Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2017

4 Praktyka Surgery Tribune Polish Edition co również jest opisywane w literatu- rze przedmiotu. zabiegowi Potwierdzeniem może być przy- padek opisany przez Hryniewiecką i wsp. Autorzy usunęli znacznych rozmiarów nadziąślaka zapalnego (ziarniniaka naczyniowego) w od- cinku przednim żuchwy u 53-letniej kobiety. Pacjentka była wcześniej poddana laserowego usunięcia zmiany. Postępowanie to okazało się jednak niewystarcza- jące, ponieważ doszło do masyw- nej wznowy guza, który osiągnął niebagatelny rozmiar 10 x 40 mm! Przeprowadzony zabieg obejmował wycięcie nadziąślaka wraz z mar- ginesem tkanek miękkich oraz usunięcie zębów: 33, 32, 43 i 44 znajdujących się w jego świetle, a ponadto kiretaż podłoża kostnego. Ostateczny wynik badania histopa- tologicznego potwierdził rozpozna- nie wstępne. Nie odnotowano cech wznowy w okresie do 6 miesięcy. Autorzy zwracają uwagę na ko- nieczność wykonywania zabiegów radykalnych, szczególnie w przy- padkach występowania zmian o znacznych rozmiarach.10 Leczenie chirurgiczne obwo- dowego ziarniniaka olbrzymio- komórkowego z zastosowaniem lasera diodowego zaprezentowali Mir i wsp. 45-letnia pacjentka zo- stała poddana zabiegowi w znie- czuleniu miejscowym. Usunięto ziarniniaka z obszaru przedniego żuchwy z wykorzystaniem promie- nia laserowego o szerokości 980 nm, strukturze 400 µ oraz mocy 2 W i potwierdzono w badaniu histopatologicznym. Jakkolwiek autorzy uważają zastosowanie la- sera za wystarczająco skuteczne, to w czasie 6-miesięcznej obserwacji, po 3 miesiącach doszło do nawrotu choroby. Pacjentka została poddana reoperacji z zastosowaniem tej sa- mej procedury.11 Interesujący przypadek wystę- powania mnogich nadziąślaków olbrzymiokomórkowych w obrę- bie dziąsła szczęki i żuchwy został przedstawiony przez Matuszew- skiego i wsp. Usunięto 2 kilkucen- tymetrowe zmiany u 73-letniego chorego w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem elektrokoagulacji i klasycznych narzędzi ręcznych. Wynik badania histopatologicznego potwierdził obecność zarówno w za- kresie szczęki, jak i żuchwy periphe- ral giant cell granuloma. Autorzy zwracają uwagę na fakt, iż dzięki za- stosowaniu diatermii i zmniejszeniu zasięgu operacji nie wykonywano plastyki płatowej dziąseł.6 Niezwykle rzadki, a przez to niezmiernie interesujący opis wzrostu obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego znajdu- jemy w pracy Peñarrocha-Diago i wsp. Guz rozwinął się w obrębie dziąsła żuchwy, pod stałym uzu- pełnieniem protetycznym opar- tym na implantach śródkostnych! Doprowadziło to do powstania periimplantitis wszczepów znaj- dujących się w kontakcie ze zmia- ną. Przeprowadzono radykalne usunięcie ziarniniaka oraz jedno- czasowo chirurgię regeneracyjną ubytku kostnego i odsłoniętych powierzchni wszczepów. Charak- ter histologiczny zmiany potwier- dzono w standardowym badaniu. W okresie 12 miesięcy obserwacji nie odnotowano powikłań. Auto- rzy podkreślają jednocześnie, iż do momentu publikacji w literaturze odnotowano jedynie 11 podobnych przypadków!12 leczenia W kontekście oceny radykal- ności chirurgicznego, ciekawej analizy dokonał Mo- tamedi i wsp. W wieloośrodko- wym badaniu retrospektywnym z okresem czasowym 1-18 lat porównano leczenie radykalne ob- wodowych ziarniniaków olbrzymio- komórkowych i wewnątrzkostnych zmian olbrzymiokomórkowych. W leczeniu stosowano odpowiednio kiretaż kostny i częściową resekcję kości. Uzyskano pozytywne wy- niki w leczeniu PGCG na pozio- mie 98.71% oraz w leczeniu CGCL 96.39%, co świadczy o dużej sku- teczności takiego sposobu postępo- wania.13 Ryc. 10: Struktura histologiczna guza. W obrazie dominują komórki olbrzymie. Powiększenie 200x, barwienie hematok- syliną i eozyną. Ryc. 11: Ta sama mikrofotografia. W centralnej części pola widoczna komórka olbrzymia. Powiększenie 400x, barwienie hematoksyliną i eozyną. Warto także zaznaczyć, iż w le- czeniu olbrzymiokomórkowej zmia- ny wewnątrzkostnej CGCL stosuje się bardziej radykalne metody, jak chociażby resekcja kości objętej gu- zem z marginesem 5 mm, wyłyżecz- kowanie zmiany z usunięciem zębów lub zawiązków z nią kontaktujących. Duże znaczenie mają tu jednak także nieinwazyjne metody alternatywne. Stosuje się śródkostne iniekcje gluko- kortykosteroidów, donosowe aplika- cje kalcytoniny oraz interferonu-2α, a także wykorzystuje