Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-03-28, 14:59:22 | version 1.38.0
4 Dental Tribune édition belge Décembre 2016 1 2 5 3 6 4 7 Fig. 1 : Systèmes de conception et fabrication de prothèse amovible assistés par ordinateur disponibles en 2015 : centres de production AvaDent, DENTCA, Paladent (Heraeus), Baltic Denture System (Merz Den- tal) et solutions de CAO pour usinage en laboratoire avec CEREC InLab SW15 et MCXS, 3Shape Denture Design, Dental Wings, Ceramill, Exocad. La prothèse adjointe complète assistée par ordinateur p1» vraient permettre de réduire au maximum les « réglages » fi naux, sou- vent chronophage pour le praticien et source d’insatisfaction pour le patient. La conception et la fabrication assistée par ordinateur (CAO/FAO) s’applique désormais aux prothèses complètes amovibles, à travers diff érents systèmes que nous allons décrire, avec d’une part un aperçu des possibilités off ertes par diff érents centres de production spé- cialisés en prothèses complètes CAD/ CAM, et d’autre part au travers d’un cas clinique, nous démontrerons comment il est désormais possible de travailler avec un laboratoire équipé, pour la réali- sation de prothèses complètes amovibles assistées par ordinateur. Solutions proposées pour réaliser des prothèses amovibles complètes par CFAO (Fig. 1) Plusieurs sociétés présentées à l’IDS 2015, comme AvaDent®, DENTCA, Pala Digital denture System (Heraeus), Baltic Denture System (Merz Dental) proposent la réalisation d’une prothèse complète en 2 ou 3 rendez-vous (Fig. 2). Elles associent la vente du maté- riel nécessaire à certaines étapes cliniques et la réalisation en centre de production, en gérant toutes les étapes. Des kits « clé en main » com- portant au choix porte-empreintes, matériaux d’empreinte, jauges, sys- tèmes de prise d’empreinte et de transfert d’occlusion réglables sont fournis au praticien. En travaillant avec un centre de spécialisé en prothèse production complète, tout va être fait pour dimi- nuer le nombre d’étapes et transmettre l’intégralité des informations au centre de production. Les empreintes pri- maires et secondaires se font dans une seule séance (méthode similaire à la « wash technique » utilisée en prothèse conjointe). Les deux porte-empreintes sont soli- darisés dans le sens frontal par une vis, qui permet de bloquer et d’enregistrer la dimension verticale d’occlusion. Chez DENTCA et Paladent, les porte-empreintes sont sectionnés dans leur partie postérieure, pour faciliter la réinsertion. Enfi n, un silicone est in- jecté toujours entre les deux porte-em- preintes, pour « fi xer » l’enregistrement de la relation centrée (Fig. 3). 8 9 Fig. 8 : Impression 3D d’une base défi nitive en résine (Image REF-LINE). Fig. 9 : Instruments pour prothèse complète assistée par CFAO. 10 Fig. 10 : Protocole de protocole de prothèse complète assistée par CFAO. Fig. 2 : CAO en centre de production de prothèse complète (Image AvaDent). | Fig. 3 : Pour réalisation de la prothèse complète bimaxillaire : principe d’enregistre- ment de la dimension verticale et de la relation centrée, par porte-empreinte sectionné réglable (Image DENTCA). | Fig. 4 : Phases laboratoire réalisées en centre de production. | Fig. 5 : « Try In » en impression 3D (Image DENTCA). | Fig. 6 : Usinage de disques de résine PMMA (Merz Dental) présenté à l’IDS 2015. | Fig. 7 : Disques PMMA de la société Baltic Denture System (Merz). Des gabarits à usage esthétique pré- cisent le positionnement souhaité des collets des dents et de leur hauteur, en fonction de la position des lèvres (AvaDent, DENTCA). Une fois qu’il a reçu le travail, le laboratoire procède le scan 3D de l’ensemble (empreintes sur porte-empreintes solidarisés et mordu en silicone) sans coulée. Les étapes de CAO se font sur logiciel propriétaire (Fig. 4). – L’articulation digitale est automa- tique. Ces logiciels spécialisés en pro- thèses complètes amovibles, prennent en compte les diff érents paramètres transmis par l’intermédiaire de ces kits de transfert. – La sélection intelligente du posi- tionnement de l’arcade dentaire, en utilisant un algorithme qui se base sur les données provenant de l’analyse du modèle numérique. – L’alignement automatique des arcades dentaires, basé sur les infor- mations obtenues à partir des kits de transfert de l’occlusion et de la relation centrée. – La possibilité au cours de la phase de conception, d’adaptations indivi- duelles liées à la position de l’axe de symétrie de la face, du plan d’occlusion ou de la ligne du sourire. – La possibilité de changer la forme des dents (arrondies, carrées, triangu- laires…) Après validation des étapes de CAO, une maquette de « try-in » (essayage) est réalisée soit par usinage