18 ARIA CAD/CAM CAD/CAM Tribune Édition Française | Août/Septembre 2022 Conférences à venir Vers une implantologie 3.0. Peut-on tout digitaliser dans le traitement implantaire ? Dr Régis Nègre, France Malgré la rapidité des avancées technologiques d’internet, l’ex- pression « 3.0 » se résume par l’amélioration de l’échange entre tous dans l’avenir. Afin d’extrapoler cette définition à la dentisterie, les questions vont porter sur : – Comment intégrer le numérique pour optimiser son exercice, en ayant toujours en tête que le patient est au centre de notre réflexion. – Comment donner les outils de sa mise en place au sein de nos structures, tout en les rendant accessibles aux plus grands nombres. Comment nous mettre en situation de réussite relation- nelle grâce aux outils numé- riques ? Après la découverte des nouveaux paradigmes de la relation thérapeutique, nous explorerons la consultation 2.0, et comment nos nou- veaux outils peuvent générer la confiance essentielle au succès de nos traitements. Intégration de la photogrammétrie en prothèse fixe implanto-portée Cependant, le bouleversement de la communication par internet et l’accès à l’information sans filtre, a changé la vision et le rapport du patient vis à vis du dentiste libéral. Aussi il faut apprendre à changer notre façon de travailler, et ne plus regarder son métier Drs Marc Baranes et Jérôme Lipowicz, France uniquement par le prisme du taux de succès du traitement. Il faut aussi savoir jongler avec le taux de satisfaction des patients et la qualité de service, si l‘on veut prospérer et s‘épanouir dans notre métier. Au travers de cas cliniques, je vous ferai partager ma vision d’une dentisterie, d’une im- plantologie moderne, et comment le flux numérique peut nous dégager du temps clinique et augmenter la sécurité des patients. À propos d’organisation. Cas d’un micro-cabinet Dr Sébastien Oblin, France La pratique numérique peut apparaître comme complexe, peu ergonomique. Elle demande en effet, un changement de pra- tique ; qu’elle impose de fait mais qu’elle permet également. Ne subissons pas ces changements, mais apprenons à les utili- ser. Un écosystème numérique peut bien souvent être adapté ; de nombreuses passerelles logicielles existent. – Comment concevoir sa chaine numérique ? – Comment gérer le flux numérique ? Autant de questions qui trouvent réponses tout aussi bien au sein de cabinets de groupe que de cabinets plus petits. Les outils numériques nous rapprochent-ils de nos patients ? Dr Roch de Valbray, France Si les outils numériques ont amélioré la qualité de nos traite- ments, ils ont également bouleversé nos comportements ; en cela les outils numériques ont influencé la relation praticien- patient. Si nous avons chacun bien avancé sur le plan technologique, nous sommes nous assez interrogés sur la relation thérapeutique d‘aujourd‘hui ? Comment les patients ont évolué, et quelles sont leurs nou- velles attentes ? Le flux numérique intégral pour la réali- sation de la prothèse de mise en charge immédiate, mais aussi de la prothèse d’usage en prothèse complète fixe sur implants, est aujourd’hui possible grâce à l’association de la photogrammétrie et de l’empreinte optique. La photogrammétrie est une tech- nique permettant de déterminer les ca- ractéristiques géométriques d’objets, ainsi que leur orientation spatiale, par la capture d’un ensemble de photogra- phies selon un protocole spécifique. Deux systèmes de photogrammétrie pour une application clinique en im- plantologie ont vu le jour en 2013 : l’ICam4D et le PIC Dental System. Elle est complémentaire de l’empreinte optique et permet d’obtenir un modèle de travail virtuel très précis, pour la réalisation d’infrastructures totalement passives. L’ingénierie implantaire intégrée Dr Panos Diamantopoulos, Grèce