Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-10-02, 17:12:41 | version 1.38.0
SURGERY TRIBUNE The World’s Oral Surgery Newspaper (cid:149) Polish Edition VOL. 3, NR 1 Podniesienie dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebiennej jako metoda alternatywna – doniesienia wstępne Radosław Jadach leczeniem Zabieg podniesienia dna zato- ki szczękowej celem augmentacji tkanek twardych przed planowa- nym implantologicz- nym opisywany jest przez wielu autorów jako prosty, przewidy- walny i prawie w 100% skuteczny. Jeżeli wziąć pod uwagę tylko cel, jakim jest odtworzenie objętości kości, to nie można zabrać im ra- cji. Jeżeli jednak przyjmiemy do- datkowe kryteria do spełnienia, którymi są zminimalizowanie: - obrzęku tkanek policzka lub brak obrzęku, - prawdopodobieństwa wystąpie- nia krwiaka i/lub podbiegnięcia krwawego, - bólu pozabiegowego, - uszkodzenia struktur anato- micznych sąsiadujących z miej- scem operowanym, - prawdopodobieństwa prze- mieszczenia się augmentatu, np. przez otwór osteotomijny w kierunku przedsionka, - prawdopodobieństwa zakaże- nia augmentatu, - spłycenia przedsionka, wówczas zabieg ten staje się wyrafi- nowaną i precyzyjną techniką chirur- giczną. Obecnie bezwzględnie wyma- gana jest diagnostyka tomograficz- na przed każdym takim zabiegiem. Jednocześnie pożądaną jest ścisła współpraca i konsultacje z laryn- gologami, chociażby do oceny sta- nu błony śluzowej nosa i drożności anatomicznych ujść z zatok szczęko- wych do nosa. Przypomnijmy, że ich drożność ma kluczowe znaczenie dla powodzenia zabiegu i zminimalizo- wania prawdopodobieństwa zakażeń bakteriami beztlenowymi. W świetle ogromnych wymagań pacjentów, aby spełnić powyższe kryteria, w metodzie powszechnie znanej (od strony przedsionkowej) należy umiejętnie zdiagnozować i zaplanować zabieg, ale również go wykonać, czyli: - wykonać cięcie odciążające w okolicy trzonowców (np. wg Weisbremm’a, czyli od góry tyłu do przodu-dołu, czyli rów- nolegle do naczyń biegnących w błonie śluzowej i bez uszko- dzania mięśnia policzkowego), - nie uszkodzić przyczepów mię- śnia unoszącego kącik ust, - nie podcinać okostnej, - nie wykonywać drugiego cięcia odciążającego celem wykona- nia płata trapezowatego, - nie spłycić przedsionka, - zapobiec krwawieniu pod pła- tem po zaszyciu rany, - nie uszkodzić pęczków naczy- niowo-nerwowych przy zębach sąsiednich, - nie uszkodzić gałązek drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego, - nie uszkodzić tętnic zębodoło- wych górnych tylnych ani po- liczkowej, - starać się nie augmentować wy- żej niż 1/3 wysokości od zachył- ka zębodołowego do rozworu szczękowego, - zapobiec wystąpieniu tzw. czar- nych dziur w augmentacie, - zapobiec perforacji membrany Schneider’a, a jeśli dojdzie do niej lub całkowitego jej roze- rwania, to mimo tego powikła- nia, augmentować i zakończyć z sukcesem zabieg. Stosowanie metod zamknię- tych, np.: metody osteotomijnej, balonikowej lub innych, jak np. SCAkit wymaga zebrania wywia- Tab. 1: Klasyfikacja anatomiczna – własna. KLASA 0 1 2 3 Brak bezwzględnych wskazań do zabiegu elewacji dna zatoki sposobem otwartym Wskazania do osteotomii vesti- bularnej (atrialnej) Wskazania do oste- otomii vestibularnej oraz palatalnej Wskazania do oste- otomii palatalnej du o przeszłości chorobowej zatok, przyczynie utraty zębów, wyko- nanie badania CBCT, aby zmini- malizować prawdopodobieństwo powikłań, związanych z blizno- watymi zaciągnięciami membrany Schneider’a, zrostami i jej zróżni- cowaną