Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2017

2 Praktyka „zero” (Tab. 1) została wyróżniona jako sytuacja kliniczna, w której brak bezwzględnych wskazań do zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej z 2 powodów: - sytuacja, w której istnieje wy- starczająca ilość kości wyrostka zębodołowego na wysokość, - sytuacja, w której istnieje wska- zanie do augmentacji wertykal- nej celem stworzenia warun- ków do implantacji, ale nie ma wciąż konieczności augmenta- cji w dnie zatoki szczękowej. Kolejne klasy wyróżnia się na podstawie grubości kostnej ściany przedsionkowej zatoki lub podnie- biennej. Jeżeli ściana przedsionkowa jest cieńsza niż podniebienna, wów- czas w domyśle łatwiejszy dostęp jest od przedsionka, więc przypadek kla- syfikuje się do klasy pierwszej. Występują jednak sytuacje, kie- dy w badaniu CBCT zauważamy jednakowej grubości ścianę przed- sionkową oraz podniebienną. Jest to sytuacja, w której przypadek przy- porządkowujemy do klasy drugiej. W chwili, gdy ściana podniebien- na jest cieńsza niż policzkowa, wy- stępuje klasa trzecia. U tego samego pacjenta może wystąpić anatomicz- nie klasa pierwsza po stronie prawej i klasa druga po stronie lewej. Róż- nice te związane są z takimi czynni- kami, jak: - różne czasookresy utraty zębów po stronie lewej i prawej, - różna budowa anatomiczna zę- bodołów po obu stronach, - różnie przebiegające ekstrakcje w/w zębów, - różne zabiegi towarzyszące eks- trakcjom (np. zabiegi zachowa- nia objętości zębodołu) - wiele innych. Zdecydowanie jednak należy podkreślić, iż w chwili, gdy chirurg ma jakiekolwiek wątpliwości zwią- zane z przewidywalnością zabiegu, jego stopniem trudności lub obcią- żenia dla pacjenta, wówczas metodą z wyboru pozostaje metoda od strony przedsionkowej. W odniesieniu do tabeli nr 2, bardzo ważnym kryterium wyboru metody jest nie tylko klasyfikacja anatomiczna na podstawie wyłącznie tomografii komputerowej, ale rów- nież wyraźnie artykułowane życze- nie pacjenta, aby nie było możliwości wystąpienia obrzęku policzka ani podbiegnięć krwawych po zabiegu. Wówczas, jeżeli sytuacja anatomicz- na na to pozwala, należy rozważyć metodę SLoP. Obrzęk policzka wy- stępuje bowiem nie tylko w chwili, gdy przekracza się linię mukogingi- walną, ale również z powodu naru- szenia przyczepów mięśnia policz- kowego, krwawienia pod płatem po jego zaszyciu i zamknięcia powietrza pod płatem oraz jako reakcja na za- stosowaną membranę kolagenową celem zamknięcia okna kostnego. Na podstawie prowadzonej ankiety, której wyniki będą przed- miotem kolejnych artykułów, warto zaznaczyć, iż pacjenci, u których Surgery Tribune Polish Edition jednocześnie wykonano zabieg pod- niesienia dna zatoki szczękowej z do- stępu przedsionkowego i podniebien- nego twierdzą, iż zabieg od strony podniebiennej niósł ze sobą mniejszy komfort podczas jego trwania, jed- nakże znacząco większy komfort po- zabiegowy odczuwali oni w miejscu SLoP niż od strony przedsionkowej. U pacjentów z brakami skrzy- dłowymi lub międzyzębowymi, u których należy wykonać okno osteotomijne od strony przedsionko- wej, istnieje realne ryzyko przerwa- nia pęczka naczyniowo-nerwowe- go wnikającego do zęba mezjalnie położonego od okna ostetomijnego. Występują wtedy późne powikłania pod postacią konieczności leczenia endodontycznego takiego