Implant Tribune Swiss Edition No.1, 2016

26 State of the Art IMPLANT TRIBUNE Swiss Edition Nr. 4/2016 · 6. April 2016 Patientenfall Die 53-jährige Patientin konsul- tierte unsere Praxis mit einer Schalt- lücke in Regio 45 (Abb. 1). Sie war vollbezahnt, prothetisch sufﬁzient versorgt, kariesfrei und hatte ein ausgezeichnetes Mundhygienever- halten. Der Zahn 45 musste auf- grund einer Wurzelfraktur vor drei Jahren extrahiert werden. Die Pa- tientin wünschte die prothetische Versorgung der Lücke. Eine Brücke kam aufgrund des kariesfreien Nachbarzahnes 44 nicht infrage. Die Entscheidung ﬁel auf ein Einzel- zahnimplantat. Der Patientin wur- den die Eigenschaften von Titan- und Keramikimplantat objektiv dargelegt. Sie entschied sich spontan für die metallfreie Lösung. Im Rest- gebisstrugsiebereitsvollkeramische Restaurationen und wollte nun auch die implantatprothetische Versor- gung metallfrei umgesetzt haben. Aus medizinischer Sicht lagen keine Kontraindikationen für eine Im- plantation vor. Planung Bei einteiligen Implantatsyste- men ist die Planungsphase ent- scheidend. Die virtuelle Implantat- planung und gegebenenfalls die na- vigierte Insertion sind massgeblich am Therapieerfolg beteiligt. Im ers- ten Schritt wurde eine DVT ange- fertigt und die Situation beurteilt. Auf dem Modell fertigte der Zahn- techniker in Regio 45 ein Wax-up in anzustrebender Situation und digi- talisierte diese über den Laborscan- ner. Die DICOM-Daten des DVTs und die STL-Daten des Modells wurden in die Planungssoftware (smop, Swissmeda) importiert und die Implantatposition festgelegt (Abb. 2). Implantatinsertion Im Falle des Einzelzahnim- plantates haben wir uns gegen die schablonengeführte Insertion ent- schieden. Allerdings galt die Pla- nung als strikte Vorgabe für die In- sertion des Implantats. Nach einer lokalen Inﬁltrationsanästhesie in Regio 45 wurden zwei Muko- periostlappen präpariert und der Alveolarknochen dargestellt. Es folgte die Aufbereitung des Im- plantatbetts. Das zum Implantat- system gehörende Chirurgieset (surgical.tray, vitaclinical) bein- haltet alle erforderlichen Instru- mente und Bohrer, die über eine farbliche Codierung gut zuorden- bar sind. Entspre- chend dem Bohr- protokoll erfolgte die Aufbereitung unter externer Küh- lung mit Kochsalz- lösung (Abb. 3a–c). Die Bohrer (pilot.drill, proﬁle.drill, thread. cutter, alle vitaclinical) unterstüt- zen mit gut sichtbaren Tiefen- markierungen und einer hohen Schnittfreudigkeit die Sicherheit. Nach der Aufbereitung wurde das Implantat (4,5 x 10 mm) mit dem Eindrehinstrument (insertion. mount) im Winkelstück arretiert und mit niedriger Drehzahl in den Knochen eingebracht (Abb. 4 und 5). Beim Erreichen der Endposi- tion war die oberste Gewinderille im Knochen versenkt. Das Im- plantat konnte primärstabil mit 25 Ncm inseriert werden (Abb. 6). Mit zwei Nähten erfolgte der Ver- schluss des Operationsgebietes (Abb. 7). Wenn erforderlich, kann das Implantat respektive der Im- plantatkopf mit Feinkorndiaman- ten und Wasserkühlung geringfü- gig in der Höhe reduziert werden. Das Abutment ist aber so dimen- sioniert, dass eine Formkorrektur nur in den seltensten Fällen not- wendig ist. Es konnte direkt weiter- gearbeitet werden. Provisorische Versorgung Um das periimplantäre Weich- gewebe während einer