Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-03-28, 15:18:29 | version 1.38.0
2 Dental Tribune Belgische editie Maart 2017 De endodontische obturatie 7 Figuur 7. Walter Hess, 1925 (geplaatst met toestemming van dr. Clifford Ruddle). p1» sels en/of bacteriën en bacteriële bijproducten, en daarna de ontstane ruimte in drie dimensies te vullen of obtureren. De methode die we daarvoor hebben is om toegangen te maken in de kies, de endodontische behandeling (of preparatie). Via die toegangen krijgen we gelegenheid om onze reinigingsmiddelen hun werk te laten doen en ook de inge- wikkeldere anatomie te reinigen. Prof. dr. Schilder was de eer- ste endodontoloog die nauwkeu- rig heeft beschreven hoe je dat doet en met welke instrumenten en aan welke geometrische eisen de preparatie van de kanalen moet voldoen. Zo kunnen na het reini- gen van de kanalen ook de delen van de anatomie gereinigd worden waar je met een vijltje niet bij kunt. Dan pas kunnen bij het vullen van het kanaal ook die delen van het kanaalsysteem worden gevuld. Als we de plaatjes van Hess bekijken, is de logische conclusie dat er niet ge- instrumenteerd kan worden in een groot gedeelte van de voorkomende anatomie. Kunnen we anatomie die niet ge- instrumenteerd kan worden toch rei- nigen en vullen? Schilder vond van wel en hij was zijn tijd ver vooruit (zie figuur 11). Het protapersysteem De geometrie van het Protapersys- teem van Maillefer Dentsply is als enige systeem gebaseerd op de con- cepten van Schilder. De technologie om het vijlsysteem te produceren is ontwikkeld door Dentsply Maillefer, maar het ontwerp van het vijlsysteem mag op het conto geschreven worden van vooral dr. Clifford Ruddle, samen met andere Schilderadepten zoals dr. John West, prof. dr. Pierre Machtou en dr. Julian Webber. Schilder’s objectives De vier voorwaarden waaraan een geprepareerd kanaal volgens Schilder moet voldoen zijn: 1. Continuous taper. Sommige door Schilder gebruikte termijn zijn lastig te vertalen naar het Nederlands. Continuous taper is de regelmatige toename van de diame- ter van de preparatie, gerekend vanaf de apex naar occlusaal. Schilder om- schreef het aldus: When each conse- cutive bigger file regularly backs out of the canal (zie figuur 12). 2. Original anatomy maintained De kanaalvulling moet de oor- spronkelijke anatomie van het kanaal volgen (figuur 13). 3. Apical foramen as small as practical. Niet ieder kanaal kun je prepareren naar een 20 of 25. Sommigen zullen een 20 zijn en dat zal vaker voorkomen bij molaren en de oudere patiënt, bij wie de radices volledig afgevormd zijn en indien er enige afzetting van secun- dair dentine heeft plaatsgevonden. Bij jongere mensen zullen we vaak naar een ruimere opening moeten, omdat er anders geen mooie taper is te krijgen in het kanaal (zie figuur 14). 4. Position of the apical foramen maintained. Dit wil zeggen dat de opening iets ruimer mag worden, maar dat dit symmetrisch om de originele positie van het foramen dient te gebeuren. Voldoet onze preparatie aan deze vier voorwaarden dan zijn we klaar, niet om te vullen, maar om goed te gaan reinigen en vervolgens te vullen (zie figuur 14). Na het prepareren is het kanaal nog niet schoon. Het heeft alleen de vorm gekregen die nodig is om reinigings- vloeistoffen gelegenheid te geven in het hele kanaalsysteem te circuleren. Twee spoelmiddelen zijn nodig om de reinigingsfase zo volledig mogelijk te laten zijn: NaOCl oftewel bleek- water, en EDTA. Wij gebruiken de sterkst mogelijke concentratie NaO- Cl die verkrijgbaar is en dat is 5,25%. EDTA wordt gebruikt in de concen- tratie 17%. Er is internationaal geen consen- sus over wat optimaal is. Noch over de concentratie, noch over de tijd die wordt ingeruimd voor het spoe- len, noch over de manier waarop de vloeistoffen geactiveerd worden. Er zijn waarschijnlijk meer wegen die naar Rome leiden, maar een belang- rijk houvast voor het bepalen of er een juist reinigingsregime wordt ge- hanteerd is jezelf als practicus de vol- gende vraag te stellen: hoe vaak zie ik op mijn eindfoto’s laterale kanalen gevuld? Ook over het nut van het rei- 8 12 11 9 13 10 14 Figuur 8-10. Opnames door dr. Balandrano. Uitermate detailscherpe realistische weergave van de anato- mie van wortelkanaalsystemen (geplaatst met toestemming van dr. Balandrano). Figuur 11. Een kanaalbehandeling door Schilder, verricht omstreeks de jaren zeventig van de vorige eeuw (geplaatst met toestemming van dr. Bellamy). Figuur 12-14. Geplaatst met toestemming van dr. Clifford Ruddle. nigen en vullen van laterale anatomie verschillen de meningen. Generaties tandartsen zijn opgeleid met het man- tra: als je er geen vijl in kunt steken, hoef je het ook niet te vullen. Inter- nationaal is er echter een groeiende groep, in de VS inmiddels de meer- derheid, die het belang van het vullen van laterale kanalen inzien en daar ook naar handelen. Prof. dr. John West heeft geteld hoeveel POE’s (Portal of exit) hij on- der een behandelmicroscoop kon zien aan de apex van geëxtraheerde ele- menten na uitwendig schoonmaken. Hij