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En trevista 7 La Ortodon cia debería ju gar u n papel cen tral en la n u eva odon tología, y n o m e refiero a “pon er aparatos” sin o a in tro- du cir los con ceptos, la m en talidad y el ri- gor diagn óstico de n u estra especialidad en el den tista gen eral. Me h a ce gr a cia cu a n do los diseñ a - dor es de son r isa s ( DSD) u tiliza n fo- togr a fía s pa r a eva lu a r el r esa lte y la tor sión in cisiva , la r ela ción de la gu ía a n ter ior con los la bios y la ca r a o el lím ite a n ter ior de la son r isa , sim ple- m en te por descon ocer el dia gn óstico cefa lom étr ico, in ven ta do h a ce m á s de 80 a ñ os; bu en o, su pon go qu e son felices a sí. ¿Qu é va n a h a cer m u ch os pr ofesion a les con el exceso de in for - m a ción qu e va n a r ecibir de ca da u n o de su s pa cien tes? ¿Sa br á n in ter pr eta r a decu a da m en te el CBCT in tegr a do con la fotogr a fía fa cia l y el escá n er in - tr a oa r a l, cu a n do pocos den tista s, n o especia lista s en n u estr o ca m po, sa be sa ca r le el m á s m ín im o ju go a u n a sim ple teler a diogr a fía 2D? Ur ge u n a a ctu a liza ción de con ceptos y técn ica s pa r a qu e los pr ofesion a les, n óveles o sen ior s, se pu eda n a da pta r a todo este m u n do qu e se les vien e en cim a . La for m ación postgr adu ada con du cen - te al títu lo de especialista h a de r eali- zar se den tr o de las Facu ltades de Odon - tología, con u n a du r ación m ín im a de dos añ os y m edio, o u n añ o com plem en - tar io de in vestigación y en r égim en de dedicación exclu siva. La selección h a de ser por u n exam en n acion al y la m a- tr ícu la par a el alu m n o h a de ser la ju sta y, en n in gú n caso, su per ar los 6.000 eu - r os an u ales. Con estas cu atr o ideas se acabar ía con el n egocio u n iver sitar io de la or todon cia, se pon dr ía a cada pr o- fesor en el lu gar qu e le cor r espon de y se dar ía a todos los alu m n os igu aldad de opor tu n idades. Los m áster es, u n iver si- tar ios o n o, tan desr egu lados en Espa- ñ a, n o pu eden n i deben con du cir dir ec- tam en te a n in gú n títu lo de especialista si n o h ay u n exam en n acion al, aséptico y r igu r oso de por m edio. El gr an cam bio con ceptu al de la odon - tología en los pr óxim os añ os in clu ye u n cam bio de m en talidad del den tista gen er al r especto a la or todon cia. Los con ceptos qu e los especialistas m an eja- m os a diar io ( er u pción den tar ia, cr eci- m ien to cr án eofacial, diagn óstico de los pr oblem as den tales y esqu eléticos, eva- lu ación h olística de la son r isa y la car a) h an de in cor por ar se de m an er a r u tin a- r ia en todos los plan es de tr atam ien to odon tológicos com plejos. Lo de, “es qu e el pacien te n o qu ier e h acer se or todon - cia…” es m ás u n a excu sa qu e u n a ver - dad y es cosa del pasado o de clín icas de bajo n ivel. El or todon cista, con u n a bu en a for m ación en odon tología gen e- r al y per iodon cia, h a de ocu par el lu gar cen tr al de la clín ica de odon tología del fu tu r o, h a de ser el su per den tista qu e h aga y coor din e la m ayor ía de plan es de tr atam ien to. No som os m ejor es qu e n adie, per o sí ten em os u n a visión dife- r en te, m ás am plia y din ám ica. La ortodoncia en el m undo se divide en dos grandes grupos, la buena (una m íni- m a proporción para la cantidad de gente que “lleva aparatos”) y el resto. A nivel glo- bal, un tanto por cien m uy elevado de los que “ponen ortodoncia”, que creo ronda- ría el 80% en m uchos países, se lim itan al alineam iento dentario sin otras preocupa- ciones oclusales o funcionales, com o lo de- m uestra la bajísim a proporción de profe- sionales que se presentan a los diferentes boards de especialización o publican casos clínicos. Esta situación se ha agravado en los