NÚ MERO M O N O GRÁFICO The World‘s Dental Newspaper Edición Latinoamérica www.la.dental-tribune.com Vol. 20, No. 4, 2023 Odontogeriatría Odontogeriatría La ciencia del cuidado bucodental en el adulto mayor La ciencia del cuidado bucodental en el adulto mayor

PRODUCTOS Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 Fabricación m ás eficiente de restauraciones La actualización del software inteligente para el diseño de prótesis dentales Ceramill proporciona un flujo de trabajo sencillo y seguro en la fabricación de restauraciones. 03 Foto: Amann Girrbach La nueva actualización 4.4 del soft- ware de Amann Girrbach ofrece a los usuarios del laboratorio protési- co y de la clínica dental un amplio aba- nico de indicaciones, un flujo de trabajo más sencillo y una alta seguridad de los procesos. Entre las mejoras figuran un mecanizado del sector anterior más preciso gracias al C-Clamp para Ceramill Matik, la ampliación de las indicaciones con prótesis soportadas sobre barras y un gran número de nuevas opciones de escaneado para Ceramill Map. Con la actualización 4.4 para Ceramill Map, Ceramill Mind y Ceramill Match 2, se amplían de manera notable las fun- ciones del software inteligente Cera- mill. Algunas de las novedades son el portapiezas C-Clamp para trabajar con la Ceramill Matik, el componente hem- bra de la barra como nueva indicación, los canales angulados de los tornillos para trabajos con implantes de titanio, la estrategia de fresado en seco Dia- mond Finish y varias funciones nuevas del escáner 3D Ceramill Map 600 y Ceramill Map 200. También es novedad la opción de visualización en el modo Dark (oscuro) para toda la interfaz de usuario, que, además de ser un com- ponente estético, permite aliviar la ten- sión de los ojos cuando las condiciones de luz no son las óptimas. C-Clamp para Ceramill Matik "La última actualización del software ofrece un gran número de funciones nuevas y simplificaciones adicionales en el flujo de trabajo diario. Ayudamos a nuestros clientes para que puedan fabricar restauraciones de calidad de un modo aún más sencillo, rápido y rentable", subraya Nikolaus Johannson, jefe de Global Business Unit Lab CAD/ CAM en Amann Girrbach. Entre las no- vedades se encuentra la integración del portapiezas C-Clamp en la Ceramill Matik. Esta función asegura un mejor acceso al sector anterior y, con ello, unos resultados excelentes del fresado: ya no es necesario repasar los conecto- res, por lo que se puede ahorrar tiem- po y disfrutar de un mayor confort. Componente hembra de la barra Otra novedad es la indicación de las pró- tesis removibles sobre barras y su com- ponente hembra. "Los procesos de tra- bajo en la fabricación de estas prótesis se simplifican notablemente, al tiempo que se garantiza la máxima seguridad en los procesos", explica Johannson. También es nueva la indicación de los canales angulados de los tornillos para los implantes de titanio. "Con esta fun- ción, los usuarios se benefician, por un lado, de un mayor margen para el diseño estético y, por otro, de más fle- xibilidad gracias a las nuevas opciones de diseño", explica Johannson. Asimis- mo, la optimización de los procesos trae consigo la posibilidad de integrar las formas de los dientes de las prótesis antiguas en las prótesis totales de nu- eva fabricación. "Gracias a la asistencia digital, la nueva prótesis mejora desde el punto de vista funcional y conserva la estética acostumbrada para el pa- ciente", resalta Johansson. lidad de las superficies, y, por otro, con el visor 3D, muy completo y que permi- te una vista previa en 3D sin necesidad de entrar en el software CAD. Ampliación de escaneado Además, las opciones de aplicación se amplían, por un lado, con la nueva estrategia de fresado Diamond Finish para bloques de composite de todos los grados de dureza, lo que garantiza la máxima precisión y una excelente ca- En cuanto al escaneado, la actuali- zación 4.4 también incluye un gran número de opciones nuevas. Con la nueva función de escaneado "Modo libre", el proceso es más flexible; por ejemplo, ahora el orden del escaneado La nueva actualización del software inteligente Ceramill 4.4 ofrece funciones adicionales para el diseño de restauraciones dentales estéticas. puede elegirse libremente. La estrate- gia ampliada "Escaneado integral" sir- ve para reducir las repeticiones y, des- de ya, los escaneados preoperatorios pueden combinarse con las tomas de impresión de las prótesis totales. "Con la amplia variedad de funciones de la nueva actualización aseguramos un trabajo eficiente, flexible y confortable, y garantizamos también la viabilidad futura del laboratorio y la clínica den- tal", concluye Nikolaus Johannson. La lista de todas las funciones del software Ceramill y las ampliaciones de las funcio- nes adicionales de la actualización 4.4 se pueden consultar en www.amanngirrbach. com/en-gb/software/ceramill-mind. —Amann Girrbach Publicidad [ Fluidos convencionales ] [ GrandioSO Heavy Flow ] EL COMPOSITE FLUIDO PARA TODAS LAS CLASES DE CAVIDADES El contenido de relleno más alto del mercado con un 83 % en peso • El composite fluido con propiedades físicas únicas, aun mejores que muchos composites condensables • Apropiado para obturaciones en dientes posteriores incluso con cargas masticatorias Fluidez óptima • Aplicación precisa y segura sin escurrimiento • Ideal para el área cervical y aproximal • Obturación simple de cavidades con acceso difícil como subgingivales y socavaduras • Ideal para el uso con las tiras de fibra de vidrio fotocurables GrandTEC Estética excelente • 13 colores para restauraciones estéticas • Espectacular pulido y brillo duradero VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Alemania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 Foto: Otro ángulo de la escultura de Antoni Miró / Javier de Pisón ODONTOGERIATRÍA Viene de la página 4 Fuensanta López Castaño, Profesora Asociada, Doctor Gerodontología y Tratamiento Odontológico en Pa- cientes Especiales, y Susana Martí- nez Illán, Profesora Ayudante, Doc- tor y especialista Universitario en Gerodontología de la Universidad Católica San Antonio de Murcia, di- scuten el “Impacto de la dependencia en la atención sanitaria y dental en Gerodontología”. Los autores afir- man que debido al envejecimiento demográfico y al progresivo aumen- to de la población dependiente, se necesitan políticas sociales, sani- tarias y económicas para abordar, prevenir y limitar los efectos de este crecimiento. Pedro Luis Ruiz Sáenz, Responsab- le de la Unidad de Odontogeriatría Hospital Cruz Roja, de Madrid y Secretario de la Sociedad Española de Gerodontología, y Juan Santos Marino, Profesor del Departamen- to de Cirugía en la Universidad de Salamanca y Fellow del European Board of Oral Surgery, abordan en su artículo “La cirugía bucal en el paciente adulto mayor”, las per- spectivas para una mejor atención y conocimiento de los detalles que rodean al paciente anciano con problemas quirúrgicos. El objetivo, explican, es establecer pautas que disminuyan la morbilidad de es- tos pacientes, conociendo las cau- sas más frecuentes de problemas quirúrgicos y los procedimientos en cirugía más comúnmente emp- leados. Este monográfico sobre Odontogeriatría aborda los temas que afectan el tratamiento de los adultos mayores, una población que requiere cuidados específicos. Claudia V. Elena, Vicepresidente de la Academia Internacional de Odontología Integral, Sede Rosario (Argentina), describe en su artícu- lo “Fitoterapia en la tercera edad”, diferentes opciones de cómo atenuar las manifestaciones bucales adversas provocadas por tratamientos medi- camentosos prolongados, y el valor terapéutico de algunas plantas para el tratamiento de enfermedades como la diabetes tipo 2 y la hi- pertensión. José Carmelo Ortola Siscar, Pro- fesor y Coordinador de la asig- natura de Gerodontología en el Departamento de Estomatología y Codirector del Diploma de Espe- cialista en Gerodontología de la Universidad de Valencia, propone en “Tratamiento preventivo en el paciente adulto mayor”, un pro- tocolo de actuación para realizar un buen tratamiento preventivo en los adultos mayores, siendo el papel del profesional cada vez más importante y participativo en la aplicación correcta de programas preventivos. Patricia Truchuelo Díez, Odontólo- ga de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, Profesora Colaborador de la Universidad de León y Vocal de la Sociedad Española de Gero- dontología, y Luis Sánchez-Lab- rador, Odontólogo de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, deter- minan en su artículo “Relación de la enfermedad periodontal con enfermedades sistémicas en el paciente adulto mayor”, que la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades periodontales son responsabili- dad del odontólogo. Agregan que es esencial enseñar al paciente la importancia de la salud oral su influencia sobre otras enfermeda- des sistémicas, controlando otros 05 factores causales y patologías coa- dyuvantes. Sonia Egido Moreno, Profesora del Máster de Medicina, Cirugía e Im- plantología Oral y de Medicina Oral en la Universidad de Barcelona, y Berta Rivas Mundiña, Profesora Aso- ciada PTD1 y del Máster de Cirugía Oral de la Universidad de Santiago de Compostela, ofrecen en “Lesiones de la mucosa oral en odontogeriat- ría”, una descripción de los cambios evolutivos en la cavidad oral y las le- siones orales más prevalentes en el paciente adulto mayor. Ana Poveda-Gallego, Jefa acadé- mica y profesora asociada del De- partamento de Medicina Bucal de la School of Dentistry, University of Birmingham, y Profesora de Máster de Gerodontología de la Universitat Internacional de Catalunya, destaca en su artículo “Xerostomía en el pa- ciente adulto mayor: repercusiones en el manejo dental”, la importancia de la detección temprana de los sínto- mas y signos clínicos más frecuentes de la xerostomía pacientes mayores. La autora proporciona además una guía práctica de medidas preventivas para minimizar las complicaciones orales y mejorar el bienestar general del paciente. Por último, me gustaría agradecer a todos los autores la implicación que han realizado en este proyecto tan interesante y también al director de la revista Dental Tribune para España y Latinoamérica, Javier Martínez de Pisón, por la confianza depositada. Publicidad #whdentalwerk wh.com Set Motor Eléctrico LED Unidad externa MF-100 Micromotor eléctrico EM-12 L Contra-ángulo Multiplicador 1:5 Synea WG-99 LT Adaptador Borden Bandeja G R A T I S GRATIS 2º Contra-ángulo Multiplicador Trabajar con 2 contra-ángulos de forma alterna le permite esterilizar los contra-ángulos entre pacientes. Además su uso minimiza la posibilidad de infección cruzada ya que genera mucho menos aerosol que una turbina. Oferta limitada hasta fin de existencias, salvo error tipográfico. Oferta sujeta a la participación de su distribuidor de W&H. latam@wh.com