działanie leków o właściwościach antyangiogennych z bardzo dobrymi wynikami.8,14-16 Ponadto, niektórzy klinicyści, jak np. zespół Bataineh’a uznają usu- wanie wewnątrzkostnych zmian ol- brzymiokomórkowych z kiretażem kości i marginesem zdrowych tka- nek miękkich za optymalne w kon- tekście radykalizacji. U 18 chorych w przedziale wiekowym 10-46 lat z miejscowymi objawami zapalnymi spowodowanymi przez guzy wyko- nano ich usunięcie z zastosowaniem powyżej opisanego protokołu. Śred- nica usuwanych zmian wyniosła 27-100 mm. W średniej obserwacji pooperacyjnej 3.9 lat odnotowano 1 przypadek wznowy.17 Także potwierdzeniem wspo- mnianego protokołu leczenia CGCL jest doniesienie Theologie-Lygida- kis i wsp. dotyczące CGCL u dzieci do 13 r.ż. U 12 chorych wykonano wyłuszczenie guzów z obwodową ostektomią. W okresie 10 lat odno- towano 2 wznowy, jednak o dużo mniejszych rozmiarach, przez co po- nowne leczenie chirurgiczne mogło być porównywalnie radykalne.18 W konkluzji powyższych roz- ważań i w oparciu o zaprezento- wane przypadki oraz przykłady z literatury przedmiotu można wnioskować, iż zastosowane proce- dury chirurgiczne okazały się opty- malne w zakresie ich radykalności. Wprawdzie usunięto zmiany wraz z zębami znajdującymi się w ich kontakcie, jednak nie odnotowano wznowy, co oszczędza pacjentom konieczności wykonywania reope- racji. Pozostaje jednak pytanie, czy takie postępowanie mogłoby być tzw. złotym standardem w leczeniu ziarniniaków olbrzymiokomórko- wych. Potrzebne w tym celu byłyby wieloośrodkowe badania kliniczne. Także doniesienia na temat nie- inwazyjnych metod leczenia we- wnątrzkostnych zmian olbrzymio- komórkowych mających niemalże identyczną budowę histologiczną z ziarniniakami olbrzymiokomór- kowymi skłaniają do postawienia pytania, czy podawanie śródguzo- we sterydów, interferonu lub leków hamujących angiogenezę mogłoby być tak samo skuteczne w leczeniu PGCG. Wymagałoby to jednak wy- konania szczegółowego panelu ba- dań w tym kierunku. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Autorzy Damian Dudek, Andrzej Gruź- lewski, Anna Maria Oleksiejuk, Hanna Kluziak-Muszarska, Grażyna Dojutrek-Kłysik Oddział Chirurgii Szczękowo- -Twarzowej i Poradnia Chirurgii Stomatologicznej Regionalnego Centrum Stomatologii, Toruń, ul. Konstytucji 3-go Maja 42. Koordynator: dr n. med. Jerzy Jakubiak Damian Dudek NZOZ „Artmedica” Poradnia Chirurgii Stomatologicznej, Toruń, ul. Szosa Chełmińska 166 Damian Dudek, Edyta Reich- man-Warmusz, Janusz Myrda, Marta Nowak, Mateusz Ożóg Katedra Histologii i Embriologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz Ryc. 6: Pacjent, lat 51, ogólnie zdrowy. Guz wnika szypułą do kieszonki zęba 34. całego guza potwierdziło rozpozna- nie z wycinka próbnego (Ryc. 10-11). Pacjent stosował po zabiegu płu- kankę doustną zawierająca chlor- i leczniczych. Ograniczony zasięg pozwala na ich wycięcie z niewiel- kim marginesem zdrowych tka- nek. W zaprezentowanych przy- padkach usunięcie guzów wraz Ryc. 7: Usunięcie guza wraz z zębem 34 oraz wykonaniem mechanicznej ostektomii w okolicy 34. heksydynę i doraźnie ketoprofen w dawce dobowej 400 mg. W goje- niu pooperacyjnym nie odnotowano powikłań miejscowych ani ogólno- ustrojowych. Szwy zostały usunięte w 7. dobie po zabiegu. W 6-miesięcz- nej obserwacji klinicznej nie odno- towano cech wznowy guza. Pacjent będzie poddany dalszej kontroli kli- nicznej w odstępach czasowych 6 miesięcy. Dyskusja Leczenie ziarniniaków jest po- wszechnie praktykowane w chi- rurgii jamy ustnej. Zmiany te nie stanowią w większości przypad- ków trudności diagnostycznych z zębami znajdującymi się w ich zasięgu, tkanką miękką i me- chanicznym kiretażem kostnym znajduje racjonalne uzasadnienie. Autorzy uważają, iż zabiegi opera- cyjne zostały wykonane optymal- nie pod kątem ich radykalności. W pierwszym przypadku obser- wacja 5-letnia nie wykazała żad- nych cech wznowy, w przypadku drugim, w okresie 6 miesięcy tak- że nie odnotowano nawrotu guza. Podobnie wykonywane operacje radykalne nadziąślaków są prezen- towane w piśmiennictwie. Ponadto, w niektórych przypadkach niera- dykalne postępowanie chirurgiczne może być przyczyną wznowy guza, Ryc. 8: Usunięty guz wraz z zębem 34. Ryc. 9: Plastyka płatem bez napięcia. Szwy polidioksanon 4-0 i nylon 6-0.

Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2017

przegląd stron