prevention Czech Republic No.1, 2022

Vážené kolegyně, vážení kolegové, milí přátelé, Editorial | máte před sebou již třetí vydání časopisu prevention CZ/SK. V rámci obsahu tohoto časopisu si kla- deme za cíl zmapovat a následně vám představit nejnovější názory, postupy a novinky z oblasti předchá- zení vzniku zubního kazu a plakem podmíněných parodontopatií, tedy dvou onemocnění s nejvyšší in- cidencí a prevalencí v populaci. Tato oblast je u nás bohužel často podceňována až opomíjena, a to zejména orgány státní správy a zdravotními pojišťovnami, přestože je již všeobecně známo a ekono- micky podloženo, že investice do preventivních opatření, ač je zpočátku vysoká, vede v dlouhodobém horizontu ke značné přímé i nepřímé fi nanční úspoře, a především samozřejmě zlepší zdravotní stav po- pulace. Když jsme na podzim loňského roku začali s kolegy z redakce připravovat toto vydání časopisu, tak jsme byli všichni plní optimismu, že se snad „blýská na lepší časy“, že by mohlo dojít k ústupu pandemie koro- naviru. Nikoho však nenapadlo, že po pár měsících budeme svědky ještě horší katastrofy v podobě vá- lečného konfl iktu, který se odehrává nepříliš daleko od nás. Nerad bych se pouštěl do politických témat, neboť ty na stránky odborného časopisu nepatří, avšak nemohu nezmínit, že války, bez ohledu na svá politická pozadí či cíle, vždy vedou k utrpení „obyčejných“ lidí, a to bez ohledu na jejich etnikum, národ- nost, státní příslušnost či náboženské vyznání, čehož jsme v současné době každodenními svědky. Vážení přátelé, zastavit válku bohužel nikdo z nás nedokáže, neboť na to jsme takříkajíc „malí páni“. Co však dokážeme, je pomoci, o což se každý den snaží celá „armáda“ dobrovolníků. Doufáme, že vám spo- lečnost našich odborných časopisů pomůže alespoň na chvíli odvést myšlenky od vážných problémů současnosti a usnadní vám vaší každodenní práci. Na závěr mi dovolte vyslovit jedno přání, a sice, abych při psaní příštího editorialu do některého z našich odborných časopisů nemusel psát o nepříjemných záležitostech, nýbrž o něčem optimistickém. Držme si tedy palce, ať se toto mé přání vyplní. MUDr. Adel El-Lababidi, Ph.D. šéfredaktor MUDr. Adel El-Lababidi, Ph.D. prevention CZ/SK vydání mezinárodního asopisu prevention je souástí nabídky našich odborných titul. Tento asopis je zamen na profylaxi, ústní hygienu a prevenci onemocnní dutiny ústní. INZERCE Ročník 3 • Vydání 1/2022 Cena: 150 Kč / 6 € Předplatné: 100 Kč / 4 € prevention international magazine for oral health oral health 1 2022 české vydání Objednejte si pedplatné asopisu prevention na jeden rok nebo extra výhodn na ti roky dopedu na našem webu www.stomateam.cz v sekci Pedplatné. Profesionální bělení zubů www.stomateam.cz Bělení pro každého

| Obsah Editorial MUDr. Adel El-Lababidi, Ph.D. Dopad COVID-19 na stomatologii Dr. Mikael Zimmerman Dentální ﬁ tness: Budoucí koncept udržitelné stomatologie Prof. Ivo Krejčí strana 4 „Pacient by měl absolvovat dentální hygienu stejně často, jako navštěvuje kadeřnictví nebo kosmetiku“ Rozhovor s polským parodontologem Dr. Witoldem Jurczyńskim Grzegorz Rosiak Vývoj pedostomatologie Dr. Steven Schwartz Nové remineralizační strategie: biomimetické produkty Dr. Giordano Bordini strana 10 BlancOne – Clean&White Dentální hygiena & bělení zubů PR, BlancOne Dítě v ordinaci dentální hygienistky Alena Tihanová, DiS. Preventivní versus reparativní stomatologie během pandemie COVID-19 a po ní Dr. Hadal C. Kishore strana 28 Mezizubní prostor se musí čistit od chvíle, kdy existuje! Redakce časopisu StomaTeam Neuroinﬂ amace (záněty nervů): možná souvislost mezi parodontitidou a depresí Rozhovor s dr. Elena Figuero a dr. Borja García-Bueno 01 04 10 14 18 24 26 28 34 36 38 Fotografie na obálce: AdobeStock Ročník 3 • Vydání 1/2022 Cena: 150 Kč / 6 € Předplatné: 100 Kč / 4 € prevention international magazine for oral health oral health 1 2022 CZ/SK vydání Profesionální bělení zubů Bělení pro každého 02 prevention 1 2022

| COVID-19 Dopad COVID-19 na stomatologii Hlavní výzvy a změny v klinické stomatologii vyplývající z pandemie Autor: Dr. Mikael Zimmerman, Švédsko Pandemie COVID-19 má celosvětově obrovský dopad na zdravotnictví a klinická stomatologie není výjimkou. Vzhledem k povaze své práce jsou stomatologové dennodenně obklopeni potenciálně infekčními mikroorga- nismy. V souvislosti s výskytem COVID-19 je zásadní důkladná znalost rizik infekčních onemocnění a prevence jejich šíření ve vztahu k ochraně stomatologických pracovníků i pacientů. V uplynulém roce se v zubních ordinacích objevila celá řada nových přístupů k ochraně před virem. Tento článek se věnuje aktuálním pokrokům v hygienických protoko- lech ve stomatologii a zvláštní důraz klade na ty, které s největší pravděpodobností zůstanou v platnosti i nadále, protože populace na celém světě bude čelit neustálé hrozbě smrtelných infekčních onemocnění. kladní postupy patří standardní opatření, která platí pro veš- kerou péči o pacienty bez ohledu na to, zda je u pacienta podezření na infekční onemocnění nebo je u něj dokonce potvrzené, a platí ve všech zařízeních, kde je péče poskyto- vána (obr. 1). Tyto postupy zahrnují hygienu rukou, osobní ochranné prostředky (OOP) a dezinfekční protokoly, které pomáhají zabránit přenosu infekce mezi lékaři a pacienty.1 Standardní opatření zůstávají i nadále zásadní Dodržování postupů prevence a kontroly nad infekcemi je zásadní pro poskytování bezpečné, vysoce kvalitní péče o pacienty napříč všemi zdravotnickými zařízeními. Mezi zá- Ambulantní povaha zubních ordinací – která se vyznačuje pohybem velkého počtu pacientů a širokou škálou výkonů – vyžaduje spolehlivé, pečlivě dodržované hygienické po- stupy. Proto zde mají své místo standardní základní preven- tivní opatření: Obr. 1 04 prevention 1 2022

