The World‘s Dental Newspaper Edición Latinoamérica www.la.dental-tribune.com Vol. 21, No. 5, 2024 Cirugía Piezoeléctrica Cirugía Piezoeléctrica (1)(1) Un libro explica paso a paso esta tecnología que corta los tejidos duros, preserva los tejidos blando y la estética bucodental

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 INNOVACIONES 3 Fotos: W&H E l Módulo Piezomed combi- na en un mismo dispositivo lo mejor de dos mundos: un sistema de cirugía piezoeléctrica y un micromotor de implantes, un instrumento modular que abre nuevas posibilidades de trata- miento para todo profesional. Compuesto por el sistema pie- zoeléctrico Piezomed, el micro- motor Implantmed, un pedal de control, una manguera de refri- geración y una botella de suero, el Módulo Piezomed es compacto y ahorra espacio, tiempo y dinero al combinar dos aparatos por el precio de uno. Compaginar en un solo equipo este sofisticado instrumental of- rece al profesional de la odonto- logía máxima potencia y mínima, invasión, ya que su innovador diseño se traduce en una efecti- vidad quirúrgica sin precedentes. El sistema piezoeléctrico, que of- rece una alta precisión para cort- ar el tejido óseo, tiene la particu- laridad de no seccionar el tejido blando. El motor ultrasónico de la pieza de mano para cirugía piezoeléc- trica tiene una potencia de 24 W, con los que además de gran potencia proporciona una ilu- minación ideal que no proyecta sombras en el área de operación gracias a su innovador anillo de luces LED. La biblioteca de insertos quirúr- gicos permite configurar los parámetros de tratamiento más importantes para facilitar los pro- cedimientos, para lo que cuenta con sierras B6 y B7 que cortan el hueso como si fuera mantequilla. El Módulo Piezomed tiene tam- bién algo increíblemente útil, que ahorra mucho tiempo: reconoci- miento automático del inserto, lo cual permite al odontólogo con- centrarse en lo que importa: el tratamiento quirúrgico. El sistema de refrigeración cuenta con spray que sale muy cerca de la zona de trabajo del inserto. Y la pieza de mano es esterilizab- le y termodesinfectable para au- mentar la seguridad y eficacia del instrumental. La combinación de estos dos avanzados dispositivos convierte al Módulo Piezomed en el único sistema en el mercado que cubre todo el flujo de trabajo quirúrgi- co en un solo dispositivo. Además, este sistema permite ag- regar otra funcionalidad avanza- da como es el sistema Osstell que mide el nivel estabilidad de los implantes dentales, el cual se puede acoplar al micromotor. Si quiere un equipo que realmen- te facilite su trabajo y lo diferen- cie de la competencia, pruebe el Módulo Piezomed. Para más información, visite www.wh.com o contacte directamente al distri- buidor de W&H en Latinoamérica en latam@wh.com. —W&H El Módulo Piezomed es el único dispositivo del mercado que combina en un mismo aparato un piezoeléctrico y un motor de implantes, lo que permite realizar múltiples tratamientos quirúrgicos de forma mínimamente invasiva y sin lesionar los tejidos blandos. Má xim a potencia, m ín im a invasión El ú n ico sistem a Piezoeléctr ico + Motor de im plantes en u n solo dispositivo. El sueño de todo dentista es poder ofrecer a sus pacientes una atención segura, rápida e indolora. Y eso es precisamente lo que ofrece un dispositivo único en el mercado, fabricado por una de las empresas que desarrolla algunos de los productos más sofisticados de la odontología, de una calidad realmente excepcional. Este dispositivo simplifica el flujo de trabajo y ahorra espacio, tiempo de tratamiento y dinero. En la imagen, el sistema modular compuesto el Piezomed, el micromotor Implantmed, una manguera de refrigeración y una botella de suero. Además, viene con un pedal de control.