kwam uit op 2,7 POE’s per radix. Aan het begin van het artikel werd gerept over een hydraulische vulme- thode. Dat is ook precies wat we doen. Met behulp van de Schildertechniek kunnen we het door hitte zacht ge- maakte guttapercha onder druk zet- ten, waardoor we in een groot aantal gevallen ook ingewikkelde anatomie kunnen vullen. Het passen Hoe gaat een en ander in zijn werk? De vulprocedure begint met het pas- sen van een guttaperchastift, zie fi- guur 15 (passen van de guttaperchas- tiften) en 16 (verticale condensatie). Schilder ontwikkelde niet alleen de methode, maar ook de geschikte guttapercha en sealer. Tegenwoordig maakt Dentsply Maillefer guttastif- ten binnen het Protaper-gamma in de ISO-kleuren geel, rood en blauw, of anders aangeduid 20, 25 en 30. Is de laatste gebruikte finisher de F1, dan past een gele stift in het kanaal. Is je laatste finisher de rode F2, dan neem je een rode stift. Als je de voorraad beperkt wilt houden, kunnen er ook uitsluitend geel gecodeerde guttaper- chastiften gebruikt worden die voor grotere apicale diameters iets ingekort worden. In onze praktijk gebruiken we nog steeds de originele door Schilder ont- wikkelde stiften van Analytic. In 95% van de kanalen die gevormd zijn met een F1 instrument, past een medium stift. Dat komt doordat het instru- ment F1 een .07%-taper achterlaat in het onderste deel van het kanaal. Een medium guttaperchastift heeft een taper van .06%. Het enige probleem met guttaper- chastiften is de tolerantie. Het is las- tig om guttaperchastiften te fabrice- ren van dezelfde diameter. Dat is de reden dat er toch vaak gesleuteld moet worden aan de passtift. Komt de stift niet op zijn plaats, dan was de stift wat te dik. Op een verwarmde glas- plaat kan de stift dan iets uitgerold worden en opnieuw gepast. Is de stift te dun, dan zal een stukje van de stift afgeknipt moeten worden. Aangezien de niet-gestandaardi- seerde stiften van Analytic heel fijn uitlopen, knippen we standaard al een stukje van de punt. Dan passen in een nat kanaal, dat wil zeggen een kanaal dat volstaat met natriumhypochloriet. Passen in een droog kanaal levert het risico op dat je de D0, de diameter aan het einde van de stift, te klein maakt. Bij condenseren pers je dan een stukje guttapercha door. Op zich is dat niet erg en het is niet van invloed op de prognose, maar het levert geen mooie puff op. Controle Het fijne van een systematische benadering is dat je controlepunten kunt inbouwen in je behandeling, liefst drie. 1) Bij de controlefoto die we nu ma- ken, moet de stift idealiter laten zien precies op de röntgenologische apex te zitten. Niemand vindt het fijn om foto’s te moeten nemen als we bezig zijn met een endo. Er zit een klem op de kies en een onhandige rubberlap die je het zicht ontneemt, maar toch is het van essentieel belang, zeker als je nog in het steile deel van de leercurve zit, om de afstanden tussen de controlepun- ten klein te houden. Met enig door- zettingsvermogen is het bijna altijd mogelijk om een camera langs de cof- ferdamklem te schuiven en een foto te maken. En anders is mijn advies: haal de cofferdam even weg. Hoeveel werk is dat? Een minuut? Het geeft de patiënt ook tijd om te ontspannen en misschien even op te staan. Passen 2) Papierstiften leveren het voor- laatste controlepunt op, zoals uitge- breid besproken in het vorige artikel in Dental Tribune, gepubliceerd in editie 2016-01 (februari). Daarin heb ik uitgelegd hoe en waarom we papierstiften gebruiken om een controlepunt in te bouwen voor de geprepareerde lengte. Met papierstiften passen we dus niet de preparatielengte aan. Dat is immers al gebeurd en als dat goed gegaan is, zit er nu ‘shape’ in het kanaal. De papierstiften vertellen ons tot wel- ke lengte we de guttastiften moeten inkorten om binnen het gedeelte van het kanaal te blijven dat shape en dus taper heeft. Dat gaat meestal slechts om een paar tienden van millimeters. We knippen de guttaperchastift een halve mm korter dan de papierstift aangeeft. Dat geeft bij het aandruk- ken net de halve mm ruimte voor een excellente fit en adaptatie aan de ka- naalwanden van de gecondenseerde guttapercha. De downpack Voordat we de stift plaatsen in het kanaal, mengen we Kerr EWT-ce- ment. EWT staat voor Extended Working Time. Kerr Root Canal Sealer is ook verkrijgbaar met een normale uithardingstijd, maar dat is voor endodontische toepassingen veel te snel. Het mooie van EWT is dat de viscositeit bij het mengen gewijzigd kan worden. Voor langere, dunnere kanalen maken we de consistentie wat dunner, en voor kortere, bredere kanalen wat dikker. EWT heeft ver- der als voordeel dat het niet toxisch is voordat de uitharding heeft plaats- gehad, dit in tegenstelling tot veel andere sealers die cytotoxisch zijn in onverharde toestand. Daardoor is er veel minder of geen napijn als gevolg van de sealer. Verder vormen ZnO en eugenol zogenaamde Zn-eugenaten, die er op hun beurt voor zorgen dat er histamineremming optreedt en zo de napijn vermindert. Vroeger deden we ons best om voor het plaatsen van de stift de ka-