COVID-19 | Obr. 2 Rukavice Rukavice jsou nezbytnou součástí standardních opatření (obr. 2). Zubní lékaři by měli nosit lékařské rukavice vždy, když lze důvodně předpokládat, že by mohlo dojít ke kon- taktu s krví nebo jinými potenciálně infekčními materiály, sliznicemi, porušenou kůží, potenciálně kontaminovanou kůží nebo kontaminovaným vybavením. Rukavice posky- tují nejen bariérovou ochranu před mikroorganismy, ale také podstatně snižují objem přenesené krve a s tím spoje- ných rizik křížové kontaminace při náhodném poranění jehlou nebo říznutí ostrými nástroji.2 Nové protokoly ochrany před viry Protože mezi primární cesty přenosu SARS-CoV-2 patří přímé vystavení kapénkám šířícím se při kýchání nebo mluvení, při kontaktu se sliznicemi nebo kontaktu s povr- chy kontaminovanými viry, přijala většina stomatologic- kých ordinací doplňková bezpečnostní opatření. Příjem pacientů Pacienti jsou nyní žádáni, aby se přeobjednali na jiný ter- mín, pokud mají příznaky COVID-19, a návštěvy jsou organi- zovány tak, aby se pacienti nehromadili u recepce ani v če- kárně. Před návštěvou ordinace je pacientům měřena teplota bezdotykovým teploměrem a pacienti musí vypl- nit dotazník o zdravotním stavu (obr. 3).3–5 Mezi další opat- ření patří instalace dávkovače dezinfekčního prostředku na ruce do čekáren a poskytnutí roušek pacientům na dobu, kdy jsou v ordinaci a nejsou ošetřováni.6 Zaměření na hygienu rukou Hygiena rukou je považována za nejdůležitější preventivní opatření snižující riziko přenosu mikroorganismů mezi zub- ními lékaři a pacienty (obr. 4). Řádná hygiena rukou zna- mená důkladné umytí obou rukou mýdlem a vodou, anti- septickým roztokem nebo antiseptickým prostředkem na potírání rukou (tj. dezinfekčním prostředkem na ruce na bázi alkoholu, ve formě pěny nebo gelu) nebo chirurgic- kým dezinfekčním prostředkem.7 Rukavice nenahrazují hy- gienu rukou. Vyžaduje-li úkon rukavice, měli by lékaři před nasazením rukavic a než se dotknou pacienta nebo jeho okolí vždy provést řádnou hygienu rukou.7 Obr. 3 prevention 1 2022 05

| COVID-19 Obr. 4 Neviditelné nebezpečí: bioaerosoly Během stomatologických výkonů vytvářejí rotační a jiné nástroje částice zvané aerosoly (obr. 5). Ty mohou obsaho- vat zbytky dentinu a skloviny, dentinové smear layer nebo úlomky kompozitu, provizorního cementu nebo past. Do vzduchu se uvolňují také bioaerosoly obsahující sliny, krev a další biologické tekutiny. Vysoká míra kontaminace bioaerosoly se vyskytuje na brýlích a maskách stomato- logů a jejich asistentů. Je prokázáno, že po většině běžných stomatologických zá- kroků dochází v zubních ordinacích k extrémnímu znečiš- tění vzduchu vzdušnou mikrobiotou. Aerosol vznikající při použití ultrazvukových zařízení může zůstávat rozptýlený ve vzduchu po dobu až třiceti minut po zákroku. Mikrobi- ální aerosoly se mohou v zubní ordinaci v průměru šířit až do vzdálenosti 2,5 m horizontálně a 1,0 m vertikálně. Studie překvapivě prokázaly vyšší bakteriální nálož v bioaeroso- lech naměřenou 1,5 m od dutiny ústní než 1,0 m od paci- enta.8 Obr. 5 06 prevention 1 2022 Na aerodynamice bioaerosolů se podílí řada proměnných. Nejenže mohou zůstávat rozptýlené dlouhou dobu, ale šíří se také prouděním vzduchu způsobeným nástroji a po- hyby ošetřujícího týmu. To, kde se kapénky a částice usadí a jaké povrchy kontaminují, mohou ovlivňovat také výkyvy teploty v místnosti, relativní vlhkost, klimatizace a otevírání a zavírání dveří.9 SARS-CoV-2 si může udržet životaschopnost ve vzduchu nejméně po dobu tří hodin. V rámci boje proti jeho šíření byly vyvinuty čističky vzduchu, které fi ltrují kapénky a čás- tice menší než 0,01 až 0,30 mm s fi ltrační účinností 85 až 99 % a které zároveň recyklují vzduch na chirurgických sá- lech a v ordinacích, a bylo by vhodné, aby byly provozo- vány všude, kde jsou ošetřováni pacienti.6 Vzhledem ke schopnosti SARS-CoV-2 silně cirkulovat ve formě aerosolu, by měly být za potenciální zdroje přenosu považovány všechny povrchy a nástroje v zubní ordinaci. Každý potenciálně kontaminovaný povrch by se měl často čistit a dezinfi kovat. SARS-CoV-2 je možné z povrchů od- stranit během jedné minuty, dezinfi kují-li se tyto povrchy 62 až 71% etanolem, 0,5% peroxidem vodíku nebo 0,1% chlornanem sodným.6 Další důležitá opatření Antimikrobiální výplach před ošetřením Orální mikrobiom obsahuje více než 700 druhů bakterií a virová nálož v ústech je odhadována na zhruba 300 až 2000 různých genotypů.5 Antimikrobiální výplach před ošetřením s obsahem 1% peroxidu vodíku nebo 0,2% povi- don-jódu snižuje množství mikrobů v dutině ústní, což je obzvláště důležité v případě, že nelze použít koff erdam.10–12 Přestože zatím nebyly publikovány žádné důkazy o klinické účinnosti těchto výplachů ve vztahu ke snížení virové ná- lože SARS-CoV-2 nebo k prevenci jeho přenosu, lze obecně říct, že snižují množství orálních mikroorganismů v aeroso- lech a kapénkách vznikajících při stomatologických zákro- cích.4, 10, 13, 14 Velkoobjemové savky Množství aerosolů a kapének může snížit použití savek s nízkou nebo vysokou kapacitou (obr. 6).3–5 Je prokázáno, že použití velkoobjemové savky při stomatologických ošetřeních využívajících zařízení vytvářející aerosoly sni- žuje kontaminaci pocházející z pracovního pole o více než 90 %.15, 16 Postupy, které mohou vyvolávat vykašlávání, by se měly nahradit jinými technikami. Roušky a respirátory Roušky a respirátory poskytují různou míru ochrany před aerosoly, kapénkami a cákanci. Z pohledu vyhlášky o zdra- votnických prostředcích se roušky používají za účelem sní- žení rizika přenosu infekčních částic od nositele na osoby v okolí. Respirátory, považované za OOP, se používají za

COVID-19 | účelem ochrany nositele před přenosem částic z okolí. Zubní lékaři musí být proškoleni o správném používání roušek a/nebo respirátorů, než je začnou používat, a to včetně jejich bezpečného snímání a likvidace a všech zdra- votních kontraindikací.17 Ochranné obleky a pláště Čím více OOP stomatologičtí odborníci používají, tím lépe jsou chráněni před SARS-CoV-2. Nicméně používá-li se větší množství OOP – například doplní-li se o další ochranný oblek a plášť – ztěžuje to správné oblékání a svlékání (obr. 7). Dodržování řádných postupů při oblékání a svlékání ochranných obleků, plášťů a rukavic je zásadní kvůli mini- malizaci náhodného vystavení virům. Je prokázáno, že praktické osobní proškolení ve správných technikách svlé- kaní a oblékání pomáhá snižovat chyby. Kontaminaci po- máhá snižovat také udílení slovních pokynů při oblékání, a zvláště pak při svlékání OOP. Centra pro kontrolu nad ne- mocemi a prevencí doporučují, aby se zejména při svlékání odstraňovaly v jednom kroku rukavice a ochranný oblek a kvůli snížení kontaminace se používaly dvoje rukavice. Některé studie naznačují, že před svlékáním dále pomůže snížit kontaminaci dezinfekce rukavic kvarterním amonia- kem nebo bělidlem (ale nikoli prostředkem na dezinfekci rukou na bázi alkoholu).18, 19 Stomatologičtí odborníci by si v každém případě měli zkontrolovat své regionální pokyny a ujistit se, že postupují v souladu s nejnovějšími postupy pro kontrolu nad infek- cemi. Obr. 6 Dopady COVID-19 na orální a celkové zdraví Nyní je více než kdy jindy důležité zajistit pravidelnou a preventivní péči pro zachování orálního zdraví. Zaned- bané nebo odložené návštěvy stomatologa jsou nejen rizi- kovým faktorem pro závažná onemocnění, ale špatné orální zdraví má prokazatelně přímou souvislost s infekcí SARS-CoV-2 a vyšším rizikem závažných onemocnění u pa- cientů s COVID-19.20 U pacientů s COVID-19 jsou navíc značně zvýšené prozánětlivé cytokiny a oxidační stres, o nichž je známo, že přispívají k vzniku onemocnění paro- dontu a dalších metabolických onemocnění, jako je obe- zita, diabetes mellitus a které rovněž zvyšují riziko kardio- vaskulárních onemocnění. Obr. 7 prevention 1 2022 07

