Dental Tribune Romanian Edition No.2, 2021

DENTALTRIBUNE The World’s Dental Newspaper · Romanian Edition PUBLISHED IN BUCHAREST www.dental-tribune.com VOL. 17, NO. 2 Printarea 3D: schimbarea paradigmei Florin Lazarescu, DDS, MSc Când am descoperit tehnologia CAD/ CAM în urmă cu mai bine de 10 ani, am fost uimit de lumea tehnologică în care intram. A fost noutate și a fost creativ; dar era și destul de descurajantă. Anii mei de studenție mi-au oferit câteva imagini abstracte ale diferitelor scanere și mașini de frezat care erau disponibile la acea vreme, dar niciun caz real care folo- sea aceste tehnologii. Odată ce am absolvit, sistemele erau mult prea scumpe pentru micul cabinet în care profesam inițial. După ce am luat decizia de a cum- păra un sistem complet de cabinet, am descoperit o nouă lume interesantă, una pe care nu mi-aș ﬁ putut-o imagina anterior. După cum mi s-a sugerat, mi-am permis o curbă de învățare con- fortabilă la început, începând cu cazuri ușoare, dobândind treptat experiență și familiarizare cu procesul, până când am fost suﬁ cient de încrezător pentru a face mai mult. Sistemele CAD/CAM au evoluat rapid, iar în ultimii 10 ani am fost martor la o evoluție accelerată a trei generații de scanere și mașini de frezat. Astăzi, nici măcar nu m-aș gândi să deschid un nou cabinet fără, IMPRINT PUBLISHER AND CHIEF EXECUTIVE OFFICER: Torsten R. OEMUS CHIEF CONTENT OFFICER: Claudia DUSCHEK MANAGING EDITOR: Magda WOJTKIEWICZ EDITOR-IN-CHIEF: Dr. Florin LĂZĂRESCU ASSISTANT EDITOR: Andreea MUNTEANU DESIGNER: Franziska SCHMID PRODUCTION EXECUTIVE: Gernot MEYER ADVERTISING DISPOSITION: Lysann REICHARDT DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL Holbeinstr. 29, 04229, Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48474-302 | Fax: +49 341 48474-173 General requests: info@dental-tribune.com Sales requests: mediasales@dental-tribune.com www.dental-tribune.com Material from Dental Tribune International GmbH that has been reprinted or translated and reprinted in this issue is copyrighted by Dental Tribune International GmbH. Such material must be published with the permission of Dental Tribune International GmbH. Dental Tribune is a trademark of Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. © 2021 Dental Tribune International GmbH. Reproduction in any manner in any language, in whole or in part, without the prior written permission of Dental Tribune International GmbH is expressly prohibited. Dental Tribune International GmbH makes every effort to report clinical information and manufacturers’ product news accurately but cannot assume responsibility for the validity of product claims or for typographical errors. The publisher also does not assume responsibility for product names, claims or statements made by advertisers. pinions expressed by authors are their own and may not reﬂ ect those of Dental Tribune International GmbH. m o c . k c o t s r e t t u h S / cel puțin, un scanner și, de preferință, un sistem CAD/CAM complet in- ofﬁ ce. Îmi amintesc că atunci când le-am explicat pacienților mei beneﬁ ciile tehnologiei CAD/CAM în urmă cu un deceniu, nu m-am putut abține să mă întreb ce urmează pentru medicul sto- matolog și unde ne va conduce viitorul profesiei. În timp ce mă uit la domeniul în curs de dezvoltare rapidă al imprimării 3D, am același sentiment de schimbare a paradigmei pe care l-am avut atunci când am descoperit prima dată tehno- logia CAD/CAM. Boom-ul principal al imprimării 3D dentare a început în 2015, în urma unor repere tehnologice importante, cum ar ﬁ prima imprimare 3D dentară în 2000, amprentele digi- tale pentru o lume analogică în 2005 și introducerea restaurărilor din cera- mică integrală și a scanerelor desktop în 2010. Există 3 tipuri distincte de im- primare 3D care pot ﬁ clasiﬁ cate din perspectivă tehnologică: 1. Fotopolimerizare cu materiale plas- tice termorigide. Un polimer ter- morigid, o rășină sau un plastic este un polimer care este întărit ireversi- bil prin întărire dintr-un prepolimer sau rășină lichid moale, solid sau vâscos. Întărirea este indusă de căl- dură sau radiație adecvată și poate ﬁ promovată prin presiune ridicată sau amestecare cu un catalizator. Este, de asemenea, cunoscut sub numele de Stereolithography și de- numit în mod obișnuit SLA. 2. Sinterizarea cu laser atât pentru metale, cât și pentru materiale ter- imprimate rapid îmbunătățește per- cepția pacientului asupra procedurilor chirurgicale, accelerează tratamentul și ajută la obținerea de rezultate previ- zibile pentru ﬁ ecare caz. Imprimarea 3D reduce timpul de așteptare înainte de operații. În trecut, era extrem de diﬁ cil să se trateze pacienții cu edentație totală cu pierderi osoase semniﬁ cative. În cele din urmă, limitările comunicării sto- matolog-tehnician au făcut procesul lung și obositor, iar rezultatele au fost adesea mai puțin decât satisfăcătoare. De asemenea, a fost frustrant faptul că în timpul acestei încercări consuma- toare de timp pacientul nu a avut acces la proteze provizorii. Protezele dentare complete imprimate 3D, disponibile în aceeași zi, oferă o soluție practică atât pacientului, cât și dentistului. Scane- rul, imprimanta 3D și un tehnician in-house sunt ideale. Ca și în cazul oricărei tehnologii noi, imprimarea 3D are o curbă de în- vățare. Este foarte recomandat ca prac- ticianul să înceapă cu proceduri mai simple și apoi să abordeze altele mai complexe pe măsură ce se acumulează experiență și încredere. Tehnologia imprimării 3D este un schimbător de paradigmă în industria stomatologică, care va inﬂ uența și modiﬁ ca foarte mult tratamentul pacientului în anii următori. Imprimarea 3D, împreună cu CAD/CAM și CBCT, creează o trecere cuprinzătoare către stomatologia digi- tală, o tendință care redeﬁ nește rapid profesia stomatologică. Notă editorială: O listă de refe rințe este disponibilă la editor. Acest articol a fost publicat prima dată în revista Oral Health, și varianta editată este publicată cu permisiu- nea Newcom Media. Dr. Florin Lăzărescu deține un lanț de clinici în București ( România) unde prac- tica sa este limiată la estetica dentară cu accent pe lucrări total ceramice și proceduri de restaurare implan- tară. Este autorul a numeroase articole de medicină dentară și este editor și autor al cărții Incursiune în estetica dentară, publi- cată de Societatea de Stomatologie Estetică din România în 2013 și republicată de Quintessence în limba engleză în 2015 si în limba chineză în 2017. Dr. Lăzărescu este Editor-Șef al Dental Tribune România. Dr. Lăzărescu este