Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-03-28, 14:49:18 | version 1.38.0
4 Dental Tribune Belgische editie December 2016 1 2 5 3 6 4 7 Afb. 1 : Systemen voor het ontwerp en de productie van gebitsprothesen met computerondersteuning die in 2015 beschikbaar waren: productiecentra AvaDent, DENTCA, Paladent (Heraeus), Baltic Denture System (Merz Dental) en CAD-oplossingen voor bewerken in het laboratorium met CEREC InLab SW15 en MCXS, 3Shape Denture Design, Dental Wings, Ceramill, Exocad. Een volledige gebitsprothese met computerondersteuning p1» werp en productie die door een computer worden ondersteund (CAD/ CAM) zijn nu ook mogelijk voor vol- ledige gebitsprothesen, met behulp van een aantal verschillende systemen die we hier zullen beschrijven, met ener- zijds een overzicht van de mogelijk- heden die worden aangeboden door verschillende productiecentra die zijn gespecialiseerd in CAD/CAM gebit- sprothesen, en anderzijds aan de hand van een klinisch geval, zullen we aan- tonen op welke manier het nu mogelijk is om samen te werken met een labora- torium dat speciaal is uitgerust voor het maken van volledige gebitsprothesen met computerondersteuning. Oplossingen voor het maken van volledige gebitsprothesen met behulp van CAD/CAM (afb. 1) Verschillende bedrijven die zijn voor- gesteld in de IDS 2015, zoals AvaDent®, DENTCA, Pala Digital denture System (Heraeus), Baltic Denture System (Merz Dental) zijn in staat om een volledige ge- bitsprothese te maken na 2 of 3 afspraken (afb. 2). Ze combineren de verkoop van het vereiste materiaal voor bepaalde klini- sche stappen met een realisatie in het productiecentrum, waarbij alle fasen door hen worden beheerd. Gebruiksklare kits die naar keuze bestaan uit printdragers, printmateriaal, mallen, printsystemen en regelbare systemen voor het overdragen van de occlusie worden ter beschikking gesteld. Door samen te werken met een pro- ductiecentrum dat is gespecialiseerd in het maken van volledige gebitsprothesen zal er alles aan worden gedaan om het aantal stappen te verminderen en alle in- formatie aan het productiecentrum over te brengen. Primaire en secundaire prints worden in één enkele keer gemaakt (aan de hand van een methode die vergelijk- baar is met de 'wash-techniek' die wordt gebruikt voor vaste prothesen). De twee printdragers worden vooraan vastgezet met behulp van een schroef, waardoor de verticale dimensie van de occlusie kan worden geblokkeerd en ge- registreerd. Bij DENTCA en Paladent worden de printdragers achteraan doorgesneden, om het opnieuw plaatsen te vergemak- kelijken. Tot slot wordt steeds silicone ingespoten tussen beide printdragers om de registratie van de gecentreerde verhou- ding "vast te leggen" (afb. 3). 8 9 Afb. 8 : 3D-printing van een defi nitieve basis in hars (foto: REF-LINE). | Foto 9 : Tools voor een volledige gebitsprothese met CAD/CAM-ondersteuning. 10 Afb. 10 : Workfl ow voor een volledige gebitsprothese met CAD/CAM-ondersteuning. Afb. 2 : CAD in productiecentrum voor volledige prothese (foto: AvaDent). | Foto 3 : Voor het uitvoeren van een volledige bimaxillaire prothese: principe van het registreren van de verticale dimensie en de gecentreerde verhouding, door middel van een doorgesneden, aanpasbare printdrager (foto: DENTCA). | Foto 4 : Labo- ratoriumfasen, uitgevoerd in het productiecentrum. | Foto 5 : "Try in" in 3D-printing (foto: DENTCA). | Foto 6 : Bewerking van schijven in PMMA-hars (Merz Dental), voorgesteld op de IDS 2015. | Foto 7 : PMMA-schijven van fabrikant Baltic Denture System (Merz). Sjablonen voor esthetische gebruik bepalen nauwkeurig de gewenste plaat- sing van de tandhalzen en hun hoogte in functie van de positie van de lippen (AvaDent, DENTCA). Zodra het labo het werk heeft ontvangen, wordt in het laboratorium de 3D-scan van het geheel (prints in vastgezette printdragers en in silicone gegoten) uitgevoerd zonder giet- proces. Alle CAD-stappen worden in een eigen softwareprogramma uitgevoerd (afb. 4). • De digitale koppeling gebeurt automa- tisch. Bij deze software, die speciaal is ontwikkeld voor volledige gebitspro- thesen, wordt rekening gehouden met de verschillende parameters die via deze overdrachtkits worden doorgegeven. • Een slimme selectie van de positione- ring van de tandboog, met behulp van een algoritme dat is gebaseerd op ge- gevens uit de analyse van het digitale model. • Een automatische uitlijning van de tandbogen, gebaseerd op de informa- tie over de occlusie en de gecentreerde verhouding, die wordt verkregen uit de overdrachtkits. • De mogelijkheid om, tijdens de ont- werpfase, rekening te houden met in- dividuele aanpassingen die betrekking hebben op de symmetrieas van het ge- laat, het occlusievlak of de glimlachlijn. • De mogelijkheid om de vorm van de tanden aan te passen (afgerond, vier- kant, driehoekig,...) Na validatie van de CAD-fasen wordt een "try-in" model gemaakt (pasmodel), hetzij door middel van machinale bewerking, hetzij via 3D-printing in semi-transparante hars (DENTCA), en