Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2016

6 Surgery Tribune Polish Edition Praktyka Nici chirurgiczne – typy i zastosowanie Szymon Frank, Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka i Andrzej Wojtowicz Przy szerokiej dostępności róż- nych nici chirurgicznych trudno zdecydować, która będzie w da- nym przypadku najlepsza. Nici różnią się materiałem i struk- turą, połączeniem z igłą, resor- bowalnością, charakterystyką mechaniczną oraz reakcją wy- woływaną w tkankach. Dotych- czas, pomimo szerokiej gamy materiałów i metod produkcji, nie stworzono nici idealnej. Każda z dostępnych ma wady i zalety. Wstęp Łączenie brzegów ran za po- mocą „igły i nitki” to technika znana ludzkości od tysięcy lat. Szycie ran lnianymi nićmi udoku- mentowane zostało na egipskich papirusach mających ok. 5000 lat. Galen, żyjący w II w. n.e. wprowa- dził szwy wykonywane z wnętrz- ności zwierzęcych.1 Przez wieki zmieniały się materiały używane do wyrobu nici chirurgicznych: od trawy, lnu, konopi, ludzkich i zwierzęcych włosów przez je- dwab, złoto, srebro, stalowe linki, preparaty z tkanek zwierzęcych (np. catgut) aż po materiały syn- tetyczne, tj.: poliamid, poliester czy polipropylen.1 Nadal jednak wybór nie jest oczywisty, a opinie są podzielone. Duża rozbieżność materiałów zmusza chirurgów do zgłębiania charakterystycznych cech danej nici i dokonywania wyborów. Nić idealna Najważniejsze cechy nici chi- rurgicznej1,4 to: • odpowiednia elastyczność i ła- twość wiązania, • gładkie przechodzenie przez tkanki, • odporność na rozwiązanie, • pomoc w optymalnym zabezpie- czeniu brzegów rany, • brak nasiąkania nici i infiltracji bakteryjnej, • minimalna odpowiedź zapalna i szybkie gojenie tkanek, • resorpcja nici w pożądanym cza- sie, • brak wywoływania alergii, • brak indukcji nowotworzenia. Struktura nici Materiały, z których wyko- nywane są nici chirurgiczne po- dzielić można na resorbowalne i nieresorbowalne. Obie grupy zawierają nici syntetyczne i na- turalne, o strukturze zarówno mono-, jak i multifilamentów. Monofilamenty powstają przez specjalne wytłaczanie z upłynnio- nego plastiku. W efekcie powstaje jednorodna, trwała i bardzo gład- ka nić. Taka struktura zarezerwo- wana jest dla cienkich włókien. Ze wzrostem średnicy monofila- mentu wzrasta sztywność i trud- ność wiązania, a także trudność utrzymania węzła.6 Multifilamen- ty można podzielić na skręcane i plecione. Charakterystyczna dla nich jest nierówna powierzchnia, która może utrudniać przecho- dzenie przez tkanki. Dodatkowo szwy takie łatwo nasiąkają (capil- lary effect) i ulegają inwazji bak- teryjnej, co pogarsza odpowiedź tkankową. Efekty te częściowo korygowane są za pomocą im- pregnacji. Ich zaletą jest mniejsza sztywność, łatwość wiązania oraz odporność węzła na rozwiązanie. W poszukiwaniu złotego środ- ka stworzono nić powlekaną. Ma ona strukturę wewnętrzną multi- filamentu, a z zewnątrz otoczona jest jednorodną powłoką. Taka budowa zabezpiecza szew przed nasiąkaniem, co zmniejsza kolo- nizację bakteryjną. Zewnętrzna osłonka wzmacnia nić i wyrów- nuje jej grubość na całej długości, zapobiegając segmentowemu roz- plataniu i szarpaniu tkanek.6 Materiały resorbowalne i resor- bowalne Od wieków w chirurgii wy- korzystywane są szwy jedwabne. Są one naturalne i łatwe do za- wiązania, a węzły są małe, mięk- kie i wytrzymałe na rozciąganie.2 Jednak ze względu na plecioną lub skręcaną strukturę, nie są one optymalnym wyborem w środo- wisku jamy ustnej. Liczne