| COVID-19 Nedávné studie ukazují, že projevy v dutině ústní jsou běžně pozorovány u zhruba 45 % pacientů s COVID-19. V případě nákazy infekcí SARS-CoV-2 jsou silně citlivé slinné žlázy, mandle a jazyk. Rozvoj infekce způsobuje u pacientů s COVID-19 ztrátu chuti a čichu a tvorbu puchýřů na jazyku. Studie také ukazují, že patogenní mikrobiom vyskytující se v různých částech těla, jako je dutina ústní, plíce a střeva, umocňuje zánětlivé procesy a oxidační zátěž. Onemocnění parodontu související s gram-negativními bakteriemi mo- hou zhoršovat příznaky COVID-19. Patogenní bakterie v du- tině ústní hrají klíčovou roli v umocňování zánětlivých re- akcí a cytokinových bouří. Řada stomatologických ošetření by mohla změnit pro- středí dutiny ústní a ovlivnit mikrobiální parametry, stejně jako parametry týkající se zubů, sliznic a parodontu. Je proto nanejvýš důležitá analýza rizik jednotlivých stomato- logických postupů zaměřená na míru infekčnosti a odpoví- dající nutnou ochranu.21 Preventivní opatření se ukázala jako účinná Navzdory mnoha možnostem přenosu SARS-CoV-2 uká- zaly nedávné studie, že pravděpodobnost nákazy stoma- tologických odborníků v ordinacích je nízká. Nedávno pu- blikovaný článek popisuje, že na univerzitní stomatologické klinice v čínském Wuhanu se při poskytování stomatolo- gických ošetření nenakazil nikdo z 320 zaměstnanců, kteří od vypuknutí COVID-19 ošetřili 2025 akutních pacientů.22 To naznačuje, že komplexní opatření, jako je používání účinných OOP a dezinfekce pracovního prostředí mohou zabránit křížové kontaminaci v zubní ordinaci (obr. 8).22, 23 Nedávné statistiky z USA také ukázaly, že se onemocněním COVID-19 nakazilo méně než 1 % z 2195 dotázaných zub- Obr. 8 08 prevention 1 2022 ních lékařů.24 Autoři došli k závěru, že doporučené doplň- kové OOP, dezinfekce a dodržování sociálního odstupu mohou být v zubních ordinacích pro kontrolu nad přeno- sem SARS-CoV-2 dostačující.24 Závěr Stomatologie se po pandemii COVID-19 zřejmě změní v mnoha ohledech. Zkušenosti získané během pandemie ukázaly na nutnost dalšího vývoje v oblasti hygieny, kont- roly nad křížovými infekcemi a prevence onemocnění. Zkušenosti se SARS-CoV-2 rovněž poskytly řadu důkazů o tom, jak stav orálního zdraví ovlivňuje celkový zdravotní stav organismu a morbiditu. Stomatologie hraje v moder- ních systémech zdravotní péče stále důležitější roli. Během pandemie se mnoho pacientů rozhodlo návštěvy zubního lékaře odložit nebo jim byly zrušeny z důvodu uzavření zubních ordinací. V důsledku toho se ve většině zubních ordinací podstatně snížila každodenní pracovní zátěž. Nyní nastal vhodný čas pro zaměření se na vzdělá- vání a odbornou přípravu, vyhodnocování kvality, servis a údržbu vybavení. To zajistí, že budou zubní ordinace při- praveny na nápor pacientů, kteří se dostaví na ošetření, jak- mile COVID-19 ustoupí. Naskenujte tento QR kód a seznamte se s doporučenými postupy prevence a kon- troly infekcí pro poskytování běžné sto- matologické péče. Redakční poznámka: Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele. Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu prevention – international magazine for oral health, Vol. 5, Issue 1/2021. O autorovi Dr. Mikael Zimmerman je významným odborníkem v oblasti zajištění kvality, hygieny a kontroly infekcí ve stomatologii. Je také známým mezinárodním přednášejícím a konzultantem v oblasti stomatologie i praktického lékařství. Dr. Zimmerman pracuje v oblasti vývoje a vzdělávání týkajícího se křížové kontaminace, zajištění a rozvoje kvality ve stomatologii. Dr. Zimmerman je poradcem švédského ministerstva zahraničí v oblasti hygieny a kontroly infekcí a švédských ozbrojených sil při vývoji systému lékařské péče, který bude využívat jednotka Nordic Battlegroup. Dr. Zimmerman je členem podskupiny Strama pro zubní lékaře v rámci švédského strategického programu proti rezistenci na antibiotika.

| Dentální ﬁ tness Dentální ﬁ tness: Budoucí koncept udržitelné stomatologie Autor: Prof. Ivo Krejčí, Švýcarsko Dentální fi tness je koncept moderní stomatologie zaměřený na zachování zubů a jeho cílem je udržet klinicky zdravé zuby po celou dobu života. Za účelem dosažení tohoto cíle je pacientům, kteří se chtějí do konceptu za- pojit, doporučen odborný specialista jakožto osobní dentální kouč. Zubní kaz a parodontitida patří mezi celosvětově nejčastější chronická, nevyléčitelná, multifaktoriální onemocnění a jedním z jejich specifi k je infekce orálního biofi lmu poten- ciálně kario- a parodonto-patogenními mikroorganismy. Protože se v sociálním kontextu jedná o infekci nevyhnutel- nou, může v dutině ústní tyto bakterie „pře cho vá vat“ pře- vážná část populace po celý život. Ačkoli parodontitida a zubní kaz pravděpodobně souvisí s dalšími zdravotními problémy, ani jedno z těchto onemocnění nevede, na rozdíl od řady jiných závažných chronických zdravotních stavů, k předčasné smrti. To také může být jedním z hlavních dů- vodů, proč jsou zubní kaz i parodontitida populací vnímány jako obtěžující, ale ne ohrožující. Současný léčebný koncept boje se zubním kazem a paro- dontitidou je založen na nedokonalé základní prevenci a dočasném vyrovnání se s pozdními příznaky, jakými jsou např. kavitované kariézní léze a hluboké parodontální kapsy. Uvedený koncept je složitý a do značné míry i fi - nančně nákladný. Kromě toho neřeší příčiny onemocnění, protože v současné chvíli není k dispozici žádná kauzální léčba, která by vedla k úplnému uzdravení. Jakmile se jed- nou objeví příznaky parodontitidy a/nebo zubního kazu, zůstává pacient celoživotně rizikovým a čím jsou tyto pří- znaky v průběhu života závažnější, tím složitější a náklad- nější je pak i tato „dočasná“ léčba. Nakonec je stejně nutné mnoho zubů extrahovat, protože je již nelze déle zachovat z technických a/nebo fi nančních důvodů. Z těchto skutečností není tedy těžké odvodit, že další vě- decký výzkum zaměřený na oblast léčby pozdních pří- znaků výše uvedený problém nevyřeší. Do budoucna jsou mnohem slibnější moderní přístupy, které se věnují příči- nám vzniku zubního kazu a parodontitidy s cílem obě tato pandemická onemocnění vymýtit. Sází na rychlý vývoj technologií sekvenování, epigenetiky, zpracování velkého množství dat a na strojové učení, abychom vyjmenovali alespoň některé z nich. Do doby, než bude v současné klinické praxi možný sku- tečný posun paradigmatu, je třeba se, ve spolupráci s paci- enty, zaměřit na kontrolu příznaků za využití moderních diagnostických metod, personalizované prevence a nein- vazivní léčby preklinických příznaků do té míry, aby se stala složitá a nákladná konzervativní a parodontologická léčba výjimkou. Tento posun paradigmatu označuje autor, spo- lečně s Danielou Krejčí-Sparr, jako dentální fi tness. Cíl dentálního fi tness Cílem dentálního fi tness je udržet zdravé zuby po celý lid- ský život. Pro potřeby tohoto konceptu je dentální zdraví defi nováno jako absence klinických příznaků, ale připouští existenci preklinických příznaků, které se musí na této úrovni zajistit. Cílem tedy je udržet přirozené biologické struktury klinicky zdravé a zabránit nutnosti jejich rekon- strukce nebo regenerace. U pacientů, kteří již trpí klinickými příznaky, je záměrem dentálního fi tness zastavit nebo ales- poň co nejvíce zpomalit jejich progresi a zabránit vzniku nových klinických příznaků. Podmínky pro dentální fi tness Pro úspěšnou realizaci tohoto konceptu musí být splněno několik podmínek. Nejdůležitější a nejobtížnější podmín- kou je zapojení pacientů, kteří by měli o uvedený koncept zájem. Čím zdravěji se pacienti cítí a čím jsou mladší, tím ob- tížnější je jejich přesvědčení o nezbytnosti uvedeného kon- ceptu pro jejich celoživotní orální zdraví. Přesto je to právě tato skupina, v níž má největší smysl uvedený koncept reali- zovat. Druhou podmínkou je stanovení přesné diagnózy, která zahrnuje rozpoznání příznaků již v jejich rané prekli- nické fázi. Třetí podmínkou je přizpůsobení organizačních záležitostí, tedy fi nanční plán a zajištění personálu zubní or- dinace, který se bude na konceptu podílet. Čtvrtou pod- mínkou je specifi cké moderní technické vybavení a zkuše- nosti potřebné pro zavedení dentálního fi tness do praxe. 10 prevention 1 2022

