Chirurgie Tribune Édition Française

Chirurgie Tribune Édition Française | Mai 2016 28 CAS CLINIQUE Lesextractionsdesdentsdesagesseinclu- ses de l’adulte sont connues pour présenter parfois certaines particularités en particu- lier l’ankylose et une fréquence accrue de lé- sions kystiques étendues favorisant les frac- tures iatrogènes immédiates ou secondai- res. L’objectif de cette publication consiste à partir d’un cas exemplaire par l’importance et la bilatéralité des anomalies constatées à présenter la réflexion qui a précédé la procé- dure chirurgicale ainsi que l’exécution du geste opératoire. Circonstances diagnostic Un adulte de sexe masculin âgé de 48 ans, sans antécédents médicaux et chirurgicaux particuliersestadressépouravisetuneéven- tuelle prise en charge chirurgicale concer- nant ses dents de sagesse incluses asympto- matiques. Le silence clinique contraste avec le tableau radiographique constaté. Panoramique dentaire : 4 dents de sagesse incluses sont mises en évidence. 38 est positionnée le long du pédi- cule dentaire, inversée et présente un kyste péricoronaire au voisinage du nerf dentaire. 48 verticale est particulièrement bas-située, ses racines se projetant sur l’aire du rebord basilaire. 28 et 18 incluses haut-situées, pré- sententdesracinesdivergentespositionnées danslescavitéssinusiennes.Uneankylosera- diculaire est objectivée devant l’absence d’espace radioclair périradiculaire. (Fig.1) Scanner : L’examen scannographie précise le dia- gnosticetconfirmeladifficultéopératoirede ces extractions. A la mandibule : – 38,outresaproximitéimmédiateaveclepé- diculedentaire,présenteunkystepéricoro- naire au contact du nef alvéolaire inférieur Sa couronne, inversée et particulièrement volumineuse souligne son caractère réten- tif. (Figs. 2a à 2d) – 48,verticaleestsituéesurleversantlingual du nerf alvéolaire inférieur ; ses racines contenues dans la table linguale. Les apex sontsituéssouslemusclemylohyoïdienau contact immédiat de la glande submandi- bulaire et à proximité de « l’artère faciale qui parcourt la partie postéro-supérieure de la glande avant de contourner le bord in- férieurdelamandibule »(1).48présenteun kyste péricoronaire développé principale- ment sur le versant distal de sa couronne. (Figs. 3a à 3d) Au maxillaire : Deux dents de sagesse maxillaires inclu- ses haut-situées, adossées aux jonctions ptérygo-tubérositaires et dont les racines endosinusiennes sont divergentes. 28 pré- sente une très volumineuse lésion intra-si- nusienne de densité liquidienne, non visi- ble au panoramique dentaire, obturant la presque totalité de la cavité sinusienne. (Figs. 4a et 4b) Bien qu’asymptomatique et malgré un risque non négligeable de complications per et post-opératoires devant un tel tableau, l’a- vulsion des dents de sagesse mandibulaires et l’avulsion de la dent de sagesse maxillaire gauche sont confirmées. En effet, concernant 38 et 48, le développe- ment inéluctable des lacunes osseuses (lé- sions kystiques) expose inévitablement à : – à une fracture mandibulaire – à une décompensation infectieuse impo- sant une avulsion en urgence (avec un risqueaccrudecomplicationsperopératoi- res du fait de la faible accessibilité engen- drée par le trismus qui accompagne l’infec- tion), – à la destruction progressive et irrécupéra- ble du nerf alvéolaire inférieur (on note à droitecommeàgaucheladisparitionduca- nalosseuxauvoisinagedeskystespéricoro- naires. L’existence d’adhérences entre l’en- veloppe kystique et les pédicules favorise (outre le risque hémorragique) les trauma- tismes nerveux. (Figs. 3d et 2d) Concernant 28, le développement subto- tal de la lésion kystique endosinusienne ex- pose dans un avenir proche à une décom- pensation infectieuse brutale par obtura- tion complète du sinus. En raison du risque élevé de communication buccosinusienne, 18 asymptomatique sur le plan clinique et radiologique est conservée en l’état (il n’existeenparticulieraucuneimageendosi- nusienne). Information et consente- ment éclairé renforcés: L’indication opératoire est confirmée au patient malgré l’absence de symptomatolo- gie. L’anesthésie générale est retenue en rai- son de la difficulté du geste opératoire. Compte tenu des lésions anatomiques mandibulaires observées et en particulier leur bilatéralité, l’information présentée au patient insiste sur le risque accru de fracture mandibulaire per et post-opératoire et de destruction du nerf dentaire par atteinte di- recte (section, brûlure) ou indirecte (déchi- rureencasdefracture).L’informationinsiste de la même manière sur le risque d’atteinte directeouindirectedunerflinguallui-même particulièrementfragileetsituéauvoisinage immédiat des racines de 48. En raison du ca- ractèrehaut-situéde28etdeladivergencede ses racines, le risque de communication bucco-sinusienne est clairement indiqué. Stratégie chirurgicale Afin d’intervenir dans les meilleures conditionstechniques(enparticulierenl’ab- sence de trismus consécutif à une décom- pensation infectieuse) il est préconisé de ré- aliser ces avulsions « à froid » et en deux temps (risque fracturaire élevé). 38 et 28 sont programméesdansunepremièrephaseet48 dans une seconde phase à 6 mois. Procédures chirurgicales et d’anesthésie Afin de disposer de la meilleure accessibi- lité, l’intubation est réalisée à l’aide d’une sonde endonasale au cours des deux inter- ventions. Concernant 38 : plusieurs particularités techniques méritent d’être mentionnées : – Lavoied’abordsetledécollementsontélar- gis (l’incision concerne la totalité du sulcus de37etdutrianglerétromolaireetestcom- plétée par deux longues incisions de dé- charge) – le recours aux ultrasons permet de réaliser en raison de l’ankylose un clivage économe entre le tissu dentaire et le tissu osseux – le décollement de la lésion kystique est ré- alisé à la microrugine contre-coudée sur le plat. Compte tenu des adhérences inflam- matoires, une attention toute particulière est donnée en regard du pôle inférieur de la lésion kystique – l’énucléation du kyste péricoronaire est ré- alisée sans aucune traction sur son enve- loppe. Concernant 28 ; l’incision sulculaire s’é- tend de 26 à la tubérosité incluse, complétée Dents de sagesse incluses de l’adulte. Stratégie et prise en charge à partir d’un cas rare. Dr Benoît PHILIPPE 1 2a 2b 2c 2d

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