bada- nia wykazały, że użycie szwów jedwabnych oznacza większą penetrację bakterii w głąb rany, a przez to zwiększoną reakcję zapalną i opóźnione gojenie ota- czających tkanek.1-5 W badaniach własnych przy użyciu nici jedwab- nych (Silk, Resorba; Seraflex, Se- rag-Wiessner) wykazano tenden- cję do strzępienia i pozostawania ich fragmentów w tkankach. Syn- tetyczną alternatywą jedwabiu są nieresorbowalne szwy poliestro- we, powlekane (np. Terylene, Se- rag-Wiessner; Supolene, Resor- ba) lub niepowlekane (Polyester, Resorba). Nici te są elastyczne i względnie łatwe do zawiąza- nia. Powlekane charakteryzują się m.in. zwiększoną względem jedwabiu gładkością i łatwością przechodzenia przez tkanki. Mo- nolifamenty nieulegające degra- dacji tkankowej wykonywane są np. z poliamidu, polipropylenu lub fluorku poliwinylidenu (PVDF). Są to materiały o bardzo dużej gładkości, mało traumatyzujące dla tkanek.6 Przy użyciu takich nici poszarpanie tkanek jest mini- malne (np. Seralene, Serag-Wies- sner; Resolon, Resorba). Materiały resorbowalne to ta- kie, które w określonym czasie od wprowadzenia tracą w tkanki od- porność na rozciąganie w wyniku degradacji tkankowej i są wchła- niane.6 Do prekursorów tej gru- py można zaliczyć catgut, wpro- wadzone przez Josepha Listera w XIX w. Są to naturalne materia- ły kolagenowe, monofilamentowe lub skręcane, najczęściej pocho- dzenia wołowego. Charaktery- styczny jest szybka utrata wytrzy- małości na rozciąganie (tensile strenght), opisywana na poziomie od kilku do kilkudziesięciu dni (istnieją duże rozbieżności poda- wanych parametrów pomiędzy producentami a wynikami ba- dań). Catgut występuje w wersji klasycznej (np. Resocat Plain, Resorba; Plain Catgut, Aspide Su- tures) oraz chromowanej o prze- dłużonym okresie wchłaniania (np. Resocat Chrome, Resorba; Chromic Catgut, Aspide Sutures). Wykorzystywane są do szycia głębokiego, np. tkanki podskórnej lub w mikrochirurgii. Węzły mają mniejszą wytrzymałość.2 Syntetyczne alternatywy obej- mują mono- i multifilamenty wy- konywane np. z kwasów poligli- kolowych, polidioksanonu. Mają one różny czas absorpcji. Mono- filamenty są gładkie i dobrze to- lerowane przez tkanki. Multifila- menty są bardziej szorstkie, przez co narażone są na zwiększoną kolonizację bakteryjną i mogą po- wodować większe drażnienie me- chaniczne tkanek (np. Polysorb, Covidien; Vicryl, Ethicon). Dyskusja Na podstawie dostępnej litera- tury można stwierdzić, że istnieje wiele parametrów wpływających na dobór nici do określonych ty- pów zabiegów chirurgicznych w zależności od miejsca ich wyko- nywania. W jamie ustnej wpływ na utrzymanie szwów, a w efekcie na gojenie się ran ma stała wilgot- ność, obecność bakterii, enzymy zawarte w ślinie, podwyższo- na temperatura, niskie pH oraz tempo regeneracji tkanek.7 Na przebieg procesu gojenia wpły- wa biotyp tkanek miękkich oraz ruchomość i napięcia w ich obrę- bie.8 Oczywiście, wpływ na stan tkanek podczas szycia ma nie tyl- ko nić, ale też igła i jej połączenie z nicią oraz stopień zużywania się podczas szycia.9 Szwy multifilamentowe, nie- zależnie od resorbowalności, podlegają większej kolonizacji bakteryjnej niż monofilamenty. Powodują tym samym większy odczyn zapalny tkanek i wydłuże- nie okresu gojenia.1,3,10-12 Parirokh i wsp. badali inwazję bakteryj- ną struktury szwów jedwabnych i monofilamentu PVDF (fluorek poliwinylidenu), wykonując zdję- cia w mikroskopie skaningowym. Potwierdzili, że penetracja mikro- organizów wzdłuż szwu, w