Dental Tribune Edition belge No.2, 2016

4 Mai-Juin 2016 Dental Tribune édition belge tient principalement à leur capacité de s’approcher davantage de la LT, ce qui favorise un meilleur renouvelle- ment de l’irrigant et un débridement plus efficace.22–24 De plus, l’utilisa- tion d’une aiguille de plus grand dia- mètre entraînerait une réduction de l’espace disponible entre l’aiguille et la paroi canalaire, nécessaire au flux inversé de l’irrigant. Ce scénario a été associé à (a) une pression api- cale accrue dans le cas des aiguilles à extrémité ouverte et (b) un refroidis- sement moindre de l’irrigant dans la région située apicalement par rapport à la pointe des aiguilles à extrémité fermée.17, 19 Il a été observé que la position de la dent (mandibulaire, maxillaire) influait très peu sur le flux de l’irrigant.16, 25 Refroidissement de l’irrigant Le renouvellement de l’irrigant dans le système canalaire est une condition essentielle à l’obtention d’un effet chimique optimal car il est bien connu que l’efficacité chimique des solutions d’irrigation est rapide- ment inhibée par la dentine, les rési- dus tissulaires ou les microbes.24, 26, 27 Les études ont démontré les limita- tions du refroidissement de l’irrigant dans la région située apicalement par rapport aux aiguilles.21, 28–30 L’élar- gissement du canal radiculaire en vue de placer l’aiguille à quelques milli- mètres de la LT et l’établissement d’un espace suffisant autour de l’ai- guille pour assurer le flux inversé de l’irrigant en direction de l’entrée du canal permettent un refroidissement efficace de la solution d’irrigation dans la région située coronairement par rapport à la pointe de l’aiguille.17, 19 L’augmentation du volume d’irri- gant introduit pourrait en outre contribuer à améliorer le refroidisse- ment dans ce cas.20, 31, 32 L’influence de la courbure sur le renouvellement de l’irrigant a été étudiée indirectement par Nguy et Sedgley.33 Selon ces auteurs, seules des courbes prononcées atteignant environ 24–28° entravent le flux des irrigants. Si le canal est élargi jusqu’à obtenir un calibre d’au moins 30 ou 35 et qu’une aiguille flexible de ca- libre 30 est placée près de la LT, on peut alors prévoir le refroidissement de l’irrigant même dans des canaux très fortement courbés. Contrainte de cisaillement pariétale La force de frottement créée entre l’irrigant circulant et la paroi cana- laire est appelée « contrainte de cisaillement pariétale ». Cette force présente de l’intérêt dans le proces- sus d’irrigation canalaire car elle tend à détacher le biofilm microbien de la paroi canalaire. Actuellement, on ne dispose d’aucune donnée quan- titative sur la contrainte de cisaille- ment minimale requise pour élimi- ner le biofilm microbien de la paroi canalaire. Toutefois, la nature des contraintes de cisaillement pariétales crées à l’intérieur des canaux radi- culaires pendant l’irrigation fournit une indication de l’efficacité méca- nique du débridement. Dans les aiguilles à extrémité ouverte, une zone de contrainte de cisaillement pariétale plus élevée se développe dans la région située apicalement par rapport à la pointe de l’aiguille, tandis que dans les aiguilles à extrémité fermée, une tout en évitant les problèmes liés à l’effet « Vapor lock », en d’autres termes le blocage de l’apex par des bulles de gaz.35 Néanmoins, l’irri- gation par pression négative apicale produit la contrainte de cisaillement pariétale la plus faible. Cette réduc- tion de contrainte de cisaillement pariétale pourrait être partiellement attribuée à la diminution du débit lorsque ce système d’irrigation est utilisé. L’irrigation ultrasonique passive, comparée à d’autres techniques d’ir- rigation, a produit la contrainte de cisaillement pariétale la plus élevée le long de la paroi canalaire, l’intensité maximale des turbulences se propa- geant en direction coronaire depuis la position de l’embout ultrasonique. Le mouvement latéral de l’irrigant généré par cette technique a des ré- percussions importantes en termes de capacité à favoriser une interac- tion entre l’irrigant et la paroi cana- laire, et à potentiellement améliorer l’interaction des irrigants avec les biofilms intra-canalaires2, 3, 35 (Figs. 1 a-d et 2 a-d). Conclusion Les exigences relatives à la péné- tration suffisante de l’irrigant, au