fostul Președinte al So cietății Europene de Cosmetică Dentară și Secretar General al acestei societăți. lumină laser pentru fabricarea adi- tivă a pieselor metalice și optimi- zează imprimarea metalică 3D. Cu toate acestea, principiul de bază este același: o lumină polimeri- zantă întărește rășina într-un strat cu strat solid. Tehnicile DLP sau LED oferă rezultate mai rapide, în timp ce modurile SLA și LFS oferă detalii mai ﬁ ne și mai ﬁ ne, dar procesul este semniﬁ cativ mai lent. Există numeroase aplicații dentare pentru imprimarea 3D. De fapt, există multe aplicații care nu sunt posibile fără imprimarea 3D (modele pentru realizarea alignelor termoformabile și a gutierelor pentru colaj indirect). Imprimarea 3D poate îmbunătăți teh- nicile tradiționale, cum ar ﬁ ghidurile chirurgicale, linguri de amprentă per- sonalizate, modele de diagnosticare, gutieră progresivă, modele de restau- rare și provizorii. Și există oportunități noi de imprimare 3D, cum ar ﬁ proteze dentare complete și restaurări indirecte și directe. În practica mea zilnică găsesc multe situații în care imprimarea 3D îmi permite să ofer serviciile existente mai previzibil și mai rapid. Opțiunile disponibile în prezent includ: restau- rări provizorii de coroane și punți, inlay-uri, onlay-uri și fațete. Capacitatea de a imprima gutie- rele progresive, reprezintă un avantaj extraordinar; o gutieră progresivă adaptată în relația centrică poate ﬁ realizată într-o singură programare, în timp ce trimiterea cazului la un labora- tor dentar este mult mai puțin eﬁ cientă și mult mai costisitoare. Folosirea în mod uzual a ghidurilor chirurgicale moplastice este un proces de fabri- cație aditivă care aparține familiei Powder Bed Fusion. Un laser sin- terizează selectiv particulele unei pulberi de polimer, fuzionandu-le împreună și construind o piesă, strat cu strat. Este cunoscut sub denumi- rea de sinterizare selectivă cu laser și denumit în mod obișnuit un SLS sau SLM. Sinterizarea cu laser este foarte costisitoare, cu costuri mari de întreținere, dar oferă rezultate uimitoare. 3. Extrudarea este un proces de impri- mare 3D care folosește un ﬁ lament continuu dintr-un material termo- plastic. Este cunoscut sub denumi- rea de Fabricare a ﬁ lamentului fuzi- onat sau Modelarea depunerii fuzio- nate și denumit în mod obișnuit FDM. Această tehnologie se ba- zează pe alimentarea unui ﬁ lament de modelare printr-o duză încălzită și imprimarea strat cu strat. Deși sunt foarte accesibile, acuratețea și calitatea serviciilor FDM sunt des- tul de limitate în ceea ce privește aplicațiile dentare. Diverse companii utilizează dife- rite categorii de tehnologie de foto- polimerizare: 1. SLA – Imprimarea stereolitograﬁ că expune rășina lichidă la o sursă de lumină laser. 2. LFS – Stereolitograﬁ a cu forță re- dusă poate ﬁ descrisă ca succesorul SLA. Utilizează un rezervor ﬂ exibil și iluminare liniară pentru a poli- meriza rășina lichidă. 3. DLP – Digital Light Processing expune rășina lichidă la o sursă de lumină a proiectorului DLP. 4. LED – Tehnologie nouă care folo- sește LED-ul în locul surselor de

02 CLINICAL CASE Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021 Realizarea unei coroane unidentare din zirconiu în optzeci și două de minute folosind sistemul CEREC Dr Todd Ehrlich, SUA 1 2 3 Fig.1: Situație inițială: leziune carioasă mare pe suprafața distală a dintelui #16, restaurat în urmă cu 16 ani. Fig. 2: Scanarea și crearea modelului. Fig. 3: Propunere pentru restaurarea deﬁ nitivă. Prezentarea cazului Un pacient de sex masculin în vârstă de 58 de ani s-a prezentat la cabinetul nostru cu o leziune carioasă mare pe suprafața distală a dintelui #16 (Fig. 1). Dintele a fost restaurat cu un onlay CEREC din ceramică în 2003. Nu prezenta probleme, însă lezi- unea era destul de mare, astfel încât s-a recomandat o nouă restaurare a AD 4 Fig. 4: Propunere de restaurare deﬁ nitivă, vedere bucală. întregului dintele. Abfracția bucală mare a fost, de asemenea, o preocu- pare pentru pacient, astfel că și-a dorit acoperirea dintelui. În timpul așteptării instalării anesteziei, se poate efectua mare parte din munca digitală. Cu CEREC Primescan și CEREC Primemill (ambele Dentsply Sirona), în prezent este posibil să se efectueze doi pași de lucru simultan (Fig. 2). După scanarea și crearea mode- lului, a fost marcată și aprobată marginea și efectuată propunerea. Soft ware-ul CEREC a analizat dinții adiacenți pentru a găsi cea mai bună formă anatomică pentru pacient. Au fost calculate strategiile de frezare, iar propunerea a fost aﬁ - șată așa cum s-ar freza dintele (Figs. 3–5). Blue Family Descoperă ofertele MEGAGEN pe www.shop.megagen.ro

Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021 CLINICAL CASE 03 5 6 7 Fig. 5: Propunerea de restaurare deﬁ nitivă aﬁ șată așa cum ar ﬁ frezată. Figs. 6 & 7: Procesul de frezare. Întregul timp de frezare a fost de 4,22 minute. Proiectarea molarului a fost trimisă la CEREC Primemill, unde blocul CEREC Zirconia (Dentsply Sirona) și frezele erau pregătite să aducă la viață coroana. Întregul timp de frezare a fost de 4,22 minute (Figs. 6 și 7). Zirconiul poate ﬁ frezat în modul super-rapid, într-un interval de timp mai mic de 5 minute, reducând durata procesului general cu aproximativ 10–15 minute. Deoarece CEREC Primemill și CEREC SpeedFire (Dentsply Sirona) sunt conectate perfect, ciclul de sinterizare este au- tomatizat și foarte eﬁ cient. Timpii standard de sinterizare pot ﬁ de doar 18 minute, în funcție de materialele utilizate și proiectarea propunerii. Restaurarea realizată a fost cimentată cu ușurință cu un ionomer de sticlă modiﬁ cat cu rășină (Figs. 8 și 9). Durata totală a tratamentului a fost de 1,22 ore, cu tot cu pregătirea dintelui și fabricarea restaurării. Concluzie Sistemul CEREC de efectuare a lucrărilor de restaurare cât timp pacientul se aﬂ ă pe scaunul stomato- logic este renumit pentru rapiditatea în realizarea unei restaurări. În acest caz particular al unei singure unități, este nevoie de obicei de doar câteva secunde pentru a aﬁ șa prepararea. După aﬁ șare, propunerea biogene- rică durează aproximativ 15 secunde. Medicul stomatolog poate face ajus- tări minore și modiﬁ cări ale ocluziei, dacă consideră necesar. În cele din urmă, la punctul de cimentare, procedura clinică este rapidă deoarece CEREC vă sprijină în producerea de rezultate previzibile în ceea ce privește anatomia, contac- tul interproximal și ocluzia. Tehnolo- giile avansate care folosesc zirconiul aduc o estetică din ce în ce mai bună cu ﬁ ecare generație. Proiectarea restaurării a permis ca lucrarea să se potrivească interproximal și ocluzal, fără nicio ajustare. Dr Todd Ehrlich practică medicina stomatologică în zona Austin din Texas, SUA, din 1998. A urmat University of Texas Health Science Center la San Antonio School of Dentistry, unde a absolvit magna cum laude. Dr. Ehrlich este consultant și lector în tehnologia de ultimă generație în domeniul stomatologiei. Cursurile sale sunt foarte cunoscute în lumea tehnologiei CAD/CAM. AD 8 9 Fig. 8: Rezultatul ﬁ nal: o coroană completă de zirconiu foarte estetică. Fig. 9: Vedere bucală a restaurării deﬁ nitive. DE CE GBT? 1. O REVOLUȚIE ÎN PROFILAXIA ORALĂ. 