Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2016

4 Surgery Tribune Polish Edition Praktyka Autorzy przedstawili 2 rzadkie przypadki powikłań jatrogen- nych powstałych podczas wyko- nywania standardowych zabie- gów chirurgii jamy ustnej oraz dokonali przeglądu piśmiennic- twa dotyczącego przedmiotu zagadnienia. Pierwszy przy- padek dotyczył złamania kąta żuchwy podczas usuwania trze- ciego zatrzymanego trzonowca. W drugim doszło do złamania i pozostawienia w kości wy- rostka zębodołowego szczęki fragmentu narzędzia ekstrak- cyjnego – końcówki roboczej dźwigni prostej Beina. Powikła- nie powstało podczas nieudanej próby usunięcia pozostawionego korzenia podniebiennego pierw- szego górnego trzonowca. Oba przypadki zostały zaopatrzone ambulatoryjnie. Ogromna liczba zabiegów chirurgicznych w zakresie jamy ustnej jest z powodzeniem wyko- nywana na całym świecie. Pozwa- lają na to coraz mniej inwazyjne techniki, biomateriały i dostępny sprzęt. Niemniej istotny jest spo- sób i standardy przekazywanej wiedzy w tej wąskiej dziedzinie medycyny, która rozwija się bar- dzo dynamicznie. Ponadto, liczba i metodyka przeprowadzanych badań w zakresie zastosowania technik zabiegowych, biomate- riałów, reakcji biologicznych ko- mórek, fizjo- i histopatologii jest imponująca. Jednakże, podob- nie jak w innych specjalnościach zabiegowych, także w chirurgii stomatologicznej może wystąpić szereg komplikacji śród- i poope- racyjnych. Zaliczyć do nich moż- na powikłania jatrogenne, zapalne miejscowe i ogólnoustrojowe oraz spowodowane przez inne czynni- ki zewnętrzne. Powikłania zapalne występu- ją w okresie pooperacyjnym i są niejako wkalkulowane w ryzyko wykonywanych zabiegów. Wywo- ływać je mogą zjadliwe patogeny, niewłaściwa aseptyka w czasie operacji, a także nieprzestrzega- nie zasad higieny oraz niestoso- wanie się pacjentów do zaleceń lekarza. Równie istotne są zabu- rzenia immunologiczne w prze- biegu chorób ogólnoustrojowych. Mogą one w znaczący sposób podwyższać ryzyko infekcji miej- scowych i ogólnych.1,2,11 Powikłania jatrogenne w chi- rurgii stomatologicznej mogą powstać w czasie wykonywania standardowych i z pozoru nie- skomplikowanych operacji. Mogą dotyczyć zarówno samego zabie- gu, jak i przygotowania do jego przeprowadzenia podczas wyko- nywania znieczulenia miejsco- wego.3-6 Duża liczba powikłań nie stanowi bezpośredniego za- grożenia życia pacjenta, jednak występuje pewien odsetek przy- padków, które mogą stwarzać po- ważne niebezpieczeństwo.1,3 Do najczęstszych można zaliczyć nie- właściwe podanie środka znieczu- lającego miejscowo lub podanie go do światła naczynia krwiono- śnego, złamanie igły iniekcyjnej, a podczas zabiegu złamanie zęba i pozostawienie jego fragmen- tu, zwichnięcie zębów sąsied- nich, przepchnięcie fragmentu zęba w obręb zatoki szczękowej, kanału nerwowego lub przyle- głych przestrzeni anatomicznych, uszkodzenie kości i tkanek mięk- kich itp. Następstwem tych kom- plikacji są najczęściej przewlekłe dolegliwości o charakterze bólu lub parestezji, miejscowe zapale- nia lub infekcje ogólnoustrojowe. Przypadek 1 32-letni pacjent zgłosił się do tutejszej poradni chirurgii stomato- logicznej celem kontroli po opera- cyjnym usunięciu w sposób typowy zatrzymanego zęba 48 w położeniu mezjalno-kątowym (Ryc. 1). Ząb został usunięty w innej przychodni ok. 16 dni wcześniej. Po ustąpieniu pozabiegowych objawów towarzy- szących, od 5. doby pacjent poda- wał stopniowo nasilające się dole- gliwości bólowe okolicy prawego kąta żuchwy i podżuchwowej, które potęgowały się w czasie spożywa- nia posiłków i mówienia (pacjent stosował dietę miękką