JOIN US FOR OUR JOIN US FOR OUR CENTENNIAL CELEBRATION CENTENNIAL CELEBRATION 20242024 GREATER NEW YORK DENTAL MEETINGTM NO PRE-REGISTRATION FEE MEETING DATES: MEETING DATES: NOVEMBER DECEMBER 29 4 EXHIBIT DATES: EXHIBIT DATES: DECEMBER DECEMBER 1 4 The Largest Dental Meeting In The United States At The Jacob K. Javits Convention Center, New York City At The Jacob K. Javits Convention Center, New York City 10 Specialty Programs Special Care Dentistry Forum G N Y D M L a b S y m p o s i u m Follow Us Follow Us WWW.GNYDM.COM WWW.GNYDM.COM

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 ENTREVISTA Viene de la página8 ¿En qué tipo de procedimientos es más efectivo? Yo creo que en todo procedimiento, pero me facilita mucho la extracción de dientes retenidos, impactados, anquilosados e incluso retiro de tu- mores como odontomas, entre otros. A nivel personal, ¿en qué tratamien- tos lo utiliza con mayor frecuencia? Exodoncias de terceros molares y para realizar exodoncias de manera atraumática. ¿Cuán importante es conocer la biología ósea para saber aplicar el piezoeléctrico? Muy importante. Acabamos de pu- blicar en una revista de alto impac- to como es "BMC Oral Health" un artículo sobre calidad ósea, donde presentamos una modificación de la clasificación más importante utiliza- da a nivel mundial, la clasificación de Lenkhol y Zarb, que es muy buena. Pero ahora, las imágenes en alta re- solución de los nuevos equipos to- mográficos nos permiten ver mejor la calidad ósea y por ende el comporta- biento biológico del hueso. ¿Es difícil la curva de aprendizaje para manejarlo? Realmente no. Tenemos insertos quirúrgicos de corte y desgaste, y lo utilizamos para toda cirugía donde necesitamos cortar o desgastar teji- dos duros. Una vez que empiezas a utilizarlo, te enamoras del equipo y el aprendizaje se va dando de una manera rápida y divertida. ¿A qué se debe que el piezoeléctri- co no corte tejidos blandos cerca del hueso? El piezoeléctrico no corta por rota- ción, sino por vibración. Esto es una gran ventaja, ya que no lacera los El experto peruano dirige una intervención sobre paciente utilizando un sistema de cirugía piezoeléctrica. Les diría que esta tecnología cambió totalmente mi práctica clínica, que ahora puedo ofrecer tratamientos más rápidos y que mis pacientes quedan más satisfechos que antes en todo sentido. 9 tejidos blandos circundantes, lo que disminuye el daño tisular, hay menos sangrado, mejor visibilidad, nos per- mite realizar colgajos más pequeños y, por lo tanto, el postoperatorio es mucho mas amigable. ¿Cree que el costo de esta tecnolo- gía puede ser un impedimento para su mayor difusión? No. Nosotros tenemos una filosofía de vida que dice que "la vida es gra- tis", solo hay que saber jugarla, saber cómo funciona. Si no tienes estos equipos, no puedes realizar trata- mientos nuevos como alargamien- tos de corona clínica sin levantar colgajos, salvar piezas dentarias por medio de las endodoncias retrógra- das, retirar implantes de una manera simple sin dañar el hueso, realizar tratamientos quirúrgicos con menos dolor, inflamación y hematomas, y así muchos otros tratamientos que sin el equipo no podrías hacer. Esto te per- mite abrir una nueva gama o abanico de tratamientos y de esta manera au- mentar tu lista de opciones de pro- cedimientos en la consulta que antes no tenías. Si calculas estos nuevos ingresos, el equipo te sale gratis. ¿Existen diferencias clínicas entre marcas o líneas de dispositivos pie- zoeléctricos? Sí, existen diferencias de las que te das cuenta cuando los tienes en el mismo momento. Como anécdota, te cuento que en un curso teníamos dos marcas diferentes y un tercero más, traído por un estudiante. Cuan- do comparamos la potencia de cor- te, los equipos más económicos no tenían un buen rendimiento, la cantidad de insertos era menor y la gama de opciones de tratamiento se reducía a solo injertos en bloque y levantamientos de seno maxilar. El equipo pierde valor si no tiene muchas posibilidades de uso clínico. El Dr. Jose Carlos Rosas prueba la efectividad de corte de un avanzado sistema piezoeléctrico con luz LED incorporada.