głąb rany zwiększa się wraz z upły- wem czasu spędzonego w jamie ustnej. W przypadku materiału PVDF, po 3 dniach konglomeraty bakteryjne można było stwierdzić średnio na 6,4% długości szwu, a po 7 dniach na 51%. Jedwabne nici wypadły znacznie gorzej, prezentując obecność bakterii na całej długości już od pierwszych pomiarów (3. dnia badania).13 Wielu autorów opisuje zwięk- szony stan zapalny i bliznowace- nie tkanki po użyciu nici jedwab- nych.13,14 Kakoei i wsp. oraz Kim i wsp. porównali reakcje błony śluzowej jamy ustnej na mono- i multifilamenty pod względem histologicznym. Podobnie jak Se- lvig i wsp. oraz Mirković i wsp., wykazali oni wyższość monofi- lamentów nad nićmi plecionymi pod względem mniejszej inwazji bakteryjnej i odpowiedzi zapal- nej tkanek. Co ciekawe, resor- bowalne szwy multifilamentowe (Vicryl) wykazywały podobny stopień zanieczyszczenia mikro- biologicznego i infiltracji komó- rek układu odpornościowego co szwy jedwabne.1,3-5 W badaniach zespołów Kakoei i Selviga użyto również szwy typu catgut. W obu publikacjach przy analizie hi- stologicznej skrawków okazało się, że prawie wszystkie próbki szwów catgut zresorbowały się do 7. dnia badania (nieco szybciej niż w opisie producenta), pozosta- wiając pytanie, czy byłyby w sta- nie zapewnić odpowiednio długą stabilizację brzegów rany dla wymagających tego przypadków klinicznych. Podobny problem zauważyli Shaw i wsp., zgłaszając za krótki czas utrzymywania tka- nek dla szwów catgut, a zbyt długi dla resorbowalnych szwów synte- tycznych.17 W niektórych krajach wycofano szwy typu catgut z oba- wy przed szerzeniem się prionów i możliwością wystąpienia choro- by Creutzfeldta-Jakoba. Banche i wsp. określili adhezję barteryjną jako najmniejszą w przypadku resorbowalnych, syntetycznych monofilamentów, a największą w przypadku nieresorbowalnych, syntetycznych multililamentów18. W celu ograniczenia występowa- nia bakterii na powierzchni nici, Cruz i wsp. pokrywali szwy pa- stą jodoformową, co zredukowa- ło liczbę jednostek formujących kolonie w posiewach.19 Płuka- nie jamy ustnej 0,2% roztworem chlorheksydyny nie miało znaczą- cego wpływu na florę bakteryjną obecną na szwach jedwabnych i poliglikolowych.20,21 Wnioski Ze względu na penetrację i akumulację bakterii wzdłuż włókien szwów plecionych i skrę- canych, zwiększają one ryzyko in- fekcji, wydłużając proces gojenia względem włókien pojedynczych. Inwazja bakteryjna w głąb tka- nek, wzdłuż nici chirurgicznych, wzrasta wraz z wydłużeniem cza- su przebywania szwu w tkankach jamy ustnej. W badaniach mikro- skopowych oraz ocenie klinicznej lepsze rezultaty gojenia tkanek osiągane są przy użyciu nici mo- nofilamentowych niż multifila- mentowych. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Szymon Frank, Andrzej Wojtowicz – Zakład Chirurgii Stomatolo- gicznej WUM. Maja Chmielewska, Michał Dudziński, Magdalena Rączkiewicz, Adrianna Rosochacka – SKN przy Zakładzie Chirur- gii Stomatologicznej WUM, Kierownik Zakładu: prof dr hab. n. med. Andrzej Wojtowicz. Adres do korespondencji: Szymon Frank Zakład Chirurgii Stomatologicznej WUM Ul. Nowogrodzka 59, Warszawa Tel.: (22) 502-12-42 Autorzy Ryc. 1: Podział nici chirurgicznych. SZWY CHIRURGICZNE Resorbowalne Syntetyczne Multifilamenty Monolifamenty Naturalne Multifilamenty Monolifamenty Nieresorbowalne Syntetyczne Multifilamenty Monolifamenty Naturalne Multifilamenty Monolifamenty Ryc. 1

Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2016

przegląd stron