Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-03-28, 14:49:18 | version 1.38.0
December 2016 Dental Tribune Belgische editie 5 11 14 12 15 13 16 Afb. 11 : Klinisch geval, beginsituatie. | Foto 12 : Voorstel voor glimlach aan de patiënte volgens een esthetische analyse in Smile Designer Pro, en kwantificering van de uit te voeren aanpassingen. | Foto 13 : Maxillaire afdruk voor een volledige gebitsprothese met de intra-orale scanner 3D Progress IOS. | Foto 14 : Scan van de huidige volledige gebitsprothese. | Foto 15 : Stadia van de modellering: foto's van Christophe Sireix (labo Siriscan). | Foto 16 : PEI in hars, gemaakt door 3D-printing. maxillaire tanden. In de frontale richting behouden we de symmetrielijn en de lijn van de tandhalzen. Het is de bedoeling om de vrije randen van de centrale en laterale tanden opnieuw te integreren in een optimale glimlachlijn door in het bij- zonder de hoogte van 11 en 21 met 0,6 mm te verhogen. In het sagittale vlak moeten we een beetje meer steun geven aan de bovenlip, om de verzakking van de bovenkaak te compenseren. Intrabuccale optische print (afb. 12) Om de aangepaste printdrager te kunnen vormen, maken we een intra- buccale optische print van de edentate boog van de bovenkaak, met behulp van de intra-orale 3D-scanner Progress IOS (MHT), die de overdracht van volume- trische data zonder poederen mogelijk maakt, door middel van confocale, pa- rallelle microscopie met detectie door het moiré-effect in infrarood laserlicht (808 nm). Tijdens dezelfde sessie scannen we de volledige prothese van de patiënte. (afb. 13) Initiële digitale elementen die moeten worden doorgestuurd Samen met de digitale foto's van de esthetische analyse worden via internet de volgende bestanden in STL-formaat doorgestuurd: • De digitale afdruk van de bovenkaak • Het geëxporteerde bestand uit de ana- lyse door Smile Designer Pro. • De 3D-scan van de prothese die mo- menteel in gebruik is. (afb 15.1) Aangepaste printdrager, gemaakt door 3D-printing. In het laboratorium wordt de PEI gevormd in het 3Shape-softwarepro- gramma op basis van de geïmporteerde Iaire-afdruk. (afb. 15.2) De dikte van het materiaal, de posi- tie en de afmetingen van de greep zijn configureerbaar. Er zijn twee moge- lijkheden om de PEI te vormen: hetzij door 3D-printing, hetzij door bewer- king. (afb. 16) Secundaire afdruk en afdruk van het tegenstuk, chemisch- manueel De anatomisch-functionele afdruk wordt uitgevoerd door middel van een chemisch-manuele methode, met behulp van conventionele afdrukma- terialen (hier silicone door toevoeging [afb. 17]); Function van Bisico voor de verbindingen aan de achterzijde en aan de rand, en Mandisil van Bisico voor de anatomisch- functionele afdruk. Tijdens deze sessie wordt ook een afdruk in silicone van het tegenstuk gemaakt. Deze afdrukken worden per post verstuurd. Op basis van de gescande secundaire afdruk maakt de prothesist een CAD/ CAM-model van de occlusie tussen boven- en onderkaak in het software- programma dat aan de tandheelkundi- ge wordt geleverd. De analyse van actuele gegevens over het occlusievlak van de patiënte geeft ons twee richtlijnen voor het pro- duceren van de prothese: • Behoud van het bestaande occlusievlak dat wordt bepaald door de boog van de onderkaak. • Vergroten van de verticale afmeting met één millimeter, als compensatie voor de slijtage van de tanden, en zorgen voor voldoende esthetische hoogte in het onderste deel van het gelaat. Om dat te kunnen doen, sturen we een model van de occlusie tussen boven- en onderkaak in gecentreerde, aangepaste en indivi- duele verhouding in overeenstemming met de Lee-index. (afb. 18) De prothesist integreert op die manier alle elementen die nodig zijn voor de re- constructie: de positie van de occlusie- vlak, de positie van de vrije rand van de voortanden, de positie van het interin- cisaal midden, de positie van de hoektan- den, de positie van de bovenlip, de inter- maxillaire verhouding. Overbrengen op virtuele articulator (afb. 15. 