2. SĂNĂTATE ORALĂ BUNĂ = PACIENT SĂNĂTOS. 3. CEL MAI BUN PROTOCOL CLINIC = CELE MAI BUNE REZULTATE CLINICE. 4. PACIENȚII VOR GBT. NIMIC ALT- CEVA. NU MAI EXISTĂ FRICA DE DURERE. FĂRĂ DISCONFORT. 5. CABINETE STOMATOLOGICE DE SUCCES - REMUNERARE CORECTĂ PENTRU O MUNCĂ BUNĂ. PACIENȚII ENTUZIASMAȚI VĂ RECOMANDĂ CABINETUL CERTIFICAT GBT. SCANAȚI AICI PENTRU A AFLA MAI MULTE DESPRE GBT. SAU CONTACTAȚI-NE LA: raleksandrov@ems-ch.com +40 756 088 554

04 CLINICAL CASE Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021 Studiu preliminar cu utilizarea unei membrane de titan ca menținător de spațiu și pentru asigurarea stabilității primare a implanturilor dentare în os rezidual cu înălțime mai mică de 1,5 mm, în cazurile de inserție concomitentă cu liftingul de sinus maxilar. Dr. Iulian Filipov, Dr. Federico Bolognesi, Dr. Lucian Chirila, Dr. Corina Marilena Cristache, Dr. Giuseppe Corinaldesi și Dr. Kwang Bum Park 1a 1c 1b 1d Fig. 1: Aspect clinic al zonei laterale a maxilarului superior (a); CBCT preoperator: vedere coronală (b); vedere sagitală (c); vedere axială (d). Introducere Scopul principal al reabilitării im- planto-protetice, în zona laterală, este restabilirea funcției masticatorii. Pier- derea osoasă consecutivă extracției dentare inﬂ uențează negativ volumul optim al osului alveolar necesar inser- ției implanturilor dentare. În zona late- rală a maxilarului, osul alveolar poate pierde semniﬁ cativ în volum datorită pneumatizării sinusului maxilar în urma extracțiilor dentare.1, 2 În multe cazuri, este indicată o pro- cedură de augmentare suplimentară pentru a reface volumul osos subantral. Liftingul de sinus maxilar este o pro- cedură chirurgicală descrisă inițial de Boyne și James.3 Scopul acestei interven- ții este elevarea membranei Schneider și umplerea spațiului rezultat cu un biomaterial pentru a restabili înălțimea osului subantral. Condițiile prealabile pentru această intervenție chirurgicală o reprezintă evaluarea preoperatorie atentă a integrității sinusului maxilar pentru diagnosticarea unei eventuale patologii. S-a demonstrat că radiograﬁ a convențională este ﬁ abilă doar în pro- porție de 73%,4 în timp ce tomograﬁ a computerizată cu fascicul conic (CBCT) este o investigație radiologică mai cu- prinzătoare și mai precisă care este con- siderată indispensabilă în zilele noastre, în cazurile în care este planiﬁ cată o pro- cedură de lifting sinusal. Sunt multe aspecte anatomice care trebuie luate în considerare în planiﬁ care preoperatorie, cum ar ﬁ : grosimea mem- branei Schneider, prezența septurilor sinusale, unghiul dintre pereții vestibular și palatinal, prezența dinților, a implantu- rile sau rădăcinile dinților adiacente sinu- sului.5 Orice contraindicații otorinolarin- gologice precum: • Procese inﬂ amatorii-infecțioase, in- clusiv sinuzita maxilară recurentă sau cronică; • Boli speciﬁ ce granulomatozice siste- mice localizate la nivel nazo-sinusal; • Patologia tumorală benignă sau malignă nazo-sinusală; • Deteriorări anatomo-structurale ale pereților nazali și/sau mucoasei nazo- sinusale care pot interfera cu echilibrul și funcționalitatea normală nazo-sinuzală (ex. cicatrici post-traumatice sau post- chirurgicale, sechele ale radioterapiei); trebuie detectate preoperator și tratate convenabil înainte de efectuarea inter- venției chirurgicale de lifting sinusal.4 Chirurgia endoscopică funcțională a sinu- surilor (Functional endoscopic sinus surgery FESS) este considerată, în zilele noastre, standardul de aurul pentru rezolvarea chirurgicală a multor afecțiuni sinusale. Numeroși autori au sugerat că grosimea membranei Schneider a ﬁ un indicator semniﬁ cativ pentru evaluarea statusul sinusului maxilar.6–8 Pentru a avea indi- caţii concrete în ceea ce privește inter- venția chirurgicală de elevare a planșeu- lui sinusal, Tavelli a sugerat o clasiﬁ care a membranelor Schneider bazată pe di- mensiuni, după cum urmează5: • Grosime favorabilă: 1,5–2,0 mm; • Grosimea normală: 0,8–1,49 mm; • Grosimea nefavorabilă: < 0,79 mm; 2,01–2,99 mm; >3 mm. Dacă stabilitatea primară optimă a implantului la inserție ar putea ﬁ atinsă în aceeași etapă cu efectuarea intervenției chirurgicale de lifting de sinus maxilar, acest fapt ar reduce numărul de inter- venții chirurgicale, costurile, morbi- ditatea și durata totală a tratamentului. În mod tradițional, înălțimea subantrală minimă necesară pentru abordarea în aceeași etapă cu liftingul de sinus maxi- lar a inserției implantului este conside- rată a ﬁ 4–5 mm.9–11 Cu toate acestea, numeroși autori au raportat rezultate favorabile în situații cu mai puțin de 4 mm înălțime a osului alveolar.12, 13 Neajunsurile considerate majore pentru pacient în restabilirea funcționalității și a esteticii în zona posterioară a arca- dei maxilare sunt reprezentate de morbiditatea și durata tratamentului. S-au făcut diverse încercări de a oferi o opțiune previzibilă pentru grefarea sinu- sului maxilar simultan cu inserția im- planturilor în situații de pneumatizare severă, însă niciuna nu s-a dovedit a ﬁ eﬁ cientă.14 Prin urmare, scopul acestui studiu prospectiv a fost de a realiza o teh- nică chirurgicală care să permită elevarea sinusului maxilar și inserarea simultană a implantului dentar în cazurile cu mai puțin de 1,5 mm înălțime a osului alveo- lar, precum și evaluarea ratei de succes la 1 an după inserția piesei protetice ﬁ nale. Materiale și metode Prezentul studiu a fost realizat în conformitate cu principiile etice enun- țate în Declarația Asociației Medicale Internaționale de la Helsinki, raportul Belmont, Consiliul pentru Organizaţiile Internaţionale de Ştiinţe Medicale (CIOMS) Criteriile de includere locale, referitoare la diagnosticul preoperator: • Înălțimea osului subantral rezidual nativ de 1,5 mm sau mai puțin la locul destinat inserției implantului (evaluată pe baza măsurătorilor CBCT); • Absența oricăror patologii ale sinusului maxilar. Design-ul