Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Netherlands Edition No.2, 2016

19 Forum dental tribune - netherlands edition maart 2016 Taakherschikking in de mondzorg: Commissie Linschoten anno nu Het leek aantrekkelijk: een situ- atie waarin verschillende mond- zorgverleners harmonieus onder één dak functioneren en ieder zijn eigen deskundigheid optimaal kan inzetten, waarbij en passant ook de zorgkosten worden ingeperkt. Met deze goede bedoelingen deed de Commissie Linschoten in 2006 haar aanbevelingen voor taak- herschikking in de mondzorg. De praktijk blijkt helaas weerbarstig. In dit betoog analyseert mondhy- giënist en psycholoog Edwin van Leeuwen de problemen die de taakherschikking in de praktijk heeft opgeleverd en zal opleveren. De tandheelkundige praktijk van vandaag is steeds meer ingericht met een multidisciplinair karak- ter, waarbij verschillende profes- sionals met verschillende niveaus van opleiding onder één dak wer- ken. Omdat de behandelkamers pal naast elkaar gelegen zijn, gaat het behandelstokje snel van hand tot hand. Echter, je moet wel we- ten wanneer je je hand op moet houden en wanneer niet. Daar zijn de meningen al enige tijd over verdeeld geraakt: wie doet wat, wanneer en waarom? De voornaamste thema’s bin- nen de discussie over taakher- schikking zijn de borende mond- hygiënist en de behandelende preventieassistent. Zoals het een beroepsvereniging betaamt, met uitzondering van de preventie- assistenten, worden tandheel- kundige beroepsbeoefenaars on- dersteund met ogenschijnlijk breed gedragen standpunten en persberichten. De NVM bijvoor- beeld heeft met ruim 3.100 le- den een mandaat voor circa 85% van de mondhygiënisten; de be- langen van met name de vrijge- vestigde mondhygiënist worden hierin luidkeels behartigd. De mondhygiënist in teamverband en vrij van lidmaatschap, spreekt voor zichzelf als deze het niet eens is met de standpunten van de NVM. Men gaat er weleens van uit dat de standpunten van de NVM per definitie door elke mondhygiënist gesteund worden. Mondhygiënisten worden door de taakherschikking bepaalde ver- antwoordelijkheden toegewezen, waarvan de overheid en de be- roepsverenigingen de consequen- ties te weinig doordacht hebben. Te voorzien valt bijvoorbeeld dat de samenwerking tussen de ver- schillende tandheelkundige be- roepsbeoefenaars de kwaliteit van zorg en de kosten binnen de mondzorg nadelig kunnen beïnvloeden. Commissie Linschoten In 2006 heeft de Commissie In- novatie Mondzorg, onder lei- ding van Robin Linschoten, in opdracht van de ministeries van OCW en VWS een adviesrapport uitgebracht waarin het toekomst- beeld, in het bijzonder de taak- herschikking binnen de mond- zorg, uiteengezet wordt. Door de komst van een nieuwe weten- schappelijke opleiding tot mond- arts zou het tekort aan tand- artsen grotendeels opgevangen worden. De mondarts delegeert de primaire, secundaire en terti- aire preventie van cariës en paro- dontitis bij medisch ongecompli- ceerde patiënten met een stabiele mondgezondheid. Deze zal door de vierjarig opgeleide mondhy- giënist (de in de Wet BIG onbe- schermde titel van mondzorg- kundige) verzorgd worden met ondersteuning van de preventie- assistent. Linschoten had voor ogen dat de taakherschikking bij voorkeur plaatsvindt onder één dak, waarbij de mondarts de re- gie houdt over het zorgproces. De realiteit vertoont een ander beeld: de mondhygiënist werkt nog graag vrijgevestigd, waardoor de ‘regie’ door een tandarts vrij- wel onmogelijk is. Daarnaast is de ervaring dat de preventieassis- tent in veel gevallen zelfstandig naast in plaats van mét de mond- hygiënist werkt. Tevens werd voorzichtig verondersteld dat de taakherschikking zou leiden tot kostendaling in de mondzorg. De kostendaling, bewerkstelligd binnen de Zorgverzekeringswet, is vooral afkomstig door de ta- riefdaling van de afgelopen jaren en niet door de taakherschikking. Taakherschikking en kosten- daling leken op het eerste gezicht een vooruitstrevende stap rich- ting de toekomst van de mond- zorg in Nederland. Vandaag de dag zijn de meningen hierover verdeeld geraakt en niet zonder reden. Welke partij of beroeps- beoefenaar heeft nu precies de behoefte om de vooral tertiaire