therapeuti- schen Phase optimal auszuformen, entschieden wir uns für eine provi- sorische Versorgung (Abb. 8). Die Krone Regio 45 wurde aus einem temporären Kronen- und Brücken- material (Protemp, 3M ESPE) über ein Formteil gefertigt. Für die Ein- gliederung bedurfte es nur wenig Befestigungszement (TempBond Clear, Kerr) im koronalen Anteil des Implantatkopfes. Somit konnten Zementüberschüsse weitestgehend reduziert und der periimplantäre Bereich geschont werden. Das Befes- tigungsmaterial fungierte „nur“ als einezusätzlicheFixierung.Aufgrund der durchdachten Geometrie des Implantatkopfes – im Querschnitt hat es die Form eines ausgerundeten Kleeblatts – ist eine hervorragende Friktion gegeben. Abschliessend wurde die Krone ausser Okklusion und Artikulation geschliffen sowie die approximalen Kontakte entfernt. Deﬁnitive Versorgung Nach einer zweimonatigen Ein- heilzeit erfolgte die Herstellung der deﬁnitiven Krone. Nach der Ab- nahme des Provisoriums präsen- tierte sich eine sehr gute Weichge- webssituation. Die Anlagerung der periimplantärenGingivaamZirkon- oxid war ausgesprochen gut und im Vergleich zu einem Titanimplantat besser. Für die Reinigung des Im- plantatpfostens verwendeten wir eine herkömmliche Polierpaste. Um die Überabformung nehmen zu können, wurde auf den Implan- tatkopf die Übertragungskappe (impression.transfer CI,vitaclinical) aufgesetzt (Abb. 9a). Es folgte eine geschlosseneAbformung(Imprint4, 3M ESPE) mit einem individuellen Löffel (Abb. 9b). Nach der Bissregis- trierung und der Zahnfarbbestim- mung (VITA Easyshade Advance 4.0, VITA Zahnfabrik) wurde das Provisorium zurückgesetzt und die AbformungandasLaborübergeben. Der Zahntechniker stellte ein Meistermodell mit entsprechendem Laborimplantat (lab.replica, vitacli- nical) her (Abb. 10). Die Herstellung der Krone sollte CAD/CAM-ge- stützt erfolgen. Daher wurden ein Scanpuder aufgetragen, das Modell im Laborscanner (inEOS Blue, Sirona) digitalisiert, die Daten in die Software(CEREC-Software,Sirona) geladen und die Krone konstruiert (Abb. 11a–c). Für die deﬁnitive Krone kam die Hybridkeramik VITA ENAMIC (VITA Zahnfabrik) zur Anwendung. Sie vereint die posi- tiven Eigenschaften einer Keramik mit denen eines Komposits. Der Elastizitätsmodul liegt bei 30GPa und kommt damit dem natürlichen Dentin nahe. Kaubelastungen wer- den bis zu einem gewissen Masse absorbiert, sodass eine physiologi- schere Belastung des Implantats im Knochen erfolgt. Nach der Kon- struktion wurde die Krone aus dem Rohling herausgeschliffen (inLab MCXL,Sirona)undindividuellcha- rakterisiert (Abb. 12 und 13). Einsetzen der Implantatkrone Die Eingliederung der Krone er- folgte nach einem klar deﬁnierten Zementierungsprotokoll. Es bedurfte nur eines geringen Aufwands (Abb. 14a und b). Nach dem Reinigen des Implantatkopfes mit CHX-Gel und dem Vorbereiten der Kroneninnenﬂäche (Ätzen und Silanisieren) wurde das Befesti- gungsmaterial (RelyX Unicem Auto- mix, 3M ESPE) aufgetragen, die Krone aufgesetzt und das Befesti- gungskomposit kurz angehärtet. Im zähplastischen Zustand konnte überschüssiges Zementierungsmate- rial entfernt werden. Idealerweise liegt der Kronenrand im sichtbaren Bereich, sodass die Gefahr von po- tenziellen Zementresten im periim- plantären Bereich eliminiert werden kann. Die inklinierte Krone präsen- tierte