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Dental Tribune Édition Française No.1, 2016

Implant Tribune Édition Française | Janvier 201612 CAS CLINIQUE Lorsd’uneposed’implant,plusieursimpé- ratifssontàrespecterpourobtenirlerésultat escompté et s’assurer d’une innocuité totale denotregeste.Lerecoursàunguidechirurgi- cal va nous permettre de satisfaire nos exi- gences, pour améliorer nos résultats en terme d’esthétique, de placement des im- plants, mais aussi pour sécuriser notre geste et le rendre reproductible. Lors d’une chirurgie implantaire, il est in- dispensable de respecter les obstacles anato- miques se trouvant à proximité du site à im- planter, afin de ne pas nuire à notre patient pendant la phase chirurgicale. Les dents bor- dant l’édentement seront exposées pendant la mise en place d’un implant. Dans de nom- breuses situations, l’espace disponible entre les racines pour placer un implant est réduit, mais permet malgré tout, la mise en place de cedernier(Fig.1).Parcontre,lerisquedecolli- sionentreunforetetunedentn’estpasexclu. Le recours à un guide chirurgical permettra de s’affranchir de ce risque, car le forage respectera parfaitement la planification (Figs. 2 et 3) et garantira une mise en place sé- curisée entre les racines (Fig. 4). Nous serons également confrontés à des éléments nerveux, notamment au niveau mandibulaire, avec le nerf alvéolaire infé- rieur. Ce dernier constitue un obstacle ma- jeur et il conviendra de respecter une dis- tancedesécuritéminimalede2 mm.Ladiffi- cultéduforageseradoncdanslagestiondela profondeurdulogementimplantaire.Lenerf pouvant alors être lésé ou sectionné par le passage d’un foret non contrôlé, avec des conséquences importantes pour le patient. L’utilisation d’un guide chirurgical associé à des forets à butée (fixe ou réglable) nous per- mettraderéaliserunforageentoutesécurité, même dans des situations qui, à main levée, seraientrisquéesoudifficilementréalisables (Figs. 5–6b). Concernant les cavités sinusiennes, autre obstacle qu’il faut respecter, elles seront le plus souvent comblées pour placer des im- plants, si le volume osseux disponible est trop faible au niveau de la hauteur. Dans les cas où le comblement sinusien ne peut être réalisé ou n’est pas souhaité par le patient, il conviendra d’optimiser les volumes osseux adéquats, en avant ou en arrière des sinus. L’utilisation d’un guide chirurgical permet- tra de placer les implants parfaitement en adéquationaveclaplanificationimplantaire (Figs. 8–10). Un autre intérêt pour l’utilisation d’un guide chirurgical, concerne le projet prothé- tique. Il est souvent compliqué et difficile de placer les implants à mains levées, en étant certains d’avoir respecté leur placement en fonction des dents à remplacer, et donc en respectant le projet prothétique élaboré en amont. La possibilité de figurer la forme des dents à remplacer sur le cone-beam à partir d’un projet prothétique virtuel (Figs. 11a–b), va nous permettre de positionner nos im- plants parfaitement, selon le type de pro- thèse choisie (scellée ou vissée) (Fig. 12). Le guide chirurgical nous permettra alors de placer les implants, en respectant notre pro- jet prothétique (Fig. 13). Dans les cas d’extraction implantation im- médiate,unedesdifficultésrésidedanslepla- cement de l’implant dans l’alvéole. En effet, l’implant sera placé dans une position plus palatine que la racine, pour anticiper la ré- sorptionosseusevestibulairepostextraction- nelle(Fig.14).Celanécessiteradeforerlacorti- cale palatine de l’alvéole, avec dans la plupart des cas, un foret qui aura tendance à glisser le long de celle-ci, pour finir avec un implant trop vestibulaire. Le guide chirurgical nous permettraderéaliserunforagedanslabonne position, sans risquer de voir l’implant une foisenplace,tropvestibulaire.Danscescas-là, la séquence complète de forage sera réalisée avec le guide, ainsi que le placement de l’im- plant. Une couronne provisoire sera égale- mentvissée(miseenchargeimmédiate)pour optimiser la cicatrisation des tissus mous péri-implantaires, et gérer au mieux la tem- porisationesthétique(Figs.15–18). Autreparamètreimportantdelachirurgie implantaire : la possibilité de reproduire le même geste et d’être certain que notre