Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2016

5 Surgery Tribune Polish Edition Praktyka Wykonano planową rewizję okolicy 16. W znieczuleniu miej- scowym 4% chlorowodorkiem artykainy wykonano cięcie na szczycie wyrostka zębodołowe- go i  odpreparowano płaty obu- stronnie. Po zniesieniu fragmentu blaszki kostnej uzyskano dostęp do korzenia podniebiennego, któ- ry usunięto w  całości. Wyłusz- czono także zmianę o charakterze torbieli, co potwierdzono bada- niem histopatologicznym. Następ- nie odnaleziono ciało obce, które było położone w  tkance kostnej, podniebiennie od wierzchołka ko- rzenia zęba 15. Usunięty fragment metalu okazał się końcówką robo- czą dźwigni ekstrakcyjnej (praw- dopodobnie Beina). Ranę zaopa- trzono szwami 4-0 monofilament, które usunięto po 7 dniach. Pa- cjentowi zalecono stosowanie ke- toprofenu w dawce 2 x 50 mg p.o. przez 5 dni oraz miejscowo płuka- nie jamy ustnej chlorheksydyną. Po wykonanym zabiegu dolegli- wości bólowe ustąpiły. Kontrola po 4 miesiącach wykazała prawi- dłowe zagojenie rany i przebudo- wę tkanki kostnej. Dyskusja Przedstawione przez autorów 2 przypadki, ale również szeroka liczba publikacji dotycząca powi- kłań w chirurgii stomatologicznej pozwalają postawić tezę, iż nie są one rzadkością. Niektóre powi- kłania zdarzają się częściej, jak chociażby złamanie igły iniekcyj- nej podczas podawania znieczule- nia, szczególnie w obszar otworu żuchwy. Potwierdzenie można znaleźć w  opisach takich przy- padków. Kim Jin-Ha i  Moon Seong- -Yong odnotowali złamanie igły u  31-letniej kobiety podczas po- dawania środka znieczulającego w  obszar nerwu zębodołowego dolnego. Pacjentka została poin- formowana o  zaistniałej sytuacji i skierowana do ośrodka chirurgii stomatologicznej. Igłę zlokali- zowano na podstawie zdjęcia rtg i tomografii komputerowej w oko- licy wcięcia żuchwy i  podstawy wyrostka kłykciowego. Usunięcie ciała obcego wykonano w  znie- czuleniu miejscowym, z  dojścia zewnątrzustnego. Wg autorów za- bieg trwał ok. 30 min. Usunięcie igły zostało potwierdzone w  rtg pozabiegowym. Niezwykle istot- nym wydaje się fakt, iż w czasie kilku godzin złamana igła prze- mieściła się w  inny obszar ana- tomiczny. W  przypadku braku szybkiej interwencji, mogłaby stanowić poważne zagrożenie zdrowia, a nawet życia pacjentki.4 Także Augello i wsp., na pod- stawie metaanalizy 1900 publi- kacji z ostatnich 50 lat wykazali, iż w  przeważającej większości opisanych powikłań dochodziło do złamania igieł iniekcyjnych w  obszarze jamy ustnej właśnie podczas znieczulania nerwu zę- bodołowego dolnego.5 Ponadto, Catelani i wsp. odno- towali w 2011 r. 4 przypadki zła- mań i pozostawienia igieł w prze- strzeni skrzydłowo-żuchwowej podczas wewnątrzustnego znie- czulania nerwu zębodołowego dolnego. Autorzy podkreślają, iż lokalizacja i  usunięcie ciała obcego powinny być wykonane najszybciej, jak to możliwe celem zabezpieczenia poszkodowanego pacjenta przed konsekwencjami przemieszczania się metalu w ob- szar sąsiednich struktur anato- micznych.6 Analiza powikłań występu- jących w  czasie i  po zabiegach chirurgicznych wskazuje, iż naj- częstszym jest porażenie ner- wu zębodołowego dolnego, któ- ry może zostać naruszony lub uszkodzony podczas usuwania