studiului Acest studiu pilot prospectiv a fost conceput pentru a evalua stabilitatea biologică a implanturilor inserate con- comitent cu elevarea sinusului maxilar utilizând abordul lateral, iar stabilitatea primară a implantului a fost asigurată cu ajutorul unui dispozitiv de ﬁ xare adjuvant. Măsurători CBCT preoperatorii Măsurătorile CBCT preoperatorii au fost utilizate ca referință pentru toate cazurile (Figs. 1b–d). Toate măsurăto- rile CBCT au fost efectuate utilizând opțiunea de măsură a software-ului Planmeca Romexis®, versiunea 3.2.7 (Helsinki, Finlanda). Pre operator, mă- surătorile înălțimii osoase au fost efec- tuate de la marginea crestei alveolare până la nivelul podelei sinusului maxi- lar, în secțiunea transversală, la nivelul locului de inserare a implantului dentar. Pe baza măsurătorilor, siturile implan- tare au fost repartizate într-una din următoarele grupe: înălțimea osoasă reziduală mai mică de 0,5 mm, între 0,5 și 1 mm și între 1 și 1,5 mm. Tehnica chirurgicală După anestezia locală, s-a efectuat o incizie orizontală de-a lungul mijlocului crestei alveolare între dinții vecini breșei edentate, urmată de două incizii oblice extinse în vestibulul bucal. După decola- rea lamboului trapezoidal cu grosime to- tală s-a expus peretele sinusului maxilar. Toate resturile de țesut moale de pe su- prafața vestibulară a osul au fost îndepăr- tat complet utilizând un decolator ascuțit. Liftingul sinusului maxilar s-a efectuat conform tehnicii descrise de Boyne și James.3 După realizarea ferestrei osoase laterale, fragmentul osos acoperitor a și Conferința Internațională privind Armonizarea Bunelor Practici în Clinică (ICH-GCP). Studiul a fost desfășurată la Brașov și aprobat de Comitetul de Bio etică al Spitalului de Urgență „Regina Maria”, Brașov, Romania, nr. 1926/2020. În plus a fost obținut acordul scris, sem- nat în cunoștință de cauză, al ﬁ ecărui su- biect participant. Un total de 15 pacienți consecutivi (7 femei/8 bărbați) cu dis- funcție masticatorie datorată unuia sau mai multor dinți lipsă în zona laterală a maxilarului (Fig. 1a) au fost selectați pentru a ﬁ înrolați în acest studiu. Toți pacienții au fost examinați pentru a se determina eligibilitatea acestora pentru participarea în studiu. Criterii de includere Criterii de includere referitoare la subiecți • Vârsta mai mare de 18 ani; • Spații edentate unidentare sau multiple în zona laterală maxilară; • Fără contraindicații pentru chirurgia orală legate de starea generale de sănătate; • Sunt incluși atât pacienții fumători și cei nefumători; • Acceptarea tratamentului propus și a protocolului de dispensarizare, precum și semnarea formularului de consimțământ. 2a 2c 2b 2d Fig. 2: Crearea ferestrei vestibulare și îndepărtarea capacului osos (a); Elevarea membranei Schneider (b); Aplicarea materialului tip xenogrefă utilizat pentru umplerea spațiului submucos (c); și implanturile inserate numai în materialul de adiție și aplicarea de bonturilor intermediare cu înălțime corespunzătoare inserției adecvate a implanturilor, 2—3 mm deasupra crestei osoase (d). fost îndepărtat și conservat (Fig. 2a), membrana Schneider a fost cu grija de- colată și ridicată (Fig. 2b). Pentru a marca locul osteotomiei pentru frezarea neoalveolei s-a utilizat o freză pilot. A ur- mat secvența clasică de frezare recoman- dată de producător pentru inserția unui implant cu diametru de 4 mm (AnyRidge, MegaGen Implant Co., Daegu, Coreea). Tehnica de grefare osoasă și pregătire a membranei de titan în vederea stabiliză- rii primare a implantului au fost descrise în detaliu într-o publicație anterioară.15 După elevarea corespunzătoare a mucoa- sei sinusului maxilar, s-a aplicat o mem- brana resorbabilă de colagen (Collprotect Membrane®, Botiss biomaterials GmbH, Berlin, Germania) sub membrana Schneider. Apoi, materialul de adiție compus din particule minerale de os bovin deprotei- nizat ( Cerabone®, Botiss GmbH, Berlin, Germania) cu dimensiuni între 1 și 2 mm amestecat cu 2 ml de soluție de metroni- dazol B 5 mg/ml a fost introdus în defect (Fig. 2c). După prepararea osteotomei, s-a inserat câte un implant conic cu diame- trul de 4,0 mm (AnyRidge, MegaGen Implant Co., Daegu, Coreea) și lungi- mea ﬁ e de 10 mm, ﬁ e de 11,5 mm, utili- zând un motor chirurgical (la 35 RPM), până la aproximativ 0,5 mm sub nivelul creastei osoase. Pentru a facilita înde- părtarea conectorului implantului, fără mobilizarea acestuia, s-a utilizat o pensă, întrucât stabilitatea primară în acest moment era practic inexistentă. La ﬁ ecare implant s-a conectat apoi un bont intermediar “plat”de 1,5 până la 4,5 mm (Kit I-Gen, MegaGen, Daegu, Coreea), utilizând rotații digitale în sensul acelor de ceasornic (Fig. 2d). Pentru a stabiliza implantul s-a utilizat o membrană de titan tip „ﬂ uture” (Kit I-Gen, MegaGen, Daegu, Coreea), customizată pe loc pentru site-ul implantar respectiv, folosind un foarfece chirurgical. Dispozitivul de ancorare tip „ﬂ uture” (Figs. 3a–h) este compus dintr-un bont intermediar “plat” (Fig. 3b), o membrană de titan (Fig. 3e), un șurub de acoperire (Fig. 3f) și două șuruburi corticale (Fig. 3h). Sunt necesare două tipuri de șurubelnițe pentru a ﬁ xa șuruburile (Figs. 3c şi g): una pentru ﬁ xarea bontului “plat” în implant (Fig. 3a) și alta pentru ﬁ xarea membranei de titan în bontul “plat” (Fig. 3d) cu șurubul de acoperire. Trebuie avut grijă să ﬁ e lăsat cel pu- țin 1,5 mm de la marginile membranei de titan până la dinții vecini pentru a evita expunerea postoperatorie a membranei. Pentru poziționarea și menținerea până la ﬁ xare a membranei de titan deasupra bontului “plat” și înșurubarea șurubu- lui de acoperire s-a utilizat o pensă. Strângerea șurubului în sensul acelor de ceasornic a fost realizată până când aripile membranei de titan au ajuns pe suprafața osului alveolar. Pentru a ﬁ xa „ﬂ uturele”, două șuruburi autoforante (3 mm) transversale au fost plasate prin

Biodentine™ NOU Inversați Ireversibilul!* Pulpite Ireversibile Biodentine salvează pulpa CHIAR și când există semne și simptome de pulpită ireversibilă* Biodentine™ aduce beneficii speciale pentru tratamentul a până la 85%** din cazurile de pulpită ireversibilă: ● Terapia de punți de dentină ● Tratament ● Ameliorarea ● Procedura de umplere “Bio-Bulk” pentru un protocol minim invaziv care păstrează structura dintelui imediată a durerii pentru confortul pacientului Pulpei Dentare permite formarea completă mai ușor Inovatoare prin natură Vă rugăm să vizitați site-ul nostru pentru mai multe informații www.septodont.ro * Dacă hemostaza nu poate fi stabilită după pulpotomie completă, ar trebui realizată o pulpectomie ** Taha et al., 2018 și un tratament de canal, cu condiția ca dintele să fie restabilit (ESE Position Paper, Duncan et al. 2017)

