Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2016

2 Surgery Tribune Polish Edition Praktyka Autorzy przedstawiają przypadek wyrośla kostnego prawej szczęki zlokalizowanego w obrębie wy- rostka zębodołowego. Zmiana znacznych rozmiarów została usu- nięta po 4 latach od jej pojawie- nia się w jamie ustnej. Powolny i stopniowy wzrost wyrośla nie wzbudzał u 50-letniej pacjentki żadnego niepokoju. Dopiero brak prawidłowej retencji płyty pro- tezy częściowej osiadającej oraz pojawiająca się asymetria w środ- kowym odcinku twarzy skłoniły kobietę do wizyty w poradni chi- rurgii stomatologicznej. Zmiana została usunięta z marginesem tkanek makroskopowo niezmie- nionych. Rozpoznanie kliniczne potwierdzono w badaniu histopa- tologicznym. Występowanie nieprawidłowych fragmentów tkanki kostnej w ob- rębie wyrostków zębodołowych jest nazywane wyroślami kostnymi lub egzostozami. Powstawanie ich związane jest z nieprawidłowym go- jeniem ubytków poekstrakcyjnych lub też niewłaściwym opracowa- niem ran po zabiegach. W efekcie może dochodzić do wytwarzania i utrwalania się najczęściej ostrych fragmentów kostnych. Powodują one drażnienie mechaniczne błony śluzowej i dolegliwości bólowe. Po- nadto, mogą utrudniać prawidłowe wykonanie, dopasowanie oraz użyt- kowanie protez ruchomych.1-2 Wyro- śla kostne mogą występować także poza jamą ustną, w innych obsza- rach anatomicznych, np. w okolicy podpaznokciowej.3 W prawidłowych warunkach, po ekstrakcji zęba do ubytku przenika- ją m.in. makrofagi, limfocyty i gra- nulocyty obojętnochłonne. Później komórki mezenchymy przenikają do skrzepu i wytwarzając nowe na- czynia, budują młodą tkankę łącz- ną. Z niej powstaje kostnina, która w wyniku kolejnych procesów ulega przemianie w nową tkankę kostną. Niekiedy jednak rozmaite czynniki miejscowe lub ogólne mogą zabu- rzać prawidłową przebudowę zębo- dołu poekstrakcyjnego. Mogą to być miejscowe procesy zapalne, używki, awitaminozy czy też zaburzenia im- munologiczne w przebiegu różnych chorób przewlekłych. Jedynym spo- sobem leczenia egzostoz jest ich chi- rurgiczne usunięcie.4 Niekiedy wyrośla kostne mogą osiągać znaczne rozmiary i przy- bierać nietypowe formy przy braku lub znikomych dolegliwościach bó- lowych.5 Powinny być różnicowane histopatologicznie z m.in. guzami pochodzenia mezenchymalnego, jak np. kostniaki lub kostniakochrzęst- niaki.8 Przedstawiony przypadek dotyczy wyrośla kostnego, które przez kilka lat powolnego wzrostu osiągnęło nietypową formę i ponad- przeciętne wymiary. Wzrost zmiany przebiegał całkowicie bez objawów bólowych. Analiza histopatologicz- na usuniętej zmiany pozwoliła po- twierdzić wstępne rozpoznanie kli- niczne. Opis przypadku 50-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicz- nej. Jako główny powód wizyty podawała trudności w użytkowaniu protezy górnej powodowane przez „narośl”. U pacjentki zwracała uwa- gę wyraźna asymetria wargi gór- nej spowodowana wysunięciem do przodu jej prawej strony. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność owalnej zmiany koloru błony śluzowej i średnicy ok. 15 mm w odcinku przednim wyrostka zębodołowego prawej szczęki. Pacjentka podawała powolny wzrost patologii przez ok. 4 lata. Kojarzyła pojawienie się do- legliwości bólowych w tej okolicy po usunięciu korzeni zębów 12 i 13 oraz modyfikacji płyty protezy. Błona śluzowa otaczająca zmianę nie była zmieniona zapalnie (Ryc. 1 i 2). Wykonano badanie tomografii komputerowej,którewykazałoobec- ność nieregularnej struktury kostnej otoczonej tkanką miękką (Ryc. 