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Los programas de atención odontológica a domicilio proporcionan acceso a servicios de odontología a personas con dificultades físicas, problemas de salud general y recursos económicos limitados. Foto: Plancha de la que se extrajo una parte de la escultura de Antoni Miró, colocada frente al Mar Mediterráneo, Altea, Alicante / Javier de Pisón El cuidado oral profesional mensual, combinado con instrucciones individuales, mejora la higiene bucal y reduce la incidencia de caries radicular entre las personas en residencias de ancianos. Viene de la página 6 La pérdida de autonomía y el deteri- oro funcional pueden llevar a la falta de cuidado bucal y, por lo tanto, a una peor salud dental. En el estudio de Luc De Visschere et al.4 se sugiere categorizar la depen- dencia de los residentes con el Índice de Katz. Este índice es una herramienta que evalúa la capacidad de los residen- tes para realizar las actividades de la vida diaria como: bañarse, vestirse, ir al baño, trasladarse, continencia y alimen- tación y cualquier deterioro cognitivo. Autores como Hoeksema et al.5 propo- nen una prescripción de higiene dental individual, preferiblemente preparada por el propio dentista, para una aten- ción individualizada y de alta calidad. Dependiendo del índice de Katz, los residentes que no tienen autonomía suficiente como para tener un buen control de su higiene oral deberían ser asistidos por los auxiliares sani- tarios. Y los residentes que tienen la habilidad de cepillarse correctamen- te deberían ser supervisados por los auxiliares mensualmente. La supervi- sión mensual ofrece un seguimiento y una frecuencia de citas ajustada al riesgo individual del paciente. En cualquier caso, que los pacientes puedan valerse por sí mismos para realizar las actividades básicas no im- plica que puedan realizar los cuidados necesarios para mantener una salud bucodental correcta, especialmente en situaciones de institucionalización y de precariedad física y social. 2. Formación Es fundamental que todos los integ- rantes del equipo odontológico que participen en servicios en el domici- lio de los pacientes o en residencias de personas mayores reciban una formación continua en este ámbito. Esta capacitación debe incluir as- pectos odontológicos relevantes, así como temas adicionales como la pre- paración para emergencias médicas, incluyendo el uso de medicamentos y la práctica de rutinas de reanima- ción en situaciones simuladas. Según indican Shafik Dharamsi et al.6, la ausencia de condiciones como un entorno habilitante, un programa educativo profesional bien desar- rollado, una estructura de reporte y responsabilidad bien definida, una preocupación por parte del perso- nal de enfermería en residencias y líderes administrativos para asegurar la provisión de cuidado diario de la boca para los residentes ancianos, puede afectar la eficacia de las inter- venciones educativas. Por su parte, el estudio de Sinduja Palati et al.7 de- muestra la necesidad de mejorar el acceso a la atención de salud bucal y la educación en salud dental para la población anciana institucionalizada. Y en un artículo de Inger Wardh et al.8, los resultados del estudio indican que el personal de la residencia de perso- nas mayores tiene una actitud gene- ralmente positiva hacia el cuidado de la salud bucal, pero en lo que respecta a su implementación y conocimiento, hay necesidad de mejoras. La implementación de programas educativos para la salud bucal en personas mayores fomenta conduc- tas saludables en la higiene oral. Hay estudios, como el realizado por Aya- 07 cuidador, según corresponda, el plan de tratamiento. En esta etapa se es- tablece la necesidad de realizar más pruebas de diagnóstico, la respons- abilidad económica y el calendario previsto para el tratamiento. Al final de la visita, se debe acordar con el paciente/cuidador la próxima acción a tomar. 3.1 Odontología en pacientes institucionalizados Cuando se realiza el ingreso de un nuevo residente a una institución se debe hacer una evaluación inicial de la salud bucal para poder establecer si necesita atención dental urgente o no. Esta primera valoración debe cuantificar el riesgo de mantener o no una correcta salud oral. Se pue- den plantear diferentes niveles de valoración12,13: • Basada en el examen intraoral Simple: screening. Compleja: basada en una hoja de examen clínico. • Basada en la observación del comportamiento las Para individuos con dificultad de colaboración, valoraciones basadas en el comportamiento tienen más utilidad que las basa- das en el examen oral. Este tipo de valoraciones pueden ser útiles además para cuidadores o profe- sionales con menor preparación o entrenamiento. • Basada en la percepcion de las necesidades del paciente calidad de vida (Gohai): Esto es útil en los estadios iniciales, ya que posteriormente la falta de co- municación y el deterioro cognitivo lo hacen poco funcional. En la may- oría de las ocasiones se utilizan los tres sistemas de evaluación simultá- neamente. En el caso que el paciente necesite un tratamiento dental urgente, se refiere al odontólogo del residente o a un odontólogo para su tratamiento. La atención mixta es el término utiliza- do para describir la combinación de la atención en instituciones de adul- tos mayores y la atención en la clínica dental que se establece de referencia en función de la complejidad de los procedimientos dentales que deben llevarse a cabo. Si no necesita tratamiento dental, se organizan tratamientos preventivos periódicos y se determina la fecha del siguiente control según el estado oral del residente. En la evaluación de la salud bucal en el ingreso se valoran ítems tales como: • ¿Tiene algún diente natural? • ¿Es portador de prótesis oral supe- rior y/o inferior? • ¿El paciente tiene habilidad para higienizarse los dientes? • ¿El paciente dispone de pasta dental? • ¿El paciente dispone de cepillo dental? Pasa a la página 8 na Red et al.9 que evaluó la salud oral de los residentes implementando un protocolo de cuidado oral basado en la evidencia y realizó la capacitación del personal de enfermería sobre la higiene oral para adultos mayores. Se utilizó un diseño pre/post interven- ción para medir el conocimiento, ha- bilidades y actitudes entre 29 miem- bros del personal. Los resultados de salud oral de 10 residentes sin disfagia fueron evaluados después de 14 días de uso del protocolo. La herramienta de evaluación de salud oral midió los resultados de salud oral en tres momentos en 10 adultos mayores, y se identificó una mejora estadísticamente significativa en re- lación a la salud oral. En definitiva, el personal de la residencia de adultos mayores tiene un papel importan- te en mejorar la higiene oral de los residentes mediante el uso rutinario de un protocolo de salud oral fácil de seguir dos veces al día. Autores como Girestam Croonquist C. et al.10 en su estudio de 2020, describieron los efectos para los residentes de hoga- res de ancianos de la limpieza profe- sional mensual y la instrucción indi- vidual de higiene oral proporcionada por higienistas dentales registrados en comparación con el cuidado oral diario habitual. Se concluyó que el cuidado oral profesional mensual, combinado con instrucciones indi- viduales de cuidado oral, mejoró la higiene bucal y podría reducir la in- cidencia de caries radicular entre los residentes. Una formación educativa adecuada en el ámbito odontológico y la imple- mentación de protocolos de cuidado bucal basados en evidencia científica son fundamentales para mejorar el conocimiento y las habilidades relaci- onadas con las prácticas de cuidado oral, y así obtener una mejor calidad de salud bucal en los adultos mayores. Así pues, aceptando que en las Re- sidencias de ancianos el papel del cuidador es absolutamente funda- mental, hemos de reseñar que un trabajo publicado en Cochrane11 dice que no se encontró eviden- cia de efectos significativos de las intervenciones educativas en cual- quier medida de la salud oral de los residentes; sin embargo, la calidad de la evidencia disponible es baja y por tanto se necesitan estudios de mayor calidad y mejor potenciados que utilicen medidas de resultado relevantes. La formación continua en este ámbi- to odontológico suele incluir la expli- cación de la importancia de la salud y prevención oral, así como protocolos dentales con una fase teórica que se centra en desarrollar programas educativos sobre la importancia de la higiene oral en adultos mayores y pacientes domiciliarios, y las acci- ones que se deben tomar. También se incluye una fase práctica que con- siste en enseñar diferentes técnicas y materiales para llevar a cabo una bu- ena higiene bucal en los pacientes, utilizando modelos orales y cepillos dentales. 3. Planificación del tratamiento y visitas posteriores Después de la evaluación inicial, es importante explicar al paciente y/o

09 Los programas de atención a domicilio son importantes porque proporcionan acceso a servicios de odontología a personas con dificultades físicas, problemas de salud general y recursos económicos limitados. Publicidad Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Foto: "Ceci n'est pas une pipe" (2009), escultura de Antoni Miró en homenaje a la famosa frase de René Magritte / Javier de Pisón NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES NEW GENERATION OF NITI ROTARY FILES Es necesario aplicar los procedimientos para el control de la infección en los procedimientos domiciliarios. Viene de la página 8 5. Control de infecciones En el entorno domiciliario es im- portante mantener los procedi- mientos de control de infecciones, como establecer un área de trabajo limpia, según las pautas y direc- trices profesionales. Todos los re- siduos clínicos, incluyendo objetos punzantes, deben eliminarse sigu- iendo las regulaciones locales. Es necesario aplicar los procedimien- tos detallados para el control de la infección en los procedimientos domiciliarios de la misma manera que en los procedimientos clínicos, donde no se requiere un ambien- te estéril, sino simplemente la es- terilización de los instrumentos y la implementación de medidas de barrera por parte del personal asis- tencial. 6. Confidencialidad Todos los pacientes tienen el de- recho a que la información que compartan con el personal sani- tario sea manejada con confiden- cialidad y solamente sea utilizada para propósitos relacionados con su asistencia sanitaria. Es import- ante tomar precauciones en situ- aciones donde haya terceros pre- sentes, como familiares o personas allegadas, para asegurar que la confidencialidad del paciente no sea violada en la recolección o transmisión de información, a me- nos que el paciente haya otorgado su consentimiento para su divul- gación. 7. Consentimiento El deber de garantizar la obten- ción de un consentimiento infor- mado válido recae en el profesi- onal que se dispone a realizar un tratamiento, según lo establecido por la ley de cada país en rela- ción con el consentimiento18. En muchos casos, falta definición de la legislación que existe, que en España se limita a normativas genéricas19. Conclusión El adulto mayor en estado de salud vulnerable, resida en su domicilio o en una residencia para personas mayores, necesita una atención dental adecuada. La prestación de esta atención requiere una forma- ción adecuada para adoptar medi- das preventivas y utilizar equipos y técnicas de trabajo personalizadas para esta población, que puede presentar enfermedades sistémicas que deben ser tomadas en cuenta a la hora de brindar atención bu- codental. Ver referencias online

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Foto: Otro ángulo del campesino de Antoni Miró, a través del cual se ve el mar / Javier de Pisón Viene de la página 10 En todo el mundo, los sistemas de salud tratan de ofrecer una atención adecuada y de calidad a las poblaci- ones que envejecen, ya que la carga de morbilidad afecta de manera des- proporcionada a las poblaciones de mayor edad2. El aumento de la espe- ranza de vida supera el aumento de la esperanza de vida sana, por lo que se pasa una mayor proporción de la vida con discapacidad2. Un mayor tiem- po de discapacidad, combinado con el aumento del número de adultos mayores, supone una gran carga para el sistema de salud a la hora de pro- porcionar una atención adecuada a la edad de estas personas. Sin embargo, no ha habido una mejora concomit- ante en la educación y preparación de los profesionales para tratar a las pob- laciones geriátricas, lo que aumenta el riesgo de este grupo demográfico de pacientes3,4. Además, existe una escasez de re- cursos financieros y humanos que acentúa aún más la dificultad de proporcionar una atención sanitaria adecuada a la edad a una población que envejece. Desde el punto de vista económico, los ingresos de los geri- atras son muy inferiores a los de los internistas generales o los médicos de familia, lo que explica en parte la escasez de profesionales especiali- zados en geriatría5. Esto provoca la falta de preparación de la asistencia sanitaria para atender a las poblacio- nes que envejecen. La población geriátrica padece una mayor prevalencia de enfermedades crónicas que otros grupos etarios. La mayoría de los adultos mayores padecen al menos una enfermedad crónica, y muchos padecen varias3,6. Estas afecciones crónicas suelen incluir hipertensión, artritis, cardio- patías, cáncer y diabetes3,6. A medi- da que el cuerpo envejece, también se observan cambios en el sistema gastrointestinal, como una disminu- ción del flujo sanguíneo intestinal y de la motilidad gástrica, así como un aumento del pH gástrico, cambios que pueden afectar a la absorción y el metabolismo de los medicamen- tos6. Como consecuencia de la mul- timorbilidad, también aumenta la polifarmacia entre los adultos may- ores, lo que puede provocar errores de medicación, interacciones far- macológicas o reacciones adversas a los medicamentos, en particular cuando se combinan con los cam- bios gastrointestinales antes menci- onados6. Además, el deterioro de la salud cognitiva plantea desafíos adi- cionales para el manejo adecuado de la medicación entre los adultos mayores6. En consecuencia, es de suma importancia revisar minucio- samente la historia clínica cuando se trata a adultos mayores. La odontología no es una excepción a este patrón desigual de distribución de las enfermedades. Esto se debe a que las personas mayores están ex- puestas durante más tiempo a los factores de riesgo de las enferme- dades bucodentales, como la placa y la dieta cariogénica7. Además, los cambios en la función cognitiva pue- den dificultar el mantenimiento de la salud general, la medicación y los hábitos de higiene personal. Con fre- Los retos de la atención a los adultos mayores son aún más preocupantes en América Latina y el Caribe, donde la seguridad social y los servicios públicos son escasos o están fragmentados. cuencia, los hábitos de higiene bucal se encuentran entre los primeros que se descuidan. Ettinger y Beck desar- rollaron una escala para categorizar a los adultos mayores en función de sus capacidades funcionales y no de su edad7. Estas categorías incluyen funcionalmente independiente, frágil y funcionalmente dependiente. Las personas frágiles y funcional- mente dependientes presentan ta- sas más elevadas de enfermedades bucodentales debido al deterioro de su salud general. Curiosamente, las tasas de caries no tratadas en estos grupos eran casi equivalentes a las de los niños, aunque los patrones de caries eran diferentes8. Los indi- viduos de mayor edad experimentan más caries radiculares debido a la recesión y a la sequedad bucal, mien- tras que la población pediátrica sufre más caries de fosas y fisuras6. Las ca- ries radiculares pueden ser desastro- sas, ya que a menudo no se pueden tratar y, por lo tanto, muchas veces se acaba extrayendo el diente. Entre las poblaciones especialmen- te vulnerables se encuentran los adultos mayores que viven en resi- dencias de ancianos, por no poder mantener sus rutinas de higiene bucodental o tienen un acceso más limitado a la atención sanitaria de- bido al transporte y a su economía8. Además, es posible que los fami- liares y cuidadores no reconozcan adecuadamente el deterioro de la salud bucodental del paciente, ni tengan la formación adecuada para ayudarle en este sentido9. Por ejem- 11 El gran reto que plantea el aumento de la población es el desplazamiento de la atención de las enfermedades agudas a la atención crónica. plo, la familia o los cuidadores de un paciente que padece la enferme- dad de Parkinson pueden creer que el paciente se cepilla eficazmente los dientes. Sin embargo, a medi- da que la enfermedad progresa, la calidad de los cuidados de higiene bucal que los pacientes son capa- ces de proporcionarse a sí mismos se debilita drásticamente. Además, la salud bucodental puede pasar- se por alto al considerarse de baja prioridad para los pacientes frágiles y funcionalmente dependientes en comparación con otras actividades cotidianas como bañarse, comer y vestirse. Al igual que ocurre con la atención de la salud general, las personas mayores son un grupo demográfico en aumento en las consultas odon- tológicas, ya que los dientes se con- servan durante más tiempo8. La poli- farmacia suele causar xerostomía, lo que pone de manifiesto la importan- cia de revisar los historiales médicos. La xerostomía o sequedad bucal, que puede estar asociada a comorbilida- des como la diabetes, afecta aproxi- madamente al 30% de los pacientes de 65 años o más y puede provocar efectos perjudiciales para la salud bucodental, como caries y mucosi- tis6. La suma de enfermedades puede provocar un deterioro más rápido de la salud bucodental. En un esfuerzo por promover una salud bucodental favorable, implementar una mayor frecuencia de limpiezas y exámenes dentales puede ayudar a mantener la higiene bucodental de esta pob- lación6. Otra forma importante de fo- mentar el mantenimiento adecuado de la salud bucodental es proporci- onar una educación adecuada, tanto al cuidador como al paciente6. Esto pone de manifiesto la importancia de la educación en geriatría en odonto- logía. ¿Qué es el deterioro rápido de la salud bucodental? A medida que la población envejece, aumenta la prevalencia de enferme- dades tanto sistémicas como bu- codentales. El deterioro rápido de la salud bu- codental (ROHD) describe el con- cepto de pacientes que experimen- tan un deterioro de la salud general más adelante en la vida con un pos- terior deterioro de la salud bucoden- tal que puede ocurrir rápidamente8. Con los cambios demográficos de la población, el ROHD entre los adul- tos mayores es un área de creciente consideración en un esfuerzo por mejorar la salud bucodental. Pasa a la página 12