zęba po upływie nawet kilku miesięcy. Pęcz- ki naczyniowo-nerwowe biegną do wierzchołków zębów przedtrzono- wych i trzonowych w ścianie policz- kowej zatoki szczękowej od góry tyłu do dołu przodu. Podczas stosowania metody kla- sycznej, za jaką uznaje się metodę z dostępu przedsionkowego, często wykonuje się podcięcie okostnej celem mobilizacji płata śluzówko- wo-okostnowego, aby zmobilizo- wać płat i szczelnie zamknąć ranę. Jak akt ten jest usprawiedliwiony w chwili konieczności augmentacji nie tylko dna zatoki szczękowej, ale również horyzontalnej augmenta- cji wyrostka, tak całkowicie nie jest dopuszczalnym podcinanie okostnej w chwili konieczności tylko odbu- dowy wolumenu kości w dnie zatoki szczękowej. Wykonanie SLoP, z racji innej lokalizacji okna osteotomijne- go, nigdy nie prowadzi do spłycenia przedsionka. Ostatni punkt w tabeli nr 2 po stronie zalet, to możliwość wykorzy- stania własnej protezy pacjenta jako opatrunku, która utrzyma nie tylko kształt operowanego podniebienia, ale będzie też pełniła rolę opatrunku uciskowego i nigdy nie obetrze ślu- zówki policzka, co dzieje się w chwi- li wystąpienia obrzęku policzka, gdy operuje się metodą klasyczną. Wów- czas należy albo korygować kształt takiej protezy, aby nie powstawały odleżyny lub perforacje błony ślu- zowej i nie generowały cierpienia pacjenta. W chwili SLoP takiego ryzyka powikłań nie ma oraz nie ma konieczności korygowania kształtu płyty protezy. Metoda SLoP jest jednak metodą trudną technicznie. Istnieje koniecz- ność wymuszonej pozycji u chirur- ga. Standardowe oświetlenie pola uzyskane przez lampę zintegrowaną z unitem stomatologicznym jest trud- ne do ustawienia, a nawet niewystar- czające do oświetlenia wnętrza rany. Wskazane jest oświetlenie alterna- tywne, np. czołowe. Trudność polega też na samym zaplanowaniu zabiegu, diagnostyce, klasyfikacji oraz prepa- racji płata tak, aby nie spowodować krwawienia z tętnicy podniebiennej lub przysiecznej, bowiem one tworzą wzajemną anastomozę. Dlatego też cięcie odciążające może być wyko- nane na granicy zasięgu w/w tętnic, czyli na wysokości kła i pierwszego przedtrzonowca. Bez względu na rodzaj morfologii podniebienia (go- tyckie lub płaskie), przebieg tętnicy podniebiennej łatwo zlokalizować. Analizując w płaszczyźnie czołowej (wieńcowej), biegnie ona zawsze w miejscu załamania się łuku sklepie- nia podniebienia. Często krwawienie z odgałęzień tej tętnicy mylone jest z przerwaniem ciągłości samej tętni- cy. Techniki utrzymania hemostazy w różnych sytuacjach klinicznych przerwania tętnicy podniebiennej nie są przedmiotem niniejszej pracy. Standardowe łyżeczki do odwar- stwienia i podnoszenia membrany Schneider’a nie są odpowiednie i nie są wygodne do przeprowadzenia tej czynności od strony podniebienia twardego. Inna krzywizna ścia- ny podniebiennej zmusiła autora do opracowania projektu nowych kształtów łyżek dedykowanych do SLoP. Brak narzędzi jest jednak mi- nusem względnym, bowiem projekt tych narzędzi już istnieje, teraz należy znaleźć producenta, który je wykona. Jednakże, obiektywnym minusem w operowaniu od strony podniebien- nej jest fakt, iż w chwili perforacji błony śluzowej zatoki szczękowej bardzo trudno taką perforację zaopa- trzyć, natomiast w chwili całkowi- tego rozerwania membrany Schne- ider’a należy odstąpić od zabiegu i