Laser Tribune Édition Française No.2, 2016

Laser Tribune Édition Française |Août/Septembre 2016 38 Introduction La maintenance parodontale est la clé du succès dans la prise en charge des parodonti- tes (Axelsson et Lindhe, 1981). Elle a pour ob- jectif de stabiliser l’équilibre microbien réta- bli après la thérapie parodontale initiale (Kornman, 1997). L’approche chirurgicale systématique après la thérapie initiale ne s’impose plus comme le standard thérapeu- tique(Heitz-MayfieldL.J.,2005).Laparodon- tie s’inscrivant dans l’évolution de toutes les techniques chirurgicales de la médecine en général, s’oriente depuis quelques années vers une approche non invasive ou non-chi- rurgicalepouraccéderaunettoyageprofond du parodonte. Les protocoles non chirurgi- caux plus respectueux des tissus parodon- tauxnousontmontréleurefficacité(Baders- ten et Egelberg, 1990, 1987, 1985, 1984, 1981), mais nous contraignent à laisser des sites à risques qui peuvent être complexes à gérer en maintenance parodontale (Cobb, 2002 ; Becker et al., 1988). Les atteintes de furca- tions radiculaires et les poches parodontales résiduelles supérieures à 4 mm, sont la ré- alitéquotidiennedesparodontistesethygié- nistes en charge de la maintenance de leurs patients. Nous voudrions ici, à travers une revue de littérature des propriétés phy- siquesetbiologiquesdulaserEr- bium:YAG (Er:YAG), montrer l’intérêt qu’il peut avoir comme outil de prévention, dans les protocoles de maintenance sur les sites parodontaux à risques. Étiologie et diagnostic de parodontites Les parodontites sont des at- teintesinflammatoiresduparo- donte. Le processus inflamma- toireestinduitparundéséquili- bre entre la flore microbienne buccaleetlesystèmededéfense de l’hôte (Kornman, 1997). L’im- plication microbienne est majeure, mais d’autres facteurs de risques telsqueletabac,lestress,lesprédispositions génétiques, et bien d’autres, contribuent à l’étiologie des parodontites (Genco et al., 2013). Nous pouvons distinguer pour simplifier, deux types de parodontites (Page, 1997), les parodontites agressives que l’on rencontre avant 45 ans et les parodontites chroniques que l’on rencontre après 45 ans. Dans les parodontites chroniques, l’impli- cationdesfacteursderisqueslocaux,telsque les bactéries et le tartre, est majeure. Les fac- teursderisquesgénérauxtelsquelediabète, le tabac ou autres, sont des facteurs aggra- vants. Dans les parodontites agressives, les facteurs de risques locaux sont faibles, et le déséquilibre parodontal semble être surtout lié à des facteurs de risques généraux. La conséquence du déséquilibre dans les deux cas, est une réaction inflammatoire aboutissant à une porosité microbienne du parodonte. Une flore polymicrobienne qui s’organise en biofilms enva-hie le paro- donte profond et même l’intérieur des tissus, aboutissant à la destruction paro- dontale. L’origine de la destruction paro- dontalesembleêtreplusliéeàlaréactionin- flammatoire qu’à la flore microbienne (Bar- thold, 2010). Protocoles de prise en charge des parodontites Letraitementdesparodontitespasseparle rétablissement de l’équilibre parodontal. Le levier majeur dont nous disposons est le contrôle de l’infection, par réduction et mo- dification de la masse microbienne. L’élimi- nation des tissus inflammatoires contribue à activer le processus de cicatrisation paro- dontal (Lindhe et Nyman, 1985). La stratégie thérapeutique consiste à confronter la flore microbienne au système de défense immu- nitaire, en déstabilisant les biofilms protec- teursdanslesquelsellesetrouve(SanzetVan Winkelhoff, 2011, 7e European Workshop). Les protocoles largement admis aujourd’- hui pour la prise en charge des parodontites, s’articulent autour de