Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

today SSER Bucharest May 2017

Aspectul estetic necompromis în cazul mai multor implanturi unice inserate în zona anterioară a maxilarului Autori: Dr. Nikolaos Papagiannoulis & Dr. Marius Steigmann, Germania trends & applications n Mobilitatea dentară reprezintă o constatare clinică ce indică o serie de dificultăți în ceea ce privește posibili- tățile de tratament al pacienților afec- tați. Indiferent de cauza mobilității, boala parodontală, trauma ocluzală sau combinațiile acestora, reabilitarea protetică a unor astfel de pacienți re- prezintă o adevărată provocare. Așa cum arată acest raport de caz, prote- zele convenționale cu o singură uni- tate, cum ar fi coroanele integral cera- mice, pot rezolva problemele estetice. Rezultatul estetic poate fi satisfăcător la început dar, pe termen mediu, țesu- tul moale va continua să se retragă. În același timp, problema principală nu va fi rezolvată. Mobilitatea va apărea în ciuda protezelor, în special în cazu- rile cu boală parodontală netratată, du- când la pierderea funcționalității și la necesitatea unui nou plan de trata- ment. Tratamentele parodontale au prio- ritate înaintea oricăror alte tratamente. În funcție de pierderea de atașament, mobilitatea dentară poate persista, ne- cesitând o soluție pentru stabilitatea pe termen lung. În acest raport de caz, examenul clinic a relevat o mobilitate dentară de gradul II la nivelul dinților #12-23, ca urmare a unei pierderi de atașament, care a persistat chiar și după un tratament parodontal conser- vativ de succes. Așa cum am mențio- nat, protezele fixe nu reprezintă o al- Fig. 1a ternativă, iar fixarea dinților cu ajuto- rul unei punți ar accelera pierderea su- plimentară a atașamentului, deși ar reduce sarcina ocluzivă. Proteza deta- șabilă nu reprezenta o soluție pentru acest pacient. Singurul tratament ac- ceptabil era implantul. Proteza temporară mobilă nu re- prezenta o opțiune pentru noi și, de aceea, ne-am decis să înlocuim fiecare dinte extras cu un implant cu încărcare imediată. În astfel de cazuri chirurgii se con- fruntă cu pierderea dinților, prolifera- rea epitelială, resorbția osoasă și pier- derea ligamentului parodontal. În acest caz, putem vedea în mod clar în ana- liza pre-tratament că resorbția osoasă majoră s-a produs atât pe orizontală, cât și pe verticală. Defectele osoase au afectat mai mult decât un perete, dar resorbția osoasă în jurul rădăcinii nu a fost infiltrată cu țesuturi moi. Constatări clinice și radioglogice Examinarea clinică a relevat de- fecte parodontale severe, cu un indice de screening grad IV, o adâncime a pungilor de până la 4 mm și mobilitate dentară. Funcționalitatea era foarte li- mitată, iar aspectul estetic nesatisfăcă- tor. Rezultatele radiologice au confir- mat faptul că toți cei patru incisivi ma- xilari și caninul stâng trebuiau extrași (Fig. 1 și 2). Pacientul prezenta o gin- gie dantelată (scalloped) cu un biotip cu grosime medie, dinți rectangulari și un zâmbet strălucitor. Planul de tratament Nu era acceptabilă soluția unei proteze mobile și nici a unei proteze temporare sau definitive. Deși, în ast- fel de cazuri, accentul major al trata- mentului se pune pe reabilitare, este- tica nu trebuie subestimată. Odată ce funcționalitatea ar fi obținută, atenția pacientului se va îndreapta spre aspec- tul estetic. Pacientul urma să pri- mească la nivelul dinților #12-23 im- planturi imediate cu regenerare osoasă ghidată simultană. Implanturile ur- mau să fie încărcate imediat cu o punte temporară din rășină cu conținut mare de filler. Intervenţia chirurgicală Folosind un wax-up pe model, a fost creată o formă optimă pentru a sprijini și manipula țesuturile moi în timpul fazei de vindecare. În același timp, o punte temporară acoperea plaga, pentru cazul în care închiderea primară nu ar fi fost posibilă (Fig. 3–6).1-4 În etapa următoare au fost extrași dinții #12-23. Conturul lamboului a păstrat papila dintelui adiacent prin- tr-o incizie la baza papilei. Din cauza defectelor osoase interproximale, creșterea papilei în această regiune ar fi dus la recesiune severă în această re- giune. Defectele osoase verticale au fost puse în evidență după ridicarea lamboului cu grosime totală. A fost re- alizată o incizie de eliberare numai mediodistal la nivelul dintelui #12 și numai în gingia atașată pentru a pre- veni formarea de cicatrici de-a lungul tăieturilor verticale la nivelul mucoa- sei. Vestibulul inferior a făcut ca lam- boul despicat sau periostal să repre- zinte o alegere mai puțin logică. Mo- bilizarea țesuturilor moi de la nivelul buzelor prin