renouvellement d’irrigant, à l’effet mécanique et au risque minimal d’extrusion au-delà de l’apex sont antagonistes et un équilibre sub- til est requis pendant l’irrigation. Idéalement, dans un canal élargi à un calibre 30 ou 35 et une conicité de 0,04 ou 0,06, une aiguille à ex- trémité ouverte doit être placée à 2 ou 3 mm en avant de la LT afin de garantir un renouvellement suffi- sant de l’irrigant et une contrainte de cisaillement pariétale élevée, tout en réduisant le risque d’extrusion au- delà de l’apex. Dans le cas d’une aiguille à extré- mité fermée, il convient de la placer à 1 mm maximum en avant de la LT, de façon à assurer un renouvel- lement optimal de l’irrigant. L’irri- gation par pression négative apicale n’a pas produit de valeurs marquées de contrainte de cisaillement parié- tale, mais a permis d’obtenir un flux d’irrigant constant jusqu’à la LT. Cette technique s’est révélée le mode d’irrigation le plus sûr lorsqu’elle est utilisée très près de la LT. L’irriga- tion passive ultrasonique a généré la contrainte de cisaillement pariétale la plus élevée. L’utilisation de tech- niques combinées pour parvenir à une désinfection optimale et contourner les limitations d’une seule technique est donc recommandée. Note de la rédaction : une liste des réfé- rences est disponible auprès de l’éditeur. contrainte de cisaillement maximale plus importante est générée au niveau de la paroi canalaire faisant face à l’ouverture latérale de l’aiguille, près de la pointe.34 Lors de l’utilisation d’aiguilles à extrémité ouverte et à extrémité fermée, un débridement optimal peut donc être attendu près de la pointe de l’aiguille.16, 34 Il est par conséquent nécessaire de déplacer l’aiguille à l’intérieur du canal radi- culaire afin que la zone restreinte où la contrainte de cisaillement parié- tale est élevée couvre autant de paroi canalaire que possible. La contrainte de cisaillement maximale diminue avec l’augmentation de la taille ou de la conicité du canal. Dès lors, un élargissement par trop exagéré du canal radiculaire, au-delà d’une certaine taille ou conicité, pourrait réduire l’efficacité du débridement dû à l’irrigation (Figs. 1 a-d et 2 a-d). Amélioration de la dynamique de l’irrigation par les techniques d’irrigation physique Les études portant sur la dyna- mique des fluides lors de l’irrigation par pression négative apicale ont démontré une pénétration apicale maximale de l’irrigant, sans aucune extrusion d’irrigant. Cette conclu- sion souligne la possibilité d’utiliser sans risque l’irrigation par pression négative apicale au niveau de la LT, Prf. Anil Kishen a fait ses études de médecine dentaire en Inde et il est profes- seur d’endodontie à la faculté de médecine dentaire de l’université de Toronto au Canada. Il est possible de le contacter via son adresse élec- tronique anil.kishen@dentistry.utoronto.ca 2a 2b 2c 2d Figs. 2 a-d : distribution moyennée dans le temps de la contrainte de cisaillement pariétale illustrant une distribution plus uniforme sur la paroi canalaire dans le cas de la pointe d’aiguille à extrémité ouverte (a). Pointe d’aiguille à fenêtre latérale (b) : montre un niveau élevé de contrainte de cisaillement dans une région localisée alors qu’aucun niveau de contrainte n’est observable lors de l’irrigation par EndoVac (Kerr ; c). L’irrigation ultrasonique (d) montre les niveaux les plus élevés de contrainte de cisaillement, distribués sur la plus grande surface de la paroi canalaire.35 Dynamique de l’irrigation dans le cadre du traitement endodontique sera d’aucune utilité s’il ne peut péné- trer dans la partie apicale du canal radi- culaire, interagir avec la paroi canalaire et être renouvelé fréquemment à l’inté- rieur du système canalaire.1 Irrigation par seringue L’irrigation fait appel à deux tech- niques différentes, l’une étant réalisée en pression positive, l’autre en pression négative, selon le mode d’apport de l’irrigant.4 Dans les techniques à pres- sion positive, le flux d’irrigant est obte- nu en créant une différence de pression entre un contenant sous pression (par exemple, une syringe) et le canal radi- culaire. Dans les techniques à pression négative, l’irrigant est introduit passi- vement au niveau de l’entrée du canal radiculaire et la différence de pression est créée par une canule d’aspiration (pression négative), insérée profondé- ment à l’intérieur du canal. L’irrigant circule ainsi de l’entrée vers l’apex du canal, au niveau duquel il est ensuite évacué. Une compréhension approfon- die de la dynamique du processus asso- ciée à l’irrigation par seringue devrait permettre d’améliorer son efficacité en pratique clinique. 