geleverd aan de tand- artspraktijk. (afb. 5) Om de defi nitieve prothesebasis te kunnen bewerken, is een 5-assige bewer- kingsmachine nodig die schijven in "nat- te" modus (PMMA) of droog (PEEK) kan bewerken. Voor het bewerken van een basis in PMMA met een Sirona-frees zijn de CEREC InLab SW 15 software en de MCX5-laboratoriumfrees vereist. Deze software is uitgerust met virtuele articulatoren. Zij omvatten ook de moge- lijkheid om een PEI te maken of een ba- sis te produceren door bewerking of door 3D-printing. Voor de bewerking hebben we ver- schillende materialen tot onze beschik- king: bewerking in een PMMA-schijf (polymethylmethacrylaat [afb. 7]) ; be- werking van armatuur in PEEK; een meer complexe methode waarbij PM- MA-hars wordt gebruik voor het boven- vlak en PEEK voor het zachte weefsel. De tanden zijn gewone, in de handel verkrijgbare tanden in hars, maar dank- zij de software is een individuele CAD/ CAM-bewerking van elke tand afzon- derlijk, in het blok naar keuze, ook mo- gelijk. Om de productie nog verder te ver- snellen door de fase van het aanpas- sen over te slaan, biedt Baltic Denture System gestandaardiseerde schijven uit PMMA-hars aan in 3 maten (S, M, L) met inbegrip van de tandbogen. Enkel het onder- en bovenvlak wordt bewerkt, de tanden zijn al op de basis vastgezet. Deze procedure is enkel mogelijk voor de volledige bimaxillaire prothese en laat uiteraard weinig ruimte voor esthetische aanpassing. De 3D-print van de basis in hars werd onlangs voorgesteld door REF-LINE (afb. 8). EnvisionTEC, een fabrikant van 3D-printers, biedt oplossingen om niet enkel een basis van een volledige gebit- sprothese te printen in eigen materiaal, maar ook tanden in composietmateriaal (Edent100) die afzonderlijk op de juiste plaats worden gelijmd. Naast deze gespecialiseerde productie- centra hebben leveranciers van tandheel- kundige CAD/CAM-oplossingen zoals 3Shape, Sirona en Dental Wings onlangs hun CAD-software en hun bewerkings- systemen verder ontwikkeld, zodat volle- dige gebitsprotheses nu ook in de kleinste laboratoria gemaakt kunnen worden. Workfl ow voor het maken van een volledige gebitsprothese met computerondersteuning Eind 2015 stelden de fabrikanten Ivoclar Vivadent, Wieland en 3shape een allesomvattende workfl ow voor het produceren van prothesen met compu- terondersteuning voor. Deze methode bevat onder meer een systeem voor het overbrengen van intermaxillaire verhou- dingen en esthetische referentiepunten van de patiënt, op basis van verschillende instrumenten waarmee gemeten data in de add-on module Digital Denture Pro- fessional van het softwarepakket 3Shape kunnen worden ingevoerd. Het duurt ongeveer één uur om de PEI te bewerken in schijven van witte hars. Een selectie van prothesetanden van Ivoclar Vivadent en Candulor is beschikbaar in de softwarebibliotheek. Zenotec-schijven van roze PMMA-hars (IvoBase CAD) voor de basis, witte hars (Tray Disc) voor het passen en was (Pro Art Wax disc) zijn beschikbaar voor het bewerken. Tanden kunnen worden ge- perst in IPS e.max® op basis van schijven uit was, of bewerkt in Emax Cad. Presentatie van een klinisch geval Een patiënte van 60 jaar is niet tevre- den over haar maxillaire prothese en wil die opnieuw laten maken. Klinisch geval, beginsituatie (afb. 10) De retentie van de huidige prothese en de toereikende tandkashoogte met weinig botverlies, in combinatie met een hoog gehemelte, geven uitstekende voor- uitzichten voor de retentie van de nieuwe prothese. De patiënte is echter ontevre- den over haar prothese op verschillende punten. Ze heeft op minder dan vijf jaar tijd al twee breuken en één scheur gehad. Op esthetisch vlak zou ze het diastema tussen de snijtanden, dat is ontstaan door opeenvolgende herstellingen, willen weg- werken en een glimlach met een minder uniforme uitstraling hebben. De patiënte wil graag een "vrouwelijker" uitzicht van haar tanden en een lichtere tint. Na ken- nis te hebben genomen van haar wensen gaan we over tot een esthetische analyse. Esthetische analyse (afb. 11) De esthetische analyse, uitgevoerd op basis van verschillende foto's en met behulp van de Smile Designer Pro soft- ware, maakt het mogelijk om verschil- lende richtlijnen uit te werken. We zul- len achtereenvolgens referentielijnen, het horizontale vlak dat overeenkomt met de bipupillaire lijn en het verticale vlak dat overeenkomt met de middellijn van het gelaat markeren. We markeren ook de lijn van de tandhalzen, de curve van de glimlach en de curves van de boven- en onderlip. Op basis van de criteria die zijn be- schreven in de literatuur kunnen we de verhoudingen en optimale plaatsing van de tandcontouren van de tandprothese vaststellen. Dankzij de geijkte software weten we precies hoeveel wijzigingen moeten wor- den uitgevoerd. Die worden aan de pro- thesist doorgegeven. Wanneer het sym- metrievlak over het algemeen correct is, is de curve van de glimlach "vlak" en komt die niet overeen met een ideale positione- ring van de vrije randen van de p5»