Laser Tribune Édition Française No.2, 2016

Laser Tribune Édition Française |Août/Septembre 2016 40 dentisterie, et lui permet de s’imposer comme la longueur d’onde de choix dans les applications de débridement parodontal non-chirurgical (Schwarz et al., 2008). Les propriétés photothermiques La très forte absorption hydrique permet au laser Er:YAG d’avoir des effets thérapeu- tiquesàdefaiblesniveauxd’énergie,etlimite les effets thermiques sur les tissus adjacents auxzonesciblées.Lestissussoumisaurayon- nement Er:YAG sont vaporisés par une éléva- tion de température très élevée à l’impact, et immédiatement fortement atténuée par l’absorption hydrique massive (Aoki, 1994 ; Eberhard, 2003 ; Schwarz, 2003). Cliniquement cet effet se manifeste par une micro-ablation tissulaire sur quelques microns de matière (Walsh, 1989). Les propriétés photomécaniques – L’ondedechoc:l’émissiondurayonnement laserprovoqueuneondechocàchaqueim- pact. – Lorsque le rayonnement est émis dans une solution hydratée, l’énergie libérée dans les molécules d’eau produit une multitude de micro-explosions qui permet une pro- fonde agitation de la solution (Rocca J.P., étude en cours). Les effets biologiques du laser Er:YAG Les propriétés physiques du laser Er:YAG lui confèrent des effets anti-inflammatoires etantiseptiques,quisonttrèsintéressantsen thérapie parodontale. Sur le plan de la charge hydrique, les tissus parodontaux ne sont pas homogènes. Ils peuvent être caractérisés par un gradient de charge hydrique. Le cément a une charge hy- driqueplusfaiblequel’os,lui-mêmeplusfai- blequeleligamentetquelagencive,oulestis- sus inflammatoires. Les propriétés photo- thermiques du laser Er:YAG vont permettre de vaporiser les tissus, en fonction de leur charge hydrique. Dans les situations de gra- dientdechargehydriquedécroissante(tissus mouscontretissusdurs)lelaserEr:YAGseré- vèle être un outil micro-chirurgical très effi- cace et très sélectif. Le laser élimine les tissus les plus hydratés, en préservant les tissus environnants moins hydratés. Les effets antiseptiques Lespropriétésphotothermiquesetphoto- mécaniquesdulaserEr:YAGvontavoirdesef- fets antiseptiques. Les biofilms bactériens sont des gels très hydratés, dans lesquels vi- ventetsedéveloppentlesbactéries(Marshet Bradshaw, 1995). De ce fait, ils absorbent par- faitement l’énergie émise par le laser Er:YAG. Exposés directement au rayonnement Er:YAG, les biofilms et les bactéries qui pré- sentent la charge hydrique la plus impor- tantedanslespochesparodontales,vontêtre prioritairement vaporisés. Dans les couches profondes ou dans les zones où le rayonne- ment est atténué il ne se produit pas une va- porisation, mais une déstabilisation des bio- films. Les bactéries vont être solubilisées et deviennent ainsi accessibles au système de défense immunitaire, ce qui peut contribuer à rétablir l’équilibre parodontal (Marsh, 2011). Les propriétés photomécaniques produi- sent également des effets antiseptiques en contribuant, à l’intérieur des poches paro- dontales, à déstabiliser les biofilms microbi- ens. Deux mécanismes photomécaniques produisent ce type d’effet : l’onde de choc gé- nérée par le rayonnement et les micro- explosions des molécules. Ces deux phéno- mènes contribuent à agiter les solutions et confèreaurayonnementdespropriétésanti- septiques, comme ce que l’on observe dans les applications cliniques du laser Er:YAG en endodontie (Rocca J.P., étude en cours). L’agi- tation des solutions d’irrigation est plus intense et plus rapide avec le laser Er:YAG qu’avec l’instrumentation ultrasonique. La propagationdel’ondedechocpermetuneac- tiontrèsefficacesurl’agitationdessolutions d’irrigation dans les zones difficiles d’accès (canaux latéraux, isthmes intra-canalaires). En faisant le parallèle avec la parodontie, nous voyons là, l’intérêt que peut avoir le la- serEr:YAGpouruneactionantiseptiquedans des zones difficiles d’accès à l’instrumenta- tion classique, comme les furcations ou les poches parodontales profondes. Les effets anti-inflammatoires Ils sont le résultat de la micro-ablation tis- sulaire sélective, liée à l’irradiation directe des