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 CIRUGÍA PIEZOELÉCTRICA Viene de la página 10 La matriz ósea está compuesta por proteínas colágenas en un 90%, especialmente colágeno tipo I y pro- teínas no colágenas en un 10%,3 ent- re las que se encuentran la osteonec- tina, la osteocalcina, la sialoproteína ósea, y la osteopontina.4 A nivel mo- lecular, destaca la presencia de los proteoglicanos I y II, más conocidos como PG-1 y PG-2, que son produc- tos de secreción de los osteoblastos, que son células propias relacionadas con el crecimiento y cambio en el diámetro de las fibras de colágeno.4,5 También está presente la enzima fos- fatasa alcalina, que promueve la for- mación de cristales minerales en la matriz extracelular.6 Todos estos son actores de los procesos de neofor- mación y metabolismo óseo. Al ser un tejido dinámico, el remo- delado es constante y equilibrado en condiciones normales. La remo- delación se subdivide en etapas que van desde una quiescente o estática, seguida de una activación, en la que los osteoblastos maduros elongados existentes en la superfi- cie se empiezan a retraer e inicia la digestión de la membrana endósti- ca. Al quedar expuesta la superficie mineralizada se produce la atracción de osteoclastos circulantes a la re- absorción, en la que se disuelve la matriz mineral gracias a los osteo- clastos y se descompone la matriz osteoide por los macrófagos. Esto permite la liberación de los facto- res de crecimiento contenidos en la matriz, fundamentalmente TGF-β (factor transformante del crecimien- to β), PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), IGF-I y II (factor análogo a la insulina I y II). Si- multáneamente, se inicia la neofor- mación ósea en las zonas reabsor- bidas, aparecen lo preosteoblastos, atraídos por los factores de creci- miento que se liberaron de la matriz. Estas células precursoras sintetizan una sustancia cementante sobre la que se va a adherir el nuevo tejido y expresan BMPs (proteínas morfo- genéticas óseas), responsables de la diferenciación. A los pocos días, los osteoblastos ya diferenciados van a sintetizar la sustancia osteoide que rellenará las zonas horadadas. Fi- nalmente, a los 30 días del depósito de osteoide comienza la mineraliza- ción, que finalizará a los 130 días en el hueso cortical y a 90 días en el trabecular. Para entrar a nueva etapa de reposo.7 11 esto de hueso trabecular, y el tipo IV se describe como una corteza muy delgada con trabéculas de baja densidad.12 Incluso se han pro- puesto diferentes analogías entre los tipos de huesos y los tipos de madera; que van desde la madera tipo balsa hasta la tipo roble.13 Pos- teriormente, siguieron surgiendo clasificaciones utilizando el criterio cuantitativo;14 sin embargo, su valor diagnóstico sigue siendo cuestio- nable.15,16 Calidad ósea según la clasificación de Lekholm y Zarb (Figura 2). • Tipo I: hueso compacto completa- mente homogéneo. • Tipo II: capa gruesa de hueso com- pacto rodeando al hueso trabecular denso. • Tipo III: capa delgada de hueso compacto rodeando al hueso trabe- cular denso. • Tipo IV: capa delgada de hueso compacto rodeando al hueso trabe- cular poco denso. En base a estudios realizados en biomodelos, consideramos que es importante, además de los clásicos parámetros, analizar el grosor de las trabéculas óseas y las dimensiones de los espacios medulares, ya que juegan un rol determinante en la ca- lidad y dureza del hueso. Las clasificaciones tradicionales aso- cian la calidad ósea con ciertos sec- tores en los maxilares. Pasa a la página 12 Figura 1. Sector postero-inferior de la mandíbula donde se aprecia una cortical gruesa y hueso esponjoso con espacios medulares amplios y trabéculas bastante finas, muchas veces del espesor de un cabello (0,025 mm). Una reciente investigación a partir de estudios con CBCT propone una modificación de la clasificación ósea tradicional, que especifica las diversas combinaciones de hueso cortical y esponjoso a fin de optimizar los resultados clínicos. Durante años, se establecieron las propiedades biomecánicas del hueso basándose únicamente en medidas a gran escala, pudiendo diferenciarse entre el hueso trabecular y el hueso cortical. Sin embargo, actualmente es posible un mayor análisis a nivel micrométrico que permite explorar entre los componentes orgánicos, tisulares, celular y moleculares. Es así que gracias a aproximaciones nanoe- structurales se muestran asociaciones entre las propiedades biomecánicas y las calidades óseas, las que se pueden presentar tanto en el hueso cortical como en el trabecular de manera in- distinta. En el cortical, el espacio poro- so ocupa el 5-10%, mientras que en el trabecular se encuentra en el 30-90% del total de la estructura9 (Figura 1). Los esquemas clásicos de clasifi- cación se basan en la proporción relativa que existe entre el hueso cortical compacto y el hueso tra- becular esponjoso.10,11 El hueso tipo I se considera el menos vascular y más homogéneo, el tipo II es una combinación de hueso cortical con cavidades medulares, el tipo III está predominantemente compu- AA BB CC DD Figura 2. Calidad ósea según la clasificación de Lekholm y Zarb original. A: Tipo I, B: Tipo II, C: Tipo III, D: Tipo IV. Figura 3. Sector anteroinferior donde se observa una cortical gruesa y un hueso esponjoso con espacios medulares pequeños y trabéculas finas, medianas y gruesas (a). Sector anterosuperior donde se observa una cortical delgada y un hueso esponjoso con espacios medulares pequeños y trabéculas medianas a gruesas (b).