odczekać co najmniej 3 miesiące lub wykonać od razu okno osteotomijne od strony przedsionkowej i wykonać augmentację dna zatoki szczękowej z całkowitym pokryciem augmenta- tu membranami kolagenowymi. Poważnym hipotetycznym po- wikłaniem jest wystąpienie przetoki podniebienno-zatokowej. W badanej grupie nie wystąpiło takie powikła- nie ani razu, jednak jest ono możliwe i groźne, bowiem trudno taką przeto- kę zamknąć operacyjnie. Przetoka ustno-zatokowa na pod- niebieniu twardym może wystąpić w chwili nieumiejętnego i nieostroż- nego odwarstwiania płata, spowo- dowania perforacji respatorem lub skalpelem. Jeżeli dojdzie do perfora- cji płata na podniebieniu, to wówczas istnieje bezwzględne przeciwwska- zanie do kontynuacji zabiegu. Nie wolno wykonać wówczas okna oste- otomijnego. Można wykonać zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej w krótkim czasie po nieudanej pró- bie, ale od strony przedsionkowej lub po upływie przynajmniej 4 miesięcy, ponownie od strony podniebiennej. Opisana w powyższym akapicie przetoka to powikłanie wczesne, ale istnieje również groźba wystąpienia powikłania późnego pod postacią wspomnianej przetoki. Może stać się tak w chwili, gdy operator wykona okno osteotomijne, którego krawędź dotyka linii cięcia odciążającego. W takiej sytuacji istnieje koniecz- ność szycia brzegów rany nad oknem osteotomijnym, co jest bardzo groź- ne, bowiem może predysponować do wystąpienia przetoki ustno-zato- kowej w tym miejscu. Krwawienie śródzabiegowe jest również możliwe z powodu obecności tętnicy pod- niebiennej i jej odgałęzień, jednak bardzo łatwo i szybko zaopatruje się i hamuje to krwawienie. Warto opisać szczegółowo prze- ciwwskazania do SLoP zebrane w tabeli nr 3. Ponieważ opisywana metoda jest metodą alternatywną, nie należy jej przedkładać nad metodę klasyczną, czyli od strony przedsion- kowej. Dlatego też występowanie klasy pierwszej jest przeciwwskaza- niem do wykonania osteotomii od strony podniebiennej. Kolejne z przeciwwskazań to brak możliwości kontroli pozabie- gowej pacjenta, np. z powodu jego nieobecności w kraju. Jeżeli chirurg nie ma możliwości kontroli pozabie- gowej pacjenta, wówczas powinien stosować metody sprawdzone, a nie alternatywne w opisywanym przy- padku. Metoda podniesienia dna zatoki szczękowej od strony podniebiennej nie jest polecana w chwili, gdy pla- nuje się jednoczesną ekstrakcję, au- gmentację w dnie zatoki szczękowej oraz implantację podczas tego same- go zabiegu. Jeżeli planowany obszar augmentacji jest większy niż obszar 2 brakujących zębów, wówczas należy już rozważać odstąpienie od SLoP na korzyść metody klasycznej. Szcze- gólnie w przypadkach, kiedy zachył- ki zatoki sięgają bardziej mezjalnie niż korzenie zęba czwartego, czyli do korzenia kła. Wówczas cięcie odcią- żające, o którym była mowa, będzie niebezpiecznie blisko krawędzi okna osteotomijnego. Z kolei w chwili, gdy planujemy jednoczesną augmentację nie tylko w dnie zatoki szczękowej, ale również horyzontalnie kości wy- rostka zębodołowego, to należy od- stąpić od SLoP. Zwiększając objętość (szerokość) wyrostka zębodołowego, należy liczyć się z koniecznością mo- bilizacji płata śluzówkowo-okostno- wego celem zamknięcia szczelnego rany. W takim przypadku nie wolno odwarstwiać płata od strony pod- niebiennej, tylko należy zrobić to od strony