06 CLINICAL CASE Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021 ochiurile membranei în osul cortical, unul dinspre palatinal și altul dinspre vestibular (Figs. 4a şi b), realizând astfel o stabilitate optimă pentru implantul in- serat în totalitate în materialul de adiție. S-au efectuat incizii de descărcare la nivelul periostul de la baza lamboului pentru a facilita închiderea primară fără tensiune. Sutura dublu strat (saltea ori- zontală și sutură simplă) a fost efectuată utilizând ﬁ re neresorbabile 5/0 (Vicryl, Ethicon, New Brunswick, NJ, SUA). Controlul infecției post chirurgicale Tuturor pacienților li s-au prescris antibiotice (amoxicilină și acid clavulanic 1 g/la ﬁ ecare 12 h), pe lângă un anti- inﬂ amator (ibuprofen 600 mg/la ﬁ ecare 8 h) timp de 5 zile. În plus, pacienții au fost in- struiți să evite periajul dinților vecini zonei operate. Pentru igiena locală a fost pre- scrisă o soluție de clorhexidină (0,12%) pentru clătire zilnică (de două ori pe zi, timp de 1 min). Firele de sutură au fost îndepărtate după 14 zile. Toți pacienții au fost rechemați pentru controale clinice la 1, 3 și 6 luni după intervenția chirurgicală de elevare a sinusurilor maxilare. Faza de aplicare a bontului de vindecare La 6 până la 9 luni după procedura chi- rurgicală, a fost efectuat un CBCT (Fig. 4c) pentru a evaluează remodelarea osoasă și eventualitatea apariția complicațiilor sinuzale. S-a efectuat o incizie de-a lungul mijlocu- lui crestei și două incizii laterale limitate pentru a decola un lambou cu grosime to- tală și pentru a expune membrana de titan (Figs. 5a şi b). S-au evidențiat și îndepăr- tat pe rând șuruburile autoforante trans- versale, șurubul de acoperire, membrana de titan și bontul intermediar “plat” iar implantul a fost expus (Figs. 5c şi d). Pentru a măsura stabilitatea biologică a implantului s-a inserat un SmartPeg (corespunzător sistemului de implanturi 3a 3b 3f 3d 3e 3h 3c 3g Fig. 3: Sistemul de ancorare tip „ﬂ uture” compus din: implant dentar (a); bont „plat” (b); șurubelniță pentru bont plat (c); bont „plat” în poziție ﬁ nală (d); membrana de titan (e); șurub de acoperire pentru ﬁ xarea membranei de titan (f); șurubelniță pentru șurubul de acoperire (g); șuruburi autoforante de 3 mm pentru ﬁ xarea membranei din titan (h). MegaGen pentru AnyRidge) iar pentru măsurători s-a utilizat frecvența rezonanțe- lor – dispozitivul Osstell ISQ. Măsurătorile au fost făcute din două direcții diferite (la unghi de 90 față de axa implantului). La trei săptămâni după inserarea bontului de vindecare a fost inițiată restaurarea protetică. S-au utilizat bonturi protetice prefabricate din titan adaptate situației clinice respective și coroane sau punți dentare de trei elemente pentru protezarea edentațiilor. La o săptămână după insera- rea ﬁ nală a coroanei/punții s-a efectuat o radiograﬁ e panoramică. O a doua radi- ograﬁ e panoramică s-a efectuat în toate cazurile, la un an după prima, când paci- enții au fost chemați la control (Fig. 6). Evaluarea înălțimii osoase a osului nou format La 6 până la 9 luni după procedura de lifting sinusal, înainte de momentul Valoarea ﬁ nală a fost calculată ca medie a celor două măsurători. Complicații S-au înregistrat și evaluat toate complicațiile care au apărut în timpul intervenției chirurgicale (perforația membranei Schneider) și postoperator (expunerea șurubului de acoperire sau a membranei de titan). Analiza statistică Pentru analiza statistică s-a folosit software-ul statistic IBM SPSS (versiu- nea 20.0, SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, SUA). S-a efectuat analiza descrip- tivă a datelor și s-au întegistrat valorile medii și deviația standard pentru osul nou format și valoarea stabilității biolo- gice. S-a utilizat coeﬁ cientul de corelație Pearson pentru analiza corelației dintre valoarea medie a ISQ-ul și valorile medii ale înălțimii osoase. Normalitatea varia- bilelor a fost veriﬁ cată folosind testul Shapiro-Wilk. Datorită lipsei distribuției normale a variabilelor, a fost utilizat co- eﬁ cientul de corelație Spearman pentru a evalua corelația între perioada de oste- ointegrare/remaniere osoasă (în luni) cu celelalte variabile. Semniﬁ cația statistică a fost stabilită la o valoare p < 0,05. s-a impus utilizarea tehnicii „ﬂ uture” atât pentru poziţia mezială a implantului cât şi pentru cea distală. Cu toate acestea, numai implanturile introduse în osul nativ cu înălțimea mai mică de 1,5 mm au fost incluse în analiza statistică. Din cei 15 pacienți incluși în prezentul studiu, doi erau fumători (mai mult de 15 țigări pe zi). Evaluarea înălțimii osoase la locul de inserția al implantului Valorile înălțimii osoase preopera- tor și a înălțimii osului la 6 până la 9 luni postoperator pentru cele 15 im- planturi se regăsesc în Tabelul 1. Semniﬁ cația culorilor tabelului: maron deschis – înățimea osului nativ < 0,5 mm; gri – înățimea osului nativ de 0,5–1 și alb – înățimea osului nativ de 1–1,5. Evaluarea remodelării osoase la 1 an de la inserția piesei protetice ﬁ nale Evaluarea pierderii osoase margi- nale poate ﬁ observată în Tabelul 2 și a fost calculată ca diferența dintre nivelul osos la 1 săptămână de la inserția piesei protetice ﬁ nale și nivelul osului măsurat la controlul după un an de la protezare. Semniﬁ cația culorilor tabelului: maron deschis – înățimea osului nativ < 0,5 mm; 4a 4c 4b Fig. 4: Aspectul clinic al implantului ﬁ xat cu dispozitivul tip „ﬂ uture” (a); Desen schematic al dispozitivului tip „ﬂ uture” (b); și CBCT la 7 luni postoperator (c). Rezultate gri – înățimea osului nativ de 0,5–1 și alb – înățimea osului nativ de 1–1,5. Un total de 15 pacienți au fost înro- lați în studiu, șapte femei și opt bărbați. Vârsta medie a participanților la studiu a fost de 46 de ani, variind de la 28 la 71 de ani. Fiecare avut o intervenție chirurgi- cală de lifting de sinus maxilar cu insera- rea concomitentă a unui implant în osul alveolar, cu înălțime inițială mai mică de 1,5 mm. În total, 33 de implanturi au fost inserate și stabilizate utilizând mem- brana de titan tip „ﬂ uture”. Cu toate că s-au inserat mai multe implanturi la paci- enți utilizând acest protocol, numai cele inserate în os nativ cu înălțimea mai mică de 1,5 mm, respectiv 15 implanturi, au fost incluse în analiza statistică. În șapte cazuri, respectiv 46,6% dintre implanturi, osul