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 CIRUGÍA PIEZOELÉCTRICA 15 Foto: Cortesía del autor El Dr. José Carlos Rosas Díaz con su equipo de la la Universidad Privada San Juan Bautista durante un procedimiento de piezocirugía. Viene de la página 14 En casos de osteotomías profundas, se pueden usar instrumentos con- vencionales de manera auxiliar, ya que, si el inserto se detiene y no rea- liza el efecto cortante, solo producirá elevación de la temperatura con un consecuente daño tisular.5 Consideraciones biológicas Se ha reportado que el uso del piezo- eléctrico reduce el daño a las células óseas y permite la supervivencia de los tejidos remanentes,8 mostrando resul- tados prometedores con respecto a su cooperación en la pro-neoformación ósea de los sitios abordados.9,10 Se observó una regeneración y cura- ción más rápida en zonas abordadas con bisturí piezoeléctrico, en compa- ración con los resultados obtenidos con brocas de carburo o de diaman- te.9 Las moléculas de oxígeno libera- das durante el corte tienen un efecto antiséptico y la vibración ultrasónica estimula el metabolismo celular. La precisión en la osteotomía permite la La piezocirugía es un sistema de seccionamiento alternativo a las fresas, cuyo principal atractivo es la capacidad de corte selectivo, que reduce el riesgo de traumatizar estructuras gingivales, nerviosas, musculares y vasculares. preservación de la arquitectura ósea normal, factor que podría contribuir directamente a acelerar la regene- ración ósea. Algunos estudios han demostrado incluso que muestras de hueso extraído de osteotomías reali- zadas con el piezoeléctrico contenían más hueso vital y osteocitos que las obtenidas con métodos habituales.11 Adicionalmente, evaluaciones his- tológicas y moleculares han mostra- do presencia osteblástica temprana en zonas abordadas con piezoeléc- trico, obteniendo neoformación ósea a los catorce días. Igualmente, se ob- serva una concentración más rápida de moléculas inductoras de hueso como las proteínas morfogenéticas (BMP-4) y de diferenciación celular osteoblástica, como el factor de cre- Toque en la imagen para adquirir el libro "Cirugía piezoeléctrica" cimiento transformador β (TGF-β2). Paralelamente, se evidenció también menor presencia de citoquinas pro- inflamatorias y de diferenciación os- teoclástica (TNF-α, IL-10, ILβ) en las etapas iniciales de curación, compa- rado con el fresado convencional.10 Todos estos hallazgos afianzan las ideas de biocompatibilidad y pro conservación de tejidos en trata- mientos con piezoeléctrico. Aplicaciones clínicas Destaca su uso en medicina general y en odontología por especialistas craneomaxilares, periodoncistas, ortodoncistas, endodoncistas e im- plantólogos. Es empleado en osteo- tomías, elevación de seno maxilar2, cirugías de la articulación temporo- mandibular, apicectomías, desplaz- amiento de estructuras nerviosas,12 expansión crestal,13 cirugía perio- dontal,9 preparación de lechos para implantes dentales,10 obtención y preparación de injertos óseos,14 ext- racción de piezas dentales, quistes y dientes impactados.2,5 Además, la cirugía piezoeléctrica mini- miza el estrés psicológico del pacien- te, afecta en menor grado la apertura bucal y el dolor post operatorio.15 Insertos para piezoeléctrico Los insertos son puntas activas indi- viduales e intercambiables. La dureza de un inserto se aumenta con una capa superficial de nitruro de titanio, a veces recubierta de diamante, que permite que el inserto se enfrente a los materiales más duros sin romper- se. Por último, las diferentes formas de insertos brindan un efecto de corte variable que se adapta a los diversos escenarios clínicos, como, por ejemplo, cuando el borde afilado se transforma en una sierra oscilante micrométrica bajo el efecto de las vi- braciones ultrasónicas.4 Ver referencias Pasa a la página 16 Figura 2. La entrada de la frecuencia intermedia de corriente alterna actúa a nivel de los fragmentos cerámicos piezoeléctricos produciendo una oscilación mecánica, la cual es transmitida al inserto generando un efecto de cavitación. (Adaptado de: Leclercq P, et al17.)