países m ás desarrollados con el uso in- discrim inado de alineadores. Un o puede hacer ortodon cia excelen te con brackets y m aterial low-cost y un de- sastre con sofisticados brackets lin guales de oro. Dice m i com pañ ero An ton io Fa- cal a los pacien tes, que él cobra por el tratam ien to, los aparatos los regala; ésta es la clave. Supon go que un n otario n o cobra por la tin ta que gasta en su firm a. Mi valor, com o ortodon cista, reside en ser eficaz y eficien te, en hacer el trata- m ien to con la m en or can tidad y costo de los aparatos. Pero esto tien e un truco en Ortodon cia, a diferen cia de otras ram as de la odon tología: cuan to m ás sabes y m ás experien cia tien es, m en os m aterial gastas y éste es m ás barato. El valor del profesion al es su form ación , experien cia y capacidad de im agin ación , lo de los m a- teriales es lo de m en os. En Españ a, la form ación ortodón cica es un a m ezcla de esperan za, caos y desastre. Hay que diferen ciar, com o decía m i ad- m irado Juan Can ut, los que cobran por en señ ar de los que en señ an para cobrar. En la en señ an za con tin uada n o un iversi- taria, cada docen te ha de in ten tar cobrar por el valor que su en señ an za aporta, se- ría un a especie de plusvalía docen te ba- sada en el futuro ben eficio obten ido por el profesion al de esas en señ an zas. La un i- versidad pública es otra cosa y en ella se debería cortar de raíz cualquier n egocio y ben eficio m ás allá del sueldo o discreto com plem en to de los profesores, com o ha- cem os n osotros en la Un iversidad de San - tiago de Com postela. No m e parece de re- cibo ben eficiarse del n om bre y prestigio de la un iversidad pública y de la titulitis de los postgraduados crean do “títulos de especialista en Ortodon cia” que n o van a ser con validables por la especialidad. Es eviden te que la form ación odon tológi- ca es un n egocio y que esto ha con ducido a un a plétora de un iversidades públicas y privadas y de m ásteres y cursos de espe- cialización . Mon tar un aula con un video- proyector y un os cuan tos sillon es es fácil y barato, pero eso n o es un a un iversidad. El n úcleo, el cen tro de la form ación ha de ser el profesor y estos n o crecen com o setas en el bosque. El buen profesor ha de ten er dos vocacion es: un a la de orto- don cista y otra la de docen te, y ésta n o se adquier m ostran do un os “casitos”. Un con sejo: se debe escoger m uy bien dón de y con quién estudiar ortodon cia, las un i- versidades públicas clásicas son siem pre un referen te. Los especialistas en ortodon cia debem os de ten er un a buen a form ación en otras áreas de la odon tología para con vertirn os en cen tro, referen cia y coordin ación de los tratam ien tos odon tológicos com ple- jos. No cabe duda de que con seguir ten er un a son risa espectacular es el m ayor de- seo de la m ayoría de la población cuan do pien sa en la palabra den tista. La visión holística y gen eral del ortodon cista se ve hoy poten ciada por la sofisticación e in tegración tecn ológica de los registros digitales y n os da un a clara ven taja fren - te a otros com pañ eros; debem os ser lo suficien tem en te in teligen tes para apro- vechar esta circun stan cia y cam biar el en foque de n uestras clín icas. Respecto al m ercado ortodón cico, creo que las posibilidades de n uevos trata- m ien tos de ortodon cia son ilim itadas, y que las n uevas terapias con alin eadores, aparatos fun cion ales digitales y con brac- kets y alam bres de n uevo diseñ o y com po- sición van a rom per el techo de cristal en la dem an da de tratam ien tos. La DOMT (Digital Orthodon tic Multi-Techn ique) que estam os crean do va en esta direc- ción , la de com bin ar en perfecto sin ergis- m o varias técn icas a fin de optim izar en cada pacien te el tratam ien to, hacién dolo m ás rápido y estético. Creo que el futuro n os dará la razón .

