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ePaper created 2017-06-06, 08:48:49 | version 1.38.0
2 Dental Tribune édition belge Reconstruction osseuse pré-implantaire par bloc d’os allogénique sur mesure Aucun contact avec des gants p1» n’est permis, la mise en oeuvre des pièces d’os se faisant uniquement à l’aide d’instruments stériles type pince de Barth ou précelles de De Bakey. à son ramus. L’importance de la zone à restaurer nous guide naturellement vers un greffon allogénique sur mesure fabriqué d’après le processus décrit suc- cinctement ci-dessus. Le greffon de banque est un tissu dépourvu d’éléments vitaux et est donc à ce titre plus susceptible qu’un greffon autogène. Ces éléments vitaux vien- dront coloniser notre reconstruction, qui prendra donc vie secondairement. Pour éviter tous les risques liés à l’adap- tation de la pièce allogénique à son site receveur, à l’aide d’une microsaw par exemple, BioBank réalise à présent des greffons sur mesure. Ces réalisa- tions sont obtenues à partir des coupes tomodensitométriques du patient, or- ganisées en reconstruction 3D par un logiciel type simplant. Le chirurgien et le responsable de l’unité de personnali- sation de la banque de tissu dessinent de concert l’élément qui reproduit la forme et le volume idéal de la perte de substance à remplacer. Lorsque le pro- jet est validé, l’information est trans- mise à un système d’usinage en salle stérile, qui taille le bloc à greffer dans une tête de condyle fémoral prélevé lors d’une arthroplastie de la hanche. Les prothésistes utilisent cette méthode de CFAO depuis longtemps pour réaliser nos couronnes et bridges. Présentation du cas clinique Valérie D., jeune femme de 4O ans en parfaite santé se présente au cabinet avec une édentation unilatérale droite de 12 à 17 inclus. Le maxillaire édenté très atrophié ne permet pas la pose directe d’implants. Une greffe pré- implantaire est donc proposée, avec le choix d’un prélèvement sur la patiente ou l’utilisation d’un os de banque. Re- fus catégorique de Mme D. de toucher Prescriptions Une prémédication classique est donnée à Mme D., soit amoxicil- line (500 mg) + acide clavulanique (62,5 mg) 3 fois par jour et ce pendant 10 jours, ainsi que de la prédnisolone (1 mg/kg) une fois par jour le matin pendant 5 jours. Les prises de médicaments débutent 48 h avant la chirurgie. La patiente n’étant pas anxieuse, aucune benzo- diazépine n’a été administrée. Nous utilisons avec succès la sophrologie en adjuvant de toute intervention au bloc. En post-opératoire une association paracétamol (1 g) + codéïne (60 mg) est proposée. Un bain de bouche à base de Chloréxidine est initié pour une semaine 24 heure après la greffe. La chirurgie Après anesthésie, nous décidons de pratiquer une intervention par tun- nellisation, tant il est vrai que la suite la plus dramatique d’une reconstruc- tion osseuse de grande envergure est l’exposition du greffon par rupture du lambeau d’accès. Le tunnel pré- serve la vascularisation du site. Une incision unique est réalisée le long du frein labial au-dessus de 11. Puis les tissus sont décollés avec les instruments dédiés, pour réaliser un tunnel jusqu’à la zone 17. Le décolle- ment de la gencive crêstale donne la laxité suffisante pour passer le gref- fon à travers notre fenêtre. Il est à noter que BioBank four- nit une réplique en résine stérile du greffon, ce qui permet de régler le décollement en fonction de ce « pa- tron » et ce sans manipuler la pièce osseuse sur mesure. Cette dernière ne sera mise en oeuvre que lorsque son lit sera prêt à la recevoir. A ce moment le bloc allogénique est sta- bilisé sur le maxillaire et fixé par deux vis d’ostéosynthèse de 1,2 mm de diamètre (Stoma), puis recouvert d’une membrane collagénique résor- bable. Après avoir « semé » autour de la reconstruction de l’os particulaire autogène récolté aux abords du site, la suture de l’incision unique est réa- lisée par points simples au fil mono- filament (Glycolon) se résorbant en trois semaines. L’intérêt d’imbiber notre greffe par de I-PRF afin de perfuser notre tissu allogénique en cytokines et facteurs de croissances propres à cette approche doit encore être discuté, ainsi que l’utilisation ou non de membrane. Gestion de la prothèse provisoire Après la chirurgie, le port de toute prothèse est interdit à Mme D. pen- dant une semaine. Etant secrétaire et reprenant son travail à l’issu de cette semaine, un stellite avec une selle à distance du site greffé est réalisé. Les dents sont en sous occlusion totale et la passivité de ce partiel haut est contrôlée régulière- ment, afin de s’assurer de son innocui- té par rapport à notre reconstruction. Il est demandé à notre patiente de se nourrir avec une alimentation molle pendant encore trois semaines. Nous savons tous quels drames peuvent créer les provisoires en implantologie ! Mai 2017 9 10 Fig. 9 : Radio post opératoire. | Fig. 10 : Cone Bean post opératoire. Conclusion Après une période de cicatrisation de 5 mois, il sera posé 4 fixtures pour réaliser une réhabilitation plurale vis- sée. Différentes études, dont la plus récente est celle de Michel Jabour et Stéphane Milliez dans le JPIO, por- tant sur 41 patients greffés par blocs allogéniques (ceux sur mesure n’étant pas encore dis- conventionnels ponibles au moment de leur travail), montrent que les allogreffes issues de têtes fémorales sont une solution de choix offrant une alternative fiable à nos patients rétifs à l’autogreffe. Il est plaisant d’opérer en ne s ‘encom- brant pas des suites parfois lourdes d’un prélèvement oral, tant en termes de suites pures qu’en termes de lésion nerveuses ou vasculaires. De plus l’os issu d’un donneur se résorbe peu du fait de l’inertie de sa « re-vitalisa- tion ». Le protocole de l’allogreffe est à ce titre plus rigoureux que celui de l’autogreffe, le chirurgien devant être rompu à la démarche stricte de cette méthode. Bien sûr, comme dans tout domaine de la connaissance humaine, les guerres de chapelle n’ont pas fini de faire rage. A chacun de choisir la sienne, en étant, voeux pieux, un peu tolérant pour son voisin ! 3 6 1 4 7 2 5 8 Fig. 1 : Image 3D pré opératoire. | Fig. 2 : Cone bean pré opéra- toire. | Fig. 3 : Os particulaire autogène. | Fig. 4 : Intrados du gref- fon. | Fig. 5 : Suture de l’incision unique. | Fig. 6 : Prothèse provisoire à distance. | Fig.7 : Modèle stéréolithographique dur. | Fig. 8 : Réplique en résine stérile du greffon. L'auteur Docteur Raoul MARTIN • Diplômé de 3ème cycle en implantologie de la faculté de médecine de Lyon • Membre du CURAIO • Diplômé en implantologie et chirurgie avan- cée de la Société d’Anatomie et de Pathologie Orale de Paris • Diplômé de l’Académie de Paro d’Aix en Provence • Fondateur de l’unité d’implantologie orale de la faculté de médecine de Dakar. Cabinet Dr. Raoul MARTIN 12 rue Raymond Poincaré 68700 CERNAY Tél. 03 89 75 40 79 Email : raoul.martin1@orange.fr