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA 13 Viene de la página 12 Es inevitable que estos pacientes se encuentren al cuidado de estudi- antes de odontología. Como ya se ha mencionado, a medida que au- menta la edad, también aumenta el riesgo de desarrollar enfermedades bucodentales. Además, los adultos mayores conservan ahora sus dien- tes hasta una edad avanzada, lo que complica el tratamiento dental y, en consecuencia, dificulta la planifi- cación del tratamiento para los estu- diantes de odontología. traumáticas Lamentablemente, existe un tema común en torno a los estudiantes de odontología y la atención de los adultos mayores. No es raro que los estudiantes compartan historias de sus pacientes que tienen una suma de enfermedades y tienen experi- encias traumáticas en la clínica. Las experiencias incluyen pacientes que se orinan encima, debido a la falta de concienciación o de instalaciones adecuadas para adaptarse a la discapacidad. También pueden incluir la falta de empatía y paciencia con estos pacientes. Esto puede derivarse de una simple fal- ta de educación en el cuidado de la población geriátrica, mezclada con el miedo. Los adultos mayores que se consideran frágiles y han perdido la mayor parte de la función moto- ra a causa de un derrame cerebral pueden ser muy intimidantes para el estudiante de odontología. Y los adultos mayores que han perdido la función cognitiva debido a la en- fermedad de Alzheimer o demencia también puede ser algo abrumador. El plan de estudios de las faculta- des de odontología se centra cla- ramente en preparar al estudiante para que adquiera unas capacidades manuales decentes y una formación didáctica completa antes de entrar en la clínica. Sin embargo, carece de la preparación necesaria para tratar a pacientes complejos, como adultos mayores con planes de tratamiento complicados. La formación geriátrica mejora la atención de las personas mayores y garantiza que los alumnos estén preparados para atender y de- fender a esta población diversa y a menudo vulnerable4. Conclusión Mejorar la educación geriátrica de los estudiantes de odontología es el primer paso para mejorar su ca- pacidad para atender a los adultos mayores y formular mejores planes de tratamiento para esta población. Además de incorporar la formación en geriatría al plan de estudios de odontología, también es fundamen- tal incorporar un modelo de conduc- ta sobre cómo atender a esta pobla- ción de pacientes. El contacto. con miembros de la facul- tad que tienen actitudes positivas con los adultos mayores produce actitudes positivas, lo que sugiere que la sociali- zación profesional puede desempeñar un papel importante en la formación o el cambio de actitudes hacia los adul- tos mayores10. El creciente número de adultos mayores en nuestra población subraya la importancia de mejorar la formación de los estudiantes de odon- tología en esta área. Ver referencias online El deterioro rápido de la salud bucodental es el resultado de un proceso que comienza con un deterioro de la salud general, el cual puede ocurrir rápidamente. Foto: Esta serie de esculturas de Miró se puede ver desde los dos lados, lo cual cambia la visión de la obra / Javier de Pisón Los autores explican que los adultos mayores que viven en residencias de ancianos son una población especialmente vulnerable.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Viene de la página 14 Finalmente, se debe evaluar el tipo de dieta del paciente y determinar si es cariogénica, erosiva o equilibrada, ya que tendremos que intentar hacer cambios en la misma desde el prin- cipio si queremos obtener un trata- miento satisfactorio a largo plazo. Historia Médica Es fundamental hacer una exhausti- va historia médica y familiar. ya que muchos procedimientos pueden estar contraindicados dependien- do de las condiciones del paciente. También debemos tener una lista ac- tualizada de los medicamentos que toma el paciente y si hay un posib- le efecto xerostómico de alguno de ellos; en tal caso, debemos tratar la xerostomía desde la primera visita para poder tener un buen sellado y una buena retención de nuestras prótesis removibles. Examen intraoral y extraoral A parte de examinar el estado de cada diente y el estado periodontal, debemos fijarnos y anotar los sigu- ientes aspectos clínicos del paciente: • Signos de disonancia facial o cra- nial, deformidades, trauma o paráli- sis facial • Patrón esquelético del paciente y oclusión o maloclusión • Línea de sonrisa y competencia labial • Sensibilidad a la palpación de los músculos de la masticación • Evaluar la ATM • Actividad del músculo mentalis • Cantidad de saliva intraoral • Estado de las mucosas dentales. Plan de Tratamiento Una vez hayamos evaluado al pa- ciente procederemos a proponerle un plan de tratamiento compren- sivo que incluya las necesidades de mantenimiento e higiene tanto de la prótesis que vayamos a confeccionar como de los dientes presentes, así Figura 1. Cubeta de plástico modificada usando silicona de condensación para capturar las extensiones de la futura prótesis dental, así como en las zonas edéntulas para tener una cantidad regular de alginato en la cubeta. Los principios básicos para diseñar una prótesis removible esquelética para un adulto mayor son: que sea higiénica, que no cubra los márgenes gingivales y que todos los componentes deben estar alejados un mínimo de 3mm del margen gingival. como explicarle claramente las ven- tajas e inconvenientes de las próte- sis removibles y las expectativas del tratamiento, con el fin de que pueda tomar una decisión informada. Durante este proceso usaremos los principios básicos del diseño de una prótesis parcial removible para guiarnos a formular un plan de tratamiento2: • Diseño: ¿cuál es el diseño más hi- giénico y efectivo? • Preparaciones dentales: ¿debe- mos hacer preparaciones en los dien- tes y por qué? • Mantenimiento: ¿qué deberá ha- cer el paciente para mantener su sa- lud oral una vez lleve la prótesis? • Indicaciones: ¿es una prótesis par- cial removible la mejor opción para este paciente? • Complejidad: ¿es un caso complejo? La decisión de confeccionar una próte- sis parcial removible debe basarse en la necesidad de restaurar tanto la fun- ción como la estética. No hay evidencia científica que indique qué casos nece- sitan prótesis removible, pero basados en la experiencia cínica, Wastmann et al3 confirmaron que los siguientes casos se benefician de la colocación de prótesis parciales removibles: • Preferencia del paciente • Necesidad de regularización del re- borde alveolar • Dentición y hueso limitados • Necesidad de futuras adiciones o modificaciones • Dentición que presenta diferentes rangos de movilidad dental • Uso de dientes como sobredentadura • Solución provisional • 2 o más zonas edéntulas. Obtener modelos de estudio Durante la primera visita, nuestro objetivo debe ser tomar las impre- siones primarias para ayudarnos a 15 diseñar la prótesis del paciente. Es muy importante que estas impre- siones registren no sólo los dien- tes remanentes, sino también las extensiones de nuestras prótesis. Es por este motivo que recomen- damos el uso de cubetas metálicas o modificar las extensiones de las cubetas de plástico (Figura 1) us- ando silicona de condensación, ya que este material tiene la suficiente viscosidad como para desplazar la lengua y registrar correctamente la anatomía del musculo milohioideo, así como extenderse hasta el fondo del vestíbulo. Segunda visita (clases Kennedy I o IV) Si el paciente no tiene una oclusión estable, es decir, no podemos arti- cular manualmente los modelos, ya sea porque el paciente no tie- ne contactos posteriores o porque ninguno de los dientes remanentes ocluye con los dientes de la arcada opuesta, debemos registrar la oclu- sión con rodetes de cera con el fin de articular los modelos en un arti- culador para poder diseñar la próte- sis correctamente. También necesitaremos que el pa- ciente acuda a esta segunda visita en casos en los cuales los dientes ma- xilares anteriores no están presen- tes (Clase IV de Kennedy), ya que tal vez queramos incorporar triturantes metálicas en el diseño de esta próte- sis. En estos casos necesitamos tener un buen registro del posicionamien- to de los dientes anteriores, seguido de una prueba de dientes intermedia para que el protésico dental puede replicar la zona palatina de estos dientes en el diseño de la base de la prótesis dental4. Segunda visita (para todos los pacientes) Antes de la segunda vista del pacien- te debemos haber diseñado su pró- tesis. Para ello es indispensable usar un paralelizador para poder escoger un eje de inserción favorable para el paciente, el cual facilite la inserción de la prótesis, así como aprovechar al máximo las retenciones de los dien- tes (Figura 3). Pasa a la página 16 Figura 2. Prueba de dientes intermedia (a) para la incorporación de triturantes metálicas en la base de la prótesis parcial removible (b).

