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ePaper created 2017-03-28, 14:59:22 | version 1.38.0
Décembre 2016 Dental Tribune édition belge 5 11 14 12 15 13 16 Fig. 11 : Cas clinique, état initial. | Fig. 12 : Proposition du sourire à la patiente d’après analyse esthétique au Smile Designer Pro, et quantification des modifications à effectuer. | Fig. 13 : Empreinte maxillaire pour prothèse amovible complète au scanner intra-oral 3D Progress IOS. | Fig. 14 : Scan de la prothèse adjointe complète existante. | Fig. 15 : Etapes de modélisation : Images Christophe Sireix (Laboratoire Siriscan). | Fig. 16 : PEI en résine réalisé par impression 3D. ment correct, la courbe du sourire est « plate » et ne correspond pas à un posi- tionnement idéal des bords libres des dents maxillaires. Dans le sens frontal nous conserverons la ligne de symétrie et la ligne des collets. Réintégrer les bords libres des centrales et latérales dans une ligne du sourire optimum, en augmentant en particulier la hauteur des 11 et 21 de 0,6 mm. Dans le sens sagittal, il s’agit de créer un peu plus de soutien de la lèvre supérieure, pour compenser l’affaissement du maxillaire supérieur. Empreinte optique intrabuccale (Fig. 12) Afin de faire réaliser le porte-empreinte individuel, nous effectuons une empreinte optique intrabuccale de l’arcade édentée au maxillaire, à l’aide du scanner intra- oral 3D Progress IOS (MHT), qui per- met l’acquisition des données volumiques sans poudrage, par la microscopie confo- cale parallèle associée à la détection par effet Moiré, en lumière laser infrarouge (808 nm). Dans la même séance, nous numérisons l’intégralité de la prothèse de la patiente. (Fig. 13) Éléments numériques initiaux à transmettre les Avec images numériques de l’analyse esthétique, on transmet par Internet, au format STL, les fichiers suivants : – L’empreinte numérique maxillaire – Le fichier exporté issu de l’analyse par Smile Designer Pro. – Le scan 3D de la prothèse actuelle d’usage. (Fig 15.1) Porte-empreinte individuel réalisé par impression 3D Au laboratoire, le PEI est modé- lisé dans le logiciel 3Shape à partir de l’empreinte Iaire importée. (Fig. 15.2). L’épaisseur des matériaux, la posi- tion, les dimensions de la poignée de préhension, sont paramétrables. Deux méthodes de confections du PEI sont possibles, soit par impression 3D, soit par usinage. (Fig. 16) Empreinte secondaire et empreinte de l’antagoniste, chimico-manuelles L’empreinte anatomo-fonctionnelle est réalisée par méthode chimico- manuelle, en utilisant les matériaux d’empreintes conventionnels (ici, sili- cone par addition, [Fig. 17]); Function de chez Bisico pour le joint postérieur et périphérique, et Mandisil de chez Bisico pour l’empreinte anatomo-fonc- tionnelle. Au cours de cette séance une em- preinte au silicone de l’antagoniste est également effectuée. Ces empreintes sont envoyées par voie postale. A partir de l’empreinte secondaire scannée, le prothésiste réalise une maquette d’occlusion maxillaire par CFAO sur le logiciel qui sera transmise au praticien. L’analyse des données actuelles du schéma occlusal de la patiente, nous donne deux orientations pour la réali- sation prothétique : – Conserver le plan d’occlusion ac- tuel donné par l’arcade mandibulaire. – Augmenter la dimension verti- cale d’un millimètre, pour compen- ser l’usure des dents et redonner une hauteur esthétique suffisante à l’étage inférieur de la face. Pour ce faire, nous transmettons au laboratoire la maquette d’occlusion maxillaire en relation centrée réglée et personnalisée en conséquence avec les indices de Lee. (Fig. 18) Le prothésiste intègre ainsi tous les éléments nécessaires à la reconstruc- tion : la position du plan d’occlusion, la situation du bord libre des dents anté- rieures, la position du milieu interinci- sif, la position des canines, la position de la lèvre supérieure, la relation inter- maxillaire. Transfert sur articulateur virtuel (Fig 15. 4 ) Les modèles maxillaires et mandi- bulaires, puis les modèles solidarisés avec la ma quette sont successivement scannés (Scanner de table D2000 de 3Shape) sur une plaque de transfert qui permettra la mise en occlusion vir- tuelle. 15 .4 Les fonctions liées à la cinématique occlusale sont intégrées dans la fonction d’articulateur virtuel du logiciel, en intégrant les détermi- nants de l’occlusion sous forme de moyenne statistique. A cette étape on peut aussi reporter dans le logiciel les valeurs issues d’un montage physique à partir d’un arc facial. A ce stade, le prothésiste procède au 17 20 18 21 19 22 Fig. 17 : Méthode d’enregistrement de l’occlusion et transfert des informations au laboratoire. | Fig. 18 : Tracé de repères sur le bourrelet maxillaire, l’axe médian, les lignes prolongeant les ailes du nez et la ligne de projection de la lèvre supérieure sur le bourrelet. | Fig. 19 : Modélisation du complet maxillaire : vue de l’intrados de la plaque et visualisation des épaisseurs. (Image Christophe Sireix, laboratoire Siriscan). | Fig. 20 : Modélisation du complet maxillaire : vue de l’extrados de la plaque et visualisation des emplacements destinés au collage des dents (Image Christophe Sireix, laboratoire Siriscan). | Fig. 21 : Maquette d’essayage usinée avec dents du commerce. | Fig. 22 : Validation de la maquette en bouche. 