zatrzymanych dolnych trzecich trzonowców. Wg Kima, pewne czynniki ryzyka predysponują do wystąpienia tej komplikacji, jak np. zagięcia i  wąski kształt korzeni zatrzymanych trzonow- ców, rozdwojenia i  haczykowaty kształt wierzchołków oraz budo- wa anatomiczna i  położenie to- pograficzne kanału nerwowego. W  analizowanej grupie 12 842 pacjentów poddanych zabiegom usunięcia dolnych zatrzymanych trzecich trzonowców wystąpiły 104 przypadki czasowego poraże- nia nerwu. Ustępowały one samo- istnie w czasie 6-12 miesięcy.7 Potwierdzenie powyższej teo- rii można znaleźć w opisie Rento- na, który uważa, iż urazy i poraże- nia nerwu zębodołowego dolnego są najczęstszymi powikłaniami w  chirurgii stomatologicznej.1 Ponadto, wg Pathaka i wsp., ocena zdjęć rtg przed zabiegiem pod ką- tem ryzyka wystąpienia porażeń nerwu, może być niekiedy bardzo przydatna, szczególnie przy wy- stępujących zmianach w budowie anatomicznej zębów zatrzyma- nych i kości żuchwy oraz ich nie- korzystnej topografii.8 Inną grupę powikłań pozabie- gowych stanowią pozostawione w obszarze operacyjnym nieorga- niczne ciała obce. Potwierdze- niem tego jest przypadek pierw- szy autorów oraz m.in. badania Stępczyńskiego i  wsp. W  grupie 79 pacjentów leczonych z  powo- du długotrwałych dolegliwości bólowych i  stanów zapalnych po ekstrakcjach zębów, usunięto po- zostawione ciała obce. Wg auto- rów, najczęściej występującymi były narzędzia kanałowe i wiertła stomatologiczne, następnie części koron zębów, 9 wypełnień amal- gamatowych i u 2 chorych dzioby kleszczy Meissnera.9 Także Le- siakowski odnotował wystąpienie powikłania w postaci pozostawio- nego fragmentu kleszczy Meis- snera u  28-letniego mężczyzny w  obszarze dna jamy ustnej. Co ważne, próba usunięcia metalowe- go elementu podjęta przez lekarza dentystę, który wykonał ekstrak- cję zęba 46, nie powiodła się. W swoim materiale autor odnoto- wał jeszcze 2 podobne przypadki z  pozostawieniem fragmentów narzędzi ekstrakcyjnych.10 W odniesieniu do tej grupy po- wikłań oraz przypadków przed- stawionych przez autorów, można postawić tezę, iż do powstawa- nia komplikacji znacząco może się przyczyniać nieodpowiednia i zbyt brutalna technika operacyj- na oraz nieprofesjonalne podej- ście do badań diagnostycznych. Opisany przypadek złamania kąta żuchwy (oraz współistniejącej parestezji nerwu zębodołowego) mógłby teoretycznie przy braku odpowiedniej kontroli i leczenia być punktem wyjścia zakaże- nia miejscowego lub ogólnego i  stanowić poważne zagrożenie. W  tym kontekście należy wspo- mnieć o niebezpiecznym procesie infekcyjnym o możliwej etiologii zębopochodnej, którym jest mar- twicze zapalenie powięzi szyi. Wg Bucaka i wsp., zapalenie to może w pierwszej kolejności powstawać na podłożu zębopochodnym, jak również w  następstwie infekcji okołomigdałkowych oraz urazów błony śluzowej i skóry. Martwicze zapalenie powięzi jest szczegól- nie niebezpieczne w  przypadku występowania u  chorego ogól- nych czynników ryzyka, jednak nawet u osób z prawidłowo funk- cjonującym systemem obron- nym śmiertelność może docho- dzić do 75%. Autorzy opisali 3 przypadki wystąpienia zapale- nia powięzi u  ogólnie zdrowych osób. U  2 chorych potwierdzo- no etiologię zębopochodną, na- tomiast u  jednego chorego