El m aterial perm ite u n a exten sión de los bordes de la prótesis para u n a m ejor re- ten ción . En este m om en to se pu ede h a- cer u n aju ste de la oclu sión para ten er u n a distribu ción h om ogén ea de los con - tactos y la au sen cia de in terferen cias. Se fotografía al pacien te con la den tadu ra com pleta en boca para con trolar la altu - ra del tercio in ferior de la cara, el apoyo de los labios, la in clin ación del plan o oclu sal y la estética de la son risa (Fig. 3). Du ran te esta sesión , se pu ede escan ear la prótesis rebasada con u n escán er in - traoral para poder devolverle al pacien te la den tadu ra. La im presión digital pu e- de registrar con precisión la su perficie y la su perficie su perior de u n a prótesis con u n a precisión im presion an te. Si el clín ico n o tien e u n escán er in traoral, se pu ede en viar la den tadu ra a u n labora- torio den tal qu e ten ga u n escán er. Tam - bién se en vía al laboratorio u n a im pre- sión digital o física del arco an tagon ista y de la oclu sión . El técn ico den tal recibe los arch ivos di- gitales de la den tadu ra, el an tagon ista y la oclu sión . Se pu eden realizar todos los cam bios trabajan do en m odelos virtu a- les (3Sh ape Den tal System ). A partir de las fotografías del pacien te, el protésico, con la orien tación del clín ico, es capaz de determ in ar los cam bios a realizar en la den tadu ra: au m en tar o dism in u ir la varilla in cisal, m odificar la an atom ía de los dien tes, corregir u n posible defecto de la in clin ación del plan o oclu sal, e in - clu so m ejorar la cu rva de la son risa. El técn ico den tal pu ede tam bién m ejorar digitalm en te la aparien cia de la en cía falsa crean do u n bu lto bu cal, sim u lan do raíces den tales (Figs. 4 y 5). Todas estas m odificacion es se en vían por in tern et al den tista para la aprobación del plan pro- tésico virtu al. Com o todas estas correc- cion es se pu eden h acer fácilm en te en el m odelo digital, n o es n ecesario reaju star los dien tes o agregar o qu itar cera com o en u n m odelo físico. Par a fabr icar la pr ótesis es n ecesar io separ ar digitalm en te los dien tes pr oté- sicos de la base ( Fig. 6) . A par tir de los ar ch ivos STL ( Fig.7) , el labor ator io im - pr im e en 3D la base u tilizan do u n a r e- sin a de color gin gival ( V-Pr in t den tbase, VOCO) y fr esa los dien tes de u n disco de com posite ( CediTEC DT, VOCO; Fig.8) . Se u tiliza u n cem en to de color gin gival ( Adh esivo CediTEC, VOCO) par a u n ir los dien tes pr otésicos a la base ( Fig. 9) . En esta etapa, se pu ede r ealizar u n a ca- r acter ización par a con segu ir u n aspec- to m ás n atu r al. Esta car acter ización se pu ede r ealizar tan to en los dien tes com o en la en cía postiza. El r esu ltado es asom br osam en te n atu r al ( Fig. 10) , y la copia su per a con cr eces al or igin al ( Fig. 11) . Cabe señ alar qu e siem pre es posible im - prim ir u n m odelo de pru eba. Para ello, se diseñ a u n arch ivo STL com bin an do los dien tes y la base (Fig. 12a). El traba- jo se en vía a u n a im presora 3D cargada con u n a resin a de pru eba (V-Prin t Try- In , VOCO).