23 24 Fig. 23 : Prothèse complète avec base en PEEK finalisée : vue de l’intrados. Fig. 24 : Prothèse complète assistée par ordinateur, vue finale le jour de la pose. Conclusion Après la confection d’éléments mo- nolithiques, d’armatures de bridges, de piliers implantaires, de châssis sque- lettes en prothèse, la prothèse com- plète amovible est le dernier domaine de l’odontologie à être touchée par les avancées récentes de la CFAO den- taire. La complexité de la modélisation et de l’usinage et/ou de l’impression 3D nous obligent pour l’instant, à déléguer la réalisation à un laboratoire ou à un centre de production. Les centres de production présentent l’intérêt de sys- tématiser les étapes dans un protocole très encadré, et de former le praticien aux étapes qu’il devra gérer au cabinet. En revanche, ces étant basés à l’étran- ger, la communication avec le techni- cien de laboratoire et les délais de li- vraisons, peuvent être difficiles à gérer. En intégrant le flux numérique avec son laboratoire, pour la prothèse ad- jointe complète, les étapes restent glo- balement similaires, seuls la technique et les matériaux utilisés diffèrent. Il est possible de réaliser une première empreinte intra -buccale pour la réa- lisation du PEI, mais les impératifs de l’empreinte dynamique secondaire et l’enregistrement de l’occlusion par des maquettes, ne nous dispensent pas encore de passer par des modèles phy- siques. Les protocoles de prothèse com- plète assistée par ordinateur apporte en revanche un plus indéniable, tant au niveau de la gestion de l’esthétique que de la qualité des matériaux utilisés (utilisation de matériaux manufacturés plus résistants). De la même manière qu’en prothèse fixe par CFAO, on re- trouve la même prévisibilité du résultat final, le peu de retouches à effectuer et donc la satisfaction des patients. La modélisation étant gardée en mémoire, il est également possible en cas de perte ou de casse de la prothèse de la refaire à l’identique, et c’est aussi une sécurité pour le patient. La popularité des techniques d’im- pression 3D auprès des patients, y compris dans le domaine médical, va également certainement contribuer à valoriser à leurs yeux l’image de la pro- thèse complète amovible réalisée par CFAO, qui s’éloignera progressive- ment de l’idée qu’ils s’en faisaient. Au fur et à mesure de la rapidité de réalisation et de leur prévisibilité, la CFAO appliquée à la prothèse com- plète, va amener un plus dans la gestion des éventements de grande étendue, notamment en prothèse immédiate ou transitoire, en faisant le lien avec le traitement en prothèse implantaire de grande étendue. marquage des repères, axe de symétrie canines ailes du nez ligne du sourire en se basant sur les repères tracés sur le bourelet en cires cannés. Placement des dents (Fig 15.5) La fonction « Model Analysis » sur logiciel 3Shape Denture Design (Fig. 15.3) permet au logiciel d’engager la proposition automatique du place- ment automatique des dents (Smile Composer) sur l’empreinte numé- rique IIaire issue du modèle en plâtre scanné. Des lignes vont apparaître sur le logiciel, qui détermineront la position des dents. Cette position est adaptée manuellement dans la suite de la modélisation compte tenu ici, de la position des dents mandibu- laire naturelles en cliquant sur des points anatomiques spécifiques sur le modèle virtuel et en lui précisant la position du plan d’occlusion et du plan sagittal médian, à partir des repères apparaissant sur l’empreinte numérique de la maquette en cire. Usinage Puisqu’il nous était nécessaire d’as- socier la pérennité de la restauration prothétique et le confort, nous béné- ficions avec le matériau PEEK de plu- sieurs caractéristiques intéressantes associant résistance, élasticité, biocom- patibilité : – Une bonne résistance à la rupture et à la déformation, tout en permettant l’absorption des contraintes mastica- toires (module d’élasticité de 4.1 GPa, limite d’élasticité de 110 MPa et défor- mation élastique de 4.8 %). L’usinage est possible à de faibles épaisseurs, en conservant pour la plaque une rigidité et une légèreté suffisante. – Ses propriétés biologiques : il est physiologiquement neutre, sans aller- gie connue, sans solvant résiduel et res- pecte l’anatomie du patient. L’usinage par CFAO garantit un état de surface optimal, qui évite toute lésion des mu- queuses. La base est modélisée (Figs. 22 et 23) et usinée avec son logement pour les dents du commerce qui seront en- collées en résine composite de collage. Une maquette en résine, pour es- sayage avec dents du commerce, est réalisée et essayée pour validation de conformité esthétique et fonction- nelle (Fig. 21). La maquette d’essayage peut être en résine blanche monobloc par impression 3D (ASIGA Pro075) (Position des dents non modifiables par le praticien) ou usinée en résine et comportant des emplacements pour les dents du commerce qui collées avec de la cire pourront être mobilisé pour affi- ner le positionnement. Par un ajustage final, on s’assurera de la stabilité de la prothèse, en occlusion statique et dans les mouvements de di- duction et propulsion, le jour de la pose.