Implant Tribune Édition Française No.2, 2016

Implant Tribune Édition Française |Avril 201622 CAS CLINIQUE Cas1 Le patient présente une fracture de la 16 (Fig. 3) et des kystes périapicaux. Il est décidé d’un commun accord avec le patient, l’avul- sion de celle-ci, le débridement, la déconta- mination alvéolaire et le placement immé- diat d’un implant en 1 temps chirurgical (im- plant + vis de cicatrisation) par méthode de Summers (sinus lift par voie crestale). Le pa- tient est sous prémédication classique d’amoxicilline et corticoïdes. La 16 est ex- traite minutieusement par séparation radi- culaire, afin d’éviter des fractures osseuses, surtoutauniveauvestibulaireoùlacorticale est très fine. La lamina dura, qui permet l’at- tachementdesfibresdecollagèneetdeShar- pey,présenteunfortpotentieldecontamina- tion. Par conséquent, un curetage manuel lé- ger de l’alvéole est effectué, suivi d’un débri- dement superficiel (vaporisation) de toute cette « lamina dura » à l’aide d’un laser Er- bium (2 870 nm), puis d’une décontamina- tion avec un laser diode (940 nm). Cette chi- rurgie sera réalisée sans lambeau. L’ostéotomied’expansionesteffectuéeaux dépens du septum inter-radiculaire. Elle est initiée avec un ostéotome manuel frappé (en pointe) très fin, puis un ostéotome méca- nique automatique (Figs. 4 et 5 – Osteo Safe®, Anthogyr) est utilisé. L’emploi des inserts convexes au début permet l’expansion laté- rale de l’os natif ou cicatrisé puis les inserts concaves, lors de la facture du dernier milli- mètresous-sinusien,permettentlarécupéra- tion osseuse latérale de ce « puits osseux », tout en le projetant apicalement. Durant la progression sinusienne, il sera placé dans la lumière de l’ostéotomie des membranes de PRF (ou des membranes de collagène natif), afin de combler l’espace intra-sinusien ainsi gagné (celles-ci ont aussi un effet protecteur de la membrane sinusienne). Le laser Erbium seraànouveaupassédanslacavitéd’ostéoto- mie, pour y vaporiser les débris et boues os- seuses le long des parois de cette ostéotomie. L’implant sera inséré selon les recommanda- tionsdufabricantvoiremêmeavecuncouple légèrement supérieur, si le grade de titane le permet.Unevisdecicatrisationserajudicieu- sement choisie en diamètre et hauteur, en fonction du gap résiduel à refermer (Figs. 6a–c). Au cas où la vis de cicatrisation ne permet pasd‘obtenirunefermetureprimairedestis- susmous,uncomblementdel’espaceseraef- fectuéàl’aidedemembranesdePRF.Sicegap esttropimportant,undécollementmuco-pé- riosté sur 6 à 10 mm, puis une incision hori- zontaledupériostesur6à8 mmseronteffec- tués.Cettetechniquepermetdetracterlagen- cive attachée autour de la vis de cicatrisation, enlamaintenantàl’aidede2pointsdesuture. Les radiographies de contrôle montrent clai- rement une bonne ostéointégration de l’im- plant, un comblement de régénération déjà conséquent à 3 mois, puis parfait à 4 mois de la chirurgie. Le remodelage osseux autour et au-dessus du col implantaire sem- ble lui aussi de bonne facture. L’examen de l’imagerie 3D au cone beam permet en pre- mier lieu d’observer un sinus sain sans in- flammationniinfection,ainsiqu’unremode- lage osseux à l’apex et tout autour de l’im- plant(Figs.7et8). Danslecasd’unsoulevédesinusparvoieal- véolaireassociéàlamiseenplacedel’implant parexpansionosseuse,ilfaudrautiliserlesin- serts à bout convexe dans un premier temps, afindepermettrel’expansionlatérale,puisles insertsconcavespermettrontderaclerl’ossur lesparoislatéralesdel’ostéotomie,pourpou- voir le projeter apicalement après fracture du dernier millimètre sous le plancher sinu- sien.S’ils’agitdeplacerunimplantmaxillaire complètement dans de l’os natif, alors l’utili- sation des inserts convexes est suffisante. Le dernier insert passé sera d’un diamètre infé- rieur au diamètre de l’implant choisit. L’inté- rêt de cette technique avait été noté dès 1996 parSummerslui-même,enproposantdesos- téotomes coniques par rapport aux ostéoto- mes cylindriques, jusqu’alors uniquement disponibles. L’idée était bien de permettre une condensation osseuse latérale péri-im- plantaire, afin d’augmenter notablement la stabilitéprimaireetdecompenserlemanque dedimensionverticaledel’osnatifsous-sinu- sien.L’objectifdecettetechniqueestdemain- tenir, si possible, tout l’os maxillaire en re- poussant l’os latéralement avec un trauma minimal, tout en élaborant une