Praktická realizace dentálního fi tness Dentální fi tness je založen na konceptu zdravotního fi tness. Při první návštěvě, při níž by pacient neměl sedět na stoma- tologickém křesle, je pacientovi představen koncept den- tálního fi tness a jsou mu zodpovězeny všechny jeho pří- padné dotazy. V případě, že nelze tuto návštěvu pacientovi naúčtovat, lze ji považovat za marketingovou investici. Zá- sadní je zvýšit povědomí o tom, že sám pacient může udr- žet své zuby zdravé a že musí převzít zodpovědnost za svůj chrup. Pokud má pacient o koncept skutečně zájem a je při- praven se do programu zapojit, musí se při další návštěvě stanovit několik základních parametrů pro koncept dentál- ního fi tness a během této návštěvy se na základě přesné diagnózy společně s pacientem stanoví individuální osobní cíle konceptu. V této první fázi by měly být cíle realistické, a ne příliš ambiciózní. Existují-li již nějaké klinické příznaky nebo vyskytují-li se faktory jako zubní kámen nebo nedo- konalé výplně, které by mohly narušovat realizaci optimál- ního dentálního fi tness, je třeba je odborně ošetřit. Dalším krokem je individuální výběr úkonů a nástrojů pro dentální fi tness a defi nování celého programu dentálního fi tness, díky němuž bude pacient schopen dosáhnout svých osobních cílů. Úkony a nástroje pro dentální fi tness se pacientovi fyzicky předvedou a musí se jim i prakticky na- učit. Pacient si je pak nejprve vyzkouší v zubní ordinaci pod dohledem a následně je provádí doma jednou nebo dva- krát denně. Během dvou až tří měsíců je pacient pozván na kontrolní návštěvu do ordinace a v případě potřeby se jeho úkony upraví. Doporučené úkony a nástroje je také možné upravit nebo doplnit v případě, že pacient, který se ve své podstatě stává spíše klientem, není schopen dosáhnout stanovených cílů. Další kontrola a motivační návštěva se uskuteční po dalších dvou až třech měsících. Je-li výsledek této návštěvy uspo- kojivý a u pacienta se neobjevily žádné další subklinické pří- znaky, je možné přejít do fáze celoživotního sledování. Dle individuální situace mohou být intervaly sledování v roz- mezí 3 až 24 měsíců, a při každé návštěvě se individuálně stanoví interval pro příští návštěvu na základě aktuálního vyšetření preklinických příznaků. Pokud jsou při některé ze sledovacích návštěv diagnostiko- vány preklinické příznaky, je prvním krokem snaha o zasta- vení jejich progrese s pomocí pacienta, který zintenzivní své úsilí při dentálním fi tness. Za tímto účelem se dočasně stanoví kratší interval sledování. Vedou-li přijatá opatření k potlačení příznaků, je možné se vrátit zpět k delšímu inter- valu sledování. V případě progrese příznaků použije osobní dentální kouč odborné neinvazivní metody, kterými se po- kusí progresi zastavit. Minimálně invazivní odborná opat- ření jsou nutná pouze tehdy, pokud se pacient z jakéhokoli důvodu delší dobu nedostavuje na sledovací návštěvy a kli- Dentální ﬁ tness | Zdroj obrázku: AdobeStock nické příznaky u něj postoupily tak, že se tyto postupy stá- vají nezbytnými. Měla by to však být naprostá výjimka. Možnosti realizace dentálního fi tness Vzhledem k relativně nízké agresivitě progrese zubního kazu a parodontitidy je v naprosté většině případů pro pa- cienty dostačující poměrně nenáročný fi tness program. Jsou-li řádně podány všechny informace a pokyny a zajiš- těna motivace pacienta, lze předjímat, že je možné do kon- ceptu dentálního fi tness úspěšně zapojit nejen silně moti- vované, ale také relativně nemotivované pacienty. V mnoha případech může být za účelem prevence výskytu klinic- kých příznaků dostatečný interval sledovacích návštěv na- plánovaný v rozmezí 12 až 24 měsíců, především je-li vyšet- řování preklinických příznaků natolik pravidelné, že lze tyto příznaky v případě progrese zastavit pomocí vhodných ne- invazivních odborných léčebných opatření. prevention 1 2022 11

| Dentální ﬁ tness Náklady na dentální fi tness U dobře spolupracujícího pacienta s předpokládanou délkou života více než 80 let se odhaduje, že cena za celoživotní dentální fi tness odpovídá ceně dvou korunek nese- ných implantáty – a je to cena nikoliv za jeden zub, ale za celý chrup. Úloha zubního lékaře v dentálním fi tness V souvislosti s dentálním fi tness již zubní lékař není technickým odborníkem, který pracuje na pacientech, jako je tomu v případě tradiční stomatologie orientované na rekonstrukci chrupu. Zubní lékař je spíše osobním dentálním koučem, který díky svým odborným znalostem a sociálním dovednostem umožňuje pacientovi udržet si po celý život vlastní zuby v dobrém zdravotním stavu za minimální časové a fi nanční in- vestice. Výhody dentálního fi tness Koncept dentálního fi tness má pro pacienty mnoho výhod: za minimální časovou a fi - nanční investici si mohou po celý život udržet své vlastní zuby funkční. Má však také několik výhod pro zubní lékaře. Tento koncept nabízí možnost vést tým spolupracov- níků, kteří se mohou postarat o značnou část potřebné práce, a je tak možné zajistit péči mnohem většímu počtu pacientů, než zvládne jeden zubní lékař sám. Ve vý- sledku se zubní lékaři stanou zdravotními manažery, kteří se zaměřují hlavně na dia- gnostiku a plánování, na lidské zdroje, podnikání a provozní management. Při klinické práci na pacientech provádějí relativně nízkorizikové, mikroinvazivní a vysoce kvalitní zákroky. To může zvýšit spokojenost a atraktivitu práce a snížit úroveň stresu jak u sto- matologických odborníků, tak u pacientů. Poznámka redakce: Tento článek byl poprvé publikován v časopise Swiss Dental Journal, 2018, roč. 18, č. 1. O autorovi Prof. Ivo Krejčí je profesorem a vedoucím oddělení kariologie a endodoncie a ředitelem oddělení preventivní stomatologie a primární stomatologické péče na Ženevské univerzitě ve Švýcarsku, kde provozuje také vlastní soukromou ordinaci. Působí rovněž jako odborný konzultant na škole dentálních hygienistek v Ženevě. Prof. Krejčí během své kariéry napsal více než 350 článků a kapitol v knihách na témata z oblasti záchovné stomatologie a také několik učebnic. Kromě toho vedl více než 60 doktorandských prací a přednáší na mnoha mezinárodních odborných konferencích a kurzech dalšího vzdělávání. Můžete jej kontaktovat na adrese ivo.krejci@unige.ch. I N Z E R C E