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Es importante que el paciente cepille la prótesis usando jabón de manos y agua templada encima de un recipiente lleno de agua o en el que se haya colocado una toalla en su interior para evitar fracturas en caso de que la prótesis cayera mientras se limpia. Se debe explicar que no se deben usar productos dentales como pas- ta de dientes para limpiar la pró- tesis, ya que los dentríficos conti- enen partículas de sílica que actúan como abrasivos que incrementan la formación de marcas en la parte acrílica de la prótesis y contribuyen al desarrollo microbiano7. El uso de productos químicos, como el hipoclorito sódico, ha demostra- do tener eficacia antimicrobiana. El uso de dicho componente al 0.5% durante al menos 3 minutos al día, Figura 6. Impresión final usando una cubeta especial espaciada 3mm para alginato. Nótese que la cubeta está moldeada con cera para cubetas de impresión. Es importante que el paciente entienda desde la primera visita la importancia de que debe realizar un buen mantenimiento tanto de las prótesis como de los dientes para que el tratamiento sea satisfactorio a largo plazo. 17 se ha asociado con una actividad antimicrobiana efectiva contra el Streptococcus mutans y Candida albicans8. Otra posible recomendación para la higiene de las prótesis denta- les es el uso de baños ultrasóni- cos a una frecuencia de entre 20 y 60kHz. La vibración de estos dis- positivos hace que se formen bur- bujas que colisionan e implosionan con los residuos superficiales, re- moviéndolos de la superficie de la prótesis9. Finalmente, es de suma importan- cia hacer revisiones periódicas a estos pacientes, ya que queremos mantener los dientes pilares el máximo de tiempo. Estos dientes suelen ser más susceptibles a caries dental, debido al posible acúmu- lo de placa dental. Por este moti- vo, es importante aplicar en estos dientes productos que contengan flúor como Duraphat al menos dos veces al año, e informar al paciente de usar pasta dental que contenga un mínimo de 1450ppm de flúor y cepillarse los dientes sin la prótesis dental un mínimo de dos veces al día. Las revisiones se deben hacer cada 6 meses, a no ser que el riesgo de enfermedad periodontal, caries o cáncer sea elevado, en cuyo caso reduciremos los intervalos a cada 3 o 4 meses. Conclusión Con el fin de confeccionar unas pró- tesis removibles adecuadas que sir- van para mantener una buena salud oral, debemos diseñar prótesis que sigan los principios generales de higiene y sencillez, y que el pacien- te entienda desde la primera visita la importancia de que debe realizar un buen mantenimiento tanto de las prótesis como de los dientes para que el tratamiento sea satisfactorio a largo plazo. Viene de la página 16 Una vez estemos satisfechos con el modelo esquelético, crearemos unos rodetes de cera que pondre- mos en las zonas edéntulas para registrar la mordida del paciente. Este paso no es necesario si los moldes se pueden articular ma- nualmente. En la Figura 8 se observa un caso especial en el que el paciente tenía unos torus linguales que no per- mitían las extensiones correctas de una prótesis mandibular en la zona lingual. En este caso tuvimos que extender la base metálica sobre las zonas edéntulas y usar los caninos como retención en una sobreden- tadura. Nótese que estos caninos no están cubiertos con la base metálica para permitir futuras re- paraciones del composite que está situado encima de los caninos. Es importante no olvidar la toma de color y la forma correcta de los dien- tes en esta visita. Tenemos escoger el tipo de oclusión para nuestro paciente, para lo cual debemos de- cidir qué tipo de dientes protésicos queremos para el sector posterior, ya sea diente con superficie oclusal normal o con cúspides bajas. esta Cuarta visita Durante visita debemos evaluar la oclusión de la prótesis con los dientes protésicos en cera. Debemos cerciorarnos de que los componentes metálicos siguen ajustándose correctamente a los dientes como lo hacían en la visita anterior, ya que si existe una discre- pancia podría ser que hay cera en áreas que no deberían estar cubier- tas por cera (Figura 9). Si al evaluar los contactos con un papel de articular notamos que la oclusión es demasiado prominente en un diente, es importante intentar recolocarlo en el rodete para ajustar la zona oclusal o incisal del diente, ya que debemos intentar mantener la anatomía de estos dientes. Quinta visita En esta visita vamos a entregar la prótesis dental al paciente. Vamos a hacer las mismas evaluaciones que hicimos en la visita anterior, y una vez satisfechos con el ajuste y la oclusión de la prótesis, enseñare- mos al paciente a ponerse y quitar- se la prótesis dental. Asimismo, vamos a educar al pa- ciente en el correcto mantenimien- to de la prótesis dental. Figura 7. Dos vistas (a y b) del modelo esquelético con triturantes metálicas en la zona de los incisivos laterales maxilares. Ver referencias online Figura 8. Torus linguales (a) que impedían colocar una prótesis mandibular en la zona lingual, por lo que tuvimos que usar un modelo esquelético (b) con rodete de cera para registrar la oclusión del paciente usando “jetbite” (c). Figura 9. Evaluación de la oclusión con los dientes en cera. Nótese en la imagen central que los contactos oclusales son estables.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Fuente: Instituto Nacional de Estadística 2021 Viene de la página 18 Por tanto, el envejecimiento demo- gráfico, junto con el progresivo au- mento de la población dependiente y la consiguiente necesidad de cui- dados a estos pacientes, hace que las instituciones promuevan y des- arrollen políticas sociales, sanitarias y económicas para abordar, prevenir y limitar los efectos de este creci- miento. La atención a estas perso- nas supone un gran reto tanto por el número de personas necesitadas de cuidados como por el esfuerzo económico que supone4,5. Definiciones y conceptos Geriatría y Gerodontología La Organización Mundial de la Salud ha informado de un aumento esti- mado del 2,5% en la tasa anual de la población geriátrica. Se define como “población geriátrica” a aquella con una edad cronológica de 65 años o más, mientras que aquellos de 65 a 74 años se denominan “ancianos tempranos” y los mayores de 75 años “ancianos tardíos”. La Gerodontología se ocupa de la atención odontológica del adulto mayor, con especial consideración a los pacientes que padecen diferentes dolencias junto con el cuidado de sus necesidades fisiológicas, físicas y/o psicológicas. Dependencia La definición legal de dependencia que ofrece en España la Ley 39/2006 (artículo 2.2) es la siguiente: “El estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que, por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y li- Figura 1. Evolución del porcentaje de la población mayor en España por tramos de edad. gadas a la falta o a la pérdida de auto- nomía física, mental, intelectual o sen- sorial, precisan de la atención de otra u otras personas o ayudas importan- tes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el caso de las personas con discapacidad intelec- tual o enfermedad mental, de otros apoyos para su autonomía personal”. Envejecimiento, dependencia y calidad de vida El envejecimiento y la discapacidad son factores generadores de situa- ciones de dependencia que afectan de forma generalizada a todas las poblaciones, pero cuyos efectos son especialmente críticos en las capas sociales más vulnerables, con redes de apoyo formales o informales defi- citarias. A mediados del presente sig- lo, la Unión Europea tendrá una de las más altas tasas de dependencia del mundo, y esas tasas también serán bastante elevadas en algunos países del entorno iberoamericano como El envejecimiento de la población pondrá a prueba los sistemas de protección social que sustentan la calidad de vida de las personas mayores. Uruguay, Chile, Costa Rica, Cuba, Co- lombia, Brasil, Argentina y México. La necesidad de cuidados por depen- dencia impacta especialmente en el entorno familiar y de manera directa en las mujeres, que tradicionalmente han asumido las tareas de apoyo a las personas con dependencia en el ho- gar de manera mayoritaria6. La disminución de la capacidad fun- cional también conlleva la pérdida de años de salud. En promedio, en los países de América Latina y el Caribe, el 14,4% de las personas mayores de 65 años viven en situación de depen- dencia funcional y necesitan ayuda para realizar al menos una actividad básica de la vida diaria. En cifras ab- solutas, esto significa que casi 8 mil- lones de personas mayores en la re- gión requieren servicios de atención a la dependencia de larga duración3. Envejecimiento y demografía España es un ejemplo de una pobla- ción envejecida que ha avanzado en las reformas institucionales necesa- rias para atender a la creciente pob- lación dependiente. La proporción de personas de 65 años y más en este país ronda el 18,0%, lo cual la ubica en el puesto 23 del ranking mundial de países más envejecidos del mun- do7. El país pasó del 10% de mayores de 65 años en 1975, a ser el 17% en 2010 y a una estimación del 22% en 20408. 19 El área de América Latina y el Cari- be es la región que envejece más rápido en el mundo. Para 2085, será la primera región en la que una de cada tres personas tendrá más de 65 años, pero dispondrá de menos recursos económicos que los países de ingresos altos para hacer frente a este proceso de envejecimiento de la población3. Dependencia y atención sanitaria El envejecimiento de la población, relacionado en gran medida con el aumento de la esperanza de vida, ha ocasionado un incremento de las enfermedades relacionadas a dicho proceso. Esto ha causado un gran im- pacto sanitario y de consumo de re- cursos que previsiblemente aumen- tará conforme dicho envejecimiento siga incrementándose. La prevención de las complicaciones de dichas pa- tologías se presenta por tanto como una de las principales formas de dis- minuir dicho incremento por ser una de las más eficientes, además de ser de indudable carácter ético8. Sistemas de atención a la dependencia España Con el proceso progresivo enveje- cimiento de la población que se ha producido en España en las últimas décadas, con incremento casi expo- nencial, el Estado ha entendido que ha surgido una nueva necesidad so- cial, que no se encontraba atendida o solo de modo incompleto desde los sistemas de Seguridad Social o de los servicios sociales, y que se revelaba acreedora de un nuevo dispositivo de protección social, creado ex novo, dirigido a dar respuesta a esta grave y acuciante demanda. Pasa a la página 20 OECD iLibrary: Old-age dependency ratio Figura 2. Proyección de la evolución del porcentaje de población anciana dependiente en distintos países.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Viene de la página 20 Comparativa CLD en Europa Los modelos nacionales de pro- tección social más avanzados de la Unión Europea (UE) han reforzado progresivamente el derecho social de acceso a los CLD y al mismo tiem- po la doble lógica de la centralidad y autonomía de las personas y de la atención hasta donde sea posible en su domicilio y comunidad. El Plan de Choque en Dependencia, la Estrategia Nacional de Desinsti- tucionalización, y las inversiones del Plan de Apoyos y CLD de España asumen esta doble lógica. Práctica- mente todos los modelos europeos de CLD afrontan retos similares en los siguientes ámbitos: gobernanza, provisión de servicios, coordinación entre servicios sociales y sanitarios y garantizar una oferta de empleo estable. Todos los retos mencionados son im- portantes, pero entre ellos destacan dos: la sostenibilidad y la calidad. La sostenibilidad no se reduce a la sos- tenibilidad financiera, sino también a la institucional, es decir, a los ajustes y compromisos dirigidos a garantizar un sistema que mejore la calidad de vida de las personas. La calidad exi- ge avanzar hacia sistemas públicos de acreditación de centros y servicios, pero también mejorar las herramientas de medición de impacto en el bienestar públicos de los sistemas de CLD11. Acceso a los distintos sistemas de atención En el caso de países como Dinam- arca, España o Costa Rica, el acceso es universal. Esto no ocurre en otros casos, como Australia, Japón y Uru- guay, en donde se consideran um- brales de edad. El caso de Australia es particular. En términos generales, son beneficiarias todas las personas de 65 o más años. Sin embargo, tiene dos excepciones: a) pueden acceder a partir de los 50 años quienes sufren envejecimiento prematuro y sin ho- gar, y las personas dependientes que pertenezcan a los pueblos origina- rios y habitantes de las Islas del Est- recho de Torres; y b) pueden acceder desde los 45 años quienes cumplen ambos requisitos a la vez4. El proceso de envejecimiento no es igual para todos y se ve afectado no solo por factores genéticos sino también por factores contextuales y de comportamiento. Así, mientras hay personas que llegan a la vejez en condiciones saludables y con total autonomía funcional, otras comien- zan a tener dificultades desde eda- des relativamente tempranas1. Esto es especialmente relevante en los países de ingresos bajos y medios, donde las enfermedades crónicas, que muchas veces dan lugar a limit- aciones y a dependencia funcional suelen aparecer en edades más tem- pranas que en los países de ingresos altos. Por lo tanto, establecer límites de edad, sobre todo cuando estos son muy altos, puede dejar fuera del sistema a personas con dificultades importantes para realizar sus tareas diarias. Para dar algunos ejemplos, en México casi el 50% de las per- sonas con dificultades para realizar ABVD tiene entre 50 y 69 años, mien- 21 Atención sanitaria y dependencia Aunque los sistemas sanitarios y de cuidados de larga duración de- berán responder a una mayor de- manda, ambos se enfrentan a dife- rentes desafíos, como los relativos a la fuerza laboral, la cobertura de la protección social o los estánda- res de calidad. Existe la posibilidad de que se generen ocho millones de puestos de trabajo en el sector de la asistencia sanitaria y social en los próximos diez años. Esto exigi- rá más especialistas y la capacita- ción y reciclaje profesional de los trabajadores, lo cual se abordará especialmente a través del Pac- to por las capacidades que se puso en marcha en noviembre de 202010. En Europa se espera que el número de personas que pueda necesitar cuidados de larga dura- ción aumente desde los 19,5 mil- lones de 2016 hasta 23,6 millones en 2030 y 30,5 millones en 2050. Los servicios públicos de atención a la dependencia en América La- tina y el Caribe suelen tener una cobertura y una calidad bajas, y la mayor parte de las responsabilida- des de cuidados recae en las muje- res de los hogares3. Depender de los cuidadores no profesionales ya no es sostenib- le, dado que cada vez resulta más difícil garantizar la ayuda de los fa- miliares, y las familias tienen menos hijos, viven aún más separadas y las mujeres participan más en el mer- cado laboral. Los Estados se enfren- tan a desafíos comunes en materia de cuidados de larga duración, ent- re los que está garantizar el acceso, la asequibilidad y la calidad de di- chos cuidados, así como una fuerza laboral adecuada. Pasa a la página 22 El envejecimiento de la población, relacionado en gran medida con el aumento de la esperanza de vida, ha ocasionado un incremento de las enfermedades. tras en Chile el 40% tiene entre 15 y 69 años3. Marco conceptual de la atención sanitaria al anciano A medida que la población envejece, aumenta la demanda de servicios de salud, y cambia el foco desde los ser- vicios materno-infantiles y atención a las enfermedades agudas hacia aquellos que se centran en la preven- ción y el tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas3. Como resultado del cambio demográfico, habrá más pacientes mayores que padezcan enfermedades crónicas y, en muchos casos, múltiples. Casi la mitad de las personas de 65 años o más son percibidas como si tuvieran una discapacidad o una li- mitación en la actividad de larga dura- ción. Además, los efectos del cambio climático, los desastres naturales y la degradación y contaminación ambi- entales tienden a aumentar de forma desproporcionada la presión sobre la salud de las personas mayores. Esto aumentará la necesidad de asistencia sanitaria y de otros servicios asisten- ciales y de apoyo10. Es vital detectar dependencia funcional en sus inicios, con apoyo de escalas validadas de fácil aplicación en el primer nivel de aten- ción, para que se pueda mejorar con el equipo multidisciplinar su eficiencia y tratamiento oportuno; y asesorar a la familia para que brinde un apoyo ade- cuado para mejorar su calidad de vida futura y evitar más complicaciones2. Diferencias territoriales en el acceso a cuidados y servicios Aunque la mayoría de los países de la UE ha logrado la cobertura universal de un conjunto básico de servicios sanitarios, el rango de servicios y el grado de participación del afiliado en los gastos varían significativamente entre los países. El acceso efectivo a la asistencia puede verse limitado por motivos económicos, la caren- cia de efectivos, largos periodos de espera y una distancia de viaje exce- siva hasta la infraestructura sanitaria más cercana. Algunos Estados miembros registran problemas en el acceso a la asis- tencia sanitaria en zonas rurales y periféricas. Estas zonas se conocen como "desiertos médicos". Las dispa- ridades regionales en el acceso a la asistencia sanitaria han cobrado un nuevo impulso durante la pandemia de Covid-19. Esto es igualmente per- tinente para el acceso a los servicios e infraestructuras de cuidados de lar- ga duración10. Foto: Otro ángulo de “Conmemoración de la batalla de Almansa, parte del ensayo fotográfico "Mirando a Miró" / Javier de Pisón Los retos de la atención a los adultos mayores son aún más preocupantes en América Latina y el Caribe, donde la seguridad social y los servicios públicos son escasos o están fragmentados.

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Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA 25 Viene de la página 24 • Tinturas madres y/o microdosis, donde el solvente es un alcohol de uso comestible. • Aceites esenciales de uso externo o interno, que son la esencia volátil destilada de una planta. • Extractos secos de mayor com- plejidad en la preparación y con más excipientes. • Jarabes, que no serían de elección en este caso, ya que su principal ex- cipiente es la sacarosa. • Infusiones, que son preparaciones con agua hervida a 80°C de hojas y/o frutos. • Decocciones, que son prepara- ciones con agua hervida a 100°C de cortezas, tallos leñosos, raíces, cáscaras y semillas. Estas dos últimas son más genuinas, ya que carecen de excipientes y además son de más fácil acceso por parte del pa- ciente, pudiendo elaborarlas él mismo. Fitoterapia para la diabetes tipo 2 En cuanto al uso de la fitoterapia en la diabetes tipo 2, debemos considerar que esta patología afecta a más del 50% de la población senil y actual- mente se la considera una epidemia a nivel mundial, esperándose que para el año 2040 afecte a 246 millones de per- sonas. Probablemente, esto se debe al estilo de vida reciente, que incluye comportamientos como sedentaris- mo, alimentación basada en productos refinados/procesados y, en muchos casos, obesidad asociada a ellos. En la actualidad, hay más de 1200 plantas a las que se les atribuyen efectos hipoglucemiantes. Algunas de ellas son las siguientes: • Galega (Galega officinalis). • Fenogreco (Trigonella foenum-graecum). • Cúrcuma (Curcuma longa). • Cebolla (Allium cepa). De uso antiguo, clasificada por el botánico su- eco Carl Linneo. Dio origen a las biguanidas, sustancias que regulan la producción de glu- cosa en el hígado, y es el principio activo de la metformina. De uso antiguo, en papiros egipcios ya se co- menta su uso. Es una legumbre con alto cont- enido de fibra. Puede producir dispepsia y dis- tensión abdominal. Tiene efecto anorexígeno y puede producir hipopotasemia. Aumenta la masa muscular. Combate la inflamación. Mejora la circulación. Favorece la función hepática. Ayuda a eliminar toxinas. Protege a las células del cerebro con- tra el envejecimiento. Promueve la pérdida de peso. Puede producir trastornos gastrointestinales. Es hipotensor y tiene acción anticoagulante. • Olivo (Olea europaea). • Stevia (Stevia rebaudiana bertoni). • Pezuña de vaca (Baunhimia forficata). • Cardo mariano (Silybum marianum). Indicado para síndrome metabólico. Es antio- xidante, antihipertensiva, antiaterogénica, anti- inflamatoria, hipoglucemiante e hipocolestero- lemiante. Edulcorante natural. Es un poderoso antioxi- dante. Controla el peso y trata la obesidad. An- tihipertensivo. Tiene efecto contra el Strepto- cocco mutans, bacteria responsable de la caries dental. Tiene efecto inmunomodulador. Contraindicado en el hipotiroidismo, ya que in- hibe la peroxidasa tiroidea en un 50%. Hepatoprotector. Su uso prolongado genera efecto estrogénico. Contraindicado en pacien- tes con cáncer de mama. Vasoconstrictor. Eleva la presión. Pasa a la página 26

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Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA 29 Los servicios de asistencia dental deben coordinarse con otros profesionales de la salud, y es de vital importancia que sus cuidadores entiendan las medidas para el correcto mantenimiento de su higiene oral. Viene de la página 28 Estos tienen una mayor tendencia a padecer problemas orales, especial- mente aquellos que aún mantienen dientes naturales. Muchos de ellos, están infradiagnosticados en cuanto a sus problemas bucodentales, ya que su propio estado impide una correcta comunicación verbal y no pueden transmitir sus problemas. Es en estos casos donde el papel de su- pervisión de un profesional en salud oral se impone, ya que serán ellos quienes tienen que decidir los proto- colos a aplicar a cada paciente. Los pasos a seguir en este colectivo de pacientes para poder realizar un correcto programa preventivo de su salud oral, son los siguientes: 1. Realizar un diagnóstico de sus necesidades de tratamiento Es una reivindicación histórica que se incluya en los exámenes de va- loración geriátrica integral (VGI) un examen de salud oral. Con ello, se podrían detectar las necesidades de tratamiento de estas personas. Ac- tualmente, ya se está desarrollando una validación de un test dirigido a profesionales de la atención geriátri- ca para que con su aplicación pue- dan detectar la necesidad de que un odontólogo revise a las personas que lo necesiten, y estamos hablando del “interRAI oral health” (instrumento de evaluación geriátrica integral que se utiliza para determinar la capaci- dad y las necesidades funcionales, sanitarias y sociales de las personas mayores), cuya aplicación supondrá un avance en el campo de la salud buco-dental de este colectivo de personas dependientes y frágiles2. Una vez revisados por el odontólo- go y realizado el diagnóstico de sus necesidades, se le realizarán los trata- mientos necesarios (empezando por la higiene-detartraje y/o raspados, ext- racciones de dientes no recuperables y tratamientos de caries si las hubiera). Posteriormente, el odontólogo valo- rará al paciente en función del “riesgo percibido” para poder incluirlo en un protocolo de mantenimiento, progra- mando así las visitas futuras, con una frecuencia que dependerá de su situ- ación de salud general (Figs. 2, 3 y 4). Figura 1. La higiene deficiente es habitual en este colectivo por diversas razones, entre ellas problemas médicos; de hecho, existe una asociación directa entre el grado de deterioro mental y el deterioro de la higiene oral. Figura 2. Paciente de bajo riesgo de caries, con una higiene aceptable. En casos de riesgo bajo de caries se recomienda realizar una revisión cada 6 meses. Pasa a la página 30 Figura 3. Paciente con riesgo moderado de caries, higiene deficiente, ausencia de dientes y obturaciones (historia de caries). En casos de riesgo moderado de caries se aconseja realizar revisiones cada 3 a 4 meses.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA 31 Dental newspapers Specialty magazines CE webinars Online dental news WE CONNECT THE DENTAL WORLD Media | CME | Marketplace www.dental-tribune.com