tissus inflammatoires par le rayonne- ment Er:YAG. Là encore le gradient de charge hydriquedécroissant,entrelestissusinflam- matoires et les structures adjacentes et sous- jacentes, permet une vaporisation sélective : les tissus inflammatoires sont éliminés. Lorsque l’énergie laser arrive sur les tissus sains, elle est fortement atténuée et ces der- niers sont préservés. Par ce mécanisme, le laser Er:YAG présente une véritable action anti-inflammatoirepuissanteetinstantanée (Dominguez et al., 2010). Le rayonnement agit, dans les poches parodontales, comme une curette optique ultra-précise. Intérêt thérapeutique du Laser Er:YAG en parodontologie Nousl’avonsvu,lastratégiethérapeutique du traitement parodontal consiste à rétablir etmaintenirunéquili- breentrelesystèmede défense immunitaire etlafloremicrobienne parodontale. Par ses propriétés antisep- tiques et anti-inflam- matoires, le laser Er:YAG se présente comme un outil inté- ressant pouvant s’in- tégrer à l’arsenal thé- rapeutique déjà exis- tant. Nous pouvons concevoir son utilisa- tion dans la thérapie parodontale initiale, et en maintenance pa- rodontale. Comparé à l’instrumentation mécanique dans le dé- bridementparodontal non-chirurgical, le laser Er:YAG donne de meilleurs résultats à court et long terme (24 mois) sur des parodontites chroniques (Schwarz, Aoki et al., 2008) Le laser Er:YAG en thérapie parodontale initiale Le laser Er:YAG peut s’intégrer en complé- ment,voiremêmeenremplacementdel’ins- trumentation conventionnelle, dans les protocoles chirurgicaux ou non-chirurgi- caux d’assainissement parodontal. Nous l’avons vu, ses effets biologiques, lui permet- tent d’agir comme une curette optique très sélective et donc très précise, répondant aux critèresd’interventionnon-invasivepouréli- miner les tissus inflammatoires. Son action antiseptique est utilisée pour nettoyer les surfaces radiculaires et osseuses, par exposi- tion directe au rayonnement laser (Yoshino, 2009). L’ergonomie de la fibre optique, en fait un outil très fin, capable d’aller délivrer une ac- tion thérapeutique dans des zones souvent inaccessibles à l’instrumentation conven- tionnelle (Sahar-Helft et Stabholtz, 2013). Par les phénomènes photomécaniques (micro- explosions et agitation des solutions par onde de choc), l’effet antiseptique du laser Er:YAG peut s’exprimer au-delà des zones ac- cessibles au rayonnement direct. LelaserEr:YAGestunvéritableoutilchirur- gical, mais de part son extrême précision, il n’exprimera tout son potentiel que dans les interventions mini-invasives ou non-chirur- gicales, en favorisant la cicatrisation (Schwarz, 2007). LelaserEr:YAGenmaintenanceparodontale Malgré les propriétés intéressantes que nous venons de voir, le laser Er:YAG ne mon- tre pas dans la littérature, de différence si- gnificative avec l’instrumentation conven- tionnelle dans les protocoles de mainte- nance parodontale, tant sur l’efficacité thérapeutique que sur les temps d’interven- tion : les effets sont similaires (Tomassi, 2006 ; Derdilopoulou 2007 ; Sculean 2004). En revanche, Braun et al., (2010), qui ont comparélelaserEr:YAGetl’instrumentation sonique en maintenance parodontale ont clairement montré que la perception dou- loureusedurantlesséancesdemaintenance avec le laser Er:YAG, était moins importante en comparaison à une instrumentation so- nique conventionnelle. L’utilisation du laser Er:YAGenmaintenanceparodontaleestplus confortable que l’instrumentation conven- tionnelle, comme l’anticipaitent déjà en 2006 Tomassi et al. Dans la littérature actuellement disponi- ble ; le laser Er:YAG, en maintenance paro- dontale, n’a été testé que sur des poches peu CAS CLINIQUE Figs.3a et 3b:Parodontite chronique.Sur la plan clinique,les deux situations montrent une atteinte avancée.L’atteinte osseuse sur les radiographies est similaire. La différence entre ces deux cas c’est l’âge des patients,25 ans dans le cas de la parodontite agressive et 68 ans dans le cas de parodontite chronique. 3a 3b Figs.4a et 4b:Parodontite agressive situation clinique et radiograhique préopératoire. 4a 4b

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