deux phases (Dentino, 2013) : – Une thérapie initiale qui va consister à contrôler l’infection, réduire l’inflamma- tion et ontale. – Un traitement de maintenance parodon- tale ou thérapie parodontale de soutien. Elle va consister à maintenir dans le temps la situation d’équilibre parodontal, obtenu pendant la thérapie initiale. Plusieurs protocoles de thérapie initiale ont été décrits (Lindhe et Nyman, 1985) : Le protocole chirurgical : –Détartrage, surfaçage radiculaire dit à l’aveugle, visant à contrôler l’infection et réduire l’inflammation. –Cette première phase sera suivie de chirur- gie parodontale d’assainissement des 4 sec- teursvisantàcompléterl’assainissementet àéliminerlespochesparodontalesrésiduel- les : technique du lambeau de Widman (Ramfjord et Nissle, 1974). Le protocole non-chirurgical : c’est un protocole plus conservateur pour les tissus parodontauxquiconsisteànefairequ’undé- tartrage et surfaçage radiculaire sans lam- beau d’accès, pour assainir le parodonte. Les poches résiduelles sont nombreuses et contrôlées dans un programme de mainte- nance strict (Badersten et Egelberg, 1984). Lachirurgied’assainissementparodontale mini-invasive (Cortellini et Tonetti, 2007) : le parodonteestassainiàunniveauchirurgical mais sans lambeau. Des moyens thérapeu- tiquesparticulierstelsquelesaidesoptiques et le laser, peuvent également améliorer ces procédures non-invasives. Une technique chirurgicale s’inspirant de l’ENAP publiée dès 1976 par Yukna, permet de bénéficier des avantages de l’approche chirurgicale et des techniques non-chirurgicales sans en subir les inconvénients. C’est une troisième voie entrelesdeuxpremiersprotocolesproposés. La parodontologie suit la voie prise par la médecine en général, qui est celle des inter- ventionsàminima.C’estpourcetteraison,en- treautres,quelestechniquesnonchirurgica- lesetmini-invasivesontvulejour.L’approche chirurgicaleesttrèsinvasive,longueetnedé- douane pas d’un protocole de maintenance strict,souspeinederécidive(Badersten,1984 ; Teles, 2012 ; Westfelt et al., 1983, Lindhe et Nyman, 1984 ; Harper et Robinson, 1987 ; van Winkelhoff et al., 1988 ; Renvert et al., 1990a ; ShiloahetPattersRenvert,1996). Le cœur du problème des parodontites est microbien et immunitaire. La maintenance parodontale à pour but de stabiliser l’équili- bre retrouvé dans la thérapie initiale, quel que soit le protocole initial (Ebersole, 2013). Au regard des conséquences biologiques, le ratio bénéfice-risque de pratiquer des interventions chirurgicales invasives ne pa- raît pas favorable aujourd’hui (Heitz-May- field et Lang, 2013 ; Walsh et Waite, 1978 ; Ba- dersten et al., 1984a, 1984b ; Leon et Vogel, 1987;Oosterwaaletal.,1987;Cobb,1996).Nos connaissancesenmicrobiologieetimmuno- logie ont évoluées, nos plateaux techniques également et cela nous permet de proposer des alternatives thérapeutiques à la prise en chargedesparodontites:lelaserEr:YAGpeut être au centre de cette stratégie. Propriétés physiques et biologiques du laser Er:YAG LeEr:YAGestunrayonnementlaserémisà la longueur d’onde de 2 940 nm (Robertson, 1971).Àcettelongueurd’onde,l’énergieémise a la propriété physique d’avoir un double pic d’absorption dans l’eau et l’hydroxyapatite (Ishikawa, 2004). C’est une propriété fonda- mentale qui distingue le laser Er:YAG de tous les autres rayonnements laser utilisés en CAS CLINIQUE Le laser Er:YAG en maintenance parodontale sur les sites à risque Dr Fabrice Baudot,France Fig.1:Situation clinique après thérapie initiale.Certaines poches profondes sont à prendre en charge sur long terme. 1 Figs.2a et 2b:Parodontite agressive. 2a 2b la longueur d’onde de 2940 nm (Robertson,

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