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ePaper created 2018-03-07, 11:26:56 | version 1.38.0
DENTAL TRIBUNE Spain que el p-valor del test F es inferior a 0,05, hay diferencia estadística- mente significativa entre las Tie- Rec medias de un nivel de TipTrat a otro para un nivel de confianza del 95,0%. Para determinar las medias que son significativamente diferen- tes unas de otras, seleccione los Test de Rangos Múltiples en la lista de Opciones Tabulares. DISCUSIÓN Existen múltiples y variadas publi- caciones que estudian la alteración sensorial del nervio dentario infe- rior relacionados con la exodoncia de terceros molares inferiores, las técnicas anestésicas tronculares, distintas técnicas quirúrgicas como la apicectomia, quistectomia, cirugía ortognática y traumatología, Pogrel M.A. et al (1999), ya que pueden ser una complicación postoperatoria no deseada de estos actos terapéuticos. Sin embargo, son escasos los estu- dios sobre el tema relacionados con la técnica quirúrgica implantológica básica describiendo la bibliografía las alteraciones sensoriales que se producen en la técnica quirúrgica de lateralización y transposición del P.V.N.D.I siendo esta una manifesta- ción clínica prevista para esta técni- ca en concreto, que por lo mismo ha sido excluida de esta parte del estu- dio. La mayoría de los estudios que relacionan este tema con la implan- tología se centran en cómo evitar le- sionar el P.V.N.D.I no invadiendo el conducto dentario inferior. El sexo, (52%), pacientes mujeres y (48%) hombres y la edad con ran- gos promedios de 52 + 1 años para el sexo femenino y 55 + 1 años para el masculino, no parecen influir definitivamente sobre las alteracio- nes sensoriales estudiadas, algunos autores como Gay Escoda y Berini (1997), la edad influiría negativa- mente en la resolución o cicatriza- ción de la lesión nerviosa. Son múltiples los autores que propo- nen la Rx panorámica como método de diagnóstico y medición en im- plantología para tratar la zona poste- rior desdentada mandibular Branë- mark, (1985) ; Schroeder, (1988) ; Weiss, (1986); Linkow, (1977), etc… el mismo no está exento de cierta problemática y hemos observado que en el (82%) de los casos con al- teración de la sensibilidad estudia- dos fueron diagnosticados con este método. Fishel y Cols., (1976), observa que el conducto dentario solo es visible correctamente en aproximadamente en el (50%). Yosue y Brooks, (1989), observan que la posición exacta del agujero mentoniano solo se observa en el (28%), no hay que olvidar el grado de distorsión de la técnica que pue- de ir del (25% al 55%) según Mish, (1995). En 1999 Bartling R. et al estudiaron 94 pacientes, todos fueron diagnos- ticados con Rx panorámica de los cuales, en13 pacientes no se obser- vaba correctamente; los implantes se planificaron 2 mm por encima del canal, 8 pacientes (8,5%) tuvieron alteraciones sensoriales y recomien- da una planificación con T.A.C. para evitarlos. Vázquez L. et al (2008) en un amplio estudio sobre 1527 pacientes, utiliza la Rx panorámica como método de diagnóstico preoperatorio, informa que 2 pacientes (0,13%) tuvieron parestesia que se recuperaron en los 6 primeros meses pos tratamiento, recomienda su uso por económico y seguro con mediciones 2 mm por encima del conducto. Frei C. et al (2004) en un estudio randomizado de 50 pacientes obser- va (2,6%) de alteraciones sensoria- les del nervio dentario inferior re- versibles, observa y concluye que un buen examen clínico y la Rx pano- rámica proveen suficiente informa- ción para una correcta planificación. La Rx periapical se utilizó en el (9%) de los casos con alteración senso- rial, para diagnóstico y medición, estas nos dan una proporción 1 a 1 pero posicionar la placa en los sec- tores posteroinferior de la mandíbu- la suele tener sus complicaciones y cualquier cambio de angulación nos suministrará datos erróneos para medir la altura del hueso