Dental Tribune Turkish Edition

Bilim & Araştırma DENTAL TRIBUNE Türkiye Baskısı4 Giriş Klinik başarı için dişin ens- trümante edilebilmesi ve obtu- rasyon yabılabilmesi amacıyla kanalların belirlenmesi ve mü- zakere edilmesi gerekmektedir. Ancak uzun vadeli başarı için, endodontik tedavi görmüş dişin restorasyonu kritik öneme sa- hiptir. Diş restore edilemedikten sonra tedavinin endodontik kıs- mını tamamlamış olmamızın bir önemi yoktur. Bu düşünceyle, restorasyon aşamasına bir mü- hendislik perspektifinden bak- mamız gerekmektedir. Çiğneme sırasında oluşan tekrarlı yükle- menin üstesinden gelebilmesi için kalan dişi güçlendirmek için yapılması gereken nedir? Bu ma- kalede ferrulenin adeziv diş he- kimliğindeki öneminin yanı sıra postların ne zaman kullanılaca- ğını ve en iyi malzemelerin ne- ler olduğunu tartışacağız. Ferrule: Günümüzde ne kadar önemlidir? Diş hekimliğinde önemli bir kavram olan ferrulenin bonding evrimi ile önemi azalmıştır. Ne var ki, bu kavram bugün de den- tal bonding öncesinde olduğu kadar önemlidir. Peki, ferrule nedir? Bir ferrule, rezidüel diş yapısının dış boyutunu çevrele- yen bir banttır ve bir varilin etra- fını çevreleyen ve çıtaları bir arada tutan metal bantlardan farklı değildir. Gelecekteki pros- tetik kronun bir ferrule etkisi oluşturmasının sağlanması için gelecekteki kron tarafından kav- ranacak olan diş yapısının dikey yüksekliğinin yeterli olması ge- rekmektedir; bunun endodontik tedavi görmüş olan dişin kırık insidansını önemli ölçüde azalt- tığı kanıtlanmıştır.1, 2 Bu kavramda önemli olan, bir chamfer veya bir shoulder preparasyonu da içerebilen kron preparasyonunun marj tasarımı- dır. Bir chamfer marjı, dişin di- key eksenine paralel olmayan konik bir alana sahip olduğun- dan, ferrule yüksekliğine tam anlamıyla katkı sağlamaz. Bu nedenle, bir chamfer kullanıldığı zaman bu, marjın kenarı ile ka- lan diş yapısının koronal bölü- münün üst yönü arasında 1mm 'lik bir ilave yükseklik gerektire- cektir. Dolayısıyla, endodontik tedavi görmüş veya diş yapısının önemli bölümleri eksik olan diş- ler restore edilirken bir chamfer kullanılması en iyi marj tasarı- mını vermeyebilir. Günümüzde, sabit protezlere yönelik, ister, uygulayıcının işyerinde ister la- boratuvarda yapılan, tarama ve frezeleme eğilimi için shoulder preparasyonunun iç taraflarının taranmasının zor olduğunu be- lirtmek gerekir ve yuvarlanmış bir shoulder kullanılması tavsiye edilmektedir. Yuvarlanmış sho- ulder preparasyonu, marjda iç tarafı 90 derecelik açıyla hafifçe yuvarlak olan maksimum dikey duvar elde edilmesini sağlamak- tadır. Bu da, taranan ve frezle- nen marjların replikasyonunun daha iyi olmasını sağlamaktadır. Bazı çalışmalar, ferrulenin kesinlikle çekici olmasına rağ- men kalan diş / kök yapısı paha- sına kullanılmaması gerektiğini göstermektedir.3 Alternatif ola- rak, etkili, uzun süreli restoras- yon ile başarısız restoratif sonuç arasındaki farkın sadece 1mm kadar ilave diş yapısı olabileceği gösterilmektedir ki bu ek yapı bir ferrule ile kaplı olduğunda daha fazla koruma sağlanmakta- dır. Böyle uzun ömürlü, fonksi- yonel bir restorasyon öngörüldü- ğü gibi oluşturulamadığında, bir ferrule kullanılabilmesi için kul- lanılabilir diş yapısını artırmak amacıyla kemik kron uzatma iş- lemi düşünülmelidir, ancak bu da dişin periodontal durumuna bağlıdır ve ferrule kullanılama- dığında ekstraksiyon düşünül- melidir.4 Ichim ve diğerleri, “Ya- pılan çalışma bir ferrulenin bir post / kor / kron restorasyonun mekanik direncini arttırdığını teyit etmektedir.”, diye ifade et- mişlerdir.5 Ne kadar ferrule gereklidir? Endodontik tedavi görmüş bir dişi yeniden yaparken, mev- cut olan tüm dentinin, hatta ince kıymıkların dahi korunması en iyisidir. Dentinin söz konusu bu ince kıymıkları kor ile dişin kö- kü arasında ve kron ile kök ara- sında güçlü bir bağlantı sağla- maktadır.6 Mümkün olduğu ka- dar çok diş yapısının korunmaya çalışılması önemlidir ve bu fer- rulenin yapılabilmesinin yanı sı- ra yüklemenin yoğunlaştığı yer- lerde dişin servikal mukavemeti- nin muhafaza edilmesine de yar- dımcı olmaktadır. Mastikator yük altında dişlerin servikal kıs- mında gerinim yoğunlaşmakta- dır, bu nedenle, endodontik te- davi sırasında dişin bu kısmının aşırı preparasyonundan kaçınıl- ması ve dişin restorasyonu sıra- sında bu alanının korunması önemlidir (Resim 1). Ne kadar ferrulenin gerekli olduğu üzerine yapılan birçok çalışma da, en az 2 mm ferrule kullanılmış olan dişlerin, daha az ya da hiç ferrule kullanılmayan dişlere göre restoratif açıdan an- lamlı ölçüde daha uzun vadeli prognozu olduğu bulunmuştur. Libman ve ark tarafından, “Fark- lı ferrule tasarımlarının kullanıl- dığı tam kronlarda döküm post ve korlar için yapılan yorulma yüklemesi, bir kronun preparas- yonu için en az 1.5 mm -2.0-mm uzunluğunda ferrule ihtiyacı ol- duğunu destekleyen kanıtlar sunmaktadır. 