| Dentální hygiena „Pacient by měl absolvovat dentální hygienu stejně často, jako navštěvuje kadeřnictví nebo kosmetiku“ Rozhovor s polským parodontologem Dr. Witoldem Jurczyńskim Autor: Grzegorz Rosiak, Dental Tribune Polsko Zástupce časopisu prevention hovořil s Dr. Witoldem Jurczyńskim, jedním z předních polských parodontologů a odborníkem na onemocnění parodontu a mikrochirurgii, který vysvětluje, jak by měla vypadat řádná ústní hygiena a spolupráce mezi pacientem, dentální hygienistkou a zubním lékařem. Mluví také o profesi dentální hygienistky a o řádné ústní hygieně nejen coby klíči ke zdravé ústní dutině, ale také ke zdraví celého těla. Dnes se hodně mluví o onemocněních parodontu. Zřejmě ale stále ne dost, protože podle nejnovějších studií vět- šina populace nadále potřebuje pravi- delně absolvovat profesionální ústní hygienu a trpí parodontitidou. Proč je parodontitida tak nebezpečným one- mocněním? Parodontitida postihuje všechny tkáně pa- rodontu, včetně kosti obklopující zub, při- čemž její hlavní příčinou je nesprávná ústní hygiena, která vede ke gingivitidě a dal- šímu rozvoji tohoto onemocnění. Jak uka- zují zkušenosti, individuální ústní hygiena bohužel často sama o sobě nestačí k tomu, abychom se tě- šili dobrému zdraví ústní dutiny. Dr. Witold Jurczyński Je potvrzeno, že mezi onemocněním parodontu a jinými systémovými onemocněními existuje spojitost. Onemoc- nění parodontu může vést k endokarditidě, zánětu ledvin, diabetu, hypertenzi, cévní mozkové příhodě, infarktu myo- kardu a dokonce i k Alzheimerově chorobě. Parodontitida by se neměla ignorovat u těhotných žen, protože může způsobit předčasný porod. Prof. Jan Potempa dokonce tvrdí, že podle jeho výzkumu může bakterie Porphyromo- nas gingivalis souviset s Alzheimerovou chorobou a dalšími systémovými onemocněními. Jsem si jist, že se brzy objeví nové výzkumy a důkazy potvrzující další souvislosti, takže mohu směle prohlásit parodontitidu za společensky zá- važné onemocnění, které si vyžaduje seriózní a zodpo- vědný přístup. Když je tedy ústní hygiena klíčová, jak by se měla správně provádět? Postup při řádné ústní hygieně sestává z několika nedíl- ných součástí. Naše úsilí přinese ovoce jen tehdy, bude-li fungovat spolupráce s pacientem ve všech fázích: počínaje správnou diagnostikou, přes dokonalou profesionální ústní hygienu (v kombinaci s případným nutným ošetřením), a dosažením plné spolupráce pacienta konče. V zásadě vě- řím, že pokud některá z těchto součástí nefunguje, ostatní ji nenahradí. Mohl byste popsat postup při návštěvě vaší ordinace? Postup začíná konzultací pacienta s odborníkem. Poté, co vyhodnotíme stav parodontu, rozhodneme o dalším ošet- ření. V tomto procesu je nesmírně důležitá role lékaře, ale ani role dentální hygienistky se nesmí podceňovat. Je to to- tiž právě dentální hygienistka, kdo je vlastně pacientovým koučem a ona by měla nastavit vhodné metody ústní hygi- eny a opatření, která odpovídají potřebám pacienta. V prevenci onemocnění parodontu je klíčové udržování dobré hygieny v mezizubních prostorách, protože se v nich hromadí zbytky jídla, a tedy i bakterie. Aby se tyto oblasti účinně vyčistily, je potřeba pravidelně používat zubní nit, nicméně ještě účinnějším prostředkem se jeví mezizubní kartáčky. Na trhu se objevují také elektrické mezizubní kar- táčky a jejich účinnost a efektivita je nedocenitelná! Je po- třeba zdůraznit, že pro čištění těchto prostor nejsou těmi nejlepšími prostředky žádné z dobře známých irigátorů. Vytvořená vrstva biofi lmu je hydrofobní, takže ji lze odstra- nit pouze za vysokého tlaku, zdlouhavým a systematickým čištěním zubní nití nebo nejlépe mezizubním kartáčkem. Rád bych také poukázal na problémy v individuální hygi- eně. Někdy je nutné třeba i 50leté pacienty naučit správ- ným metodám čištění od úplného začátku, protože jimi používané metody jsou neúčinné. Moje postřehy jsou ta- kové, že povědomí pacientů o čištění mezizubních prostor je stále malé. 14 prevention 1 2022