ou par impres- sion 3D en résine semi-transparente (DENTCA), et livrée au cabinet. (Fig. 5) Pour pouvoir usiner la base pro- thétique fi nale, il faut disposer d’une machine 5 axes pouvant usiner des disques en mode « humide » (PMMA) ou à sec (PEEK). L’usinage d’une base en PMMA avec une fraiseuse Sirona nécessite impérativement le logiciel CEREC InLab SW 15 et l’usi- neuse de laboratoire MCX5. Ces logi- ciels dont dotés d’articulateurs virtuels. Ils intègrent la possibilité de réaliser un PEI, de réaliser des bases par usinage ou impression 3D. Pour l’usinage, nous avons plusieurs matériaux à notre disposition : un usinage dans un disque de PMMA (polymethylméthacrylate [Figs. 7]) ; un usinage d’une armature en PEEK ; une méthode plus complexe associant la résine PMMA pour extrados et le PEEK pour la fausse gencive. Les dents sont des dents du com- merce en résine, mais les logiciels per- mettent aussi l’usinage individuel par CFAO de chaque dent séparément, dans le bloc de son choix. Pour accélérer encore la fabrication en passant outre l’étape d’essayage, Baltic Denture System propose des disques de résine PMMA standardi- sés en 3 tailles (S, M, L) incluant les arcades. Seuls l’intrados et l’extrados sont usinés, les dents étant déjà solida- risées à la base. Ce procédé est valable pour la prothèse complète bimaxillaire uniquement et bien entendu, laisse peu de place à la personnalisation esthé- tique. L’impression 3D de la base en résine, a été présentée récemment par REF- LINE (Fig. 8). EnvisionTEC, fabricant de ma- chines d’impression 3D, propose des solutions pour imprimer non seule- ment une base de prothèse complète en matériaux propriétaires, mais aus- si des dents en matériaux composites (Edent100) collées individuellement dans leurs emplacements correspon- dants. Parallèlement à ces centre de pro- ductions spécialisées, les fournisseurs de solution de CFAO dentaire comme 3Shape, Sirona, Dental Wings, ont ré- cemment fait évoluer leurs logiciels de CAO et leurs systèmes d’usinage, pour intégrer la réalisation des prothèses complètes dans de plus petites struc- tures laboratoires Protocole de Prothèse amovible Complète assistée par ordinateur Fin 2015, les fabricants Ivoclar Vivadent, Wieland et 3shape ont pro- posé un protocole complet de fabrica- tion de prothèse assisté par ordinateur comprenant des système de transferts des relations inter maxillaires et des re- pères esthétique du patient com prenant plusieurs instruments permettant de saisir les données obtenues dans l’add on Digital Denture Professionnel de la suite logicielle 3Shape. Le PEI est usiné dans des disques de résine blanche en environ une heure. Une sélection de dents prothétique Ivo- clar Vivadent et Candulor est disponible dans la bi- bliothèque logicielle. Des disques Ze- notec de résine PMMA rose (IvoBase CAD) pour les bases, blanche (Tray Disc) pour l’essayage, et en cire (Pro Art Wax disc) sont disponibles à l’usi- nage. Les dents peuvent être préssées en IPS e.max® à partir de disques de cires ou usinées en Emax Cad. Présentation du cas clinique Une patiente de 60 ans se présente pour refaire sa prothèse maxillaire qui ne lui donne pas entière satisfaction. Cas clinique, état initial (Fig. 10) La rétention de la prothèse actuelle et la hauteur de crête suffi sante avec peu de perte osseuse ainsi qu’un palais haut, nous rendent optimistes pour la rétention de la future prothèse. En revanche, la patiente est insatisfaite de sa prothèse d’usage sur plusieurs points. Elle a subi déjà deux fractures et une fi ssure en moins de 5 ans. Au niveau esthétique elle voudrait com- bler le diastème inter-incisif créé par des réparations successives et avoir un sourire d’apparence moins uniforme. La patiente souhaiterait un aspect des dents « plus féminin » et une teinte plus claire. Après avoir pris note de ces dési- dératas, nous décidons de pro céder à une analyse esthétique. Analyse esthétique (Fig. 11) L’analyse esthétique réalisée à l’aide de plusieurs photos et du logiciel Smile Designer Pro, permet de Dégager plusieurs orientations de travail. Nous allons tracer successivement les lignes de références, le plan horizontal cor- respondant à la ligne bipupillaire, le plan vertical correspondant à la ligne médiane de la face. Nous traçons éga- lement la ligne des collets, la courbe du sourire, et les courbes des lèvres supé- rieures et inférieures. Avec les critères décrits dans la lit- térature on va pouvoir établir les pro- portions et le positionnement idéal du contour des dents du projet prothé- tique. La calibration du logiciel permet de quantifi er les modifi cations à eff ectuer et de les transmettre au prothésiste. Si le plan de symétrie est globale- p5»