Este sen tim ien to es aú n m ás fu erte cu an do provien e de qu ien es los rodean y con firm a qu e el cam bio es n otablem en - te an tiestético. Pero utilizando una copia de sus denta- duras postizas, los pacientes pueden estar seguros de recupera sus sonrisas origina- les, pero con los cam bios que siem pre han deseado: dientes m ás blancos, alineación natural y retención m ás fuerte. Cuando el procedim iento se realiza en solo dos senci- llas sesiones, las expectativas del paciente se superarán en gran m edida. La confección de una prótesis rem ovible se ha considerado durante m ucho tiem po una tarea difícil. De hecho, el dúo dentista-proté- sico tiene que seguir tediosos pasos cuando se atiende a pacientes de edad avanzada. La odontología digital ha traído un viento de cam bio al hacer este procedim iento rápi- do, eficiente y rentable. Las herram ientas CAD/ CAM perm iten, después de una breve sesión clínica, copiar y entregar una copia m ejorada de la dentadura postiza existente, y, después de la im presión 3D, entregarla en un tiem po récord en otra sesión clínica aún m ás corta. El paciente quedará encantado con esta experiencia en la consulta del den- tista porque redescubrirá su sonrisa, literal y figurativam ente. Duplicar una dentadura postiza com pleta requiere habilidades técni- cas norm ales; duplicar las em ociones positi- vas que siente un paciente requiere habili- dades hum anas extraordinarias. El au tor n o in for m ó ten er n in gú n con - flicto de in ter és. El autor agradece el apoyo del equipo de VOCO. El autor agradece tam bién la des- treza profesion al del técn ico den tal certi- ficado Kim Han n awald y de la asisten te den tal certificada Karen Vrign on .

En el pr im er pu n to dibu ja do en la ATM, se in tr odu jer on 2 m l de a n esté- sico loca l con su er o fisiológico, pa r a qu e la a r ticu la ción qu eda r a r ela ja da y a sí fa cilita r la in ser ción del ca téter . Se in ser tó el pr im er ca téter Abboca th en el pr im er pu n to tr a za do, con u n eje de in ser ción de 45° h a cia dela n te y h a cia a r r iba , h a sta toca r el tech o de la ca vi- da d glen oidea . A tr a vés de este ca téter se in filtr a r on 50 m l de solu ción de La c- ta to de Rin ger . Posteriorm en te, se in trodujo el segun do catéter Abbocath en el segun do pun to trazado y a través del prim er catéter se realizó un lavado articular con stan te in - filtran do 2 jerin gas con m ás de 50 m l de solución de Lactato de Rin ger cada un a (Figs. 4a-4b). Un a vez fin alizado el procedim ien to de artrocen tesis, se in filtró el PRGF. El vo- lu m en total in filtrado n o excedió los 2 m l (Figs. 5a-5b). Tras esta in filtración , se le orden ó al pacien te qu e realizara m ovim ien tos su aves de apertu ra y late- ralidades, para qu e el plasm a se distri- bu yera correctam en te. Fin alm en te, u n a vez retirados todos los catéteres, se lim - pió la zon a con an tiséptico y se colocó u n apósito adh esivo estéril. En cu an to a la m edicación , se prescribió terapia an tibiótica y an tiin flam atoria du ran te 7 días, con aplicación de h ielo en la zon a tratada y recom en dación de m an ten er la zon a lim pia con jabón an tiséptico. Se dieron au tocu idados com o evitar oclu ir los dien tes du ran te m edia h ora, para qu e n o se colapse la articu lación y se es- cape el líqu ido19. Se debe evitar com er alim en tos du ros du ran te el prim er m es, evitar dorm ir con la féru la oclu sal du - ran te la prim era sem an a. Despu és de 3, 6 y 12 m eses in filtran do la ATM derech a, el pacien te se en con traba m u y satisfe- ch o, ya con la desaparición de la sin to- m atología. Se evalu ó n u evam en te la pal- pación m u scu lar y articu lar, la cu al fu e correcta, así com o la artrocin em ática. Dado que la ATM izquierda había sido tra- tada previam ente y se encontraba asinto- m ática, de m om ento se decidió no volver a tratarla. Con respecto a la ATM derecha, se había som etido a tratam ientos conservado- res (farm acología, férula y fisioterapia) sin dism inución del dolor articular. Se decidió realizar un procedim iento quirúrgico m í- nim am ente invasivo. Se inició el tratam iento m ediante la extrac- ción de 4 tubos de sangre de 9 m l cada uno. Una