Ces dix dernières années ont montré l’importance clinique des techniques informatiques et de fabrication, qui ont apporté des solutions dans de nombreuses disciplines médicales, dont la den- tisterie, grâce à la technologie numérique. Cependant, récem- ment encore, l’application de ces techniques d‘ingénierie au do- maine clinique était davantage considérée comme un sujet de re- cherche que comme un outil clinique fonctionnel. Ces 25 dernières années, l‘auteur a tenté de combiner les tech- nologies cliniques et d‘ingénieries (à savoir l‘imagerie médicale, la conception assistée par ordinateur, l‘analyse numérique et la fa- brication rapide), afin de démontrer la validité d‘une approche intégrée pour améliorer le traitement de diverses pathologies. Une attention particulière a été portée sur la mise en œuvre de systèmes intégrés pour la conception et la fabrication d‘implants et d‘outils spécifiques, la planification préopératoire de pathologies complexes, et l‘analyse de la fonction anatomique. Sans surprise, ces efforts ont conduit à des applications et à des améliorations impor- tantes dans le domaine clinique, notamment l‘implantologie assistée par ordinateur, qui ne cesse d’optimiser le taux de réussite des traitements. Toutefois, si les avantages de ces techniques sont une évidence pour l‘avenir, de nom- breuses questions demeurent. Pour que les méthodes d‘ingénierie numérique soient largement acceptées en milieu cli- nique, elles doivent être pratiques et représenter un gain de temps, apporter des solutions à des problèmes concrets, répondre à des questions cliniques, réduire les coûts, nécessiter un minimum de gestion ou de support technique, et respecter les réglementations en vi- gueur. Plus important encore, pour être utiles, ces mé- thodes nécessitent une formation appropriée, mais aussi le dévouement et la volonté de colla- borer de la part du personnel technique et cli- nique. Cette intervention vise à fournir un résumé des méthodes, ainsi que des applications cliniques et de recherche, étudiées au fil des ans. Nous espérons également donner un aperçu de la place de l’intelli- gence artificielle à l’avenir, associant innovation et intelligence robotique.

20 CAS CLINIQUE CAD/CAM Tribune Édition Française | Août/Septembre 2022 Cas clinique de chirurgie guidée Dr Philippe Levy, France 2 3 1 4 Fig. 1 : Radio panoramique, on visualise bien le secteur édenté en 46. Fig. 2 : Vue occlusale du secteur 46. Fig. 3 : Image du scannage des empreintes au plâtre. Fig. 4 : Planification implantaire. Fig. 5 : Rapport chirurgical. 5 « C’est la prothèse qui guide l’implant et non le contraire. » Afin de réaliser une prothèse idéale, l’utilisation d’un guide implantaire est fortement indiquée, en particulier lorsque l’édentement atteint une certaine dimension ou dans certaines situations délicates (comme pour l’esthé- tique). Rappel historique Leur fabrication nécessite toujours d’avoir réalisé le projet prothétique avant. Ils s’inscrivent donc dans une démarche raisonnée d’analyse fonctionnelle, biomécanique et esthé- tique. Ils permettent de : • Valider la faisabilité du projet implantaire. • Simplifier fortement la phase chirurgicale. • Assurer l’esthétique par un positionnement optimal de Les guides chirurgicaux assistés par ordinateur sont nés l’implant dans les trois dimensions. au départ du guide radiologique. • Mettre en adéquation les phases chirurgicales et prothé- En résine, ces guides radiologiques étaient réalisés le plus souvent par duplication au laboratoire de la prothèse amovible (provisoire ou définitive) du patient. Des puits étaient préparés au centre des dents en résine, et on y insé- rait un matériau radio-opaque (gutta percha, tubes titane, etc.). Ces guides étaient portés pendant l’examen