4) De modellen van boven- en onderkaak en de modellen die zijn gekoppeld aan de maquette worden achtereenvolgens ge- scand (tafelscanner D2000 van 3Shape) op een transfertplaat die de virtuele oc- clusievorming mogelijk maakt. 15.4 De functies die zijn verbonden aan de oc- clusale kinematica worden geïntegreerd in de virtuele articulator-functie van de software, door middel van de integratie van de determinanten van de occlusie onder de vorm van een statistisch ge- middelde. Tijdens deze fase kan men ook de waarden uit een fysieke montage op basis van een gezichtsboog in de soft- ware invoeren. In dit stadium markeert de prothesist de referentiepunten, de symmetrieas van de hoektanden naar de 17 20 18 21 19 22 Afb. 17 : Methode voor het registreren van de occlusie en overdracht van de informatie aan het laboratorium. | Foto 18 : Markeren van referentiepunten op de ronde mal: de middenas, de verlengingslijnen van de neusvleugels en de projectielijn van de bovenlip op de mal. | Foto 19 : Modelleren van de volledige maxillaire prothese: aan- zicht van de onderzijde van de plaat en visualisatie van de diktes. (foto: Christophe Sireix, labo Siriscan). | Foto 20 : Modelleren van de volledige maxillaire prothese: aanzicht van de bovenzijde van de plaat en visualisatie van de locatie voor het lijmen van de tanden (foto: Christophe Sireix, labo Siriscan). | Foto 21 : Bewerkt pasmodel met in de handel verkrijgbare tanden. | Foto 22 : Aanpassen van het model in de mond. 23 24 Afb. 23 : Afgewerkte, volledige gebitsprothese met basis in PEEK: aanzicht van de onderzijde. Foto 24 : Volledige gebitsprothese met computerondersteuning, eindresultaat op de dag van plaatsing. neusvleugels en de glimlachlijn, op basis van referentiepunten die werden gemar- keerd op de ronde mal in was. these stabiel is op de dag van plaatsing, zowel in statische occlusie als in diductie en propulsie. Plaatsing van de tanden (afb. 15.5) Besluit De "Model Analysis"-functie van de 3Shape Denture Design-software (afb. 15.3) maakt het mogelijk om een auto- matisch voorstel te doen voor de plaatsing van de tanden (Smile Composer) op de digitale Ilaire-afdruk, die wordt gemaakt op basis van het gescande gipsmodel. In het softwareprogramma verschijnen lij- nen die de positie van de tanden zullen bepalen. Deze positie wordt manueel aangepast tijdens de rest van het vor- mingsproces, waarbij rekening wordt ge- houden met de positie van de natuurlijke tanden in de onderkaak door te klikken op specifieke anatomische punten in het virtuele model en door de positie van het occlusievlak en van het mediane sagittale vlak aan te geven, op basis van referen- tiepunten die verschijnen op de digitale afdruk van het wassen model. Bewerking Aangezien het nodig is om de duur- zaamheid van de prothetische restauratie te koppelen aan een maximaal comfort, maken we gebruik van PEEK-materi- aal dat verschillende interessante eigen- schappen heeft inzake weerstand, elasti- citeit en biologische compatibiliteit: • Een goede weerstand tegen breuk en vervorming, bij absorptie van masti- catoire constricties (elasticiteitsmodu- lus van 4.1 GPa, elasticiteitsgrens van 110 MPa en elastische vervorming van 4,8%). De bewerking is mogelijk op lage diktes, waarbij voor de plaat voldoende stijfheid en lichtheid