Dentální hygiena | S jakými pacienty se setkáváte nejčastěji? Profi l pacientů se v průběhu let výrazně mění. Stále méně často se setkáváme s případy extrémní nedbalosti. Častěji se ale setkáváme s pacienty trpícími bruxismem. Ti bohu- žel tvoří více než 60 % všech pacientů. Významné množství pacientů představují ženy, které se potýkají s problémy s parodontitidou z důvodu hormonálních poruch. Je pravda, že zubní lékař může odhalit mnoho riziko- vých příznaků? Při vyšetřování stavu ústní dutiny může zubní lékař posou- dit, zda je pacient ve stresu, což může představovat indi- kaci pro jeho odeslání k dalšímu specialistovi. Nevyrovna- nost navíc umocňují funkční poruchy vyplývající z napětí a životního stylu. To zase vede k úbytku tvrdých zubních tkání v krčkové oblasti. Práce zubního lékaře proto vyža- duje zodpovědnost, znalosti, zkušenosti a predispozice pro tuto práci, trpělivost a nadšení. Jak by měla vypadat profesionální ústní hygiena? Kromě každodenní doma prováděné hygieny, která je klí- čem k úspěchu, by měl pacient navštěvovat zubní ordinaci za účelem profesionální ústní hygieny nejméně dvakrát ročně. Metody profesionální ústní hygieny se každým ro- kem značně mění, nejen proto, že se objevují nové techno- logie, ale také proto, že se zvyšuje informovanost pacientů. Procedura hygieny sestává z několika fází, ale nejdůležitější je spolupráce a správný přístup hygienistky a zubního lé- kaře. Zubní lékař může použít různé metody ošetření, za- tímco hygienistka hraje především vzdělávací a instruk- tážní roli. Základním prvkem celého procesu je individuální hygiena prováděná pacientem v domácím prostředí. Vět- šina pacientů, kteří přijdou do naší ordinace, žádá o proško- lení ve správné metodě čištění zubů. Velký dojem na mě udělal koncept Guided Biofi lm Therapy (GBT). Považuji jej za reakci na skutečnost, že ne každý pa- cient zvládá každodenní ústní hygienu, protože nemá vhodné pomůcky pro tzv. udržovací fázi, která se od ostat- ních hygienických protokolů liší. Především musíte paci- enta ošetřovat velice šetrně: nezpůsobit abrazi zubů, ne- používat kyretáž a vysoce výkonný ultrazvuk, protože pacient by se měl cítit během ošetření komfortně. Zařízení AIRFLOW Prophylaxis Master spolu s celým konceptem protokolu GBT poskytuje velmi jasné pokyny pro to, jak s pacientem pracovat během udržovací fáze. Cílem této fáze není jen udržet zdravý parodont, ale také upevnit úsilí celého stomatologického týmu i pacienta. Není-li tato fáze realizována, bude toto úsilí pacientem jis- tojistě dříve nebo později zmařeno, a povede ke vzniku sekundárního kazu a recidivě zánětu. Pokud pacient reali- zuje udržovací fázi dvakrát až třikrát do roka, podstatně se u něj snižuje nutnost podstupovat parodontologické ošet- ření. Dobré se jeví doporučení, aby pacient absolvoval profesio- nální ústní hygienu stejně často, jako navštěvuje kadeřnic- tví nebo kosmetiku. Součástí udržovacího programu i účinné prevence onemocnění dutiny ústní je ošetření pa- rodontu, a to znamená navštěvovat dentální hygienistku každých tři až šest měsíců. Důslední, spolupracující paci- enti, kteří si v první fázi vyslechnou pokyny hygienistky a pečlivě je dodržují, potřebují návštěvy méně často, někdy jim stačí dokonce i jen jednou za osm měsíců. V průměru pacienti docházejí na dentální hygienu každé čtyři měsíce, ale jsou i tací, kteří nás navštěvují každý měsíc. Jedná se o pacienty s omezenou zručností. Jste zastáncem a také propagátorem konceptu GBT. Vyzkoušel jste jej na svých pacientech a uznáváte jeho význam. Co vás přesvědčilo o hodnotném pří- nosu konceptu GBT? Vždy podporuji koncepty, jejichž pozitivní účinky jsou pa- trné v praxi. Jsem pro podporu řešení, která fungují efek- tivně a přinášejí hmatatelné výhody. To, co mě přesvědčilo u konceptu GBT, je použití minimálně invazivních proce- dur, které jsou pro pacienta pohodlné, a to, že je současně podporováno důležité vzdělávání a motivace pacienta. Pacienti, kteří shledají profylaktický zákrok příjemným, se mnohem pravděpodobněji dostaví na další návštěvu. Zaří- zení AIRFLOW má funkci ohřevu vody a systém NO-PAIN, který podstatně snižuje bolestivost u pacienta. Možnost použití různých typů prášku a metod pískování funguje obzvlášť dobře v náročnějších případech, jako například u pacientů s implantáty a náhradami. S jakými dominantními trendy se setkáváte ve svě- tové parodontologii? Již několik let se zaměřujeme na co nejméně invazivní a pokud možno nechirurgické metody odstraňování biofi lmu a plaku s cílem minimalizovat podráždění a po- škození parodontálních tkání. Jsou-li nezbytné chirurgické zákroky, jsem rovněž zastáncem použití minimálně invaziv- ních technik, a to jak v případě regeneračních, tak i resekč- ních postupů, vč. mukogingivální chirurgie. Jsou dvě školy, které mě dlouhodobě inspirují: německá škola (s odbor- níky jako je: prof. Markus Hürzeler, prof. Hannes Wachtel, Dr. Wolfgang Boltz a Dr. Otto Zur) a italská škola (prof. Giovanni Zucchelli, prof. Giovan Paolo Pini Prato, Dr. Pierpaolo Cortellini a prof. Maurizio Tonetti). Kde je podle vašeho názoru hranice mezi kompeten- cemi praktického zubního lékaře a dentální hygie- nistky a kdy je nezbytný zásah parodontologa? Většinu parodontálních problémů lze vyřešit pomocí ne- chirurgických metod. To znamená, že klíčem k úspěchu je dobře provedená fáze sestávající z tzv. deep scalingu, sys- tematického vyčištění parodontálních kapes a odstranění biofi lmu a zubního plaku. Tuto práci může odvést tým zub- ních lékařů a dentálních hygienistek. prevention 1 2022 15

| Dentální hygiena Existuje praktický indikátor, který pomáhá při diagnostice, a sice tzv. PSR index neboli „Periodontal Screening and Re- cording index“. Jde o modifi kaci známého parodontologic- kého indexu, kterou by měli používat všichni lékaři. Tento index napomáhá zařadit pacienta do konkrétní skupiny podle toho, zda je u něj nutné jen základní ošetření, nebo již vyžaduje zásah parodontologa. Na škále se označuje: 1) krvácení při sondáži, 2) přítomnost zubního kamene, 3) nález parodontálních kapes hloubky 3,5 mm až 5,5 mm a 4) nález parodontálních kapes hlubších než 6 mm. Před- pokládá se, že pro první dvě skupiny pacientů na čtyřbo- dové škále je dostačující ošetření zubními lékaři bez speci- alizace a je-li hloubka kapes větší než 3,5 mm, vyžaduje již stav pacienta ošetření u specialisty. Výše uvedený index nabízí lepší možnosti v dané oblasti profylaxe a napomáhá dosahovat lepších výsledků. Čím větší je tedy informovanost pacientů, tím menší je počet náročných případů v důsledku dlouholeté nedbalosti. Nedochází pak ale ke konfl iktu mezi pro- fylaxí a ziskovostí? Na Západě byla onemocnění parodontu obecně hodně pod kontrolou, ale vlny imigrantů statistiky změnily. Napří- klad Skandinávie, oblast, kde byla profylaxe na nejvyšší úrovni, byla zaplavena imigranty a tamní situace se tím velmi změnila. Protože se tam prakticky nevyskytovaly těžké případy onemocnění parodontu, nebyly tam žádní specialisté, kteří by byli schopni nově vzniklou situaci řešit. Nyní musí těmto problémům čelit a o mnoha problémech se začít znovu učit. V primární profylaxi u pacientů s aktivním onemocněním může docházet díky informovanosti ke snížení počtu pří- padů, ale je zde také sekundární profylaxe, která se týká pa- cientů, kteří se z onemocnění zotavili. V jejich případě je 16 prevention 1 2022 prevence velmi obtížná. Pokud se pacient zotaví z pokroči- lého onemocnění, usnadňuje nám GBT udržení výsledků ošetření. Potřebujeme ale součinnost pacientů, protože vzhledem k narušení parodontu, a tedy problematickým lokálním podmínkám, je pro ně náročné udržování dobré hygieny v domácím prostředí. Ještě mnoho dalších let se budeme stále setkávat s řadou pacientů s onemocněními parodontu a kazy. Tyto problémy jsou způsobeny nejen rychlým životním stylem, ale také malým povědomím o ústní hygieně v zemích, kde je medicína méně rozvinutá. Zajímavé je, že parodontální problémy se týkají stejnou měrou pacientů s dobrou informovaností o pravidlech hy- gieny, kteří někdy doporučení dodržují až přehnaně, jako pacientů, kteří nejsou schopni provádět ani základní hygie- nické postupy. Jakou strategii by tedy bylo vhodné zaujmout v rámci boje s onemocněním parodontu? Vezměme si jako příklad komplexní ošetření nekariézních krčkových lézí zahrnujících abfrakci nebo abrazi. Většina zubních lékařů se nyní zabývá funkčními onemocněními. Jedním z praktických Zucchelliho konceptů je, že nejprve musíme najít příčinu problému a poté teprve zkombinovat konzervativní ošetření defektů s chirurgickým krytím re- cesů. Tento koncept je velice komplikovaný, ale pacientům hodně pomáhá. Počet pacientů, kteří se zotaví, má vzestupnou tendenci. Výsledkem tohoto ošetření jsou dobře vypadající zuby, ne- obnažené kořeny a absence hypersenzitivity. Závěr je jasný: přestože se zdá být jeden problém vyřešený, je třeba mít oči nadále otevřené, protože se může objevit problém jiný. Jaké podmínky by podle vás měly být splněny, aby byla spolupráce mezi pacientem – hygienistkou – zubním lékařem maximálně efektivní? Jak lze v celém procesu hygienické péče dosáhnout úspěchu a ná- sledně ji co nejdéle udržovat na uspokojivé úrovni? Základním předpokladem pro efektivní ošetření je profesi- onální supragingivální a subgingivální ošetření. Stále čas- těji se v odborné literatuře také hovoří o přínosu podávání vitamínu D3 a doporučuje jej také Polská stomatologická asociace (Polskie Towarzystwo Stomatologiczne), přede- vším pak prof. Marzena Dominiak, která se tomuto tématu věnuje ve svých přednáškách. Klíčové je základní (nechirurgické) ošetření. Jsem zcela proti provádění fyzikálních ošetření, například laserem, vypla- chování kapes, aplikace PerioChipu a ozónu, pokud se ne- začne se základním ošetřením. Tyto zákroky doporučuji, ale až ve chvíli, kdy byla předem provedena základní hygie- nická fáze. A v tomto skvěle funguje koncept GBT. Redakční poznámka: Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu prevention – international magazine for oral health, Vol. 5, Issue 1/2021.