radiogra- phique. Puis le plus souvent ce guide radiologique était transfor- mé pour être utilisé pendant la phase chirurgicale, stérilisé à froid par trempage (type glutaraldhéhyde 2,5 %). On réali- sait des tubes de forage à partir de tubes de titane calibrés, pour un meilleur passage des forêts. Ces guides étaient plus ou moins sophistiqués : le posi- tionnement des tubes de forage pouvait permettre l’orienta- tion dans les trois dimensions du forêt pilote, mais la préci- sion restait approximative. Le guide assisté par ordinateur est un système en plein essor. La planification implantaire est faite en CAO (Conception assistée par ordinateur) et nous permet de fa- briquer un guide chirurgical par impression 3D d’une pré- cision impressionnante, pour la mise en place de l’implant dans les situations cliniques idéales. Leur coût beaucoup plus accessible aujourd’hui nous permet de ne plus nous limiter uniquement à certaines situations délicates, ou chez les édentés totaux. Par ailleurs, la sécurisation ainsi assurée permet une démocratisation réelle de la pratique implantaire. Examen clinique et radiologique L’examen clinique et radiographique met en évidence la possibilité de poser un implant (Figs. 1 et 2). Décision thérapeutique et plan de traitement Les éléments issus de l’anamnèse et des examens cli- niques et radiographiques ont permis d’élaborer un plan de traitement : • Motivation à l’hygiène. • Assainissement parodontal. • Mise en place de l’implant avec un guide chirurgical à foret pilote. Préparation du guide chirurgical Acquisition des données L’empreinte dentaire en silicone a été coulée puis le mo- dèle en plâtre numérisé avec un scanner de table. Cette étape peut aussi être réalisée à l’aide d’une caméra optique (Fig. 3). Grâce au logiciel d’implantologie Implant Studio de 3shape, nous avons pu visualiser la largeur et la hauteur de la crête édentée, afin d’étudier la faisabilité du projet prothé- tique. tiques. Les guides conçus par ordinateur permettent en outre : • De réaliser une chirurgie sans lambeau (donc meilleures suites postopératoires, meilleures esthétiques des tissus mous, excellente cicatrisation). • De préparer une prothèse provisoire avant la chirurgie permettant la mise en charge réellement immédiate (si le cas le permet). • De limiter la réalisation de greffes osseuses dans des cas où le volume osseux est limité, par la précision du posi- tionnement implantaire. • De réduire le temps de travail : cicatrisation et prothèse. • De sécuriser la chirurgie (donc diminution du stress opé- ratoire). • Argument juridique incontestable devant les tribunaux Préparation du projet prothétique virtuel en cas de plainte de patients. Présentation du cas clinique Nous allons illustrer l’apport de la chirurgie guidée à l’im- plantologie à travers d’un cas clinique. L’extraction de la 46 a eu lieu deux mois plus tôt. Les futures prothèses sont modélisées afin d’aider à choi- sir l’axe et la position des implants lors des étapes suivantes. Traitement des données Pour préparer la planification, le logiciel procède à la su- perposition du modèle virtuel, avec les images issues de l’examen CBCT du patient. Anamnèse et motif de consultation Une patiente âgée de 41 ans, en bon état de santé générale, a consulté à la suite d’un abcès sur la 46 en plein 1er confine- ment de la Covid-19. Planification implantaire numérique La marque, la taille et le diamètre des implants ont été choisis en amont sur indication du praticien, et peuvent être