2024Register at:www.ladentalmeeting.comHilton Hotel, Pasadena, CABilingual lecture (Free)3 Free CEU´sLA Dental MeetingNationally approved Pace ProgramProvider for FAGD/MAGD credit.Approval does not imply acceptance by anyregulatory authority of AGID endorsement.07/01/2023 to 06/30/2026Provider ID# 364708Dr. Iram Nasir

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 CIRUGÍA PIEZOELÉCTRICA 19 Si el tratamiento de conducto previo es reciente y no está contaminado, se procede al cierre de la herida, previa evaluación de la necesidad de mate- rial de regeneración ósea en la zona. Si el tratamiento de conducto previo es de larga data y se encuentra cont- aminado, se procede a la preparación apical de la zona con los kits de inser- tos endodónticos, a una profundidad de 3 a 4 mm19 y mediante un movi- miento vertical vibratorio constante sin pulsaciones que puedan causar microgrietas en la superficie.20 Los in- sertos especializados poseen diferen- tes angulaciones y configuraciones, lo que aporta versatilidad al proceso. La conformación más usada es la del inserto angulado de extremo tron- cocónico sin o con superficie diaman- tada con grano de 30 um en los milí- metros finales. Tiene como función principal la limpieza y conformación del canal (Figura 9). Para la obturación retrograda, el sel- lador más usado es el agregado de trióxido mineral (MTA)21 por sus pro- piedades hidrofílicas y de biocompati- bilidad que favorece la neoformación ósea.3 Luego de la desinfección y seca- do, se realiza la obturación-compacta- ción de rutina y se culmina con la repo- sición de los tejidos gingivales a través de puntos de sutura (Figura 10). Viene de la página 18 Frente a ello, se debe decidir entre un retratamiento de conductos, que involucra un probable retiro del espi- go y de la prótesis cementada, o un abordaje microquirúrgico apical. El primero estima un éxito promedio del 80% y mayor riesgo de fracturas radi- culares con posterior pérdida del dien- te; mientras que el segundo, tiene un éxito del 92%9 y brinda como principal ventaja una visualización y manipula- ción directa de la lesión problema.10 La microcirugía endodóntica apical busca conservar la mayor cantidad de longitud de raíz y de hueso circundan- te sano para no afectar la estabilidad de la pieza.11 Por ello, es ideal el uso de microscopios, elementos de mag- nificación, instrumental específico (in- sertos de ultrasonido endodónticos) y materiales de sellado eficientes para el tratamiento retrogrado. Su éxito es alto y evidencia una cicatrización ósea com- pleta en el 74% de los casos al año de tratamiento.12 Cabe destacar que este logro está asociado también, a predic- tores propios de cada paciente, como la edad, tipo de pieza, profundidad de sondaje y extensión de la lesión.1 El uso complementario de la tomografía com- putarizada es resaltante como el instru- mento imagenológico de elección para la etapa de planificación microquirúrgi- ca,13 ya sea para una ejecución a mano alzada o con guías prefabricadas.14,15 Aplicaciones clínicas El procedimiento se inicia colocando an- estesia y elevando un colgajo mucope- rióstico a espesor completo3 (incisión semilunar o intrasurcular con/sin pro- tección papilar) y exponiendo la zona. En seguida se realiza la enucleación de la le- sión, eliminando16 o creando una venta- na17 en la lámina cortical que contiene el área del ápice; este retiro óseo se realiza con los insertos de forma aplanada den- tada o inserto con cobertura diamanta- da plano o redondo, recordando ser lo más conservador posible (Figura 5). Después de realizado el acceso e identificado el ápice, se procede a la limpieza de la zona con instrumentos manuales y/o con insertos diaman- tados de parte activa angulada para poder eliminar todo el tejido patoló- gico del perímetro radicular apical y del tejido óseo circundante (Figura 6). Una vez limpia la zona apical, se corro- bora la integridad de la raíz y se evalúa el grado de extensión de la lesión. Si el defecto óseo es pequeño, se procede a realizar la preparación del conducto y obturación retrógrada de ser el caso. Si el defecto óseo es de gran tamaño e in- accesible a los insertos, se procede a re- alizar un corte de por lo menos 3 mm de ápice radicular conteniendo los posibles conductos aún infectados11 empleando habitualmente insertos de borde aserra- do con/sin marcas de medición para un trabajo seguro7 (Figura 7). Aunque algunos autores recomien- dan evitar los ángulos en bisel para no exponer excesivamente túbulos dentinarios por riesgo de una posteri- or microfiltración18, en la cirugía apical piezoeléctrica recomendamos realizar un bisel externo para tener un mejor acceso al ápice. La configuración de los insertos de piezoeléctrico permiten re- alizar un corte lo más cercano a los 0°- 10° de bisel11 con acceso adecuado a la zona de posterior obturación (Figura 8). Figura 2. Exodoncia de la pieza 1.4 indicada como parte de una planificación de implantes dentales. Figura 3. Concrescencia a nivel apical en la pieza extraída. Figura 4. El mayor aumento de la concrescencia es observa a nivel apical. Pasa a la página 20 aa dd bb cc ee Figura 5. Pieza dentaria sin lesión apical (a). Pieza endodonciada con lesión apical (b). Incisión y levantamiento de colgajo (c). Apertura de la ventana ósea con inserto de corte o diamantado (d). aa cc bb dd Figura 9. Preparación retrógrada del conducto radicular apical utilizando insertos de punta diamantada de diferentes angulaciones y calibres. aa bb cc Figura 6. Eliminación mecánica con instrumento manual de tejido granulomatoso (a, b). Limpieza peri radicular del tejido dentario apical y óseo (c, d). aa Figura 7. Tejido granulomatoso apical remanente de difícil acceso (a). Calibración y remoción de los 3 mm apicales radiculares (b, c). bb aa cc bb dd Figura 8. Excéresis (a) y curetaje apical (b) que garantice una zona limpia para la terapia endodóntica apical. Figura 10. Obturación del conducto radicular por vía retrógrada apical (a). Colocación de material de relleno óseo y membrana de barrera reabsorvible (b, c). Reposición del colgajo y sutura (d).