jako następstwo infekcji migdałków. U  wszystkich infekcja objęła śródpiersie i  okolicę skroniową. Wszyscy pacjenci zostali wyle- czeni z martwiczego zapalenia powięzi, jednakże stan ogólny jednego chorego, oprócz powyż- szych zmian, obejmował ponadto porażenie nerwów czaszkowych. Mimo podjętych prób leczenia in- terdyscyplinarnego, pacjent zmarł w  wyniku niewydolności odde- chowej i sepsy.11 Podsumowując zaprezentowa- ne przypadki i  dyskusję, istotne jest prognozowanie i  zapobiega- nie powikłaniom w chirurgii jamy ustnej poprzez dokładną diagno- stykę i przeprowadzanie z pozoru prostych zabiegów z wykorzysta- niem nowoczesnych technik ope- racyjnych i  instrumentów. Uwa- żamy, iż zastosowanie opisanych procedur eliminuje możliwość powstawania większości omówio- nych komplikacji. Piśmiennictwo: 1. Renton T. Oral surgery: part 4. Minimising and managing nerve injuries and Rother complications. Br Dent J 2013; 8: 393-399. 2. Kryst L. Chirurgia szczękowo- -twarzowa. Warszawa. PZWL. 2004. 3. Sakkinen J, Huppunen M, Su- uronen R. Complications following local anaestesia. Nor Tannlegefo- ren Tid 2005; 115: 48-52. 4. Kim JH, Moon SY. Removal of a  broken needle using three di- mensional computed tomography: a case report. J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg 2013; 5: 251-253. 5. Augello M, von Jackowski J, Graetz KW, Jacobsen C. Needle breakage during local anaestesia in the oral cavity-a  retrospective of the last 50 years with guidelines for treatment and prevention. Clin Oral Investig 2011; 1: 3-8. 6. Catelani C, Valente A, Rossi A, Bertolai R. Broken anestetic needle in the pterygomandibular space. Four case reports. Minerva Stomatol 2013; 11-12: 455-463. 7. Kim JW, Cha IH, KimSJ, Kim MR. Witch risk factors are asso- ciated with neurosensory deficits of interior alveolar nerve after mandibular third molar extrac- tion? J Oral Maxillofac Surg 2012; 11: 2508-14. 8. Pathak S, Mishra N, Rasto- gi MK, Sharma S. Significance of radiological variables studied on orthopantomogram to predict post-operative inferior alveolar nerve paresthesia after third molar extraction. J Clin Diagn Res 2014; 5: 62-64. 9. Stępczyński M, Szyperska AM, Janas A. Ciało obce jako powikła- nie powstałe po usunięciu zęba. Por Stomat 2009; 11: 390-393. 10. Lesiakowski M. Pozostawiony fragment dziobów kleszczy w tkan- kach dna jamy ustnej podczas usu- nięcia zęba – opis przypadku. Czas Stomat 2002; LV: 677-680. 11. Bucak A et al. Facial paralysis and mediastinitis due to odontoge- nic infection and poor prognosis. J Craniofac Surg 2013; 6: 1953-1956. Damian Dudek, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof Helewski, Paulina Osińska-Chybińska, Katarzyna Sołtykiewicz NZOZ „Bellastoma” Poradnia Chirurgii Stomatologicznej ul. Szosa Chełmińska 84-86, Toruń Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz Katedra Histologii i Embriologii Śląski Uniwersytet Medyczny ul. Jordana, Zabrze-Rokitnica Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz Autorzy Ryc. 4: Powiększenie ryciny 3. Ryc. 3: Stan po wcześniejszej próbie usunięcia korzenia zęba 16. Widoczny pozostawiony korzeń wraz ze zmianą okołowierzchołkową i ciałem obcym. Ryc. 3 Ryc. 4 W  analizowanej grupie 12842

przegląd stron