im- plantseraparfaitementplacé,quelquesoitle momentoùilestmisenplace.Malheureuse- ment, ce dernier point est très opérateur dé- pendant et nous ne pouvons pas assurer à 100 %quetousnosimplantsserontparfaite- ment en adéquation avec nos planifications, surtout si nous les plaçons à main levée. L’in- térêt de la chirurgie guidée sera alors de pou- voir reproduire le placement d’un ou plu- sieursimplantsàn’importequelmoment,et par un opérateur expérimenté ou au contraire peu expérimenté. En effet, le geste chirurgical étant guidé, l’opérateur inter- viendra beaucoup moins dans le placement de l’implant en peropératoire. Ce dernier aura été planifié dans le logiciel de planifica- tion implantaire et ensuite le guide, une fois fabriqué, sera le garant du respect de cette planification. Nous pourrions placer plusieurs fois le même implant avec le même guide et nous aurions le même résultat à chaque fois. À main levée, cela devient impossible. Par contre, il est indispensable d’avoir une expé- rienceenchirurgieimplantairepourpouvoir placercorrectementlesimplantsdanslelogi- ciel de planification implantaire. En effet, la position des implants étant validé avant la chirurgie, aucune retouche n’est possible avecleguidechirurgical.Ilfautdoncintégrer les critères de positionnement des implants, les obstacles anatomiques, le projet prothé- tique,letypedeprothèse(visséeouscellée)et bien d’autres éléments, pour être certain du bonplacementvirtueldenotreimplant.Àce moment-là, l’expérience du chirurgien sera primordiale et garante du résultat. Quels types de guides chirurgicaux ? Aujourd’hui,ilexistetroissortesdeguides chirurgicaux.Àappuidentaire(clippésurles dents restantes), à appui muqueux (directe- mentcontrelesmuqueusespourdesédente- mentsimportants,voircomplets),àappuios- seux (directement sur l’os du maxillaire concerné), (Figs. 19–21). Les guides chirurgi- cauxàappuiosseuxnousapparaissentcom- plètement à l’opposé de la philosophie des chirurgies guidées, qui se veulent mini-inva- sives avec peu ou pas d’élévation de lam- beaux,afindediminuernettementlessuites opératoires.Ainsi,nousneconseillonspasou peu ces guides, car ils nécessitent une éléva- tion de lambeaux importante, pour les posi- tionner et les stabiliser. Cequiestimportantdenoterensuite,c’est quequelquesoitlechoixquenousferonsde l’appui pour le guide, il existe différentes fa- çons de guider nos forets à travers ceux-ci. Nous aurons trois groupes de systèmes de guidage de nos forets à travers le guide ; – guide à manchon pilote (Fig. 22) – guide manchon dans manchon (Fig. 23) – guide à trousse spécifique (Fig. 24) Les guides à manchon pilote, sont des gui- des avec des douilles métalliques standards, permettantdeguiderunseuldiamètredefo- rêt, généralement le premier, pilot, de 2 mm. Ce type de guide a l’avantage de pouvoir être utilisé pour tous les systèmes implantaires, car il ne nécessite pas d’avoir des clefs ou ac- castillages spécifiques ou de trousse de chi- rurgieguidée.Onpeutlesutiliseravecdesfo- rets à butée, ou positionner des butées amo- vibles, mais surtout avec notre trousse im- plantaire habituelle, de n’importe quel système. Le guide à manchon pilote permet- tra de guider parfaitement notre foret initial (ouunautredediamètresupérieurselonno- tre choix), puis il sera retiré, afin de passer à main levée les autres forets de notre sé- quencedeforage,etdeposerlesimplants.Ce type de guide est souvent peu mis en avant Pourquoi avoir recours à un guide chirurgical pour placer un implant ? Dr Luc Manhès & Dr Guillaume Fougerais,France Fig. 1:Planification d’un implant de 3,5mm de diamètre dans un espace réduit.|Fig. 2:Vue 3D de l’axe implantaire (jaune) au centre de la dent à extraire avec une proximité importante des dents adjacen- tes.| Fig.3:Planificationimplantaireavantextraction.|Fig.4:Guidechirugicalenplaceaprèsextraction pour passage du foret pilote 2 mm. 1 3 4 2 Fig.5:Vue panoramique de la planification implantaire avec visualisation du nerf alvéolaire inférieur (en violet).| Figs.6a et 6b: Les implants sont planifiés par rapport au projet prothétique et en respectant une marge de sécurité de 2mm (cadre orange) par rapport au nerf alvéolaire inférieur. 5 6a 6b 34

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