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 Viene de la página 20 CIRUGÍA PIEZOELÉCTRICA 21 aa bb Figura 18. Finalización de la preparación del conducto radicular apical por vía retrógrada (a). Defecto óseo con comunicación palato-vestibular (b). aa bb aa bb cc dd Figura 19. Agregado de Trióxido Mineral (a) para la obturación del conducto (b). Figura 20. Biomaterial de relleno óseo: xenoinjerto bovino en bloque (a, b, c, d). aa bb aa bb cc Figura 21. Injerto en bloque (a, b) combinado con antibiótico (clindamicina, tetraciclina). Figura 22. Secuencia del llenado del lecho quirúrgico con xeoinjerto en bloque y particulado (a, b, c). aa bb aa bb cc Figura 23. Compactación del biomaterial (a). Sutura con hilo de monofilamento (b). Figura 24. Vista sagital TCCB pieza 2.1. Preoperatorio: imagen hipodensa de 6 mm de diámetro con osteólisis y pérdida de tabla vestibular y palatina (a). Control a los 3 años: imagen hiperdensa compatible con zona regenerada a nivel apical, con presencia de cortical palatina y vestibular (b). Vista coronal TCCB pieza 2.1 control a los 3 años: imagen hiperdensa compatible con hueso en proceso de reparación, presencia de cortical palatina y vestibular (c).

Viene de la página 22 Suelen estar acompañadas de sín- tomas postoperatorios como dolor, edema y apertura bucal limitada en casos de espasmo muscular a causa de la manipulación de los maxilares.4 Para proceder a la eliminación de terceros molares debe realizarse una valoración general, que incluye un adecuado diagnóstico, indicaciones, contraindicaciones y riesgos de la técnica elegida en el paciente.5,6 La principal indicación para la ex- tracción de terceras molares es la presencia de patología asociada a la misma pieza, como caries no restau- rables, fracturas, quistes, tumores y en algunos casos, pericoronaritis no tratables. También de lesiones asoci- adas a piezas adyacentes como zo- nas cariosas proximales, resorciones radiculares o enfermedad periodon- tal activa. Adicionalmente, se puede indicar su extracción cuando repre- senta un obstáculo en planes de tra- tamiento ortodónticos, protésicos o quirúrgicos complejos.7 Para realizar la técnica de extracción de una tercera molar, una vez que se ha confirmado su diagnóstico, se debe considerar la posición del diente (vertical, mesioangular, dis- toangular, horizontal u otras), pro- fundidad y grado de impacto, ob- strucción a la erupción asociada a la segunda molar, morfología de la raíz (la curvatura de las raíces controla el camino de la exodoncia), relación con el canal del conducto dentario inferior, la patología asociada, la densidad ósea y la Integridad de la segunda molar. Las piezas de mano de alta velocidad suelen emplearse para la elimina- ción de tejidos duros alrededor de cordales parcial o totalmente impac- tados. Según análisis morfológicos, el accionar de la fresa produce su- perficies irregulares y osteonecrosis marginal como resultado de la alta temperatura generada durante la ex- tirpación del hueso.8 En contraste, el instrumento piezo- eléctrico utiliza un corte micrométri- co que retira un área de superficie mínima de hueso, y reduce el riesgo de termonecrosis marginal en com- paración con las fresas rotatorias convencionales.9 Los micromovi- mientos mejoran la precisión en el corte y el control táctil, y eliminan las macrovibraciones que se producen con los instrumentos rotatorios.10 Su 23 frecuencia de oscilación es la ampli- tud de 60-200 μm horizontalmente y de 20-60 μm en sentido vertical, lo que es muy inferior en compara- ción con las micro sierras oscilantes; por lo tanto, proporciona cortes de osteotomía precisos y seguros. Adi- cionalmente, posee vibraciones ul- trasónicas que descomponen el lí- quido de irrigación en partículas muy pequeñas (fenómeno de cavitación, que produce un efecto hemostático y así reduce la pérdida de sangre), lo que proporciona una visión clara y sin obstáculos del campo quirúrgi- co11,12. Jian Q. et al13 indicaron que, aunque los pacientes sometidos a piezoci- rugía experimentaron un tiempo de cirugía más prolongado, tuvieron menos inflamación postoperatoria, lo que indica que la piezocirugía es una técnica alternativa prometedora para la exodoncia de terceros mola- res impactados. Mientras que Rullo et al14 asocian las intervenciones más largas con más dolor, especialmente con la acción de corte micrométrico más lenta del dispositivo