nativ în care s-au inserat a avut mai puțin de 0,5 mm înățime; în cinci cazuri, respectiv 33,3% din implan- turi, osul nativ a avut 0,5–1 mm; și în trei cazuri, respectiv 20% dintre implanturi, osul nativ a avut 1–1,5 mm. Două (13,3%) implanturi au fost inserate în po- ziția celui de-al doilea premolar: nouă (60%) implanturi în poziția primului mo- lar și patru (26,6%) implanturi la nivelul celui de-al doilea molar. Patru implanturi au fost restaurate cu coroane unidentare metalo-ceramice cimentate pe bonturi prefabricate, trei la nivelul primul molar și una la nivelul molarului al doilea molar. Celelalte 11 implanturi au fost restaurate cu punți metalo-ceramice de trei elemente. În majoritatea cazurilor, Evaluarea stabilității implantului Valorile medii ISQ înainte de iniție- rea restaurării protetice pot ﬁ observate în Tabelul 3. Pentru ﬁ ecare implant s-a luat în considerare cea mai mică valoare din trei măsurători succesive în direcție mezio distală și vestibulo-palatinală. Valoarea medie ISQ a fost de 71,3 (SD 2,51) și perioada medie de osteointe- grare a fost 7,3 (SD = 1,23) luni. Înălți- mea medie a osului după perioada de vindecare a fost de 14,4 mm (SD = 2,05). Pierderea osoasă marginală medie la 1 an după protezare a fost de 0,94 mm (SD = 0,48). S-a găsit o corelație statistic semniﬁ cativă între perioada de vinde- care și valoarea ISQ (Spearman rho = 0,684, sig. = 0,005). Nu a fost găsită ni- cio corelație statistic semniﬁ cativă între valoarea ISQ și înălțimea osului regene- rat (Pearson r = 0,389, sig. = 0,152). Semniﬁ cația culorilor tabelului: maron deschis – înățimea osului nativ < 0,5 mm; gri – înățimea osului nativ de 0,5–1 și alb – înățimea osului nativ de 1–1,5. Complicații În trei cazuri (20%), membrana Schneider a sinusului maxilar a fost per- forată, iar diametrul perforației a fost mai mic de 5 mm. În toate cele trei cazuri, s-a fost folosită o membrană resorbabilă pentru a restabili integritatea. Cu toate inserției bontului de vindecare, s-au efectuat măsurători ale înălțimii osoase a osului regenerat de la marginea crestei alveolare până la noul nivel al podelei sinusului maxilar, în secțiunile transver- sale ale imaginilor CBCT, la nivelul ﬁ - ecărui implant, utilizând instrumentul de măsurare din software-ul Planmeca Romexis®. Pentru ﬁ ecare site implantar, înălțimea osului subantral a fost consi- derată valoarea medie a două măsură- tori de la nivelul crestei până la noua poziție a planșeul sinuzal. Evaluarea remodelării osoase pe 1 an Software-ul tip deschis, Image J (https://imagej.nih.gov/; accesat la 13 septembrie 2021), calibrat pentru ﬁ ecare măsurătoare pe baza lungimii cunoscute a implantului,16 a fost folosit pentru a măsuara nivelul osului marginal periim- plantar atât mezial cât și distal, pe radio- graﬁ a panoramică efectuată la inserarea pieselor protetice și la controlul efectuat la un an. Calibrarea s-a făcut cu lungi- mea cunoscută a implantului iar punctele de referință pentru măsurătoare au fost vârful și coletul implantului. Pentru mă- surătorile nivelului osos mezial și distal, punctele de referință au fost apexului implantului și limita coronară a osului în zona de contact implant/bont. Pierderea osoasă s-a calculat ca diferența între măsurătorile la încărcarea protetică (considerată referință) și cele la dispen- sarizarea de un an. S-au luat în calcul valorile medii dintre măsurătorile meziale și distale pentru ﬁ ecare implant. Evaluarea stabilității implantului Deoarece la momentul inserării im- plantului stabilitatea primară a fost con- siderată 0 (implantul ﬁ ind inserat exclu- siv în os grefat), nu a fost efectuată mă- surarea obiectivă a stabilității primare. La 6 până la 9 luni de la inserția implan- tului și efectuarea liftingului de sinus maxilar, înainte de inserarea bontului de vindecare s-a evaluat stabilitatea bio- logică utilizând analiza frecvenței re- zonanțelor cu ajutorul dispozitivului Osstell ISQ (Integration Diagnostics, Göteborg, Suedia), într-o manieră obiectivă și calitativă. Două măsurători diferite au fost efectuate folosind sonda, Osstell ISQ. SmartPeg, calibrată cores- punzător pentru Implantul AnyRidge ce a fost înșurubată manual în implant. Măsurătoarea s-a efectuat cu dispoziti- vul de măsură plasat la aproximativ 3 mm de SmartPeg, într-un un unghi de 90 față de axa implantului. S-au efectuat două măsurători, perpendiculare între ele (mezio-distal și vestibulo-palatal). Înălțimea măsurată preoperator (pe CBCT) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 < 0,5 0,5–1 0,5–1 < 0,5 1–1,5 < 0,5 0,5–1 0,5–1 < 0,5 < 0,5 1–1,5 < 0,5 < 0,5 0,5–1 1–1,5 Înălțimea măsurată Înălțimea măsurată postoperator postoperator (prima măsurătoare) (a doua măsurătoare) 14 16 16 13 17 12 17 13 18 13 15 13 11 13 16 15 16,5 15 11 17 13 16 14 18 12 14 14 12 13 17 Media valorilor postoperatorii (±SD) 14,5 (± 0,71) 16,2 (± 0,35) 15,5 (± 0,71) 12 (± 1,41) 17 (± 0) 12,5 (± 0,71) 16,5 (± 0,71) 13,5 (± 0,71) 18 (± 0) 12,5 (± 0.71) 14,5 (± 0,71) 13,5 (± 0,71) 11,5 (± 0,71) 13 (± 0) 16,5 (± 0,71) Tab. 1: Măsurarea înălțimii osului crestal preoperator și la 6 până la 9 luni postoperator. Valoarea medie a înălțimii osoase la inserția piesei protetice (±SD) 13,48 (± 0,36) 13,71 (± 0,45) 14,41 (± 0,05) 10,95 (± 0,62) 14,60 (± 0,38) 12,18 (± 0,30) 13,73 (± 0,55) 12,90 (± 0,08) 14,56 (± 0,47) 12,14 (± 0,71) 14,38 (± 0,06) 12,64 (± 0,12) 10,80 (± 0,60) 12,44 (± 0,06) 15,35 (± 0,31) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Valoarea medie a înălțimii osoase la un an de la inserția piesei protetice (±SD) Pierderea osoasă marginală la un an 13,16 (± 0,18) 12,75 (± 0,32) 13,34 (± 0,14) 10,84 (± 0,06) 13,39 (± 0,40) 11,25 (± 0,36) 12,45 (± 0,33) 10,90 (± 0,09) 13,33 (± 0,17) 11,36 (± 0,02) 12,88 (± 0,13) 11,71 (± 0,20) 10,23 (± 0,06) 11,64 (± 0,33) 14,97 (± 0,14) 0,32 0,97 1,07 0,11 1,21 0,93 1,28 2,00 1,23 0,78 1,50 0,93 0,57 0,80 0,38 Tab. 2: Pierderea osoasă marginală medie la 1 an de la inserția piesei protetice ﬁ nale. Măsurarea ISQ în direcție mezio-distală Măsurarea ISQ în direcție vestibulo- palatinală Valorile medii ale ISQ (±SD) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 73 76 68 70 73 69 71 72 74 76 70 71 69 68 70 71 74 71 73 72 68 71 69 76 75 68 72 72 65 74 72 (± 1,41) 75 (± 1,41) 69,5 (± 2,12) 71,5 (± 2,12) 72,5 (± 0,71) 68,5 (± 0,71) 71 (± 0) 70,5 (± 2,12) 75 (± 1,41) 75,5 (± 0,71) 69 (± 1,41) 71,5 (± 0,71) 70,5 (± 2,12) 66,5 (± 2,12) 72 (± 2,83) Tab. 3: Măsurarea valorilor ISQ la 6—9 luni de la inserția implanturilor, înainte de inițierea protezării acestora.