1a 1b 1c 1d Figs. 1 a-d : intensité de la vitesse d’irrigation illustrant l’étendue de la zone morte. Pointe d’aiguille à extrémité ouverte (a) : la vitesse diminue progressivement à 1,5 mm de la région située apicalement par rapport à la pointe de l’aiguille. Pointe d’aiguille à fenêtre latérale (b) : la vitesse est nettement inférieure à celle observée avec l’aiguille à extrémité ouverte, et elle n’augmente que sur 0,5 mm. Irrigation par pression négative apicale (c) : une vitesse constante légèrement supérieure à celle de l’irrigation par aiguille à fenêtre latérale est observée et elle demeure constante dans le flux d’irrigant circulant en direction coronaire. Irrigation ultrasonique (d) : on observe la vitesse de plus forte intensité, constante jusqu’au moins 3 mm de la région située coronairement par rapport à la position de la pointe de l’aiguille. 35 Flux d’irrigant au cours de l’irrigation par seringue Le flux des irrigants est influencé par les caractéristiques physiques, telles que la densité et la viscosité.5 Dans le cas des irrigants endo- dontiques d’usage courant, ces pro- priétés sont très similaires à celles de l’eau distillée.6, 7 La tension superfi- cielle des irrigants endodontiques et sa diminution en présence d’agents tensioactifs ont également fait l’objet d’études exhaustives. L’ajout de ten- sioactifs aux irrigants se justifie par l’incidence importante sur (a) la pé- nétration de la solution d’irrigation dans les canalicules dentinaires et les canaux radiculaires accessoires8, 9 et (b) la dissolution du tissu pulpaire.10 Toutefois, il est important de noter que la tension superficielle pourrait n’influer que sur l’interface entre deux fluides non miscibles, et pas sur l’interface entre l’irrigant et le fluide dentinaire.5, 11 Les essais ont confirmé que les agents tensioactifs n’augmentent pas la capacité de l’hypochlorite de so- dium à dissoudre le tissu pulpaire12, 13 ou la capacité d’agents chélatants à éliminer la boue dentinaire.14, 15 Le type d’aiguille utilisé a un effet significatif sur le profil du flux for- mé à l’intérieur du canal radiculaire, alors que des paramètres tels que la profondeur d’insertion de l’aiguille et la dimension ou la conicité du canal radiculaire préparé n’ont qu’une in- fluence très limitée.16–19 De manière générale, les aiguilles actuellement disponibles peuvent être classées en deux catégories : aiguilles à extré- mité fermée et aiguilles à extrémité ouverte. Dans le cas des aiguilles à extrémité ouverte (plate, biseautée, à encoche), le flux de l’irrigant est très intense et se dirige vers l’apex en suivant le canal radiculaire. Selon la géométrie du canal radiculaire et la profondeur d’insertion de l’aiguille, le flux d’irrigant inversé suit la paroi canalaire en direction de l’entrée du canal. Dans le cas des aiguilles à extré- mité fermée (pourvues d’une fe- nêtre latérale), le flux d’irrigant se forme au niveau de la paroi apicale latérale, au sortir de l’aiguille, en direction de l’apex. L’irrigant tend à suivre un trajet courbe autour de la pointe de l’aiguille orienté vers l’entrée coronaire. Dans la région située apicalement par rapport à la sortie de l’aiguille, le flux d’irrigant a généralement l’aspect d’une zone d’écoulement de fluide passif (zone morte), alors que le flux d’irrigant dans le reste du canal radiculaire a l’aspect d’une zone d’écoulement de fluide actif (zone active ; Figs. 1 a-d et 2 a-d). Le flux d’irrigant génère de nombreuses turbulences dans la ré- gion située apicalement par rapport à la pointe de l’aiguille. Dans chacune d’elles, la vitesse de l’irrigant dimi- nue en direction de l’apex. Les aiguilles de grand diamètre utilisées à l’intérieur du canal radi- culaire pénètrent à peine au-delà de la moitié coronaire du canal. Les recommandations actuelles préco- nisent l’utilisation d’aiguilles de plus petit diamètre (calibre 28 ou 30) pour l’irrigation canalaire.20, 21 Ceci p1»

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