piezoeléc- trico. Debe considerarse que el dolor después de la extracción del tercer molar también depende de otros factores asociados, como la exten- sión del levantamiento del colgajo, el tabaquismo, la higiene bucal, la edad, la ansiedad y la historia de pe- ricoronitis. Aplicaciones clínicas Es imprescindible conocer la ubi- cación de la tercera molar. Se puede emplear, adicionalmente a la evalua- ción clínica, herramientas radiográfi- cas (panorámica y periapical) y tomo- gráficas (Cone beam) para determinar la posición, grado de retención y pro- ximidad a estructuras vecinas de ries- go como el nervio dentario inferior y así evitar lesiones (Figura 1). El procedimiento se inicia colocando anestesia troncular para bloqueo del nervio dentario inferior y sus ramas. Luego, se establecerá el diseño de acceso según la disposición de la molar a extraer. Para fines didácti- cos, se explicará cómo se realizaría la extracción de la molar de la Figura 1: se realiza una incisión horizontal a nivel de la zona retromolar hasta llegar a distal de la segunda molar, continuándose con una incisión int- rasurcular hasta mesial de la segunda molar, finalizando con una incisión vertical a espesor total hasta llegar a la línea mucogingival (Figura 2). Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 CIRUGÍA PIEZOELÉCTRICA Figura 2. Diseño de incisión para el acceso a la tercera molar. Figura 3. Decolado a espesor total para el acceso a la tercera molar. El instrumento piezoeléctrico utiliza un corte micrométrico que retira un área de superficie mínima de hueso, y reduce el riesgo de termonecrosis marginal en comparación con las fresas rotatorias convencionales. Figura 4. Demarcación de la zona de osteotomía con insertos de corte recto y/o angulado a nivel oclusal. Vista frontal (a). Vista oclusal (b). Pasa a la página 24 Figura 5. Fractura y eliminación oclusal del fragmento óseo de la porción coronal oclusal. Figura 6. Demarcación y fractura de la zona de osteotomía a nivel vestibular con inserto aserrado recto y/o angulado.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 CIRUGÍA PIEZOELÉCTRICA 25 Viene de la página 24 Exodoncia de tercer molar retenido Caso clínico Paciente de sexo femenino con 34 años, acude a consulta por molestia en la zona 38. Clínicamente se obser- va zona edematizada, sintomática a la palpación. Presenta apertura lige- ramente limitada, crepitación unila- teral en ATM (articulación temporo- mandibular) derecha, asintomática a la apertura o cierre articular. En el examen imagenológico se confir- ma impactación dental con posible compromiso distal de la pieza 37. Pieza 38 en relación IIIC (Pell-Grego- ry,1993) y posición mesioangulada (Winter, 1926) con aparente forma- ción incompleta de raíces. Ver referencias Figura 14. Vista radiográfica de la situación de la paciente. aa bb cc aa bb cc Figura 15. Vista clínica de la pieza 3.8 retenida (a). Incisión intrasulcular vestibular y distal e incisión vertical por mesial de 3.7 (b). Incisión horizontal en dirección distal de la pieza 3.7 con punta de corte del electro bisturí (c). Figura 16. Cauterización con inserto de punta de coagulación del electro bisturí (a). Elevación del colgajo (b). Osteotomía con el inserto plano de corte de punta aserrada del piezoeléctrico (c). Aunque los pacientes sometidos a piezocirugía experimentaron un tiempo de cirugía más prolongado, tuvieron menos inflamación postoperatoria, lo que indica que la piezocirugía es una técnica alternativa prometedora para la exodoncia de terceros molares impactados. aa bb cc aa bb cc Figura 17. Osteotomía con el inserto plano de corte de punta aserrada del piezoeléctrico (a, b). Demarcarción de los límites de la ostectomía del fragmento óseo (c). Figura 18. Finalización de la osteotomía del primer fragmento óseo con inserto plano de corte de punta aserrada del piezoeléctrico (a, b, c). Pasa a la página 26

PRÓXIMA EDICIÓN The World‘s Dental Newspaper www.la.dental-tribune.com Una tecnología que Una tecnología que cambiará su práctica cambiará su práctica ) ) 2 2 ( ( a a c c i i r r t t c c é é l l e e o o z z e e i i P P a a í í g g u u r r i i C C