0.5 mm ve 1.0 mm ferrule ile hazırlanan kronlar 1.5 mm ve 2.0 mm ferrule kullanı- lanlara ve kontrol dişlere göre önemli ölçüde daha az sayıda döngüde başarısız olmuştur” şek- linde bildirilmiştir.7 Libman ayrı- ca, maksiller anterior bölgede meydana gelen eksen dışı yönde bir yüklemede, restorasyonun marjında yükün doğduğu taraf gerilim altındayken karşı tarafın kompresyon altında olduğunu da göstermiştir (Resim 2). Lingual marjdaki gerilim nedeniyle olan bu tekrarlı yükleme ve mikro ge- rilme, marjın açılmasına, bu da tekrarlayan çürüğe ve / veya en- dodontik kapamanın veya resto- rasyonun başarısız olmasına yol açabilmektedir (Resim 3). Buna ek olarak, Libman ve diğerleri tarafından farklı yük- sekliklerdeki ferrule karşılaştır- masının yapıldığı gerinim çalış- malarına baktığımızda, 0.5 mm uzunluğunda bir ferrule kulla- nıldığında, gerilim altında geri- nimin marjda daha fazla olduğu- nu ve dişin kor veya postun bu- lunduğu orta kısımlarında yo- ğunlaştığını görmekteyiz. 2.0 mm uzunluğunda ferrule kulla- nılmış olan dişlerde, marjlarda veya dişin servikal tarafının merkezinde gerinim yüklemesi- nin daha az olduğu gösterilmiş- tir. Servikal orta noktada gerini- min daha düşük olması, aşırı yükleme ve restoratif açıdan ba- şarısızlık ihtimalini azaltmakta- dır (Resim 4). Koronal kapamanın başarısız olduğunun saptanması Rutin kontrol randevusu için gelen hastanın, kendisinin far- kında olmadığı, kron marjındaki yineleyen çürümenin klinisyen veya hijyenist tarafından fark edilmesi alışılmadık bir durum değildir. Bu durum, daha önce endodontik tedavi görmüş dişler söz konusu olduğunda daha da karmaşık hale gelmektedir. Bu- rada hastayı uyaracak bir pulpa olmadığından sorun yoğun çürü- me meydana gelene veya kron yerinden çıkana kadar fark edil- mez. Freeman ve arkadaşları ya- yınlanan çalışmalarında, “Tam döküm kronlu üç farklı post ve kor tasarımı için yapılan yorul- ma yüklemesi, restorasyon ve diş arasında klinik olarak sapta- namayan bir preliminer sızıntı- nın oluşmasına yol açmıştır.” şeklinde belirtmişlerdir.8 Literatür, koronal sızıntının endodontik tedavinin başarısız olmasında önemli bir faktör ola- bileceğini desteklemektedir.9-11 Daha önce de tartışıldığı gibi, çiğneme sırasındaki yüklenme- de, yetersiz miktarda ferrule olan marjların gerilimin olduğu tara- fında mikro açıklık oluşabilmek- te, bu da zaman içinde sızıntıya yol açabilmektedir. Bu başlangıç- ta yineleyen çürük olarak görüle- bilir, ancak derinleşmesiyle ve obturasyon malzemelerinin açı- ğa çıkmasıyla, ağız bakterilerinin apikal göçü sonucu endodontik tedavi başarısızlıkla sonuçlana- bilir. Bu, bağlı kor ya da post / kor olduğunda en aza indirilebi- lir, ancak yeterli yükseklikte bir ferrule olmadığında endodonti veya restorasyon zaman içerisin- de başarısız olacaktır. Tüm postların işlevi aynı mıdır? Dişler işlevlerini, postun imal edildiği malzemeye, kökün den- Endodontik Dişlerin Restorasyonu: Bir Mühendislik Perspektifinden Dr. Gregori M. Kurtzman, ABD Resim 3. Gerilimin olduğu taraftaki marjın açılması zaman içinde yineleyen çürük veya restorasyonun ve endodontik tedavinin başarısız olmasına neden olabilir. Resim 1. Posterior dişin, servikaldeki yüklenme sırasında gerginim yoğunluğunu gösteren, gerinim analizi. (Görüntü / Dr Gen McCoy) Resim 2. Maksiller anterior diş çiğneme sırasında yüklendi- ğinden, kron marjlarında gerilim ve kompresyon meydana gelmektedir. (Görüntüler / Dr Gregori M. Kurtzman) Resim 4. Oklüzal yükleme sırasında, ferrule yüksekliğine ilişkin gerginim yoğunluğunda ve konumundaki fark (Lib- man). Resim 5. Bir döküm post ve prefabrik metal posta göre fiber postların yük dağılımının karşılaştırılması. Sayfa 5DT Gerilim Oklüzal Yükleme Oklüzal Yükleme Fiber Post (Düﬂük modül) Döküm Post (Yüksek modül) Metal Post (Yüksek modül) Kompresyon Gerilim olan tarafta marj aç›lmaktad›r Oklüzal Yükleme

Dental Tribune Turkish Edition

Pages Overview