disponible. Burstein J. et al (2008) publica una serie de casos en los cuales utiliza la técnica de Rx periapical intraopera- toriamente para evitar la lesión del nervio dentario inferior durante la colocación de los implantes, informa del éxito y recomienda la técnica, pero también a el T.A.C. como medio de diagnóstico preoperatorio. La técnica anestésica infiltrativa se ha propuesto por muchos autores como electiva para colocar implan- tes en esta zona, ya que, nos “avi- saría” según Heller A. L.,(1988) al acercarnos con las fresas al conduc- to dentario inferior, con molestias, no existiendo esta posibilidad si usa- mos una técnica anestésica troncu- lar; en nuestro estudio el (94%) de los casos con alteraciones sensoria- les por lesión del C.V.N.D.I fueron anestesiado con la técnica anesté- sica infiltrativa y en el (6%) con la técnica anestésica troncular, no he- mos encontrado ningún estudio que refleje esta incidencia. La relación del ápice implantario con el conducto dentario y la lesión producida sobre el C.V.N.D.I pare- ce tener una relación directa con la recuperación en meses y la no recuperación después de un año, a pesar de la instauración de un pro- tocolo de tratamiento, se observa que cuando el ápice implantario se relaciona con el techo del conduc- to en un (74%) de los casos estu- diados, para una recuperación del (94%)que se realiza dentro de 1 ½ a 3 meses; cuando el ápice implanta- rio ocupa parcialmente el conducto, en el (20%) de los casos estudiados para una recuperación del (94%) necesitó de 3 ½ a 5 meses; cuando la luz del conducto ha sido ocupada totalmente por el implante el (6%), de los casos estudiados se observa una falta de recuperación después de un año de espera en el (6%) de los casos. La posición anatómica del implante problemático es muy significativa en la zona del segundo molar inferior, un (84%) de los caos, con un (14%) para el primer molar inferior, un (4%) para la zona de pri- mer premolar y no observándose re- lación-problema alguna en la zona de segundo premolar. Estos datos se pueden relacionar con los estudios de Misch y Crawford (1995), en los que exponen que la posibilidad de lesionar el nervio dentario inferior son directamente proporcional al alejamiento de una zona de seguri- dad que los mismos proponen para evitar lesionar el nervio y que expre- san aproximadamente en un (100%) de seguridad en la zona de segundo premolar, (95% a 90%) de seguri- dad en la zona de primer molar y del (40% al 5%) de seguridad en la zona del segundo molar; los casos con alteraciones en la zona del primer premolar, (4%), pueden estar rela- cionada con la presencia del bucle anterior mentoniano en un (12%) de los casos expuestos en el mismo es- tudio de Misch (1995). Greenstein G. et al (2006) en un es- tudio de revisión observa gran varia- bilidad anatómica y diagnostica del bucle mentoniano, recomendando el T.A.C. como medio de diagnóstico pre quirúrgico junto a una técnica quirúrgica depurada. Tejedor Gómez, B. et al (2010) en un estudio en el que relaciona las varia- ciones anatómicas del C.V.N.D.I. y su repercusión en la odontología ac- tual en una revisión sistemática de la bibliografía concluye que, si bien las variaciones anatómicas no son frecuentes, existen y recomienda las exploraciones preoperatorias con Rx. panorámicas y T.A.C. para diag- nosticarlas y evitar complicaciones. Nortje, C.J. et al (1977) utiliza la Rx. panorámica en un estudio retrospec- tivo sobre la variabilidad anatómica del conducto dentario inferior sobre 3.612 Rx. Calcula una incidencia del 0,90% la aparición de conductos bí- fidos. Langlais et al (1985) en un estudio sobre 6.000 Rx. panorámicas obser- va 57 conductos dentarios bífidos un 0,95%. Katakami, K. et al (2008) utiliza la Tomografía Volumétrica Digital en una serie de 157 pacientes y detecta un 7% de forámenes mentonianos dobles. Naitoh, M. et al (2009) también utili- za la Tomografía Volumétrica