Dental Tribune Romanian Edition | 2/2021 CLINICAL CASE 07 5a 5c 5b 5d Fig. 5: Aspect clinic la șapte luni postoperator (a); aspect intraoperator după desco- perirea decolarea lamboului (b); aspect intraoperator după îndepărtarea membranei și șuruburilor transversale (c); și aspect intraoperator după îndepărtarea bontului intermediar “plat” (d). are o dublă ﬁ xare (vestibulară și palati- nală) și permite evitarea exercitării unei presiuni excesive asupra osului vesti- bular, precum și un bont intermediar „plat” de 1,5 până la 4,5 mm care per- mite o profunzime adecvată de inserare a implantului. În studiul de față, un criteriu de in- cludere a fost înălțimea osului nativ subantral rezidual de 1,5 mm sau mai puțin la locul de inserție a implantului (pe baza măsurătorilor CBCT). Prin ur- mare, conform protocolului de tratament al ultimilor 40 de ani, opțiunea ar ﬁ fost să se efectueze un liftingul de sinus ma- xilar într-o etapă iar ulterior să ﬁ e inserat implantul. Cu toate acestea, utilizând tehnica descrisă mai sus, s-au realizat ambele intervenții simultan, cu o rată de supraviețuire de 100%. În cazurile cu o înălțime osoasă reziduală mai mică de 1,5 mm, stabilitatea primară a implantu- tală a implanturilor, fără niciun dispozitiv adjuvant pentru stabilizare, nu ar ﬁ fost posibilă. Chiar dacă implantul poate să nu aibă absolut niciun contact cu osul subantral rezidual nativ, după atingerea poziției sale ﬁ nale, se poate obține o sta- bilitate primară optimă prin ancorarea implantului în osul palatin și vestibular. Deoarece membrana de titan este localizată deasupra unui bont interme- diar “plat” și nu direct pe umărul im- plantului, inserarea implantului poate ﬁ efectuată la diferite adâncimi sub creasta osoasă, în funcție de înălțimea bontului plat selectat (de la 1,5 la 4,5 mm). Exceptând două cazuri, în care pacienții au fost fumători, toate implanturile inse- rate au înregistrat o pierdere osoasă mar- ginală medie acceptabilă la 1 an de moni- torizare, conform criteriile de succes ale lui Albrektsson et al. (pierderea osoasă marginală < 1,5 mm în primul an de func- ționare).38 Am luat în considerare în pre- zentul studiu nivelul osului alveolar la încărcarea protetică a implantului. Tre- buie avut în vedere faptul că prin utiliza- rea membranei de titan tip „ﬂ uture” și a tehnicii descrise, câștigul osos obținut concomitent cu osteointegrarea implan- tului a fost unul substanțial. În plus, toate implanturile au fost introduse la 0,5 mm sub osul crestal, într-un poziție ideală pentru reconstrucția protetică. În consecință, deoarece două (13,3%) implanturi nu au îndeplinit criteriile de succes conform criteriilor acceptate în literatura de specialitate,38 rata de succes considerată a fost de 86,6% și rata de supraviețuire a fost de 100% la 1 an de la resaturarea protetică a implanturilor. Materialul de grefă osoasă utilizat în de perforație a membranei a fost aplicată o membrană resorbabilă de colagen. Concluzii Din prezentul studiu preliminar se pot trage următoarele concluzii: Tehnica s-a dovedit a ﬁ eﬁ cientă pentru efectuarea liftingului de sinus maxilar în- tr-o singură etapă cu inserarea simultană a implantului dentar, în cazurile cu mai puțin de 1,5 mm înălțime a osului alveolar rezidual. Tehnica propusă reprezintă o op- țiune de tranziție ﬁ abilă pentru a susține stabilitatea implantului până când remani- erea materialului de adiție permite oste- ointegrarea implantului. La 6–9 luni, toate implanturile inserate au prezentat o sta- bilitate biologică optimă. La 1 an de la inserția pieselor protetice ﬁ nale, rata de supraviețuire a implantului a fost de 100%. Cu toate rezultatele promițătoare obținute în acest studiul pilot, sunt necesare studii clinice multicentrice suplimentare pentru a valida utilizarea tehnicii. Contribuțiile autorilor: Conceptualizare, I.F. și K.B.P.; metodologie, I.F. și C.M.C.; software, C.M.C., L.C. și F.B.; validare, I.F., L.C., G.C., K.B.P. și C.M.C.; anali- za formală, I.F.; investigare, I.F.; resurse, K.B.P.; managementul datelor, G.C.; redac- tare—întocmirea manuscrisului original, I.F.; scris — recenzie și editare, C.M.C., F.B. și G.C.; vizualizare, L.C.; suprave- ghere, K.B.P.; administrarea proiectului, I.F.; achizitie ﬁ nantare, K.B.P. Toți autorii au citit și au fost de acord cu versiunea publicată a manuscrisul. Finanțare: Această cercetare nu a primit ﬁ nanțare externă. Conﬂ ict de interese: Kwang Bum Park este directorul executiv al MegaGen Implant Co. Citare: Filipov I, Bolognesi F, Chirila L, Cristache CM, Corinaldesi G, Park KB. Preliminary Study with the Use of a Tita- nium Mesh as Space Maker and Implant Primary Stabilization for One-Stage Sinus Lift in Cases with Less Than 1.5 mm Residual Bone. Journal of Clinical Medicine. 2021; 10(21):4853. https://doi.org/10.3390/ jcm10214853 Notă editorială: O listă de referințe este pusă la dispoziție de editor acestea, perforația intraoperatorie a membranei Schneider nu a inﬂ uențat su- praviețuirea sau rata de succes la 1 an de la inserția pieselor protetice ﬁ nale. A existat un caz în care șurubul de acope- rire ce ﬁ xa membrana de titan a devenit expus după 7 săptămâni și un alt caz în care șurubul de acoperire și o a membra- nei de titan au fost expuse după 13 săptă- mâni. Pentru cazul în care doar șurubul de acoperire a devenit expus, pierderea osoasă marginală evaluată a fost de 1,5 mm, în timp ce pentru cazul în care atât șurubul de acoperire, cât și mem- brana de titan a devenit expusă, pierderea osoasă a fost de 2 mm. Discuții Din evaluarea literaturii de speciali- tate, acesta este primul studiu clinic care monitorizează inserarea implantului în aceeași etapă cu liftingul de sinus maxi- lar in cazurile cu înălțimea osului alveolar rezidual intre 0,5 si 1,5 mm. Sunt descrise mai multe opțiuni de trata- ment pentru a surmonta problema volu- mului osos inadecvat pentru inserția im- planturilor în zona laterală a maxilaru- lui.17 Osul alveolar rezidual subantral joacă un rol semniﬁ cativ în ceea ce pri- vește alegerea celei mai convenabile op- țiune chirurgicale cât și a momentul op- tim de inserare a implantului. Implanturi scurte (deﬁ nite ca implanturi cu o lun- gime intraosoasă de 8mm sau mai pu- țin)18, 19 au fost sugerate ca o opțiune fa- vorabilă pentru a minimiza morbiditatea și riscul unei proceduri mai invazive, cum ar ﬁ liftingul sinuzal. In orice caz, este necesar un minim de 6 mm de os al- veolar rezidual pentru inserția și asigu- rarea stabilității primare a unor implan- turi scurte. În plus, rata complicațiilor ulterioare este inﬂ uențată de tipul piesei protetice ﬁ nale, ﬁ e coroană indivi- duală sau piese protetice solidarizate. S-a sugerat faptul că solidarizarea im- planturilor acționează ca un factor pozi- tiv în succesul implanturilor scurte.20 Înălțimea osului alveolar rezidual și ne- cesitatea unui anumit tip de piesă prote- tică restrânge indicația pentru inserarea de implanturi scurte numai la o catego- rie limitată de cazuri.Pentru a restabili suportul osos adecvat inserției implan- turilor cu dimensiuni adecvate, liftingul sinusului maxilar a fost descrisă ca o procedură cu un grad ridicat de pre- dictibilitate.3, 21–26 În prezent, două tehnici principale de elevare a podelei sinusurilor maxi- lare, bazate pe dovezi clinice, sunt uti- lizate în implantologia orală. Tatum a descris abordul lateral pentru creșterea volumului osos prin elevarea mucoasei sinusale, atât ca tehnică într-o etapă cât și în două etape.27 Tehnica cunoscută