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Viene de la página 32 Estas enfermedades tienen una gran prevalencia fundamentalmente por- que la esperanza de vida cada vez es mayor, y hace que, además, los pacientes adultos mayores sean más vulnerables a las patologías orales2. A lo largo de la historia, siempre se ha intuido la importancia del estado de la salud oral en el buen estado de salud general. A principios del siglo XX empezó a darse una especial re- levancia al papel de las bacterias en el desarrollo de las enfermedades sistémicas. Autores como el Willoug- hby D. Miller o William Hunter dieron a entender que las bacterias orales serían factores etiológicos directos de muchas enfermedades sistémicas, comportándose los periodontopató- genos como factores de riesgo en varias de estas patologías. Asimismo, con el tiempo, comenzó a explicarse una relación bidireccional en algunas de estas enfermedades, en la que, por un lado, las bacterias de la cavi- dad oral podían ser factores de riesgo para la evolución o el desarrollo de enfermedades sistémicas, y por otro, determinadas enfermedades sistémi- cas no controladas podían dificultar el equilibrio en la cavidad oral. Debido a que la cavidad oral es la puerta de entrada del organismo, cabe pensar que puede haber una relación entre el estado de salud oral y sistémico. Hay que destacar que la enfermedad periodontal (EP), junto con la caries, son las dos enfermeda- des orales más frecuentes. La periodontitis afecta al 11.2% de la población mundial, siendo la sexta enfermedad más común en el ser hu- mano2, afectando en el mundo a 750 millones de personas. Algunos estu- dios calculan que, incluso, entre el 20 y el 50% de la población va padecerá patología periodontal3, llegando otros estudios a contabilizar un 70% de los pacientes de 65 años o más4. Esta enfermedad empeora la capa- cidad masticatoria, el estado nu- tricional y la calidad de vida5. La periodontitis es una enfermedad in- flamatoria multifactorial producida por microorganismos que producen una destrucción progresiva de los tejidos alrededor de los dientes, con- duciendo a su pérdida, lo que pro- duce una disfunción masticatoria y un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes6. El acúmulo de bacterias sobre los dientes, pasadas entre 2 y 24 horas supone la formación de la placa bac- teriana, que posteriormente forma el cálculo. Esta placa bacteriana genera una respuesta inflamatoria en el or- ganismo, y los mediadores inflama- torios llegarán a la zona a través del torrente sanguíneo. Los microorganismos implicados en la EP pueden producir efectos a nivel sistémico por diferentes mecanismos: • Los patógenos periodontales tienen la capacidad de acceder a la circula- ción sistémica y posteriormente co- lonizar diferentes partes cuerpo. Por ejemplo, se han visto implicados en procesos de endocarditis y abscesos cerebrales. También dicho acceso a la circulación sistémica puede, en em- La placa bacteriana genera una respuesta inflamatoria en el organismo, y los mediadores inflamatorios llegarán a la zona a través del torrente sanguíneo. Foto: Escultura de la exposición “Arte a la intemperie” / Foto: Javier de Pisón La placa bacteriana genera una respuesta inflamatoria en el organismo, explican los autores, que hace que los mediadores inflamatorios entren en el torrente sanguíneo. barazadas, inducir cambios inflamat- orios y ser causa de parto prematuro. • La periodontitis crónica se ha asoci- ado con varias condiciones, incluido un mayor riesgo de complicaciones ateroscleróticas, infarto de miocar- dio, accidente cerebrovascular, dia- betes mellitus mal controlada y en- fermedades neurodegenerativas7. De esta manera, la interrelación entre la carga bacteriana y la respuesta del huésped es el mecanismo biológico más plausible para relacionar la pe- riodontitis y algunas enfermedades sistémicas crónicas frecuentes en los pacientes adultos mayores, como lo son las enfermedades cardiovascu- lares, la patología cerebrovascular, la diabetes mellitus, determinadas enfermedades neurológicas como la enfermedad de Alzheimer, la artritis reumatoide6, entre otras. Enfermedad periodontal y enfermedades cardiovasculares La enfermedad cardiovascular es res- ponsable, en Europa, de 3.9 millones de muertes, debido a infartos agudos de miocardio, enfermedad isquémica cardiaca, hipertensión arterial, enfer- medad cardiaca reumática, cardiomio- patías y fibrilación auricular. Una de sus causas principales es la aterosclerosis. La relación entre la periodontitis y la enfermedad cardiovascular se debe a mecanismos como la bacteremia y las secuelas inflamatorias sistémicas asoci- adas, que incluyen el aumento de pro- teína C reactiva y el estrés oxidativo2. Esta bacteriemia se produce durante actividades cotidianas diarias de los 33 pacientes (cepillado, masticación) y actividades odontológicas realizadas por los profesionales (sondaje peri- odontal, raspado y alisado radicular, extracciones dentarias), dependien- do por tanto este paso de bacterias al torrente sanguíneo de la severidad de la periodontitis y del tipo de acti- vidad que se realice, aislándose bac- terias orales en placas de ateroma a nivel cardiaco. Asimismo, los pacientes con en- fermedad periodontal comparten muchos factores de riesgo con los pacientes con enfermedades cardi- ovasculares como la edad, el géne- ro (predominio masculino), un nivel socioeconómico bajo, el estrés y el hábito tabáquico3. Diversos estudios implican a los pe- riodontopatógenos del tipo Porphy- romonas gingivalis y Aggregatibac- ter actinomycetemcomitans, y a sus patógenos asociados y mecanismos proinflamatorios, agentes causales en los problemas cardio- vasculares. Se ha sugerido que las endotoxinas originadas en la boca se pueden diseminar por el organis- mo y que la P. gingivalis puede ser transportada por los eritrocitos hacia otras partes del cuerpo3. como Infarto agudo de miocardio (IAM) Está desencadenado por una necro- sis miocárdica causada por isquemia. La mayoría de los IAM se deben a fenómenos ateroescleróticos. Los pacientes con periodontitis severa diagnosticada clínicamente tienen un riesgo aumentado de un primer evento coronario, en comparación con los pacientes con periodontitis moderada o sin periodontitis2. Por otro lado, los hábitos de higiene oral, el aumento de visitas de los pa- cientes al odontólogo y el tratamien- to periodontal (profilaxis) producen una disminución en la incidencia de accidentes cardiacos, probablemente debido a la reducción de los niveles séricos de proteína C reactiva. Hipertensión arterial (HTA) Se considera HTA cuando la presión arterial sistólica es superior a 140 mm Hg, y la presión arterial diastólica es superior a 90 mm Hg, manteniéndose con valores elevados en dos ocasio- nes diferentes, con o sin provocación6. Es la enfermedad cardiovascular más frecuente en la población. Es una enfermedad padecida por el 45% de la población mundial y el 70% de la población mayor de 70 años, constituyendo el mayor factor de riesgo cardiovascular, asociándo- se fuertemente con la incidencia de accidentes cardiovasculares como in- fartos agudos de miocardio, acciden- tes cerebrovasculares, muerte súbita, fallo cardiaco y enfermedad arterial periférica, además de con estudios avanzados de enfermedades renales6. Entre sus causas, el 90% son des- (hipertensión esencial conocidas o primaria) y el 10% tienen causa conocida (hipertensión secundaria: enfermedades renales, estenosis de la arteria renal por aterosclerosis, pa- tología cardiovascular y endocrina). Pasa a la página 34

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA 35 1 al 3 de noviembre 2023 Hotel Hilton Buenos Aires InscrÍbEte a las Jornadas Informes e inscripción: +54 9 11 4961-6141 Int. 106-108 aoa.oficial I aoa.org.ar I www.aoa.org.ar jornadas@aoa.org.ar