ostéotomie précisequifractureralederniermillimètredu plancher sinusien, tout en protégeant la membrane sinusienne. La conséquence sera une augmentation notable de la densité os- seuse péri-implantaire associée à une forte élévation du BIC (Bone Implant Contact) et donc,delastabilitéosseuse. Cas2 Le patient présente une fracture de la 24 avec infection périapicale importante (Figs. 9 et10).Ilestdécidéuneavulsionavecposeim- médiated’unimplantavecmiseenchargeim- médiate,aprèsdécontaminationcomplètede l’alvéoleextractionelleàl’aidedeslasers(Figs. 11et12).Ensuite,l’OsteoSafeestutilisé(Fig.13) pour permettre une expansion trabéculaire en douceur et la pose d’un implant auto-ta- raudant conique (Axiom PX® – Anthogyr). Danslecasprésentoùlarécupérationosseuse lelongdesparoisdel’ostéotomien’estpasné- cessaire,seullesetd’insertsconvexesserauti- lisé. Le positionnement palatin et sous-crestal del’implantserarespecté(Fig.14).Legapentre l’implant et la corticale vestibulaire ne sera pas comblé. Le choix judicieux du pilier im- plantaire permettra une émergence idéale, aussi bien au niveau des tissus durs que des tissusmous.Lacouronneprovisoireseraainsi façonnéedetellesortequ’ellefermecegap,en compressant légèrement la gencive margi- nale (Fig. 15). Celle-ci sera montée en sous-oc- clusion fonctionnelle. Il sera bien évidem- mentrecommandéaupatientd’éviterlamas- tication volontaire sur cet implant, ainsi qu’unehygiènelocaleaumoyendecotonim- bibé de chlorhexidine. Suite au contrôle de l’ostéointégration(Fig.16),l’empreinteseraef- fectuée8à10semainesaprèslachirurgie,sui- viedelaposedelaprothèsedéfinitive(Fig.17). Conclusion La technique de placement implantaire à l’aide des ostéotomes n’est pas un concept nouveau.Parcontre,lefaitd’utiliserunostéo- tome automatique permet d’avoir une meilleure vision du site, d’opérer en flapless, d’être plus précis dans le positionnement et d’avoir une progression plus homogène, par rapport aux ostéotomes frappés. Du côté du patient, le confort opératoire sera significatif ettrèsappréciable.Ilnefaudrapasoublierque si l’on veut éviter d’utiliser des matériaux de comblement,ilfaudraconditionnerlestissus pourpermettreleurrégénération. Dans le cas de pose d’implants postextrac- tionelsimmédiats,leslasersserontd’uneuti- lité sans égal, car ils permettront la déconta- mination alvéolaire et induiront la régénéra- tion osseuse. Si les principes de base de cette régénération osseuse sont respectés, alors les conditions sont suffisantes pour permettre unecroissanceosseusesansutilisationdebio- matériaux. Ces avantages seront détermi- nants lors de préparations comme les soule- vésdesinusparvoiealvéolaire,maisaussilors de«splitcrest»oùlacorticalevestibulaireest en général très fragile. Une importance cru- ciale sera donnée à la fermeture des tissus mous lors de la pose de l’implant, soit par un choix judicieux de la vis de cicatrisation (en hauteur et en diamètre) ou du pilier implan- taire,permettantunelégèrecompressiondes tissus mous et conférant à l’ensemble im- plant/connexion prothétique une « bar- rière » permettant la régénération des deux famillesdetissus. Ces techniques mini-invasives ont encore besoindenombreusesaméliorationsetdeva- lidationsparunplusgrandnombre,toujours est-il que pour des raisons d’éthique et de sé- curité,ildevraittoujoursêtreproposélasolu- tionlamoinsinvasiveetlatechniquequifavo- risera,guidera,induiracetterégénérationtis- sulaire, dont nous avons la plupart du temps lamatriceautourdeceszonestraumatisées. Notedelarédaction:unelistecomplètedesré- férencesestdisponibleauprèsdel’éditeur. ArticlepubliédanslemagazineDTStudyClub Francen°4,2015 Cas 2 Fig.9:Vuepréopératoire–Fistulesur24.|Fig.10:Pan- oramique avec cône de gutta-percha inséré dans la ﬁstule allant jusqu’à l’apex. |Fig. 11: Décontamina- tionlaser.|Fig.12:Dégranulationlaser. |Fig.13:Utili- sationdel’OsteoSafedansl’alvéoledéshabitéeaprès débridement et décontamination.|Fig.14:Position- nement de l’implant.|Fig. 15: MCI avec couronne provisoire.|Fig.16: Panoramique de contrôle à deux mois.| Fig.17: Couronne déﬁnitive à trois mois. 9 10 11 12 13 16 17 14 15 Dr Gilles Chaumanet Chirurgie maxillo-buccale exclusive. Pratique privée àVilleneuve- Loubet (France) et àVérone (Italie). www.drchaumanet.com bium (2870 nm), puis d’une décontamina- 910 1112 131617 1415

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