preventie van cariës te laten ver- richten door een mondhygiënist? De beoogde kostendaling wordt met open armen ontvangen door de overheid. Het ministerie van VWS staart zich blind op het ad- viesrapport, omdat met de komst van de mondarts minder tandart- sen opgeleid hoeven te worden en er (meer) voorbehouden hande- lingen verticaal gedelegeerd wor- den. In de praktijk is de tandarts als algemeen practicus minder enthousiast. Navolging taakdelegatie Met de tariefdaling in juli 2015 en de borende mondhygiënist als ge- volg van de taakherschikking, is kostendaling en het waarborgen van de zorgkwaliteit (en daarmee de behoefte aan taakherschik- king) nagenoeg uitgesloten. Sinds de oprichting van de opleiding mondzorgkunde in 2002 heeft taakdelegatie in tertiaire preven- tie nauwelijks de juiste navolging gehad, omdat er te weinig mond- hygiënisten zijn die tertiaire pre- ventie verzorgen. Wél zijn de per- soneelskosten voor een borende mondhygiënist aanzienlijk geste- gen ten opzichte van de opbreng- sten. Hoewel de zorgconsument toestemming moet verlenen voor het laten verrichten van tertiaire preventie door andere beroepsbe- oefenaars dan een tandarts, is er toch een bijwerking zichtbaar ge- worden. De borende mondhygië- nist geeft niet zelden verwarring bij de zorgconsument, als deze het idee krijgt door een tandarts behandeld te zijn. Soortgelijke verwarring komt voor als preven- tieassistenten zich voordoen als mondhygiënist. Kunnen we concluderen dat door een mondhygiënist verrich- te tertiaire preventie zal leiden tot een kostenstijging en kwali- teitsdaling? Joep Rompen, tand- arts in Nijmegen en jarenlang be- stuurlijk betrokken geweest bij de KNMT, stelt in zijn geschre- ven betoog ‘Hoe hervormen we de mondzorg?’ dat de mondhygi- enist gemiddeld genomen twee keer zoveel tijd nodig heeft voor een restauratie als een tandarts, terwijl de kosten per tijdseen- heid voor beiden gelijk zijn. De hoofdtaak van een mondhygië- nist is preventie, waardoor deze te weinig ervaring opbouwt in het vervaardigen van restauraties en dus nooit de snelheid bereikt van een tandarts. De mondhygiënist maakt door de extra behandel- tijd méér kosten voor een restau- ratie dan er omgezet wordt. Om diezelfde kosten te drukken, kan men goedkopere materialen en behandelmethoden gebruiken, waardoor de kwaliteit en duur- zaamheid van een restauratie niet gewaarborgd kan worden en zelfs verslechtert. Discutabel Het ministerie van VWS is des- ondanks van plan de mondhygi- enist medio 2017 op te nemen in artikel 3 van de Wet BIG, waar- door de mondhygiënist geen di- recte opdracht van de tandarts meer nodig heeft voor het ver- richten van voorbehouden han- delingen als primaire cariës, röntgenopnamen en anesthesie. Te verwachten valt dat de mond- hygiënisten zich zullen ‘verde- len over het oppervlak’ en meer werkzaam zal zijn in een vrijge- vestigde praktijk, omdat zij de zelfstandigheid, verantwoorde- lijkheid en vrijheid bij de voor- behouden handelingen meer ge- wicht zullen willen geven in de satisfactie van het beroep mond- hygiënist. De opname in artikel 3 van de Wet BIG is op zichzelf een discu- tabele ontwikkeling; de commis- sie Linschoten adviseert tand- heelkundig Nederland de regie over het zorgproces bij de mond- arts te laten en bij voorkeur on- der één dak. Naast bedrijfsecono- mische belangen is regie houden over de borende mondhygiënist onmogelijk. Zo zal een vrijge- vestigde mondhygiënist die een klasse-I-preparatie dusdanig moet uitbreiden dat endodon- tologische interventie nodig is, nooit de beschikking hebben over on the spot overleg met een tand- arts. Even bedenkelijk is het in- terpreteren van röntgenopnamen door een vrijgevestigde mondhy- giënist, omdat ook hier bij het be- palen van de zorgbehoefte en bij twijfel het consulteren van een tandarts in de primaire behoefte niet mogelijk is – een mondhy- giënist verricht geen endodonti- sche behandelingen en dus zal interpretatie van röntgenopname nooit volledig zijn. Opname in artikel 3 van de Wet BIG betekent ook dat de patiënt en diens familie, de opdrachtge- ver, de werkgever en de Inspec- teur voor de Gezondheidszorg, zich bij klachten kunnen wenden tot een van de Regionale