Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2016-07-29, 16:53:04 | version 1.38.0
Tel.: 0241 8088164 Fax: 0241 803388164 E-Mail: sekretariat@dgl-online.de Bank: Sparkasse Aachen IBAN: DE56 3905 0000 0042 0339 44 BIC: AACSDE33 Antwort: Deutsche Gesellschaft für Laserzahnheilkunde e.V. c/o Universitätsklinikum Aachen Klinik für Zahnerhaltung Pauwelsstraße 30 52074 Aachen Name/Titel: Vorname: Geb.-Datum: Approbation: Status: selbstständig angestellt Beamter Student ZMF/ZAH Adresse: Praxis/Dienststelle/Institut (Unzutreffendes bitte streichen) PLZ/Ort: Telefon/Fax: Privat/Ort: Straße: E-Mail: Straße: Aufgrund des bestehenden Assoziationsvertrages zwischen der DGL und der DGZMK fällt zusätzlich ein reduzierter Jahresbeitrag für die DGZMK an (85,00 € p.a., falls Sie noch nicht Mitglied der DGZMK sind). Der Beitragseinzug erfolgt durch die DGZMK-Geschäftsstelle, Liesegangstr. 17a, 40211 Düsseldorf. Sie werden hierfür angeschrieben. Mit der Stellung dieses Aufnahmeantrages versichere ich, dass ich seit dem in der eigenen Praxis mit einem Laser des Typs arbeite. (genaue Bezeichnung) in der Praxis beschäftigt bin. in der Abt. der Universität beschäftigt bin. Ich beantrage die Aufnahme in die Deutsche Gesellschaft für Laserzahnheilkunde e.V. Ort, Datum vollständige Unterschrift Jahresbeitrag: Für stimmberechtigte Mitglieder bei Bankeinzug 150,00 €. Sofern keine Einzugsermächtigung gewünscht wird, wird ein Verwaltungsbeitrag von 31,00 € p.a. fällig. EINZUGSERMÄCHTIGUNG Ich bin einverstanden, dass der DGL-Mitgliedsbeitrag von meinem Konto abgebucht wird. Name: BIC: IBAN: Geldinstitut: Unterschrift des Kto.-Inhabers Diese Erklärung gilt bis auf schriftlichen Widerruf Aufnahmeantrag (Deutsch) Tel.: 02418088164 Fax: 0241803388164 IBAN: DE56 390500000042033944