wordt behouden. • De biologische eigenschappen: het is fysiologisch veilig, zonder bekende allergieën, zonder overblijvende oplos- middelen en het respecteert de anato- mie van de patiënt. CAD/CAM-be- werking staat garant voor een optimaal oppervlak waarbij elke beschadiging van het slijmvlies wordt vermeden. De basis wordt gevormd (afb. 22 en 23) en bewerkt met de tandkassen voor de in de handel verkrijgbare tanden die in een composietlijm op harsbasis worden gelijmd. Een model in hars voor het passen van de tanden wordt uitgevoerd en getest om te controleren of het esthetisch en func- tioneel in orde is (afb. 21). Het pasmodel kan worden uitgevoerd in massief witte hars door middel van 3D-printing (ASI- GA Pro075) (positie van de tanden kan door de tandheelkundige niet worden ge- wijzigd) of kan worden bewerkt in hars, met inbegrip van de tandkassen voor in de handel verkrijgbare tanden die met was worden gelijmd zodat ze nog kunnen worden verplaatst om de positie nog aan te passen. Door middel van een definitieve aan- passing wordt ervoor gezorgd dat de pro- Na de massieve elementen, bru- garmaturen, abutment implantaten en skeletprothesen is de volledige ge- bitsprothese het laatste gebied van de tandheelkunde waarin de recente ont- wikkelingen in CAD/CAM-tandheel- kunde zich doen gevoelen. Omwille van de complexiteit van het modelle- ren en het bewerken en/of 3D-printen zien wij ons momenteel nog verplicht om de uitvoering te delegeren aan een laboratorium of productiecentrum. De productiecentra hebben het voordeel dat ze de stappen systematisch omzet- ten in een duidelijk omlijnde workflow, en dat ze zorgen voor een opleiding van de tandheelkundige inzake de stappen die hij in zijn praktijk zal moeten uit- voeren. Omdat deze productiecentra echter in het buitenland gevestigd zijn, kunnen de communicatie met de labo- rant en het beheer van de levertijden soms moeilijk verlopen. Door integratie van de digitale stroom met het laboratorium voor de volledige gebitsprothese blijven de verschillende stappen ongeveer gelijk; enkel de tech- nologie en de gebruikte materialen ver- schillen. Het is mogelijk om een eerste intrabuccale afdruk te maken om de PEI te kunnen uitvoeren, maar de eisen van een dynamische secundaire afdruk en registratie van de occlusie via modellen, ontslaat ons nog niet van de noodzaak om fysische modellen te gebruiken. De workflow voor een volledige gebit- sprothese met computerondersteuning brengt echter een onmiskenbaar voor- deel met zich mee, zowel op esthetisch vlak als in de kwaliteit van de gebruikte materialen (gebruik van meer resistente materialen). Net als bij vaste prothesen die met behulp van CAD/CAM wor- den vervaardigd, kan het eindresultaat eenvoudig vooraf worden voorspeld, zijn weinig aanpassingen nodig en is de te- vredenheid van de klant even hoog. De modellering wordt opgeslagen in het ge- heugen, en het is derhalve in geval van verlies of breuk ook mogelijk om dezelf- de prothese opnieuw te maken. Dit geeft de patiënt ook meer zekerheid. De populariteit van 3D-printingtech- nieken onder patiënten, ook in de medi- sche sector, zal zeker bijdragen tot een beter imago van de volledige gebitspro- these die met behulp van CAD/CAM is geproduceerd. Patiënten zullen steeds meer afstappen van de vooroordelen die ze daarover hadden. Naargelang de snelheid van uitvoe- ring en de voorspelbaarheid van het resultaat alsmaar beter worden, zullen CAD/CAM-oplossingen voor de vol- ledige gebitsprothese steeds meer voor- delen bieden, voornamelijk bij directe of tijdelijke prothesen, door de link te leggen met de behandeling in grote im- plantaatprothesen.