sich in Form, Farbe und Funk- tion mit einer sehr guten Passung (Abb. 15 und 16). Bei einer Kontrolle vier Wochen nach der Insertion sah der Sulkus im Bereich der Krone Regio 45 gesund aus. Das Weichge- webe schmiegte sich natürlich an die Restauration an (Abb. 17a und b). Zusammenfassung Wir verwenden seit einigen Jah- ren Keramikimplantate und haben die Vorteile zu schätzen gelernt. Hierzu gehört u.a. die positive Reak- tion des Weichgewebes auf die Kera- mik. Sicherlich ist das Implantatma- terial nicht allein für die ästhetische Morphologie der Gingiva verant- wortlich. Es spielen auch andere Fak- toren, wie der Abstand zum benach- barten Zahn, eine wichtige Rolle. Al- lerdings sehen wir in unserem Pra- xisalltag, dass das Weichgewebe auf Zirkonoxid besser reagiert als auf Titan. Den oft kritisierten Aspekt der Einteiligkeit von Keramikimplan- tatenerachtenwiralsVorteil.Sowird kein Abutment benötigt und da- durch der nachteilige Effekt des Implantat-Abutment-Interfaces ver- mieden. Dieser Spaltraum kann durch biologische und mechanische Ursachen über den Weg der Kno- chenresorptionzurAusbildungeiner biologischen Breite von circa 2 mm apikal (Microgap) führen.15–17 Zu- dem sind Frakturen ausgeschlossen. Zu beachten ist die exakte prothe- tisch orientierte Planung der Im- plantatposition. Bei grösseren Res- taurationen ist eine schablonenge- führte Umsetzung angeraten. Für uns ist es heute kein Selbstverständnis mehr, generell auf Titanimplantate zurückzu- greifen. Mit dem ceramic.implant und dem VITA ENAMIC haben wir für uns ein plausibles Gesamtkon- zept für die metallfreie implantat- prothetische Versorgung gefunden. ST 3a 3c3b 4 5 6 87 9a 9b 10 11a Abb. 3a–c: Die Aufbereitung des Implantatbetts erfolgte unter externer Kühlung mit Kochsalzlösung. – Abb. 4: Das Keramikimplantat (4,5 x 10 mm) wird mit dem Eindrehinstrument aufgenommen … – Abb. 5: … und mit niedriger Drehzahl in das vorbereitete Implantatbett eingebracht. – Abb. 6: Es konnte eine ausreichende Primärstabilität von 25 Ncm erreicht werden. – Abb. 7: Das Operationsgebiet wurde mit zwei Einzelknopfnähten verschlossen. – Abb. 8: Provisorische Krone Regio 45 in situ. – Abb. 9a und b: Bei der Überabformung ge- währten spezielle Übertragungskappen die exakte Übertragung der Situation vom Mund auf das Modell. – Abb. 10: Das Meistermodell mit dem entsprechenden Laboranalog. – Abb. 11a und b: Nach der Digitalisierung des Meistermodells mit Laboranalog wurde eine vollanatomische Krone konstruiert. – Abb. 11c: Nesting der konstruierten Krone in den Roh- ling. – Abb. 12: Die fertiggestellte Krone aus Hybridkeramik. – Abb. 13: Die Krone auf dem Modell. – Abb. 14a und b: Optimale Weichgewebsverhältnisse vor dem Einbringen der de- ﬁnitiven Restauration. – Abb. 15: Die Krone wurde mit Befestigungskomposit eingegliedert und der periimplantäre Bereich auf etwaige Zementreste geprüft. – Abb. 16: Abschliessende Röntgenkontrollaufnahme. – Abb. 17a und b: Die Situation zwei Monate nach Eingliederung der deﬁnitiven Versorgung. 11b 12 17a 11c 13 17b 14a 14b 1615 Fortsetzung von Seite 15 Infos zum Autor Kontakt Dr. Sigmar Schnutenhaus Zahnarzt Breiter Wasmen 10 78247 Hilzingen, Deutschland info@schnutenhaus.de www.schnutenhaus.de Literatur 3a 3c3b 456

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