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 CIRUGÍA PIEZOELÉCTRICA 29 Figura 2. Incisión intrasulcular alrededor de toda la pieza dentaria. Figura 3. Diseño de odontosección mesio-distal con inserto de corte o fresa de tallo largo: vista sagital y oclusal. Viene de la página 28 Las paredes delgadas con espesores menores a 1mm presentarán pérdi- das óseas post extractivas de hasta 1.17mm de altura y 2.67mm de an- cho. Por otra parte, paredes gruesas con más de 1mm de espesor mue- stran pérdidas de 0.5mm de altura y 1.17 mm de ancho.6 Adicionalmente, se reporta una mayor reabsorción crestal en técnicas de exodoncia múltiple comparadas con las de abordaje único.5 La exodoncia “atraumática” es la re- moción extremadamente cuidadosa de la pieza dental, eliminando y/o re- duciendo al mínimo el trauma propio de la cirugía. Permite mantener los tejidos blandos y duros, mejorar la respuesta del organismo para la neo- formación ósea y llenado del alveolo, reducir el riesgo de infección, preser- var el contorno natural del tejido gin- gival, mejorar el pronóstico estético de la restauración final y ofrecer un mejor medio para la colocación de implantes inmediatos o preservación alveolar.7 La exodoncia atraumática, siempre que se pueda, suele realizarse sin elevación de colgajo, promoviendo un llenado óseo libre de tejidos inva- ginados y posibles recesiones. Las ci- rugías sin elevación empezaron a ser efectuadas debido a sus potenciales ventajas biológicas, como la cicatri- zación acelerada y, sobre todo, la dis- minución de la reabsorción ósea que se produce cuando, por falta de nu- trición de la gingiva, se desprenden los tejidos gingivales del hueso8. Es la Figura 4. Inicio de la odontosección con instrumento rotatorio . elección ideal en biotipos gingivales delgados para evitar complicaciones estéticas.9 Diversos consensos coinciden en que la integridad de la tabla ósea vestibular es el punto clave para un pronóstico estético favorable, sobre todo en el sector anterior.7,10-12 Las técnicas de exodoncia tradiciona- les retiran el diente utilizando movi- mientos circulares y una fuerte trac- ción, arrancando las fibras de Sharpey del “bundle” bone. Esta ruptura vigo- rosa del ligamento periodontal y de las fibras lesionan de manera no con- trolada el alveolo, llevando a un co- lapso mayor de vasos sanguíneos y la consecuente reabsorción en la zona.13 Por otro lado, la técnica atraumática con piezoeléctrico hace que los inser- tos ingresen a nivel del surco gingival de los dientes y remanentes radicula- res, ubicándose entre éstos y las pare- des del alveolo hasta en una profun- didad de 10 mm. De esta manera, se realiza un corte final sólo de las fibras más apicales, permitiendo una suave tracción dental y la conservación de la zona crestal con menor riesgo de reabsorción.14 Además de las ventajas ampliamen- te descritas en cuanto al corte lim- pio y preciso del piezoeléctrico, que mejora la visión del operador sobre todo en proximidad a estructuras (vascular, nervioso) y/o piezas denta- les cercanas o con deficiente hueso proximal15 , ayudando a evitar acci- dentes.16,17 Figura 5. Finalización de la odontosección utilizando inserto del piezoeléctrico. Pasa a la página 30 Figura 6. Fractura del remanente radicular en dos segmentos: vestibular y palatino. Figura 7. Debridación del fragmento palatino con el periótomo de piezoeléctrico. Se elige este fragmento debido al mayor grosor que suele presentar la tabla palatina.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 05/2024 Viene de la página 32 CIRUGÍA PIEZOELÉCTRICA 33 aa bb cc Figura 19. Extracción de los fragmentos palatinos de las piezas 1.1, 2.1, 2.2, debido al mayor espesor de la tabla ósea palatina (a, b, c). aa bb Figura 20. Extracción de los fragmentos vestibulares desplazando los remanentes hacia los espacios generados por la extracción de los fragmentos palatinos (a, b). Figura 21. Alveolos de las piezas 1.1, 2.1, 2.2 post extracción con ausencia de tablas óseas vestibulares. aa bb Figura 22. Después de la preparación de los lechos implantares se colocan los pines de paralelismo para obliterar los orificios de la preparación, y así colocar el relleno óseo. Luego, se colocan las membranas reabsorvibles dentro del alveolo con la técnica de cono (a, b). Figura 23. Colocación de biomaterial óseo bovino en del espacio generado entre el pin de paralelismo y la membrana. Se debe considerar que, a mayor espacio remanente, mayor será el grosor de la nueva tabla ósea vestibular. aa bb cc Figura 24. Vista oclusal de los alveolos rellenados con el biomaterial compactado. Pasa a la página 34

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