3 i 4). Pobrano klinowaty wycinek, który wykazał zmiany o charakterze przerostowym i umiarkowaną hy- perkeratozę w obrębie nabłonka oraz przerost tkanki kostnej niewykazu- jący cech nowotworzenia. Wobec tego określono zmianę jako „wyrośle kostne szczęki”. Zabieg usunięcia wykonano w znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorkiem artykainy z do- datkiem noradrenaliny. Zmianę usu- nięto z zastosowaniem urządzenia piezochirurgicznego (Ryc. 5). Ranę opracowano i pokryto zmobilizowa- nym płatem bez napięcia. Ostatecz- ne badanie histopatologiczne całego materiału potwierdziło wcześniejsze rozpoznanie (Ryc. 6). Nie stosowano antybiotykoterapii w okresie około- zabiegowym, jedynie ibuprofen do- raźnie p.o. oraz miejscowo płukanie roztworem chlorcheksydyny. Gojenie przebiegało bez po- wikłań, szwy usunięto w 7. dobie. Następnie skierowano pacjentkę do lekarza prowadzącego celem wyko- nania nowej protezy osiadającej. Dyskusja Wyrośla kostne są częstym za- gadnieniem z zakresu patologii jamy ustnej, z którym spotyka się chirurg stomatolog. Doniesienia z literatu- ry podtrzymują tezę, iż najczęściej do powstania egzostoz dochodzi po usunięciu zęba, gdzie z różnych przyczyn gojenie zębodołu zostaje upośledzone. Trudno jednoznacz- nie ustalić, czy w zaprezentowanym przypadku doszło do powstania wy- rośla po usunięciu korzeni zębów. Wprawdzie pacjentka podawała taki fakt, jednak kształt wyrośla i jego rozmiary mogą sugerować odmien- ną i trudną do ustalenia etiologię. W swoich badaniach Olszew- ski D. i Grzesiak-Janas G. opisali 48 wyrośli kostnych szczęki i żu- chwy u 32 pacjentów. Wg autorów, najwięcej wyrośli znajdowało się w okolicy kłów, występowały one częściej u kobiet. Analiza piśmien- nictwa wykazała m.in., iż odsetek pacjentów wymagających korekty chirurgicznej jest zmienny i waha się od 8 do ok. 35%. Ponadto istotny wniosek, jaki przedstawili bada- cze dotyczy występowania wyrośli w korelacji z obciążeniem cukrzycą w wywiadzie. Powstawianie egzostoz może wynikać z pojawiających się mikro- angiopatii w przebiegu tej przewle- kłej choroby. W badanej grupie pra- wie połowa pacjentów chorowała na cukrzycę.4 Wg Qualalou Y. i wsp., występowanie wyrośli kostnych może zależeć od wieku, płci i przy- należnościpacjentówdodanejgrupy etnicznej. W populacji marokańskiej ogólny odsetek wystąpienia egzo- stoz w grupie 353 osób (160 kobiet i 193 mężczyzn) wyniósł 6,8%. Od- notowanonieznaczniewyższąliczbę przypadków u kobiet (7,3%) w sto- sunku do mężczyzn (6,3%). Znaczą- ce różnice zostały zaobserwowane w zależności od wieku badanych: wybitną predylekcję do wystąpienia wyrośli kostnych wykazała grupa osób ze średnią wieku 43 lata ± 12 lat, gdzie odnotowano wszystkie wyrośla w porównaniu z pacjenta- mi, u których średnia wyniosła 36,5 ± 12 lat. W tej grupie wyrośla kostne nie wystąpiły.6 Ciekawy przypadek egzostozy opisany został przez Jain R. i wsp.: zmiana zlokalizowana w okoli- cy prawego kła i siekaczy żuchwy Usunięcie dużego wyrośla kostnego szczęki - opis przypadku Damian Dudek, Oliwia Segiet, Marlena Brzozowa, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach i Krzysztof Helewski Ryc. 2: Zasięg zmiany po wyjęciu protezy. Ryc. 1: Stan kliniczny. Zwraca uwagę „dopasowanie” płyty protezy do rozmiarów i za- sięgu patologii. Ryc. 3: Skan CT w płaszczyźnie czołowej – widoczny proces rozrostowy tkanki kostnej we wnętrzu zmiany. Ryc. 4: Inny przykładowy obraz CT. Ryc. 2 Ryc. 1 Ryc. 3 Ryc. 4

Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2016

przegląd stron