Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2017

Surgery Tribune Polish Edition Praktyka 3 Obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy (nadziąślak olbrzymiokomórkowy) – charakterystyka i opis przypadków Damian Dudek, Edyta Reichman-Warmusz, Andrzej Gruźlewski, Anna Maria Oleksiejuk, Janusz Myrda, Marta Nowak, Mateusz Ożóg, Grażyna Dojutrek-Kłysik i Hanna Kluziak-Muszarska Nadziąślaki (epulis) są zalicza- ne do niezłośliwych guzów tkanek miękkich wyrostków zębodoło- wych szczęk i części zębodołowej żuchwy. W kontekście etiologii, która nie jest jednoznacznie okre- ślona uważa się, iż nie są one no- wotworami, lecz powstają wtórnie w wyniku przewlekłego drażnie- nia tkanek. Do czynników drażnią- cych można zaliczyć m.in. niepra- widłowo wykonane wypełnienia, stany zapalne przyzębia i ruchome uzupełnienia protetyczne. Rów- nież w etiologii podaje się wpływ zmian hormonalnych i immunolo- gicznych. Termin „nadziąślak” ma charakter kliniczny i odnosi się do lokalizacji zmiany. Umiejscowie- nie dotyczy najczęściej odcinków uzębionych, rzadziej fragmentów wyrostków pozbawionych zębów. Częściej chorują kobiety niż męż- czyźni (1.5-2:1).1-3 Histologicznie nadziąślaki wy- wodzą się z tkanek przyzębia. W od- niesieniu do budowy komórkowej niektórych z nich, bardziej prawi- dłowym określeniem jest ziarniniak. Wg klasyfikacji histopatologicznej można wyróżnić 4 typy guzów: - Ziarniniak naczyniowy (pyoge- nic granuloma, angiogranulo- ma lub epulis inflammatoria) charakteryzuje się szybkim rozrostem na skutek lokalnego działania czynników drażnią- cych i skłonnością do krwawień. Występuje w ¾ przypadków w obrębie szczęki, rzadko w żu- chwie. Histologicznie stwierdza się ziarninę z obecnością gra- nulocytów obojętnochłonnych. Odczynowy charakter odróżnia zmianę od zapalenia dziąseł, które jest wywoływane przez zakażenia bakteryjne. - Obwodowy ziarniniak olbrzy- miokomórkowy/nadziąślak (peri- olbrzymiokomórkowy pheral giant cell granuloma – PGCG) – guz o nieregularnej powierzchni ze skłonnością do owrzodzeń i krwawień. Histologicznie stwierdza się obecność nierównomiernie ułożonych wielojądrzastych komórek olbrzymich, które mogą wykazywać aktywność osteoklastyczną i prowadzić do powierzchownej erozji tkanki kostnej. Ponadto stwierdza się nieliczne fibroblasty i włókna kolagenowe. - Nadziąślak włóknisty (periphe- ral ossifying fibroma) – wolno- rosnąca zmiana o barwie tka- nek otaczających, naśladująca zapalenie dziąseł. W obrazie mikroskopowym dominuje tkanka łączna. (parulis) – - Ropień dziąsła uszkodzenie jamy ustnej mają- ce postać grudki wypełnionej treścią ropną. Klinicznie mogą wystąpić objawy zapalne o cha- rakterze ostrym. W obrazie histopatologicznym występuje tkanka ziarninowa z dużą ilo- ścią naczyń włosowatych.5-7 Wzrost nadziąślaków ma charak- ter egzofityczny. Posiadają one prze- ważnie gładką powierzchnię oraz szypułę, która wnika do kieszonki dziąsłowej. Co ciekawe, ziarniniak naczyniowy wykazuje relatywnie dużą skłonność do krwawień pod wpływem niewielkich urazów i może przechodzić w postać włóknistą. Ist- nieje przypuszczenie, iż ziarniniak naczyniowy i nadziąślak włóknisty mogą być kolejnymi stadiami roz- woju tej samej zmiany o charakterze rozrostowym.1,7 Guzy powinny być wstępnie różnicowane histopatolo- gicznie z nowotworami złośliwymi, jak np.: rak płaskonabłonkowy lub angiosarcoma. Także w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić tzw. guz brunatny żuchwy w przebiegu nadczynności przytarczyc, który można potwierdzić wstępnie bada- niem poziomu wapnia w surowicy krwi. Nadziąślaki mogą być także jednym z objawów zespołu Klippla- -Trénaunaya-Webera.6,7 W aspekcie histologicznym na- leży także, co niezwykle istotne, uwzględnić wewnątrzkostną zmia- nę olbrzymiokomórkową (central giant cell lesion – CGCL). Jest to guz o niemal identycznym obra- zie histologicznym jak obwodowy ziarniniak olbrzymiokomórkowy, jednak może wykazywać agresyw- Ryc. 1: Pacjentka, lat 59, z wywiadem kardiologicznym. Widoczna zmiana o nieregu- larnym kształcie. Ryc. 2: Stan po radykalnym usunięciu zmiany wraz z zębami paradontalny- mi 33 i 34, marginesem 2 mm błony śluzowej dna jamy ustnej oraz kiretażem kostnym na głębokość ok. 1 mm. Ryc. 3: Guz po usunięciu. ność kliniczną, charakteryzującą się proliferacyjnym wzrostem o dyna- micznym przebiegu