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 FORMACIÓN Un Máster en Estética Dental Online que marca la diferencia La Universidad Internacional de Cataluña, centro que cuenta con uno de los sistemas e instalaciones de enseñanza de la Odontología más avanzados de Europa, anuncia su nuevo Máster en Estética Dental Online de dos años de duración. Se trata de un curso especial diseñado para marcar la diferencia en el conocimiento de la restauración estética de dientes, prótesis e implantes y, específicamente, en su aplicación en la clínica diaria. El Máster en Estética Dental On- line de UIC Barcelona permite el acceso a formación postgradu- ada online del máximo nivel a quie- nes no pueden desplazarse durante dos años a un centro universitario alejado, pero tienen el tiempo y la dedicación necesarios para alcanzar objetivos educativos que marcan la diferencia a nivel profesional. Este Máster, dirigido por un equipo de profesores del mayor nivel acadé- mico, exige un mínimo de presencia- lidad en UIC Barcelona, que se pro- grama de forma personalizada para cada alumno para no alterar su vida familiar y/o laboral. La participación en el programa, cuya información se encuentra en la pági- na web de UIC Barcelona, exige una dedicación mínima de aproximada- mente 6 horas semanales más el tiempo de trabajo en fin de semana. ELa forma de comunicación es medi- ante videoconferencia con el sistema Teams y las sesiones con el profeso- rado son dos veces por semana por el método del seminario. Programa del Máster Este programa tiene una duración de dos cursos académicos (2023-2025). La mayor parte de la carga teórica y gran parte de la preclínica y clínica la podrán realizar los alumnos desde sus domicilios o consultas. Se hará un seguimiento personaliza- do de cada alumno en función de sus necesidades. Asimismo, se exigirá a los alumnos la participación en las sesiones de discusión en línea que tendrán lugar cada semana. Parte práctica El alumno realizará las prácticas clíni- cas sobre sus propios pacientes. Se tomarán los registros, se realizará la planificación y se presentará a los profesores de la disciplina. Una vez discutidos y consensuados, el alum- no procederá a la realización del tratamiento que posteriormente pre- sentará en sesión clínica. Presentación de casos Los alumnos presentarán los trata- mientos realizados (in vivo o in vitro) al profesor o profesores responsables, así como a los demás alumnos. Estas sesiones se complementarán con las 37 Foto: UIC Barcelona Un profesor de UIC Barcelona explica a los alumnos del Máster de Estética un caso clínico. sesiones clínicas semanales de la dis- ciplina de Restauradora Dental. Prácticas preclínicas El alumno asistirá de manera presen- cial a UIC Barcelona una semana in- tensiva al trimestre (4 semanas/cur- so). Durante esta semana el alumno realizará prácticas preclínicas (hands- on), poniendo en práctica todos los conocimientos teóricos adquiridos durante el trimestre. Asimismo, asis- tirá a ponencias de profesores nacio- nales e internacionales invitados. Seminarios clínicos Discusión de casos clínicos de in- terés, preparados por el profesorado o los alumnos del Máster. Sesiones de revisión de la literatura Los alumnos discutirán y valorarán, bajo la dirección de un profesor re- sponsable, artículos de interés, re- cientes o antiguos, de cara a forjar el criterio de los alumnos para permitir- les enjuiciar en el futuro los trabajos que lleguen a sus manos. Al mismo tiempo, se introducirá al alumno en las últimas tendencias en la clínica y la investigación. Introducción a la investigación Los alumnos deberán realizar un tra- bajo de revisión bibliográfica bajo la dirección de un profesor del área de Restauradora Dental. A la finalización del mismo, deberán presentarlo ante un tribunal de UIC Barcelona y en algún congreso nacional o internaci- onal de la especialidad. Calendario académico De septiembre de 2023 a julio de 2025. Ver más información sobre el Máster en Estética Dental de UIC Barcelona. —UIC Barcelona Publicidad THE GLOBAL DENTAL CE COMMUNITY REGISTER FOR FREE DT Study Club – e-learning community www.dtstudyclub.com @DTStudyClub Tribune Group is an ADA CERP Recognized Provider. ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providers of continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry.This continuing education activity has been planned and implemented in accordance with the standards of the ADA Continuing Education Recognition Program (ADA CERP) through joint efforts between Tribune Group and Dental Tribune Int. GmbH.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Viene de la página 38 Las conexiones intercelulares y de las células con la membrana basal se hacen más rígidas a medida que aumenta la edad; así, los complejos de unión (desmosomas y hemides- mosomas) son menos eficaces para mantener la unión celular. Por otro lado, el tejido conjuntivo subyacen- te disminuye la cantidad de fibras elásticas y colágenas con una reduc- ción de los fibroblastos y células de defensa, lo que hace que el soporte epitelial se encuentre disminuido. Todos estos procesos se ven favore- cidos por una disminución del flujo salival2. Con la edad, las glándulas saliva- les se hacen menos efectivas por un mecanismo químico y celular. El mecanismo químico incluye la dis- minución del agua, sales minerales, alfa-amilasa, lipasa, peroxidasa, in- munoglobulinas y lisozima. El meca- nismo muscular se produce por una disminución de la contracción de los mioepiteliocitos encargados de exprimir el contenido glandular para enviarlo al interior de la cavi- dad oral. La mucosa masticatoria, en particular la encía, presenta una renovación celular muy alta, por lo que sufre pocos cambios en el en- vejecimiento. Aunque, clínicamente, se pueden observar cambios asoci- ados a la atrofia de la apófisis alveo- lar de los maxilares que originan la retracción gingival y el debilitamien- to del soporte de la tabla alveolar de los maxilares2. En la lengua po- demos encontrar reducción del epi- telio, atrofia de papilas con mayor afectación de las filiformes, agran- damiento varicoso nodular de venas en la superficie ventral de la lengua y con frecuencia se produce una hi- 39 esfaceladas por mordisqueo de la mucosa yugal o labial. Se trataría de un hábito parafuncional. Puede estar asociada con un estado de ansiedad. 1.2.3. Fibroma Son lesiones exofíticas, bien delimit- adas, localizadas en zonas de fric- ción. Suelen ser asintomáticas, de mismo color que la mucosa subya- cente y consistencia fibrosa y firme. Son reactivas ante un traumatismo (Figura 2). 1.2.4. Hiperplasia papilar inflamatoria Generalmente, se presenta en la mucosa palatina de portadores de prótesis, aunque hay casos descri- tos en respiradores orales. Consiste en un aumento de volumen de las papilas. Su consistencia es blanda, aunque si el tiempo de evolución es largo, pueden fibrosarse (Figura 3). 1.2.5. Épulis fisuratum Se trata de lesiones crónicas reac- tivas a un mal ajuste de la prótesis. Suelen ser asintomáticas y del mismo color que la mucosa subyacente. Se deberá eliminar el tejido alterado y realizar un correcto rebase o nueva prótesis4 (Figura 4). 2. Patología oral infecciosa 2.1. Enfermedades fúngicas Las enfermedades fúngicas más fre- cuentes son las provocadas por Can- dida albicans. Consiste en lesiones blanquecinas Pasa a la página 40 El envejecimiento causa en la mucosa oral una serie de cambios macroscópicos y microscópicos que la hacen más susceptible a padecer patologías. 1.1.1. Erosión aguda de origen traumático sobre hábitos alimentarios y para- funcionales (Figura 1). pertrofia relacionada generalmente con el grado de desdentamiento en el paciente3 (Tabla 1). La edad no es el único factor que causa estas lesiones orales. Estos cambios, acompañados de otras cau- sas locales (edentulismo, xerostomía, portadores de prótesis removibles) y sistémicas (enfermedades sistémicas, medicación, malnutrición), causan esta mayor prevalencia de lesiones orales en el adulto mayor2. 1. Lesiones traumáticas 1.1. Lesiones traumáticas agudas Se producen por prótesis mal ad- aptadas, hábitos como introducir palillos o bolígrafos, el cepillado agresivo. Se clasifican en erosiones y úlceras. Es una lesión por pérdida de sustancia superficial. Suele deberse a pequeños roces y traumatismos, no suele ser muy dolorosa y cicatriza en 2 o 3 días. El agente causal suele ser identificado y eliminado. Cuando hay fricción sob- re la mucosa se puede desprender de forma superficial el epitelio, causando lesiones de tipo erosivo. 1.1.2. Úlcera aguda de origen traumático Consiste en una pérdida de sustan- cia en que la lesión afecta a todo el espesor del epitelio. Suelen ser dolo- rosas y pueden dejar cicatriz. Existe una relación causa-efecto. Se deben eliminar los retenedores rotos, cam- biar obturaciones antiguas con bor- des cortantes, además de interrogar 1.2. Lesiones traumáticas crónicas Se producen cuando el agente causal persiste en el tiempo. 1.2.1. Hiperqueratosis friccional La fricción de baja intensidad sobre la mucosa oral produce una reacción de defensa del epitelio, que resulta en un aumento de la capa de queratina. No se desprenden al raspado, son asintomáticas y hay una relación cau- sa-efecto. Suelen encontrarse en zo- nas de oclusión dentaria o espacios edéntulos. 1.2.2. Morsicatio buccarum Figura 1. Úlcera traumática que puede ser dolorosa y cuyas causas incluyen el uso de retenedores rotos, obturaciones antiguas con bordes cortantes y algunos hábitos alimentarios del paciente.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA 41 Viene de la página 40 3.1. Reacciones liquenoides Las reacciones liquenoides reciben su nombre debido a su apariencia clíni- ca, similar a la de las lesiones produ- cidas por liquen plano, secundarias a la ingesta de un medicamento. Su dificultad diagnóstica reside en que pueden aparecer años después de la instauración de un tratamiento mé- dico. Cuando se elimina dicho me- dicamento desaparecen las lesiones. Existen diversos compuestos que pueden causar reacciones liquenoi- des, como por ejemplo las sales de oro y bismuto, la cloroquina, la qui- nacrina (antimalárico). También se han relacionado con ciertos trata- mientos para la artritis reumatoide y enfermedades del colágeno, los antihipertensivos, (enapril, captopril, propanolol, metildopa), los diuréticos (furosemida), los antiinflamatorios no (fenilbutazona, esteroideos ibuprofeno)8. (AINE) 3.2. Lesiones vesiculoampollosas (pénfigo, penfigoide, eritema exu- dativo multiforme) Dentro de las RAM, la aparición de ampollas es uno de los motivos de urgencia dermatológica más comu- nes. El grupo de manifestaciones ampollosas está constituido por una variedad de afecciones cuyo diag- nóstico diferencial es complejo. El propósito de este apartado es re- sumir algunos medicamentos que se relacionan con estos procesos, pero para poder conocerlos en pro- fundidad recomendamos acudir a la literatura9. 3.2.1. Pénfigo y Penfigoide Fármacos como el captopril, la penicilamina, el cilazapril, el nife- dipino, la dipirona, la rifampicina y otras drogas fenólicas se han relacionado con la aparición de ampollas intraepiteliales, superfi- ciales, similares a las observadas en el pénfigo. Las estatinas, los antibióticos, los antagonistas del calcio, los betab- loqueantes, los inhibidores de la di- peptidil peptidasa IV (vildagliptina), los neurolépticos y los diuréticos se han asociado también con ampol- las subepiteliales que recuerdan al penfigoide ampolloso, con apari- ción de ampollas tensas en las caras flexoras y en las mucosas9. 3.3 Estomatitis alérgicas I Erupciones fijas medicamentosas y eritema exudativo multiforme Se consideran reacciones alérgicas tras la administración sistémica de un fármaco. No se relacionan con la dosis administrada, desaparecen al eliminar el medicamento y vuelven a aparecer si se vuelve a administ- rar. Son afecciones diferentes, pero que tienen similitudes, y ambas pueden verse desencadenadas por la ingesta de medicamentos. Las erupciones fijas medicamentosas suelen aparecer después de 2-4 días de tratamiento, en forma de mácu- las que se convierten en ampollas y cicatrizan dejando una lesión hi- perpigmentada. Rara vez hay afec- tación sistémica grave y las lesiones Figura 4. Épulis fusiratum son lesiones crónicas debidas a un mal ajuste de la prótesis. 3.4 Estomatitis alérgicas II: estomatitis venenata o alergia de contacto en la mucosa oral Se considera una reacción de hi- persensibilidad de tipo IV. Dentro de los medicamentos o cosméti- cos que producen esta respuesta de forma más habitual se encuen- tran pastas de dientes con amonio cuaternario, bencidamina, mentol, eugenol y ácido benzoico. También colutorios con clorhexidina, o con anestésicos. Uno de los motivos de urgencia dermatológica más comunes debido a una reacción adversa a un medicamento es la aparición de ampollas. 3.5 Úlceras Clásicamente, se ha relacionado esta enfermedad con una reacción antí- geno-anticuerpo desencadenada por la presencia de algunos virus, como el del herpes, o por la ingesta de algunos medicamentos, como antibióticos, AINE, dapsona, bar- bitúricos e inhibidores de la bomba de protones8. En el eritema exudativo multiforme aparecen lesiones en forma de diana en la piel y costras serohemáticas en los labios. En la mucosa oral pueden aparecer ampollas mixtas, intraepi- teliales y subepiteliales, que suelen remitir espontáneamente en 2 se- manas, una vez eliminado el agente causal. En su forma mayor o síndrome de Stevens-Johnson, se asocia a sulfo- namidas y barbitúricos. Este cuad- ro es más grave, puede haber afec- tación extensa y su mortalidad se encuentra en torno al 10%. Se aso- cia a alopurinol, benzodiacepinas y tiazidas, además de antibióticos y AINE. La necroepidermólisis epidérmica tóxica o enfermedad de Lyell se con- sidera una reacción medicamento- sa grave, con aparición de eritema, vesículas y ampollas mucocutáneas, que alcanza una mortalidad cercana al 50%. Se asocia con medicamentos como antibióticos, betalactámicos, analgésicos y AINE. Las úlceras pueden aparecer en la cavidad oral como consecuencia de la acción directa de un medicamen- to (quemadura por ácido acetilsa- licílico o por caramelos de lidocaí- na, e incluso por algunos colutorios con alcohol etílico) o por acción indirecta. Cuando ocurren por acción indi- recta, suelen aparecer en episodios recurrentes, en forma de estomatitis aftosa. Los fármacos más común- mente asociados a la estomatitis aftosa son los AINE, los antibióticos, los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de la an- giotensina y aquellos para la angina de pecho. En pacientes sometidos a quimio- terapia se puede observar una mu- cositis en general por metotrexato y agentes alquilantes (5-fluorouracilo), o se pueden producir úlceras por mielosupresión. Algunos inmunosu- presores, como el sirolimus, también se asocian a la aparición de úlceras como RAM10. Conclusión El tratamiento de las lesiones de la mucosa oral en los pacientes may- ores requiere un conocimiento pro- fundo de los cambios que produce el envejecimiento en una serie de tejidos con objeto de poder selec- cionar su forma más efectiva de tra- tamiento. Ver referencias online Figura 5. . Estomatitis subplaca causada por Candida, debida en muchos casos a cambios en la cantidad de la saliva o a prótesis dentales. se presentan preferentemente en la mucosa oral y genital, y en el tronco. En el eritema exudativo multiforme, las lesiones suelen ser de menor ta- maño, más simétricas y afectar a las partes acras9. El eritema exudativo multiforme puede presentarse de manera localizada, en su forma minor, o con afectación grave, en su for- ma mayor o síndrome de Ste- vens-Johnson.

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Viene de la página 42 Es por tanto esencial entender las causas más comunes de xerostomía que pueden afectar particularmen- te a esta franja de la población, así como sus posibles investigaciones y tratamientos. Es importante tam- bién saber reconocer los cambios clínicos que se producirán tanto en mucosas orales como en tejidos duros para poder realizar un diag- nóstico temprano y evitar posibles secuelas. Este artículo tiene como objetivo revisar las causas más comunes de la sequedad de boca en el pacien- te adulto mayor, las investigacio- nes para el diagnóstico y posibles tratamientos actuales. Revisare- mos también, los síntomas y sig- nos clínicos típicos de esta entidad médica y sus repercusiones en el manejo dental. Causas más comunes de la sequedad de boca Etiología Estudios previos han sugerido que la xerostomía se incrementa con la edad. Sin embargo, la conclusión más aceptada en la actualidad es que no hay descenso generalizado en la función glandular salival con el paso de los años y que en la may- oría de los casos esto ocurre por enfermedades sistémicas de base o por un uso de número de fármacos elevado3,5,7. Enfermedades sistémicas La sequedad bucal está relacionada con varias enfermedades sistémi- cas, pero en particular con la en- fermedad de Sjögren. De carácter autoinmune y curso crónico, esta enfermedad se caracteriza por una inflamación e infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas lacrima- les y salivales, produciendo sínto- mas de sequedad ocular o xeroftal- mia y oral o xerostomía en su forma primaria. En el Sjögren secundario, además, se produce la asociación con una enfermedad del tejido conectivo, principalmente o bien con la artritis reumatoide, o el lu- pus sistémico eritematoso, y menos frecuentemente con la escleroder- mia o dermatomiositis8. Se estima que la infección por hepa- titis C se da en un 3% de la población. Del 10 al 33% de estos pacientes pueden presentar una inflamación crónica de las glándulas salivales, lo que producirá hiposalivación3. Otras enfermedades asociadas con la xerostomía y que son comunes en pacientes de edad avanzada, incluy- en la diabetes, la fibrosis cística, la in- suficiencia cardiaca, la depresión y el Alzheimer. Causas menos comunes, pero para tener en cuenta, incluyen la sarcoidosis, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, y la fibrosis cística1,2,5. Por fármacos Se trata de la causa más común en este grupo de pacientes. Existen más de 400 tipos de fármacos que pue- den causar sequedad de boca. El El papel del odontólogo en el reconocimiento temprano de los síntomas y signos clínicos de la xerostomía es esencial para un diagnóstico correcto y un tratamiento adecuado. Figura 1. Lengua lobulada y lisa debido a una hiposalivación severa. 43 flujo salival disminuye cuando dos o más fármacos anticolinérgicos son tomados simultáneamente. Ya que se estima que el 85% de pacientes de edad avanzada toma de 3 a 4 fárma- cos diarios, no es de extrañar que la prevalencia sea alta. Típicamente, antihipertensivos, tran- quilizantes e hipnóticos, antidepre- sivos y antipsicóticos, anticonvulsio- nantes y diuréticos son los fármacos más xerostómicos utilizados por esta cohorte1,2,3,5. Radioterapia La radioterapia de cabeza y cuello es considerada la tercera causa más común y puede producir un tipo de hiposalivación muy severo, causan- do secuelas importantes. Los sínto- mas suelen aparecer en los prime- ros días, incrementando durante el tratamiento oncológico y pudiendo ser irreversible debido a una dest- rucción directa de las glándulas sa- livales mediante las radiaciones io- nizantes acumuladas. La terapia de radiación con intensidad moderada (IRMT), el uso de amifostina o pi- locarpina o la transferencia de glán- dula salival son técnicas sugeridas para proteger y prevenir los efectos secundarios de esta forma de trata- miento6. Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas por xerostomía o hiposalivación pueden dividirse en síntomas y signos. Síntomas orales La mayoría de los pacientes con sequedad de boca reportan una necesidad constante de ingerir lí- quidos, incluso durante la noche, lo que puede afectar la calidad de un sueño reparador. Algunos usan cara- melos o goma de mascar durante el día para poder mantener así húmeda la cavidad oral. Describen también problemas en la deglución y el habla, pudiendo esto afectar sus interacci- ones sociales. Se altera el gusto que adquiere un sabor metálico y se pro- duce una sensación de quemazón o uremia, particularmente en la lengua, pudiendo alterar el patrón nutricio- nal del paciente. La lengua se pega al paladar y los labios se agrietan. Se puede producir halitosis. Si son portadores de prótesis, estas pueden causar fricción y dolor por posibles úlceras traumáticas, ya que la muco- sa oral esta más seca y lisa. Signos orales Cuando estos pacientes acuden a consulta, varios son los signos que nos deben hacer sospechar que esta- mos ante un posible caso de hiposa- livación. Alteraciones en los tejidos blandos Mucosa oral La mucosa oral aparece atrófica, lisa, brillante o seca. La lengua esta lobu- lada o lisa y brillante y los labios ag- rietados. El espejo de exploración se pega a la mucosa yugal o a la lengua (Figura 1). Pasa a la página 44