vez centrifugados los tubos durante 8 m inutos con el sistem a PRGF-Endoret (Centrifuge, de BTI Biotechnology Institu- te S.L.), se procede a la fase de fracciona- m iento con pipeta, aspirando la fracción 2 del plasm a, donde se recogió todo el PRGF (Figs. 2a-2b). A continuación se procedió a la desin- fección con un antiséptico (clorhexidina al 2%) de la zona preauricular del lado derecho. Se infiltró con una fina aguja in- tram uscular 1 m l de anestésico local, lido- caína al 2% con vasoconstrictor, en la zona del nervio auricular tem poral, pero sin pe- netrar en la articulación. A continuación, se m arcó la zona donde se realizó tanto la artrocentesis com o la infiltración de PRGF. Se trazó con m arcador la línea de Hol- m lund-Hellsing (Figs. 3a-3b). Se dibujó un prim er punto, situado 10 m m por delante del trago y 2 m m por debajo de la línea can- to-trago. Se m arcó un segundo punto, situa- do a 20 m m del trago y 7 m m por debajo de la línea canto-trago, y que correspondería a la vía de drenaje en la técnica de doble pun- ción en una artrocentesis. En tre los posibles m étodos de tratam ien - to de esta patología se en cu en tra la te- rapia farm acológica, la terapia con dis- positivos oclu sales, la fisioterapia o la ci- ru gía m ín im am en te in vasiva. Un o de los procedim ien tos qu irú rgicos n o in vasivos in dicados en el tratam ien to de los TTM es el u so de Plasm a Rico en Plaqu etas. El PRP es u n a fu en te de factores de creci- m ien to qu e prom u even la cicatrización de h eridas y la regen eración de tejidos y se u sa am pliam en te en u n a variedad de cam pos relacion ados con la terapia regen erativa 11,12. El PRP com en zó a ser am pliam en te u tilizado en ciru gías m axi- lofaciales y estéticas13-15. En los ú ltim os añ os, varios estu dios h an reportado el u so de PRP en in yección in traarticu lar para el tratam ien to de trastorn os tem po- rom an dibu lares con resu ltados satisfac- torios13-16. Debido a que el aum ento de las respuestas inflam atorias retrasa o suprim e la cica- trización de heridas y la regeneración de tejidos, es im portante controlar la infla- m ación aguda para inducir el m ejor des- em peño de los factores de crecim iento17. En las preparaciones de PRP se encuentran altas concentraciones de glóbulos blancos (WBC), que son responsables de la infla- m ación aguda. Anitua et al. desarrollaron el plasm a rico en factores de crecim iento (PRGF-Endoret) m ediante la elim inación de glóbulos blancos del PRP, con el fin de reducir esta inflam ación 18. Paciente varón de 22 años, sin patología de interés, acude al Máster de Disfunción Cra- neom andibular y Dolor Orofacial de la Clí- nica Universitaria de Odontología, refirien- do ruidos m olestos y dolor intenso en ATM derecha. Refería que el dolor se presentaba en apertura y durante la función m asticato- ria, acentuándose durante episodios de es- trés. A su vez, relataba dificultad para abrir la boca cuando se despertaba. Dos a ñ os a n tes se le h a bía r ea liza do u n a in filtr a ción en la ATM izqu ier da y desde en ton ces ya n o volvió a sen tir dolor . Se r ea lizó la explor a ción física obser va n do dolor en la ATM der ech a y en la zon a de los m ú scu los eleva dor es de la m a n díbu la . Tr a s el r egistr o a r - tr ocin em á tico, se obser vó u n a desvia - ción h a cia el la do der ech o, con r a n go de a per tu r a bu ca l de 35 m m y a r ta lgia en ATM der ech a ( VAS = 8) . Adem á s, el pa cien te a fir m a ba qu e h a bía u sa do su fér u la du r a n te los ú ltim os 2 a ñ os, per o debido a la s m olestia s qu e le ca u sa ba h a bía deja do de u sa r la . En la reson an cia m agn ética de la ATM izquierda se observó un cam bio dege- n erativo con aplan am ien to del cón dilo m an dibular, osteofito an terior y erosión con rectificación de la em in en cia ar- ticular. Adem ás, había deform idad del m en isco articular en relación con rotura o perforación del disco. El disco estaba previam en te luxado sin sign os de reduc- ción . En la ATM derecha, la m orfología del cón dilo m an dibular era correcta. El m en isco articular se en con traba despla- zado an teriorm en te en posición de boca cerrada, sin reducción duran te la apertu- ra bucal (Figs. 1a-1b).