wg wcze- śniejszych zaleceń, zażywał ibupro- fen w dawce 2 x 400 mg p.o.). Po- nadto pacjent podawał odrętwienie skóry okolicy kąta ust i wargi dolnej po stronie prawej. Podczas wizyty kontrolnej w przychodni, gdzie został wyko- nany zabieg, nie stwierdzono pa- tologii, podtrzymano wcześniejsze zalecenia. Jednak dalsze utrzymy- wanie się bólu, parestezji i poja- wienie się nieznacznych trudności w otwieraniu ust skłoniło mężczy- znę do wizyty w naszej placówce. W badaniu fizykalnym stwier- dzono tkliwość palpacyjną okolicy 48, niewielkie zapalenie otaczają- cej błony śluzowej oraz niewielką, jednak wyczuwalną ruchomość patologiczną w okolicy kąta po stronie prawej, z nasilaniem się bólu w trakcie badania ruchomo- ści, ponadto dodatni objaw Vin- centa po stronie prawej. Wykona- ne zdjęcie rtg pantomograficzne wykazało szczelinę złamania w okolicy 48, najprawdopodob- niej powstałą podczas usuwania zęba zatrzymanego. Jest również prawdopodobne, iż korzystny przebieg linii złamania i niejako „zakleszczenie” odłamów oraz brak wyczuwalnego klinicznie ich przemieszczenia w postaci pra- widłowego zgryzu zmniejszyły ryzyk o rozwinięcia się ostrego zakażenia miejscowego (Ryc. 2). Ze względu na opisany obraz kliniczny, zastosowano leczenie zachowawczo-ortopedyczne (fun- da elastyczna przez 4 tygodnie) i farmakologiczne (klindamycyna 2 x 600 mg p.o. przez 7 dni, diclo- fenac 2 x 75 mg p.o. przez 10 dni, zapobiegawczo płukanie jamy ustnej chlorheksydyną 3 x dzien- nie przez 7 dni, ponadto w celu przywrócenia prawidłowego funkcjonowania nerwu zębodoło- wego dolnego neurolipon 1 x 600 mg p.o. przez 30 dni). Zalecono również pacjentowi stosowanie diety papkowatej. Po kilku dniach objawy zapalne ustąpiły, po 5 tygodniach od stwier- dzenia złamania nie wykazano żadnych objawów zapalnych, jak również patologicznej ruchomości kości żuchwy. Kontrola przeprowa- dzona po 3 miesiącach wykazała prawidłowe wygojenie złamania, ponadto pacjent nie podawał dole- gliwości bólowych oraz wyraźne zmniejszenie objawu Vincenta, któ- ry ustąpił całkowicie do 6 miesięcy (pacjentowi przedłużono terapię farmakologiczną z zastosowaniem neuroliponu do 90 dni). Przypadek 2 Pacjent, lat 27, także zgłosił się do tutejszej poradni chirurgii stomatologicznej celem kontroli stanu miejscowego po przepro- wadzonej 3 miesiące wcześniej ekstrakcji zęba 16. Powtarzające się okresowe dolegliwości bólowe oraz konieczność przyjmowania leków przeciwbólowych skłoni- ły pacjenta do szukania pomocy specjalistycznej. Pacjent poddał się badaniu rtg pantomograficzne we własnym zakresie. Wykazało ono, iż w okolicy 16 pozostawio- no fragment korzenia podnie- biennego i zmianę okołowierz- chołkową o charakterze torbieli korzeniowej. Ponadto, pomiędzy fragmentem korzenia podniebien- nego zęba 16 a wierzchołkiem ko- rzenia zęba 15 stwierdzono ciało obce o przybliżonych wymiarach 8 x 3 mm i wysyceniu sugerują- cym obecność metalu. W badaniu klinicznym okolica 16 nie wyka- zywała zmian zapalnych, rana poekstrakcyjna była prawidłowo wygojona. Ryc. 1: Stan wyjściowy przed wykonaniem zabiegu usunięcia zęba 48 Ryc. 2: Stan 16 dni po usunięciu zęba zatrzymanego 48. Zwraca uwagę „korzystny” przebieg szczeliny złamania oraz ustawienie odła- mów warunkujące prawidłowy zgryz. Powikłania jatrogenne w chirurgii stomatologicznej – przegląd piśmiennictwa i opis przypadków Damian Dudek, Oliwia Segiet, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach, Michał Matusek, Krzysztof Helewski, Paulina Osińska-Chybińska, Katarzyna Sołtykiewicz Ryc. 1 Ryc. 2

Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2016

przegląd stron