| Historie pedostomatologie Vývoj pedostomatologie Autor: Dr. Steven Schwartz, USA Pedostomatologie tak, jak je praktikována dnes, se vyvíjela po dobu téměř 100 let. Na počátku 20. století spočívalo ošetření dětského kazu v extrakci zubu, případně v ponechání neošetřených kariézních zubů v ústech pacienta, protože mnoho zubních lékařů vycházelo z toho, že tyto zuby stejně časem vypadnou. O něco později, ve 20. letech 20. století, se spojily skupiny místních studijních klubů zajímajících se o ošetření dětí (a v některých případech omezujících svou praxi na pedodoncii – předchůdce pedostomatologie) a založily Americkou společnost pro dětskou stomatologii (American Society of Dentistry for Children – ASDC). Tito zubní lékaři se věnovali výzkumu defi nitivních metod ošetření a prevence zubního kazu u dětí a dále pak managementu chování dítěte v prostředí zubní ordinace. Přesto však neexistovaly žádné ofi ciální vzdělávací kvalifi kace, standardy péče či certifi kační rada (komise). Certifi kace pedostomatologie Za účelem splnění těchto potřeb stanovila ASDC certifi - kační požadavky, které vedly v roce 1940 k založení Ame- rické rady pro pedodoncii. Na konci 30. a počátku 40. let zavedly stomatologické fakulty od- dělení pedodoncie (dět- ské stomatologie), po následovalo zavedení postgra- duálních vzdělá- vacích programů. nichž Obr. 1 18 prevention 1 2022 V roce 1942 Rada (komise) pro stomatologické vzdělávání Americké dentální asociace formálně uznala pedodoncii za samostatnou specializaci. V roce 1947 se sešla skupina členů ASDC, aby založila Ame- rickou akademii pro pedodoncii (American Academy of Pedodontics – AAP), jejímiž cíli bylo prozkoumat a kriticky zhodnotit postupy používané v dětské stomatologii. Za- tímco členství v ASDC bylo otevřené všem zubním léka- řům bez ohledu na to, zda prošli specializačním vzděláva- cím programem, členství v AAP bylo určené pouze těm zubním lékařům, kteří omezili svou praxi na péči o děti nebo těm, kteří prošli formálním specializačním vzděláva- cím programem v oboru pedodoncie. Teprve až v roce 1984 změnila AAP svůj původní název na Americkou aka- demii pro pedostomatologii (American Academy of Pedi- atric Dentistry – AAPD). Nakonec se v roce 2002 ASCD spo- jila s AAPD a vytvořila tak jednu organizaci. Po zřízení certifi kačních rad (komisí), formálním začlenění pedodoncie do učebních osnov stomatologických fakult a zavedení specializačních programů v oboru pedostoma- tologie, byly učiněny rychlé kroky v přijímání lepších způ- sobů řízení chování dětí. Významný pokrok zaznamenala také prevence zubního kazu a klinické ošetření dětí. Pokrok ve stomatologických procedurách Během 30. a 40. let 20. století se stal všeobecně přijíma- nou praxí koncept rekonstrukce mléčných zubů namísto toho, aby byly jednoduše extrahovány. Výplně dočasných zubů malého až středně velkého rozsahu se zhotovovaly z amalgámu. Ošetření rozsáhlejších lézí (s obnažením dřeně) se řešilo postupným zavedením pulpotomie s for- mokrezolem, oxidem zinečnatým a eugenolem společně s následným zhotovením celoplášťových zlatých korunek.

Historie pedostomatologie | Obr. 2 Prevence zubního kazu dále pokročila zavedením komu- nitních programů fl uoridace pitné vody v roce 1945 a při- dáváním fl uoridu sodného do zubní pasty. Dr. William Humphrey popsal v roce 1950 první použití ko- runek z nerezové oceli. Během 60. let byly obecněji přijaty k použití při rekonstrukci silně kariézních laterálních a fron- tálních zubů. Ačkoli se použití oxidu dusného k tlumení bolesti datuje již od roku 1844, kdy bylo poprvé předsta- veno Horacem Wellsem, jeho použití coby analgetického/ anxiolytického prostředku nebylo běžné až do 50. let 20. století. Lidokain s vazokonstrikční přísadou byl jako lo- kální anestetikum zaveden již v 50. letech 20. století, ale jeho rutinní použití se rozšířilo až se zavedením jednorá- zových plastových stříkaček v roce 1989. Zdokonalení stomatologického vybavení Preparace zubů se významně posunula od používání ná- sadců poháněných řemenem v 30. letech až po zavedení vzduchem poháněných násadců vyvinutých Dr. Johnem Bordenem v roce 1957. V 90. letech vzrostla obliba elektric- kých, mikromotorem poháněných, násadců nabízejících vysoký točivý moment a nízké vibrace. K významnému pokroku v chirurgii měkkých tkání a preparaci zubů došlo v roce 1960, a to s představením laserů k managementu měkkých tkání a následně pak v roce 1997 s představením Er:YAG laseru pro použití na dentinu. S vývojem prvního plně sklopného elektrického stomatologického křesla (DentalEz) v roce 1958 byla zahájena éra čtyřruké stomato- logie prováděná vsedě, která významným způsobem zvý- šila produktivitu práce a zkrátila dobu ošetření. Zavedení inovativních materiálů Na konci 40. let učinila estetická stomatologie zásadní krok vpřed. V roce 1947 totiž byly zubním lékařům v USA poprvé představeny methylmethakrylátové pryskyřice určené ke zhotovení přímých výplní. V 50. letech byly poprvé představeny vazebné prostředky neboli bondy. V roce 1955 Dr. Michael Buonocore zjistil, že nanesením kyseliny fosforečné na sklovinu lze dosáhnout značné mechanické vazby pryskyřic. V roce 1962 předsta- vil Dr. Rafael Bowen kompozitní pryskyřice. Jejich použí- vání bylo v roce 1973 významně rozšířeno zavedením fo- topolymerace ultrafi alovým světlem a následně pak v roce 1978 zavedením pryskyřic polymerujících pod vlivem vidi- telného světla. V roce 1977 se začaly používat mikrofi lní pryskyřice, které umožnily lékařům zhotovovat snadno leštitelné a vůči diskoloracím odolné výplně. prevention 1 2022 19