alte modele de lambou, ar fi dus la limitări funcționale, tensiona- rea suturii şi o realizarea unei a doua intervenții chirurgicale la nivelul gin- giei pentru a repoziționa țesutul moale coronar. Marginile plăgii au fost tăiate din nou pentru a îndepărta excesul de epiteliu și defectele osoase rezultate din dezvoltarea țesuturilor moi (Fig. 7–10). Pierderea osoasă orizontală era moderată. Implanturile au fost plasate ușor sub-crestal. Deși spațiul dintre implanturile și placa bucală se datora resorbției de aproximativ 1–1,5 mm, iar grosimea plăcii bucale era mai mică de 1 mm, am decis inserarea unor implanturi de 3,8 mm, lăsând un spațiu de 1,5 mm față de placa bucală. Spațiul dintre implant și placa bu- cală a fost augmentat cu o combinație de materiale pentru alogrefă si xeno- grefă. Osul autolog obținut cu ajutorul unor fragmente osoase a fost plasat di- rect pe suprafața implantului și acope- rit cu un amestec de materiale pentru alogrefă si xenogrefă. A fost folosită o membrană pericardică drept barieră (Fig. 11). Anatomia maxilarului și vestibu- lului inferior nu a permis închiderea primară. Pentru a proteja augmentarea și membrana față de resorbția proteo- litică, am aplicat două straturi de țesut de colagen deasupra membranei. Prin intermediul stratului de colagen și prin protecția punții provizorii, era de aș- teptat ca granularea liberă a alveolei de extracție să se producă în două săp- tămâni (Fig. 11 și 12). Pacientul a fost rechemat săptă- mânal pentru instrucțiunile de profila- xie și igienă. La trei săptămâni după operație au fost îndepărtate suturile. Țesutul nu era inflamat, iar vindecarea și închiderea rănilor erau ideale (Fig. 13). Re-tratamentul și protezele La trei luni după operație, a fost realizată o amprentă, fără a îndepărta bonturile, folosind șuruburi speciale pentru amprentare. Bonturile nu au fost îndepărtate (exceptând fotografi- ile) până când nu au fost confecționate bonturile din dioxid de zirconiu. După vindecare s-a constatat o calitate op- timă a țesuturilor moi și o cantitate adecvată de gingie atașată. Deasupra gâtului implanturilor am măsurat o înălțime a țesutului moale de 2–2,5 mm, care era suficient pentru profilul de emergență. Cu ajutorul unor proteze convexe sau concave, țe- sutul moale poate fi manipulat în di- recția dorită pentru motive estetice (Fig. 15 & 16).13–16 Rezultatul aplicării coroanelor fi- nale a fost foarte bun. Papilele și pse- udo-papilele au umplut spațiul inter- proximal. Contactul interproximal a trebuit să fie mai profund și mai larg decât în mod normal pentru a com- pensa pierderea osoasă verticală ante- rioară, în special în regiunile #11 și 12. Cu toate acestea, nu s-a putut observa apariția triunghiurilor negre, pacienta era mulțumită și era de așteptat că, aplicând o igienă corectă, rezultatul estetic să fie optimizat în următoarele câteva luni. Prin urmare, nu a fost ne- voie de utilizarea ceramicii gingivale. Discuţii Într-o situație compromisă paro- dontal este important să se decidă dacă un tratament parodontal curativ oferă rezultate satisfacătoare pe ter- men lung. Așa cum s-a întâmplat în acest caz, o extracţie într-un moment crucial ne-a ajutat să păstrăm ceea ce avem, să îl utilizăm la maxim pentru o intervenție chirurgicală pentru insera- rea implantului și nu a existat riscul continuării pierderii osoase sau recesi- unii. Orice altă procedură ar fi condus la o abordare chirurgicală în două etape și, probabil, la necesitatea unei proteze mobile. Biotipul gros, în special linia bu- zelor joasă, a fost foarte favorabil. Cantitatea de țesut moale a fost evi- Fig. 1b Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 5 Fig. 1a: Situația inițială, înainte de extracție. 5 Fig. 1b: Alveolele de extracție, imediat după extracție. 5 Fig. 2: Calitatea țesutului moale și anatomia, după extracție. 5 Fig. 3: Ridicarea lamboului și inserarea implantului, prezentând morfologia osoasă după extracție. 5 Fig. 4: Poziționarea implantului, vedere frontală. 5 Fig. 5: Regenerarea osoasă ghidată: umplerea spațiului până la placa bucală și spațiul interproximal. 5 Fig. 6: Închiderea lamboului, vedere coronară. 5 Fig. 7: Închide- rea lamboului, vedere frontală. 5 Fig. 8: Punte provizorie și temporară. 5 Fig. 9: Aspectul estetic cu punțile tempo- rare. 5 Fig. 10: Vindecarea țesutului moale la trei luni după operație. 5 Fig. 11: Cantitatea și calitatea țesuturilor moi îna- inte de încărcare. 5 Fig. 12: Vindecarea țesuturilor moi, inagine coronară. 5 Fig. 13: Bonturi din zirconiu, înainte de în- cărcare. 5 Fig. 14: Proteză unică fixă. 32 IDEM Esthetics 2017 Fig. 13 Fig. 14

Pages Overview