powodującym naciekanie i niszczenie kości oraz tkanek miękkich. Przez lata uważa- no, iż właśnie nadziąślak/ziarniniak olbrzymiokomórkowy stanowi ze- wnątrzkostny wariant CGCL, jednak ze względu na odmienną morfogene- zę nie uwzględniono obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego w grupie nowotworów zębopochod- nych. Olbrzymiokomórkowa zmiana wewnątrzkostna mimo identycznej histologii jest jednak nowotworem, ze względu na zdolność do niszcze- nia tkanki kostnej i miękkiej oraz występowanie, oprócz postaci nie- agresywnej, także wariantu agre- sywnego, który klinicznie zachowuje się jak klasyczny nowotwór półzło- śliwy. Wzrost guza i perforacja na zewnątrz kości do tkanek miękkich często powodują pomyłki diagno- styczne w kierunku błędnego roz- poznania obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego.8 Przypadek 1 54-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicz- nej, skierowana z poradni lekarza rodzinnego, celem diagnostyki i le- czenia zmiany okolicy dna jamy ustnej. W wywiadzie ustalono, iż zmiana osiągnęła obecne wymia- ry przez powolny wzrost w okresie ok. 12 miesięcy (Ryc. 1). Pacjent- ka nie używała protez ruchomych, stwierdzono jednak zaawansowany periodontitis. Ponadto, pacjentka przebyła 6 miesięcy temu ostry ze- spół wieńcowy z zawałem i lecze- nie inwazyjne w postaci założonego stentu powlekanego lekiem (DES kość ok. 1 mm przy użyciu frezów z węglików spiekanych. Ranę po- kryto zmobilizowanym płatem bez napięcia i zaopatrzono szwami z po- lidioksanonu w rozmiarze 5-0 (Ryc. 2-4). W czasie zabiegu nie zaobser- wowano zwiększonego krwawienia. W badaniu histopatologicznym cało- ści guza potwierdzono wstępne roz- poznanie z wycinka (Ryc. 5). Po zabiegu zalecono pacjentce stosowanie roztworu chlorheksydy- ny do płukania jamy ustnej i doraź- nie meloxicam w dawce 15 mg/dobę. Gojenie przebiegało bez powikłań, nie odnotowano krwawień miejsco- wych. Szwy usunięto w 7. dobie po operacji. Obserwacja 5-letnia z wizy- tami kontrolnymi co 6 miesięcy nie wykazała wznowy ziarniniaka. Przypadek 2 52-letni pacjent, ogólnie zdrowy, skierowany do poradni chirurgii sto- matologicznej z poradni ogólnosto- matologicznej. Podawał pojawienie się i powiększanie przez ok. 8 miesię- cy zmiany okolicy zęba 34. Potwier- dzono obecność zmiany o kształcie elipsoidalnym, wnikającej szypułą do kieszonki zęba 34 i położoną dystalnie (Ryc. 6). Pobrano w znie- czuleniu miejscowym 4% artykainą z dodatkiem noradrenainy wycinek próbny, utrwalony 10% formaliną. Otrzymano wynik: epulis gigantoce- – drug elating stent). Pozostawała na podwójnej, wtórnej terapii przeciw- płytkowej (kwas acetylosalicylowy 75 mg + klopidogrel 75 mg na dobę). W oparciu o własne doświadcze- nia, utrzymano u pacjentki terapię przeciwpłytkową.9 Pobrano w znie- czuleniu miejscowym 4% artykainą z dodatkiem noradrenainy wycinek próbny, który utrwalono 10% for- maliną. Otrzymano wynik: epulis gigantocelullaris. Nie stwierdzono w rtg cech lizy tkanki kostnej. W znieczuleniu miejscowym 4% artykainą z dodatkiem noradrenaliny usunięto operacyjne guz wraz z zę- bami paradontalnymi 33 i 34 oraz marginesem obwodowym 2 mm zdrowej tkanki miękkiej. Ponadto, stwierdzono nieregularną strukturę podłoża kostnego po usunięciu na- Ryc. 4: Plastyka płatem bez napięcia. dziąślaka, co mogłoby sugerować jego potencjalną aktywność oste- oklastyczną. Wobec tego wykonano zapobiegawczo mechaniczny kiretaż kości w otoczeniu zmiany na głębo- Ryc. 5: Mikrofotografia struktury nadzią- ślaka. Widoczne nieregularnie ułożone wielojądrzaste komórki olbrzymie. Powiększenie 200x, barwienie hematok- syliną i eozyną. lullaris. Także tutaj nie stwierdzono w rtg cech lizy tkanki kostnej. W znieczuleniu miejscowym 4% artykainą z dodatkiem noradrena- liny usunięto operacyjne guz wraz z zębem 34. Ponadto, uwidoczniono niewielkie „poszarpane” fragmen- ty blaszki przedsionkowej i okolicy dystalnej zębodołu 34. Wykonano dodatkowo obwodową ostektomię w otoczeniu guza z wykorzystaniem narzędzi maszynowych, analogicz- nie jak w opisanym wcześniej przy- padku. Ranę pokryto zmobilizowa- nym i przesuniętym dystalnie płatem bez napięcia i zaopatrzono szwami z polidioksanonu w rozmiarze 4-0 oraz w okolicy zęba 33 nylonem 6-0 (Ryc. 7-9). Badanie histopatologiczne

Surgery Tribune Polish Edition No.1, 2017

przegląd stron