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA 45 Viene de la página 44 Manejo del paciente con sequedad de boca El tratamiento de los pacientes con se- quedad de boca debe ser de carácter integral y está enfocado a paliar los síntomas de la xerostomía, tratar los posibles problemas dentales, perio- dontales y de las mucosas adecuada- mente e instaurar medidas preventivas para evitar el desarrollo de posibles secuelas de salud oral. Si existe una disminución del flujo salival o hiposa- livación, se deberá estimular la función restante mediante sialagogos9. Por último, si existe un proceso patológi- co médico de base, éste deberá ser abordado correctamente, derivando al especialista en cuestión dependiendo del tipo de enfermedad a tratar. Paliar los síntomas de la xerostomía Varias medidas básicas como sugerir al paciente que incremente la ingesta de líquidos mediante sorbos de agua durante el día, evitar el consumo de cafeína, tabaco y alcohol ayudan a paliar los síntomas de la xerostomía. Con un plan de dieta personalizado en cada caso, se recomienda también evitar productos ácidos e irritantes que pueden causar no solo molestias en las mucosas sino también producir desmineralización en los dientes. La identificación de los posibles fárma- cos xerostómicos, así como la consi- deración junto al médico responsable de una posible revisión, reducción de dosis o cambios de éstos es import- ante y debe tenerse en cuenta. El uso de sustitutos de saliva o saliva artificial ayuda a mantener la cavidad oral y sus mucosas húmedas. Estos productos se presentan en forma de geles, enjuagues y espráis, variando en su composición y sabor. Como todos producen unos efectos muy transi- torios, se requiere de una aplicación constante. Esto puede dificultar un Si existen signos de hiposalivación, se medirá el flujo total mediante la sialometría, un ejercicio simple y rápido que se puede realizar con estímulo o sin, este último siendo el más comúnmente utilizado en la práctica. óptimo cumplimiento de su uso por parte del paciente1,2,3,5,9. Estimular la función restante: sialogogos Tratar problemas dentales, perio- dontales y de las mucosas Tratamiento local Tanto la presencia de caries, como po- sibles infecciones (micóticas y/o bac- terianas) deberán ser diagnosticadas y tratadas adecuadamente. Un pro- grama personalizado de higiene oral ayuda a controlar el crecimiento de la placa bacteriana dentogingival. Se aconseja el uso de pastas dentífricas fluoradas, enjuagues con productos antimicrobianos y limpiezas profesio- nales regulares con motivación, e ins- trucciones de higiene oral adecuadas. En esta fase educativa se debe incluir tanto al paciente como a los posibles cuidadores. Los portadores de pró- tesis removibles deben retirárselas durante las horas de sueño, limpiarlas correctamente e introducirlas en una solución de clorhexidina lo que ayuda a evitar el desarrollo de infecciones por cándida. Existe también una vas- ta variedad de productos destinados a una correcta higiene protésica que deben ser valorados dependiendo de la situación y necesidades de cada individuo. No debemos olvidar la im- portancia de una dimensión vertical adecuada para minimizar la posible aparición de queilitis angular. El uso tópico de parafina, goma de mascar con xilitol y sin azúcar o pastillas designadas para mejorar la xerostomía ayudan a estimular el flujo de la saliva de una manera local. Sin embargo, un estudio Cochrane acerca de las intervenciones tópicas para el manejo de la sequedad de boca con- cluye que no existe evidencia suficien- te para confirmar su efectividad10. Tratamiento sistémico Pilocarpina que La pilocarpina es un fármaco pa- rasimpaticomimético actúa como agonista de los receptores muscarínicos M3 de la acetilcolina. Su uso está aprobado en casos de xerostomía inducida por radioterapia y en el síndrome de Sjögren. Por sus propiedades, este fármaco estimula la secreción de todas las glándulas exocrinas, tanto las sa- livales y lacrimales como las de la sudoración y las glándulas mucosas respiratorias. También favorece la contracción de los músculos suaves, El uso de sustitutos de saliva o saliva artificial ayuda a mantener la cavidad oral y sus mucosas húmedas. la movilidad del tracto gastrointes- tinal y urinario, los ductos biliares y bronquios, llegando a producir efectos secundarios que hacen que algunos pacientes no la toleren y tengan que abandonar el tratamien- to. Estos incluyen sudoración, epífo- ra, enrojecimiento facial, aumento de la frecuencia urinaria, broncoe- spasmo, diarrea, hipotensión y bra- dicardia. Para tratar de minimizar ta- les efectos, se introduce el fármaco de manera lenta y progresiva hasta alcanzar la dosis máxima de 30 mg diarios. Muchos pacientes notarán una mejoría terapéutica a partir de los 10mg y las dosis más toleradas suelen ser entre 10 y 20 mg2. Dado su efecto colinérgico, está contraindicada en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, asma, epilepsia, hipertiroidismo, glaucoma, úlcera gástrica y la enfermedad de Parkinson. Cevimelina La cevimelina es un agonista co- linérgico con efecto en receptores muscarínicos que ha demostrado ser efectiva en pacientes con síndrome de Sjögren y presentar menos efectos se- cundarios que la pilocarpina. La dosis terapéutica es de 30mg cada 8 horas2. Otros tratamientos Algunos estudios has sugerido tra- tamientos alternativos como la acu- puntura, la electroestimulación con resultados limitados1,3,5,9. Figura 4. Estomatitis protésica por abuso del uso de la prótesis en un paciente con xerostomía. los casos, la mayoría de Prevención de las secuelas En la xerostomía o hiposalivación no son prevenibles, ya que sus factores causantes no son evitables como en el caso de la radioterapia y muchas veces polifarmacia por no poderse cambiar los fármacos, o bien no pue- den ser erradicados, como en el caso de la enfermedad de Sjögren. Se aconseja visitas regulares al odontólogo para tratar posibles caries incipientes o bien realizar radiografías dependiendo del riesgo de cada indi- viduo. La necesidad de aplicaciones de barnices de flúor, el uso de enjua- gues antimicrobianos, la presencia de nuevas o repetidas infecciones y po- sibles ajustes en la dieta que debe ser revisada periódicamente, como míni- mo cada tres a seis meses. La frecuencia e intensidad de las apli- caciones de flúor depende del grado de hiposalivación de cada paciente. Típicamente, un paciente con una hiposalivación severa, debería utilizar un enjuague fluorado de forma dia- ria, y realizar aplicación de gel duran- te 4 minutos una vez por semana, así como considerar una aplicación de barniz de manera profesional. Se aconseja también enjuagues de clor- hexidina una vez al día una semana al mes. Un incremento del uso de la clorhexidina puede causar resisten- cia microbiana a esta composición, a la vez que tinciones exógenas en las piezas dentales. La dieta debe ser personalizada a cada paciente y ajustada de modo que se reduzca el riesgo de caries dental: evitar picar entre comidas, alta ingesta de bebi- das azucaradas y carbohidratos ayu- da a disminuir tal posibilidad. Los episodios repetidos de candidi- asis deberán ser tratados con anti- micóticos como la nistatina, el mico- nazol o el fluconazol. Las infecciones bacterianas ascendientes con amo- xicilina o clindamicina. No debemos olvidar tener una mayor cautela ante tumefacciones de las glándulas sali- vales persistentes (más de un mes) en pacientes que sufran el síndrome de Sjögren, ya que existe un mayor ries- go de desarrollar un proceso maligno, particularmente el linfoma de células B en esta cohorte8. Si esto ocurre, es importante preguntar al paciente la presencia de otros síntomas como la pérdida de peso no deseada, astenia o fiebres y sudoración nocturna ex- ageradas. La derivación urgente a su especialista o al cirujano maxilofacial es crucial, ya que así se podrán ha- cer las investigaciones y tratamientos necesarios sin demora. Conclusión La sequedad de boca, tanto xerostomía como hiposalivación es común en pa- cientes de edad avanzada y sus efectos y secuelas pueden afectar gravemente a su calidad de vida. Es, por tanto, de vital importancia, que el odontólogo sea capaz de reconocer esta entidad para poder así, minimizar los síntomas mediante un tratamiento adecuado. Además, al instaurar las medidas pre- ventivas correspondientes se limitan las complicaciones orales y mejora, al mismo tiempo, el estado de bienestar general del paciente. Ver referencias online

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA 47 Viene de la página 46 A pesar de existir diferentes méto- dos de sedación, debemos tener en cuenta que éstos deben ajustarse a las situación cognitivo-conductual del paciente, a las patologías relaci- onadas con la edad así como al tra- tamiento farmacológico al que esté sujeto el paciente. Es por ello que, en muchas situaciones, las alternativas como la sedación mediante benzodi- acepinas o antihistamínicos no está indicada. La sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno, junto con un cor- recto manejo de conducta, es el úni- co sistema de sedación que permite adaptarnos fácilmente a un perfil de pacientes ancianos, polimedicados y con alteraciones cognitivas. El óxi- do nitroso es capaz de disminuir el estrés en el paciente y, por tanto, los efectos del mismo a nivel cardiova- scular, mejorando la saturación de oxígeno y la cooperación del pacien- te durante el tratamiento dental4. 2. Grados de sedación/anestesia general En 1999, la American Society of An- esthesiologists (ASA) definió los di- ferentes grados existentes de anal- gesia/sedación y anestesia general (Tabla 1): Sedación mínima o ansiolisis: De- presión mínima del sistema nervi- oso central inducido por fármacos, donde el paciente responde nor- malmente a estímulos verbales y/o táctiles. Aunque la función cognitiva y la coordinación física pueden verse afectadas, los reflejos de las vías res- piratorias y las funciones respiratoria y cardiovascular no se ven afectadas5. Sedación moderada/consciente: Depresión de la conciencia inducida por fármacos durante la cual los pa- cientes responden intencionalmente a órdenes verbales, ya sea solas o acompañadas de una estimulación táctil ligera. No se requieren inter- venciones para mantener una vía aérea permeable y la ventilación espontánea es adecuada. La fun- ción cardiovascular generalmente se mantiene5. Sedación profunda: Depresión de la conciencia inducida por fárma- cos durante la cual los pacientes no pueden despertarse fácilmente, pero responden con determinación des- pués de una estimulación repetida o dolorosa. La capacidad de mantener de forma independiente la función ventilatoria puede verse afectada. Los pacientes pueden necesitar asis- tencia para mantener permeables las vías respiratorias y la ventilación espontánea puede ser inadecuada. La función cardiovascular general- mente se mantiene5. Anestesia general: Pérdida de con- ciencia inducida por fármacos duran- te la cual los pacientes no pueden despertarse, ni siquiera mediante estimulación dolorosa. La capacidad de mantener de forma independien- te la función ventilatoria a menu- do se ve afectada. Los pacientes a menudo requieren asistencia para mantener una vía aérea permeable y es posible que se requiera ventila- Tabla 1. Continuidad de Profundidad de Sedación: Definición de Anestesia General y niveles de sedación/analgesia5 Sedación Mínima Ansiolisis Normal a estímulo verbal Sedación Moderada Analgesia (''Sedación consciente") Sedación Profunda/ Analgesia Anestesia General Adecuada** respuesta a estímulo verbal o táctil Adecuada** respuesta después de repetido estímulo doloroso No responde ni después de estímulo doloroso Respuesta Vías respiratorias Inafectada No requiere intervención Puede requerir intervención Requiere a menudo de intervención Ventilación espontánea Inafectado Adecuada Puede ser inadecuada Frecuentemente inadecuada Función cardiovascular Inafectado Se mantiene generalmente Se mantiene generalmente Puede estar deteriorada Las malas experiencias previas, las fobias o el temor a lo desconocido han hecho que el miedo al dentista sea un miedo social presente, sobre todo en aquellas poblaciones de edad avanzada donde su experiencia inicial con el dentista no tiene nada que ver con la que se brinda hoy día. ción con presión positiva debido a la depresión de la ventilación espontá- nea o a la depresión de la función neuromuscular inducida por fárma- cos. La función cardiovascular puede verse afectada5. Mediante la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno nunca sobrepasaremos el nivel de la seda- ción moderada/sedación conscien- te. Esto es debido a que el óxido nitroso es el gas inhalatorio menos potente que existe, con una Con- centración Alveolar Mínima (CAM) de 105, siempre que no se administ- re conjuntamente con ningún otro agente sedante o analgésico por ninguna otra vía. En todo momen- to podremos mantener un contac- to verbal con el paciente y tanto la ventilación cómo la función cardi- ovascular estarán mantenidas. Esto es de suma importancia en pacien- tes ancianos, dado que es frecuente que presenten déficits auditivos y sea necesario que puedan leernos los labios para poder comprender las explicaciones u órdenes que les damos2. 3. El óxido nitroso como agente sedante El uso del óxido nitroso (N2O) como herramienta para procedimientos den- tales y quirúrgicos indoloros fue des- cubierto en Connecticut el 11 de di- ciembre de 1844 por Horace Wells, un odontólogo estadounidense, quién, posteriormente a su fallecimiento, fue reconocido cómo "el padre de la an- estesia". Desde su descubrimiento, la sedación consciente con óxido nitro- so/oxígeno ha experimentado una evolución tanto en el sistema de admi- nistración como en los protocolos de administración, convirtiéndose así en una herramienta muy valiosa para los odontólogos de todo el mundo1. Pasa a la página 48 Tabla 2. Comparación de gases anestésicos inhalatorios. Coeficiente de partición de gases, grado de solubilidad en sangre y en tejido graso así como su respectiva CAM7 Agente Estrutura MAC Sangre: Gas Grasa: Sangre Óxido nitroso N N O F H F 105 0.47 2.3 Isoflurano (Florano) H C O C C F F F Cl H F F Desflurano (Suprano) H C O C C F 1.2 6.0 1.4 0.42 Sevoflurano (Ultano) F F F F C F F F H C O C H H F F C F 2.0 0.65 45 27 48