22 CAS CLINIQUE CAD/CAM Tribune Édition Française | Août/Septembre 2022 15 18 21 24 Fig. 15 : Contrôle radiologique de la bonne adaptation de la vis de cica- trisation. |Fig. 16 : Mise en place du transfert d’implant à ciel fermé. |Fig. 17 : Analogue d’implant vissé sur le transfert repositionné dans l’empreinte. |Fig. 18 : Contrôle radiographique de la bonne assise du transfert. |Fig. 19 : Cicatrisation tissulaire guidée par la vis de cicatrisa- tion, notez la belle santé gingivale lors du dévissage du pilier de cicatri- sation. |Fig. 20 : Piler à base concave. |Fig. 21 : Vue occlusale du pilier, vissage à 30 N/cm. |Fig. 22 : Fouloir cylindrique d’un côté et fouloir boule de l’autre. |Fig. 23 : Tefl on mis dans le fût du pilier. |Fig. 24 : D’un côté fouloir cylindre pour remplir le fût avec le téfl on. |Fig. 25 : De l’autre côté : fouloir boule pour tasser le téfl on. |Fig. 26 : Intégration de la cou- ronne d’usage, avec vérifi cation de l’occlusion, en vue vestibulaire. |Fig. 27 : Intégration de la couronne d’usage, en vue occlusale. |Fig. 28 : Contrôle radiographique de la couronne et de son pilier titane. Les ni- veaux osseux sont maintenus au niveau de la base du col du pilier. 16 19 22 25 27 17 20 23 26 28 rigation. Ensuite utiliser des forêts à étage, afi n de ne pas dé- vier de l’axe planifi é. Pose de l’implant Pose d’un implant Seven de MIS au niveau de la 46. Ces di- mensions 5/11.5 mm permettent l’obtention d’une bonne stabilité primaire dans l’alvéole. Mise en place de la vis de couverture et fermeture du site. Contrôle radiologique À l’issue de l’intervention, vérifi cation de la correspon- dance entre la planifi cation et la chirurgie avec une rétro- alvéolaire (Figs. 11 et 12). Vis de cicatrisation Trois mois plus tard. Second temps du protocole en deux temps. Légère incision crestale, dépose de la vis de couver- ture et ensuite mise en place de la vis de cicatrisation (Fig. 14). Empreinte Dépose de la vis de cicatrisation remplacée par le transfert d’empreinte (Figs. 16 et 17). Prise d’empreinte à l’aide d’un transfert à ciel fermé, silicone en double mélange avec un porte empreinte du commerce. Jour de la pose de la couronne d’usage Pour la technique scellée on utilise un piler à base concave pour une meilleure étanchéité de la gencive. On remplit le puit du pilier avec du téfl on, que l’on tasse et foule avec l’ins- trument de chez PRODONT-HOLLINGER/ACTEON réf. 206.10D (Fig. 22 ). Scellement L’avantage de la prothèse scellée est de pouvoir rattraper l’axe implantaire si nécessaire. La technique de laboratoire est proche de celle de la prothèse conventionnelle. Le risque avec cette technique est la persistance de résidus de ciment de scellement en sous-gingivale, c’est pourquoi le prothé- siste doit réaliser la jonction pilier – base de la couronne en juxta gingival. Conclusion La chirurgie avec un guide pilote apporte à cette procé- dure précision, sécurité, rapidité et tranquilité, ainsi qu’un accès facile à cette dernière, pour les praticiens ne possé- dant pas de logiciel de planifi cation. C’est pourquoi le laboratoire a la capacité de fournir plusieurs alternatives allant de la planifi cation avec le guide ou uniquement le guide. 1 Helfer M, Helfer JL. Intérêts du guide implantaire. Information dentaire n°13- 31 mars 2010 : 17-24. 2 Antoun H, Cherfane P. Analyse de précision en chirurgie im- plantaire guidée. J. Parodontol Implantol Orale, 2008 ; 27 (1) : 33-49. 3 LE Gall MG, Saadoun AP. Position et orientation des implants en pratique clinique. J. Parodontol Implantol Orale, 1997 ; 16:311-319. 4 Missika P., Benhamou A., Kleinfi nger I. Accéder à l’implantolo- gie. Paris Edition CdP, 2003. Dr Philippe Levy · Diplômé de la faculté de chirurgie dentaire de Strasbourg. · Ancien attaché au CHU de Strasbourg, service de chirurgie maxillo-faciale. · Ancien attaché hospitalier UF Prothèse, Strasbourg. · Diplôme universitaire en biomatériaux et systèmes implantables – Bordeaux II. · Attestation universitaire en orthèses et apnées du sommeil.

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