Tucht- colleges voor de Gezondheids- zorg, bijvoorbeeld over een ver- keerde diagnose of een onjuiste behandeling. Het interpreteren van röntgenopnamen en de be- handeling van primaire cariës zijn daarom domeinen waarin de (vrijgevestigde) mondhygiënist als paramedicus kwetsbaar is. De mondhygiënist zal als verweer- der een goed verzorgd patiënten- dossier nodig hebben, waarin de besluitvorming en communicatie met derden in retrospectief her- leid moet kunnen worden. Voor- al de communicatie tussen vrij- gevestigde mondhygiënisten en tandartsen is een heikel punt en gevoelig voor schuldvragen in een tuchtzaak. De NVM pleit in een persbericht voor transparante zorg waarin de patiënt weet wie de behandeling uitvoert en wat zijn of haar achtergrond is. Want, zo stelt de vereniging, elke pa- tiënt verdient hoogwaardige en veilige mondzorg. Of opname in artikel 3 van de Wet BIG daar lo- gisch op volgt, is dus twijfelach- tig. Het mogelijk verdunnen van de mondhygiënist in teamver- band als gevolg van de opname in artikel 3 van de Wet BIG zorgt er- voor dat het tekort van mondhy- giënisten wordt opgeheven door het aantrekken van preventieas- sistenten of door bestaand per- soneel op te laten leiden tot pre- ventieassistent; dit laatste is een volgend spanningsveld in de dis- cussie over taakherschikking. Preventieassistent nog niet omarmd De NVM en veel van haar leden zijn zeer uitgesproken over de rol die een preventieassistent heeft binnen de tandheelkundige zorg en in het bijzonder diens scho- lingsniveau. Als assistent met een mbo-opleiding of minimaal twee jaar ervaring kun je je bin- nen vier tot negen maanden op laten leiden tot preventieassis- tent, waarna je in opdracht van de tandarts, met toestemming van de patiënt en onder supervi- sie van een tandarts of mondhy- giënist, preventieve mondzorg kan verlenen. Dat betreft vooral de conditiebepaling van het tand- vlees, het geven van voorlichting en instructies en supragingivaal tandsteen verwijderen. Hoewel de Commissie Lin- schoten pleit voor een onder- steunende rol van de preventie- assistent in de samenwerking met de mondhygiënist, keert de NVM preventieassistenten open- lijk haar rug toe door juist de ver- schillen tussen de twee beroepen te benadrukken in een factsheet (juni 2015). Naast het opleidings- niveau zet de NVM er ook kant- tekeningen bij dat de preventie- assistent wettelijk niet erkend wordt en geen beschermde titel draagt, er geen kwaliteitsregis- ter voorhanden is en de taken in opdracht en onder controle van een ‘mondzorgprofessional’ moe- ten plaatsvinden. De functie pre- ventieassistent is juridisch ge- zien niet van gisteren, sinds de komst van de Wet BIG in 1993 waarin voorbehouden handelin- gen gedelegeerd mogen worden bij bekwaamheid. Het was goed geweest om ook preventieassis- tenten in de familie van beroeps- beoefenaars op te nemen en hen te beschermen met een titel en een kwaliteitsregister. Nu begeeft de preventieassistent zich in een discussie waarin hij nauwelijks aan spreken toekomt en territo- riumgedrag de boventoon voert, wat het imago van de mondzorg geen goed doet. Als de opleiding tot preventieassistent naar ie- ders zin is, kan een opleidings- titelbescherming worden aange- vraagd ter aanwijzing van artikel 34 beroepen, omdat in de discus- sie over de taakherschikking be- hoefte is aan publieksvoorlich- ting over de deskundigheid van de preventieassistent en de op- leiding tot het beroep toetsbaar wordt. Er is nog geen gedegen en on- afhankelijk empirisch onderzoek verricht naar de kwaliteit en con- tinuïteit van de preventieassis- tent. Waarop baseert de NVM dan haar kanttekeningen? Als het functioneren van de preventie- assistent en mondhygiënist qua aantal jaren ervaring, pocketme- ting en supragingivaal tandsteen verwijderen niet significant ver- schilt, kan eveneens het curricu- lum van de opleiding mondhygi- ene herzien worden en ingekort naar een driejarige opleiding. Dat zou nog eens een interes- sante uitkomst kunnen zijn voor het ministerie van VWS en OCW, omdat er dan minder overheids- gelden nodig zijn voor het oplei- den van mondhygiënisten. ■ Wie wil eigenlijk dat de mondhygiënist tertiaire preventie verricht?

Pages Overview