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Viene de la página 48 Tabla 4. Factores que alteran la CAM7 2. Pacientes con necesidades espe- ciales. Factores que aumentan MAC Fiebre Estimulantes de SNC Edad decreciente Alcoholismo crónico 49 Factores que reducen MAC Hipotermia Depresores del SNC, incluida la ingestión aguda de alcohol Aumento de edad Hipercapnia severa (PaCO2 >90) Hipoxemia severa (PaO2 <40) Anemia severa (Hct <10%) 3. Pacientes con reflejo nauseoso acentuado. 4. Procedimientos largos, complejos o traumáticos. 5. Pacientes ASA I o ASA II. 6. Pacientes asmáticos cuyas crisis estén desencadenadas por estrés. 7. Demanda de comfort. 3.5. Contraindicaciones de la seda- ción consciente con óxido nitroso/ oxígeno1 1. EPOC, embolia gaseosa, neu- motórax, fibrosis quística. 2. Cirugías oftálmicas u otológicas recientes cómo injertos de membra- na timpánica. 3. Pacientes drogodependientes. 4. Deficiencia de metilentetrahidro- folato reductasa y cobalamina (vita- mina B12). 5. Pacientes claustrofóbicos por into- lerancia a la máscara nasal. 6. Pacientes bajo tratamiento con sulfato de bleomicina. 7. Anemia megaloblástica y anemia perniciosa. 8. Obstrucción intestinal. 9. Aire intracraneal. 4. Aplicación de la sedación consciente con óxido nitroso/ oxígeno La decisión de usar sedación conscien- te con óxido nitroso/oxígeno debe te- ner en cuenta lo que se denomina la Atención Integral Centrada en la Per- sona (AICP) para poder valorar correc- tamente las necesidades dentales del paciente, el efecto sobre la calidad de la atención dental, el estado cogniti- vo-conductual del paciente, la patolo- gía que presenta, la medicación crónica y las consideraciones físicas del mismo. 4.1. Requisitos formativos La sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno debe ser admi- nistrada únicamente por personas debidamente formadas o bajo la supervisión directa de las mismas, de acuerdo con las diferentes guías publicadas hasta la fecha tanto por la American Society of Anesthesi- ologists (ASA) como por la Ame- rican Dental Association (ADA) o The American Academy of Pediatric Dentistry8. Del mismo modo, deben cumplir los criterios mínimos de for- mación establecidos por diferentes entidades cómo el Consejo General de Dentistas de España y/o por la comunidad autónoma o país donde ejerza su actividad profesional. En general, se precisa de un curso míni- mo de 14 horas9 además de estar en posesión de la capacitación en So- porte Vital Básico (SVB) y manejo de Desfibrilador Externo Semiautomáti- * SNC: Sistema Nervioso Central; Hct: hematocrito; MAC: concentración mínima alveolar; PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono; PaO2: presión parcial de oxígeno. Los pacientes ancianos suelen presentar patologías cardiovasculares, respiratorias o alteraciones neurológicas que requieren de un manejo odontológico específico, especialmente en aquellos que, además, presenten un deterioro cognitivo, motor o sean personas dependientes. Tabla 5. Compromiso aéreo del pacientes sometido a sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno. Encuesta realizada a 1.632 odontólogos11 Circunstancia N2O solo No Sí N2O y sedantes No Sí Necesidad de atención médica urgente por sedación No Sí 1996 1.483 33 857 368 1.492 81 % 97.8 2.2 70 30 95 5 2015 1.385 21 831 330 1.359 47 % 98.5 1.5 71.6 28.4 97 3 Otro estudio publicado concluye que el uso de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno en combinación con anestesia local es un método seguro y efectivo en extracciones dentales en pacientes ancianos con hipertensión arterial. co (DESA). Cabe destacar la dispari- dad de exigencias formativas al res- pecto tanto a nivel de comunidades autónomas cómo a nivel estatal, eu- ropeo e internacional. Es necesario establecer un consenso internacional sobre los requisitos necesarios para poder realizar este tipo de sedación. 4.2. Monitorización Los pacientes deben ser capaces de responder a órdenes verbales durante todo el procedimiento, lo cual nos ay- udará a valorar el nivel de consciencia. También será necesario conocer durante todo el procedimiento la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno, así como valorar el ritmo respiratorio. La monitorización de la tensión arterial nos permitirá obte- ner datos objetivos sobre el estado general del paciente8. 4.3. Documentación Se debe obtener el consentimiento informado del paciente y/o los tuto- res legales y guardarlo en el historial del paciente antes de la administra- ción de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno. El odontólogo debe proporcionar las correspondien- tes instrucciones sobre las precaucio- nes dietéticas previas al tratamiento en caso de estar indicadas. Además, el curso clínico del paciente debe incluir la administración de la sedación consciente con óxido nitro- so/oxígeno, la dosis de óxido nitroso (tanto el flujo de oxígeno como el porcentaje máximo de óxido nitroso alcanzado), la duración del procedi- miento y el protocolo de oxigenación posterior al tratamiento así como su duración8. 5. Conclusiones La sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno ha demostrado ser efectiva, eficaz y segura en gerodon- tología. La tasa de éxito de este tipo de sedación es del 99,9% en adultos y de 91,9% en niños, siendo la tasa de éxito global de un 94,9%10; con una tasa de complicaciones del 1,5% (Tabla 5) según la última encuesta re- alizada a 1632 odontólogos11. Si comparamos la tasa de éxito de la sedación consciente con óxido nitro- so/oxígeno con la tasa de éxito de la sedación oral mediante midazolam en el paciente mayor, observamos que la tasa de éxito es extremada- mente inferior en ésta última12. En el estudio de Sandhu et al3, se concluye que la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno para los procedimientos quirúrgicos perio- dontales es capaz de reducir el estrés fisiológicamente, en comparación con la anestesia local durante los proce- dimientos quirúrgicos periodontales prolongados. Otro estudio publicado por Shao et al12 también concluye que el uso de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno en combina- ción con anestesia local es un méto- do seguro y efectivo en extracciones dentales en pacientes ancianos con hipertensión arterial (HTA). La salud bucal está directamente re- lacionada con la salud general y el bienestar de los pacientes geriátricos, especialmente aquellos con disca- pacidades y aquellos con problemas cognitivos, los cuáles tienen mayores necesidades de tratamiento dental. Aunque puede ser un desafío, todos los pacientes geriátricos deben poder reci- bir una atención dental de alta calidad, sin dolor, facilitando la comodidad y la cooperación. La literatura sugiere que esta técnica puede ser una alternativa útil a la anestesia general (AG)4. Podemos concluir, por tanto, que en entornos donde los pacientes muestran un alto nivel de oposición al tratamien- to o presentan una condición sistémica y farmacológica compleja, la sedación con óxido nitroso, como suele ser en el caso de pacientes ancianos, es una buena alternativa a la anestesia gene- ral. El procedimiento clínico para estos pacientes frágiles es una elección difícil, y la noción de relación riesgo/beneficio debe tenerse muy en cuenta2. No podemos permitirnos dejar expu- estos a nuestros ancianos a un estado de salud bucodental que pueda con- ducir a dolor, molestias, incapacidad funcional, afectación psicológica, des- nutrición e infecciones, con todas las consecuencias que ello puede com- portar (dolor, riesgo de inhalación de gérmenes, septicemia y cardiopatías). Existe un riesgo real de complicaciones bajo anestesia general para este tipo de pacientes mientras que el uso de la sedación consciente con óxido nitro- so/oxígeno puede considerarse una práctica segura y eficaz tanto para pa- cientes geriátricos como para pacien- tes con discapacidad intelectual. Ver referencias online

Dental Tribune Hispanic & Latin America Edition | 04/2023 ODONTOGERIATRÍA Foto: Detalle de la escultura de un jinete de Antonio Miró / Javier de Pisón 51 La odontogeriatría tiene como objetivo primordial la prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud bucodental de las personas mayores, considerando los cambios biológicos sistémicos y bucales inherentes al envejecimiento. analíticas y radiografías (periapica- les, aletas y ortopantomografías). • Destrucción coronaria. y numerosos tratamientos farma- cológicos. Aún no se ha demostrado una mayor frecuencia de alveolitis en el paciente geriátrico; sin embargo, en estos pacientes es mejor limitar los procesos quirúrgicos al tiempo mínimo. Nunca se debe dejar un alveolo seco post-exodoncia; es me- jor rascar la cortical antes de que el paciente se vaya para tener un buen coágulo8. Anestesia general y regional en el paciente geriátrico Tratamientos del dolor y la ansiedad En el paciente geriátrico no existe ninguna contraindicación absolu- ta o específica para la utilización de anestésicos locales, sedantes o anestesia general, pero sí hay una serie de consideraciones especiales como el alargamiento de la vida de acción, tanto de los sedantes como de los anestésicos locales; también se debe ser cauto al utili- zar vasoconstrictores. La sedación farmacológica está especialmen- te recomendada en el tratamiento odontológico de pacientes ancia- nos con problemas médicos asoci- ados o aprensivos. La eliminación del diazepam en un individuo de 20 años es de 20 horas, mientras que en uno de 80 años es de 90 horas. En la elección de la vía indicada para la sedación, la profun- didad o el medio donde se va a llevar a cabo, es imprescindible la evalua- ción del riesgo médico (ASA), el gra- do de colaboración, así como la ma- gnitud de la patología oral a tratar9. Pasa a la página 52 como la mortalidad de estos pacien- tes, conociendo de antemano las causas más frecuentes de problemas quirúrgicos y los procedimientos en cirugía más comúnmente emp- leados, que deben mejorar el pro- nóstico de estos pacientes6. En el pasado, la cirugía geriátrica fue considerada como un gran reto lle- no de enormes riesgos. Aun hoy en día, prevalece este reto; sin embargo, debido a los avances en los méto- dos diagnósticos y al cuidado pre y post-operatorio, el equipo de salud puede esperar mejorar la función y la salud de los adultos mayores6. Para hacer una valoración integral de los pacientes odontoestomatoló- gicos, además del interrogatorio y de la exploración del paciente, con frecuencia se requiere de pruebas y procedimientos que permitan al dentista confirmar su impresión di- agnostica o descartarla7. El manejo quirúrgico del pacien- te mayor requiere algo más que el conocimiento de las técnicas quirúr- gicas, como son los medicamentos, presencia de patologías, conoci- mientos de fisiología (reabsorción ósea, pneumatización del seno)7. Por eso, antes de cualquier trata- miento quirúrgico, se debe realizar una valoración del estado general del paciente y luego anamnesis, Es de suma importancia clasificar a los pacientes según su grado de se- guridad (en general, los pacientes >65 años son ASA III, los pacientes con patología descontrolada son ASA III, si está controlada es ASA II y los me- nores de 65 años también son ASA II). Conocer la actitud del paciente hacia su tratamiento, grado de cooperación en función de su motivación y esta- do cognitivo, hará que el tratamien- to sea eficaz y satisfactorio. Antes de realizar una extracción dentaria o cualquier procedimiento de Cirugía Bucal (retenciones dentarias, cirugía preprotésica y periapical, infecciones, biopsia, patología quística y tumoral, traumatismos), se deben realizar las pruebas pertinentes y si el paciente toma anticoagulantes realizaremos las interconsultas necesarias8. Exodoncias en pacientes geriátricos En personas mayores las exodon- cias no suelen dar problemas con los restos radiculares (no como en adultos), pero se deben extraer de forma preventiva porque una com- plicación/infección puede ser más difícil de controlar que en adultos. Las indicaciones de una extracción quirúrgica son8: • Restos radiculares subgingivales. • Dientes endodonciados. • Dientes anquilosados. • Raíces finas y largas o con hiperce- mentosis. • Zonas de esclerosis ósea. Podemos clasificar las complicaci- ones en Desgarros de los tejidos blandos, que a veces en los ancia- nos aparecen por fragilidad de los tejidos o por falta de cuidado de la herida; Quemaduras, cuando se calienta la pieza de mano y debido a la limitación en apertura bucal; Fractura de la cortical vestibular, en casos de dientes anquilosados, con mayor prevalencia en el adulto mayor, y requieren de osteotomía cuidadosa; Fractura de la tuberosi- dad por tipo de hueso de peor ca- lidad en osteoporosis; Luxación de dientes vecinos (periodontalmente afectados); Fractura mandibular en pacientes con atrofias severas y menor grosor de la cortical se debe hacer dieta blanda e informa- remos al paciente que esto puede pasar. Durante el periodo postope- ratorio puede aparecer dolor, infla- mación, sangrado o infección, con mayor predisposición en este tipo de pacientes con pluripatologías Otro estudio publicado concluye que el uso de la sedación consciente con óxido nitroso/oxígeno en combinación con anestesia local es un método seguro y efectivo en extracciones dentales en pacientes ancianos con hipertensión arterial. Viene de la página 50 Por otro lado, durante la anamnesis como punto de partida fundamental en la asistencia en la clínica dental, se deberá hacer hincapié para ind- agar suficiente y exhaustivamente sobre dos aspectos fundamenta- les que modularán el tratamiento odontológico clínico: la presencia de enfermedades sistémicas y el tra- tamiento farmacológico4. La cirugía en los pacientes adultos mayores es especialmente preocu- pante con respecto a la calidad de vida postoperatoria, lo que no ocur- re con la población joven. Creemos que la mayoría de los problemas de salud de la población anciana deben ser tratados por equipos multidisci- plinarios, especialmente en lo que se refiere a la cirugía, para devolver al paciente un estado de calidad de vida similar a la que tenía antes de la cirugía, no incrementando los costos de atención. Las manifestaciones de problemas que requieren manejo quirúrgico en el paciente senil se han incrementa- do constantemente. En la mayoría de los casos se trata de problemas con alto grado de dificultad y el incremento en la longevidad es la causa principal de este fenómeno5. Los estudios que comparan la mor- bimortalidad en grupos de pacientes ancianos indican que está directa- mente influenciada por el incremen- to de la edad5. Las perspectivas relacionadas con una mejor atención y conocimiento de los detalles que engloban al pa- ciente senil con problemas quirúr- gicos permitirán establecer pautas que disminuyan tanto la morbilidad

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