grubością po przebytych chorobach i przerwaniem jej cią- głości. Należy pamiętać również o warunkach protetycznych, czyli stwierdzeniu, czy faktycznie ist- nieje konieczność podnoszenia dna zatoki szczękowej, czy au- gmentacji wertykalnej. W świetle tego obszernego przypomnienia autor prezentuje doświadczenia własne w metodzie alternatywnej do powyższych, czy- li zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebienia twardego. Metody Anatomiczna klasyfikacja zosta- ła stworzona na podstawie analizy 200 obrazów tomografii wolume- trycznej u pacjentów z całkowitym bezzębiem lub z brakami skrzydło- wymi. Każde z tych badań (CBCT) obejmowało 2 zatoki szczękowe: lewą i prawą. Jest to klasyfikacja uła- twiająca podjęcie decyzji, która z me- tod podnoszenia dna zatoki szczęko- wej będzie dla pacjenta odpowiednia i czy pomaga w doborze metody do przypadku. W ciągu 31 miesięcy wykonano 39 zabiegów podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebienia twardego. W przypadku 7 pacjentów operowano jednocześnie 2 zatoki szczękowej, przy czym jedną od stro- ny podniebiennej, a drugą z dostępu od strony przedsionkowej. Z kolei u 2 pacjentów wykonano zabieg jed- noczesnego podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej w zatoce lewej i prawej. U 14 pacjen- tów wykonano jednoczesny SLoP z implantacją kości wyrostka zębo- dołowego. Statystyka wg proponowanej kla- syfikacji prezentuje się następująco: - Liczba badanych CBCT: 200 - Liczba analizowanych zatok szczękowych: 400 class 0: 4% class 1: 44% class 2: 49% class 3: 3% - Liczba pacjentów: 28 operowa- nych - Liczba zatok operowanych: 35 - Mężczyźni: 15 - Kobiety: 13 - Liczba SLoP: 35 - Liczba pacjentów z jednocze- snym SloP i Sinus-Lift Atrial Side (SLAS): 7 jednoczesnego SLoP - Liczba z implantacją: 13 - Powikłania: 1 implant utracony z powodu złej pozycji. - Wiek badanych: 24-61 lat. Na podstawie tabeli 2 należy stwierdzić, że opisywana metoda ma więcej zalet dla pacjenta, ale jedno- cześnie więcej wad dla lekarza. Tym samym jest bardziej wymagająca. Klasyfikację oparto na obra- zie z tomografii, jaki uzyskuje się w przekrojach czołowych (wieńco- wych) lub prostopadłych do krzywej panoramicznej ułożonej równolegle do łuku zębowego górnego. Klasa Tab. 3: Wskazania i przeciwwskazania. Wskazania Przeciwwskazania klasa 2 i 3, klasa 1 życzenie pacjenta, aby ograniczyć obrzęk, życzenie, aby nie było krwiaków i aby nie spłycić przedsionka, obszar augmentowany mniejszy niż 2 zęby, brak możliwości kontroli pozabiegowej, jednoczesna ekstrakcja, implantacja, elewacja obszar augmentowany większy niż 2 zęby zdrowa błona śluzowa podniebienia konieczność augmentacji od przedsionka, stany zapalne, ropne w wywiadzie, zły stan błony śluzowej – przetoki, wykwity, plamy, grudki, guzki, guzy, etc. Tab. 2: Porównanie metody klasycznej z alternatywną. Zalety metody SLoP Wady metody SLoP brak obrzęku, trudny dostęp (~), brak podbiegnięć krwawych, obecność tt podniebiennej (~) mniejszy ból pozabiegowy, brak narzędzi (~) żywotność sąsiednich zębów zachowana, konieczność wykonania CBCT (~) brak możliwości crepitatio, trudniej zaopatrzyć perforację m. Sch. brak spłycenia przedsionka, technika szycia (~) możliwość wykorzystania płyty protezy jako opatrunku uciskowego. przetoka podniebienno-zatokowa, możliwe krwawienie śródzabiegowe. (~) – minus tzw. względny. Oznacza to, iż jest to trudność dla chirurga, a nie obiektywny minus metody mogący przekładać się na realne zagrożenia powikłaniami.