Hansen, S., Jakubowski, M., Kelley, J. M., Kirsch, I., Hoaglin, D. C., Kaptchuk, T. J., & Burstein, R. (2014). Altered placebo and drug labeling changes the outcome of episo dic migraine attacks. Sci Transl Med, 6(218), 218ra215. Montgomery, G. H., Schnur, J. B., & David, D. (2011). The impact of hypnotic suggestibility in clinical care settings. Int J Clin Exp Hypn, 59(3), 294-309. Nash, M. R. (2005). Salient findings: A potenti ally groundbreaking study on the neuroscience of hypnotizability, a critical review of hypnosis’ efficacy, and the neurophysiology of conversion disorder. Int J Clin Exp Hypn, 53(1), 87-93. Raz, A. (2007). Hypnobo: perspectives on hyp nosis and placebo. Am J Clin Hypn, 50(1), 29-36. Raz, A., & Shapiro, T. (2002). Hypnosis and neuroscience: a cross talk between clinical and cognitive research. Arch Gen Psychiatry, 59(1), 85-90. Schaefert, R., Klose, P., Moser, G., & Häuser, W. (2014). Efficacy, tolerability, and safety of hyp nosis in adult irritable bowel syndrome: syste matic review and meta-analysis. Psychosom Med, 76(5), 389-98. “Placebo-effecten en hypnose zijn krachtige instrumenten in de hulpverlening”