przedsionkowej. Jeżeli stan zatok szczękowych jest niepewny, mamy ograniczone możliwości diagnostyczne, z wy- wiadu znane nam są złamania kości twarzy, a szczególnie ścian zatok szczękowych, podczas badania pa- cjenta stwierdzamy jakiekolwiek za- palenia, zakażenia oraz infekcje wi- rusowe czy grzybicze górnych dróg oddechowych, wówczas metoda SLoP bezwzględnie nie powinna być wykonywana. Ostatnim ważnym przeciwwskazaniem jest obecność wykwitów, plam, owrzodzeń, sto- matopatii protetycznych oraz innych patologii na błonie śluzowej podnie- bienia. Najpierw należy je wyleczyć, a następnie można rozważać ponow- nie SLoP. Podsumowanie Metoda podniesieni dna zatoki szczękowej od strony podniebienia (Sinus Lift on the Palate – SloP) jest metodą alternatywną do metody z wyboru, czyli podniesienia dna zatoki szczękowej od strony przed- sionkowej (Sinus Lift on Atrial Side – SLAS). Jest to metoda, do której zakwalifikowanie pacjenta następuje po wnikliwej analizie badania tomo- grafii komputerowej oraz badaniu pacjenta i zebranego wywiadu. Tak, jak wykonanie SLAS na podstawie zdjęcia OPG nie jest postrzegane jako błąd, tak wykonanie SLoP bez bada- nia tomografii komputerowej powin- no być interpretowane jako większe narażenie pacjenta na ryzyko wystą- pienia powikłań. Metoda SLoP jest dedykowana tym chirurgom, którzy szukają roz- wiązań najbliższych oczekiwaniom swoich pacjentów, a jednocześnie legitymują się wysokimi kwalifika- cjami, tzn. potrafią skutecznie nie tylko operować, ale również walczyć z możliwymi powikłaniami. W in- nym przypadku polecana jest metoda klasyczna SLAS, która jest wysoce skuteczna i przewidywalna. Ponieważ odczucia pozabiego- we pacjentów operowanych metodą SLoP są obiecujące, a niektórzy już cieszą się pełnymi łukami zębowy- mi, badanie i prace nad udoskonale- niem metody trwają nadal. Piśmiennictwo dostępne u wydawcy. Autor Radosław Jadach - absolwent Wydziału Lekarsko-Stomatologicznego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Pracował m. in. W Zakładzie Ratow- nictwa Medycznego AM, Katedrze Chorób Błony Śluzowej Jamy Ustnej i Przyzębia AM, był lekarzem w Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej AM we Wrocławiu. Uzupełniające szkolenia z zakresu zarządzania tkan- kami miękkimi w implantologii odbył w latach 2005-2013 w prestiżowych ośrodkach w Nowym Jorku, Berlinie, Stuttgarcie i Genui. W 2009 r. roz- począł szkolenie na Uniwersytecie w Nowym Jorku: Linhart Continuing Dental Education Program, Implant Continuum Education NYU & OSIS & CEIA, które zakończył w sierpniu 2012 r. uzyskaniem certyfikatu NYU. Jest wykładowcą i szkoleniowcem na sympozjach i konferencjach krajowych i zagranicznych. We własnej praktyce skupia się głównie na technikach mi- krochirurgii tkanek miękkich oraz rozległej chirurgii odtwórczej wyrostka zębodołowego na potrzeby implantologii. Jako jeden z pierwszych lekarzy w Polsce zastosował zabieg dekortykacji przedortodontycznej za pomocą piezotomu, pierwszy stworzył klasyfikację anatomicznych wskazań do za- biegu uniesienia dna zatoki szczękowej z dostępu od strony podniebienia twardego. Od 2013 r. jest kontraktowym wykładowcą Akademii Chirurgii Jamy Ustnej we Wrocławiu. Kontakt: E-mail: radosław.jadach@dentalsalon.pl

Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2017

przegląd stron