sub numele de liftingul sinusal cu abord lateral este utilizat pe scară largă în pre- zent iar decizia de a aplica tehnica în una sau două etape se bazează pe canti- tatea de os rezidual subantral. Potrivit cercetărilor clinice, procedurile simul- tane cât și cele întârziate prezintă rate de supraviețuire similare.13, 21, 23, 24, 26 Liftingul sinusal într-o etapă a fost inițial indicat în cazurile cu os alveolar rezidual măsurând cel puțin 4–5 mm.9, 28 Summers a considerat necesar ca osul rezidual să aibă cel puțin 6 mm pentru a asigura stabilitatea primară a implantului. Pentru siturile implantare cu înălțime osoasă reziduală mai mică de 6 mm, Summers a propus o abordare în două etape.22 Cosci a utilizat o tehnica modiﬁ cată cu abord crestal, într-o etapă, pe care a conside- rat-o ca ﬁ ind foarte previzibilă și ﬁ abilă pentru un os rezidual de doar 3 mm.29 În mod tradițional, 4 mm a fost con- siderată o valoare minimă care ar facilita realizarea unei stabilități primare optime a implantului, caliﬁ când astfel un pacient ﬁ e pentru o procedură chirurgicală într-o etapă ﬁ e pentru lifting de sinus în două etape. Cu toate acestea, aceasta este o valoare stabilită arbitrară care aparent ar garanta un volum osos convenabil pentru a obține stabilitatea primară a implantu- lui. Datele din literatură au arătat rezul- tate ﬁ nale similare în cazurile cu 1 până la 4 mm înălțimea a osului alveolar rezi- dual în care s-a efectuat elevarea sinusu- rilor într-o etapă.10, 12, 13, 30 Cha a arătat că supraviețuirea cumulativă și ratele de succes au fost de 98,91% atunci când înălțimea osului alveolar rezidual a fost de 4 mm sau mai puțin și 96,54% înălți- mea osului alveolar a fost de 5 mm sau mai mult.31 Potrivit unui studiu randomi- zat multicentric, s-a sugerat că nu s-au observat diferențe statistic semniﬁ cative între implanturile inserate utilizând pro- cedura chirurgicală de lifting de sinus maxilar într-una sau în două etape.32 Criteriile de includere pentru grupul de testat au fost să aibă o înălțime a osului nativ de 1 până la 3 mm și cel puțin 5 mm lățimea osoasă, valori măsurate pe tomo- graﬁ i computerizate. Chin a propus o tehnică în care im- plantul este „suspendat într-un mod se- mirigid” în centrul mediului de recon- strucție sau „camerei de formare osoasă”, folosind o plăcuță de osteosinteză din ti- tan cu grosime de 0,3 mm, ﬁ xată cu două microșuruburi plasate bucal și atașată la implant prin șurubul de acoperire.33 Tehnica a fost aplicată în diferite cazuri clinice însă fără a dispensariza în mod obiectiv pacienții după protezare. În plus, sistemul de ﬁ xare propus au fost plasate exclusiv vestibular, cu risc de basculare a implantului pe timpul perioa- dei de vindecare, mai ales în condițiile în care osul nativ este inexistent. Mai mult, în unele cazuri, osul vestibular este sub- țire și predispus la resorbție34 cu conse- cințe estetice și funcționale severe, cum ar ﬁ expunerea ﬁ letelor implantului sau pierderea stabilității acestuia și eșecul osteointegrării. Plăcuța de osteosinteză propusă de Chin pentru imobilizarea im- planturilor este direct atașată la implant prin intermediul șurubului de acoperire.33 Atașarea directă a plăcuței de osteo- sinteză la implant va duce la o pre- siune excesivă asupra osului vestibular și va restricționa profunzimea de in- serare a implantului până la nivelul existent al osului crestal, limitând in- serția acestuia într-o poziție optimă. Dispozitivul tip „ﬂ uture” propus de noi 6 Fig. 6: Radiograﬁ e panoramică postoperatorie la 1 an de la inserția pieselor protetice ﬁ nale. lui ar ﬁ foarte imprevizibilă, dacă nu chiar imposibil de realizat, fără proceduri aditive (de exemplu, os tip bloc)35 sau dispozitive de stabilizare. Volmer36 și Grandi37 au propus anterior utilizarea mini-plăcuțelor de osteosinteză pentru imobilizarea implantului. Autorii însă nu s-au limitat exclusiv la cazurile cu mai puțin de 1,5 mm de os rezidual în studiul lor. În plus, aplicabilitatea acestor mini-plăcuțe este îndoielnică, deoarece, în multe situații clinice, osul alveolar cu o înălțime mai mare de 1,5 mm poate per- mite o inserare simultană a implantului fără niciun dispozitiv suplimentar care ar putea complică intervenția chirurgi- cală.12, 13 Mai mult, adaptarea plăcuțelor de osteosinteză la situația clinică este o procedură care implică un consum supli- mentar de timp, este greu de realizat, mai ales atunci când inserția implantului se face la nivelul celui de-al doilea molar. În schimb, în tehnica „ﬂ uture” propusă în acest studiu, ancorajul implantului este atât vestibular cât și palatinal. Având în vedere faptul că înălțimea osului alveolar rezidual a fost mai mică de 1,5 mm în ca- zurile noastre clinice, inserarea subcres- studiul nostru a fost tip xenogrefă, și anume os bovin deproteinizat. În mod normal putea ﬁ utilizat orice tip de material de adiție osoasă, formarea osului după procedura de lifting sinuzal neﬁ ind inﬂ uențată de tipul de material de grefă osoasă. În multe cazuri, un menținător de spațiu, pentru păstrarea la distanță a membranei Schneider ridicată și proteja- rea coagulului de sânge este suﬁ cient pentru a permite regenerarea osoasă.39, 40 Din punct de vedere chirurgical, dispozi- tivul de ancoraj propus a asigurat implan- tului dentar o stabilitate primară optimă în situația existenței unei înălțimi mi- nime a osului alveolar rezidual. În plus, rata de supraviețuire a fost similară cu majoritatea studiilor clinice în care s-a realizat o abordare în două etape. În ciuda numărului limitat de cazuri tra- tate, rezultatele prezentului studiu pre- liminar indică faptul că tehnica propusă a fost foarte eﬁ cientă în tratamentul atro- ﬁ ei severe a crestei alveolare în zona laterală maxilară. În plus, perforarea accidentală a membranei Schneider nu a restrâns posibilitatea elevării sinuzale într-o singură etapă, atâta timp cât pe zona Dr. Iulian Filipov – Departamenul de Chirurgie Orala și Maxilo-Facială, Spitalul Militar de Urgență “Regina Maria”, Strada Pieții nr. 9, Brașov 500007, România și Deparamentul de Tehnică Dentară, Facultatea de Moașe și Asistență Medicală (FMAM), Uni- versitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, București, 050474 România; iulian_ﬁ lipov@yahoo.com Dr. Corina Marilena Cristescu – De- paramentul de Tehnică Dentară, Facul- tatea de Moașe și Asistență Medicală (FMAM), Universitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila”, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, București, 050474 România; corina.cristache@umfcd.ro Dr. Federico Bolognesi – Unitatea de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială, IRCCS Policlinico di Sant’Orsola, str. Giuseppe Massarenti, 9, Bologna, 40138 Italia și Departmentul de Științe Biomedicale și Neuromotorii ( DIBINEM), Universitatea din Bologna, Str. S. Vitale 59, Bologna, 40100 Italia; federico.bolognesi2@gmail.com Dr. Giuseppe Corinaldesi – Depart- mentul de Științe Biomedicale și Neu- romotorii (DIBINEM), Universitatea din Bologna, Str. S. Vitale 59, Bologna, 40100 Italia; giuseppe.corinaldesi@ unibo.it Dr. Lucian Chirilă – Departamenul de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială, Facultatea de Medicină Dentară, Uni- versitatea de Medicină și Farmacie “Carol Davila” “Carol Davila”, Calea Plevnei nr. 19, București, 010221 România; lucian.chirila@umfcd.ro Dr. Kwan Bum Park – Departmentul de Implantologie și Parodontologie, Daegu Mir Dental Hospital, Jung-gu, Daegu 41934, Coreea; periopkb@imegagen.com