Digital en una serie de 150 pacientes estu- diados y detecta un 11,3% de forá- menes mentonianos dobles. Wisneijer D. et al (1999) en un es- tudio randomizado de 110 pacientes edéntulos en el (25%) presentaban alteraciones sensoriales del nervio dentario inferior entre 10 días y 16 meses pos tratamiento; los implan- tes se colocaron en la zona anterior mandibular por lo cual el autor atri- buye en 27 casos, las de aparición temprana alteración sensorial por lesión del bucle anterior y 10 casos, los de aparición tardía por compre- sión de la prótesis en la zona poste- rior. Con respecto al tipo de tratamiento empleado o propuesto hemos en- contrado un solo estudio Juodzbalys et al (2013) que propone un proto- colo sistematizado similar al nues- tro, estudia y lo relaciona cualitativa y cuantitativamente, el resto de los estudios encontrados solo nombran o se presentan genéricamente estu- dios descriptivos o casos clínicos. Elian N. et al (2005) donde presen- Primera Plana 5 ta un caso de parestesia por perim- plantitis, propone un tratamiento medicamentoso rutinario de anal- gésicos y antibióticos y retirada del implante. Levitt D.S. (2003) en un implante osteointegrado propone el corte del ápice del implante que lesionaba al nervio dentario inferior como tra- tamiento, obteniendo éxito con el mismo. Gregg J.M. (2000) hace una revi- sión y presenta un caso de altera- ción neurológica del nervio dentario tras la colocación de implantes en la mandíbula y coincide con Walton J.N. (2000) en que las alteraciones sensoriales tras la colocación de im- plantes en la mandíbula son de 1-8% que pueden ser permanentes y que no es clara la incidencia de dolor crónico. Sharav Y. y Benoliel R. (2010) pre- sentan un caso en el que el conducto dentario fue invadido en su totalidad por los implantes colocados en el que realizan un seguimiento des- cribiendo un dolor neuropático ini- cial, la zona mentoniana se hizo hi- poestésica para estímulos eléctricos y térmicos y la paciente no mejoró tras la retirada de los implantes. Juodzbalys G. et al (2013)en un estu- dio retrospectivo sobre 16 pacientes con alteraciones del nervio dentario inferior concluyen que el factor de riesgo etiológico más común (56%) de lesión del nervio dentario inferior era el implante dental y clasifican los casos estudiados de la siguiente manera 5 (31,25%) tuvieron hipe- ralgesia, 11 (68,75%) expresaron hipoalgesia; también estudian y calculan el índice de asimetría que presentaban que varió desde un 0,6 hasta un 3,2. También los clasifican en general como leve al (31,3%), moderado (31,3%) y de lesiones gra- ves al (37,5%) restante; relata que todos los pacientes fueron tratados con éxito con un protocolo similar al que presentamos en nuestro estudio. Es destacable que describiéndose un porcentaje importante (37,5%) de le- siones consideradas graves no se es- tudian en detalle y todas se hayan re- suelto satisfactoriamente; en nuestro estudio se resolvieron exitosamente 47 casos (94%), en 3 casos (6%) no se resolvieron después de 12 meses a pesar de instaurado el protocolo de tratamiento, siendo estadísticamente significativa (p ≤0,05) la relación con la posición del implante en la zona de 2ºmolar inferior, la ocupación total de la luz del conducto dentario. Oviedo Pérez Pérez et al (2013) rea- liza un estudio longitudinal y pros- pectivo en el decenio 2000/09 de 802 pacientes tratados con 2.165 implantes osteointegrados en los cuales se evalúan diferentes varia- bles entre los que se encuentran las complicaciones intra y postoperato- rias estas últimas representaron con 128 pacientes el (15.96%), de todas las complicaciones postoperatorias nombra sin más a las parestesias con 11 casos que representan el (1,37%) del total de pacientes trata- dos y el (8,59%) de las complicacio- nes postoperatorias, no aporta nada más sobre el tema solo relata que durante la resolución de las mismas no se perdió ningún implante.