| Historie pedostomatologie Odpovědi z průzkumu Technika (postup), technologie nebo uvedený produkt Počet odpovědí Diaminový ﬂ uorid stříbrný Isolite (Zyris) Skloionomerní cement Icon inﬁ ltrace pryskyřicí (DMG) MTA (Mineral Trioxide Aggregate) MI Paste (GC) Hallova korunka Vliv výživy na chrup, tzv. Tooth Snack Guide Anestezie jednoho zubu Tabulka 1: Odpovědi z průzkumu. 109 83 51 49 26 18 8 3 2 70. léta rovněž přinesla implementaci pečetidel coby pre- ventivního opatření. Přijetí konceptu preventivních výplní spočívajících pouze v odstranění kariézní hmoty zubu bylo zajištěno díky zhotovování výplní z kompozitních pryskyřic. Nanesení pečetidla na zbývající jamky a rýhy na- víc posloužilo k seznámení zubních lékařů s významem minimálně invazivní stomatologie. Na začátku 70. let byly také představeny skloionomerní cementy (GIC). Využitím jedné z hlavních vlastností GIC, a sice jejich schopnosti uvolňovat fl uoridové ionty, výplně z těchto materiálů po- stupně nahradily do té doby hojně používaný amalgám. V 80. letech byly korunky z nerezové oceli nahrazeny este- tičtějšími celoplášťovými technikami, jako jsou prefabriko- vané fazetované korunky z nerezové oceli a průhledné plastové kompozitní korunky. Ne tak dávno, v roce 2010, byly pro použití v dětské stomatologii zavedeny zirkonoxi- dové korunky (původně určené jen dospělým pacientům) a v roce 2017 pak korunky na bázi kompozitů s výztuhou skelných vláken. Implementace zdokonalených technik V současné době dochází v souvislosti se zavedením mini- málně invazivních technik k posunu směrem k intenzivněj- ším preventivním ošetřením, jako je aplikace fl uoridových laků, diaminového fl uoridu stříbrného (schváleného Ame- rickým úřadem pro kontrolu potravin a léčiv v roce 2015 jako antikariézní prostředek) a remineralizačních materiálů. Nedávno jsem na Facebooku provedl neformální průzkum pro spolupracující zubní lékaře. Zajímalo mě, jaké techniky, technologie a produkty začali používat v posledních pěti letech a které: 1. podstatně zlepšily způsob poskytování péče 2. zlepšily výsledky ošetření 3. zvýšily spokojenost pacientů Odpovědělo relativně málo dotazovaných, nicméně vý- sledky naleznete shrnuté v Tabulce 1. Překvapilo mě, že nikdo nezmínil lasery, prefabrikované zirkonoxidové korunky nebo služby sociálních médií, a to vzhledem ke skutečnosti, že tyto technologie, produkty a služby jsou v tisku i na odborných shromážděních značně propagovány. Jak si tedy vysvětlíme to, že respondenti vů- bec nezmínili tyto široce propagované prvky jako něco, co podstatně přispívá ke zlepšení způsobu poskytované péče? Proč jejich používání zmiňují pouze tři respondenti? Členové fóra uvedli dva důvody, proč prvky, jako je ošet- ření laserem nebo použití zirkonoxidových korunek, do svých odpovědí nezahrnuli. Šlo o následující důvody: - Nedostatek nebo minimální dostupnost vzdělávacích programů v pedostomatologii věnovaných novým technologiím (lasery, anestezie jednoho zubu, zirkon- oxidové korunky) - Nejasnosti ohledně fi nancování a praktické implemen- tace těchto postupů. Zmiňovali problémy s uplatňová- ním kódů a s úhradami. Ačkoli se mohou vyskytovat problémy s úhradami za ošetření diaminovým fl uori- dem stříbrným nebo remineralizační techniky, účto- vané poplatky za tyto postupy jsou obecně dostupné široké veřejnosti, a to i bez příspěvku pojišťoven. Vyšší ceny účtované za ošetření celoplášťovými estetickými náhradami případně za ošetření laserem mohou tyto možnosti ošetření učinit nedostupnými pro rodiče bez zdravotního pojištění. Kromě toho respondenti dále uvedli delší dobu preparace a přípravy potřebné pro zirkonoxidové korunky, v porovnání s korunkami z ne- rezové oceli. 20 prevention 1 2022 Obr. 3

Historie pedostomatologie | Časová osa vývoje pedostomatologie Kolem roku 1910 Dětský kaz ošetřován hlavně extrakcí nebo ignorován 20. léta Založení Americké společnosti pro dětskou stomatologii (ASDC) 30. léta Zřízení pedodontických oddělení na stomatologických fakultách 40. léta Rekonstrukce dočasných zubů se stává obecně přijímanou praxí 1940 1942 1945 1947 1947 Založení Americké rady pro pedodoncii Pedodoncie se uznává jako samostatný obor Zavedení komunitních programů ﬂ uoridace pitné vody Založení Americké akademie pro pedodoncii (AAP) Představení methylmethakrylátové pryskyřice určené ke zhotovení přímých výplní 50. léta Popularizováno použití oxidu dusného na zmírnění bolesti (objeveno v roce 1844) Obr. 4 50. léta Představení lidokainu coby lokálního anestetika Pokud jde o problém doby preparace, je potřeba zdůraz- nit, že zlepšit techniku a zkrátit dobu preparace mohou zubním lékařům pomoci praktická školení sponzorovaná výrobci materiálů pro zirkonoxidové korunky. První bod ci- tovaný ve výsledcích průzkumu (nedostatek nebo mini- mální pokyny) především jasně ukazuje, že je třeba se hlouběji a komplexněji zaměřit na zajištění adekvátního proškolení zubních lékařů při jejich rezidentské praxi. Zlepšení poučení při rezidentuře V průběhu zhruba 100 let se možnosti ošetření v dětské stomatologii značně vyvinuly, a to v těchto postupných, progresivních krocích: 1. žádné ošetření (nebo extrakce zubu) 2. ošetření pomocí neestetických materiálů 3. používání estetických materiálů 4. minimálně invazivní výplňová terapie 5. proaktivnější preventivní ošetření Management chování dětí se vyvíjel podobně, od spolé- hání se na fyzické omezení, které bylo praktikováno dříve, až po současné netraumatizující zkušenosti se stomatolo- gickým ošetřením. Rodiče, kteří mají větší povědomí o mo- derních technikách ošetření, které zajišťují estetičtější vý- sledky ošetření a kteří zároveň chtějí svým dětem dopřát celkově příjemnější zážitek z ošetření, požadují, aby posky- tovatelé stomatologické péče používali tyto moderní možnosti ošetření a techniky. Abychom naplnili očekávání rodičů a vyhověli potřebám pacientů, musí být k dispozici vzdělávací akce určené po- skytovatelům zdravotní péče se zaměřením právě na tyto moderní techniky a technologie. Tyto vzdělávací akce by měly být určeny všem zubním lékařům, a to jak v pregra- 1950 1955 1957 Představení korunkových náhrad z nerezové oceli Dr. Williamem Humphreym Objevení mechanické vazby pryskyřice Dr. Michaelem Buonocorem V USA představeny násadce poháněné vzduchem (turbínové násadce) s rychlostí až 300.000 ot./min. 1958 Představení prvního plně sklopného elektrického stomatologického křesla 60. léta Popularizování korunkových náhrad z nerezové oceli 1960 1962 Vyvinutí laserů a jejich schválení k ošetření měkkých tkání Představení kompozitní pryskyřice Dr. Rafaelem Bownem 70. léta Implementace pečetidel coby preventivního opatření 1972 1973 1977 1978 Uvedení skloionomerních cementů Představena polymerace kompozitů ultraﬁ alovým světlem Představení mikroﬁ lních kompozitních materiálů Představení polymeračních lamp s viditelným světlem, které mají nahradit polymeraci ultraﬁ alovým světlem 80. léta Představení prefabrikovaných fazetovaných korunek z nerezové oceli a prefabrikovaných transparentních kompozitních plastových korunek 1984 1989 1997 1997 2002 2010 2015 2017 Změna názvu Americké akademie pro pedodoncii na „Americkou akademii pro pedostomatologii“ Na trh uvedeny jednorázové plastové stříkačky Představen Er:YAG laser pro použití na dentinu Představení násadců poháněných elektrickým mikromotorem, nabízející vysoký točivý moment a nízké vibrace Sloučení Americké společnosti pro dětskou stomatologii s Americkou akademií pro pedostomatologii v jednu organizaci Implementace prefabrikovaných zirkonoxidových korunek v pedostomatologii Schválení diaminu ﬂ uoridu stříbrného Americkým úřadem pro kontrolu potravin a léčiv co by antikariézního prostředku Implementace prefabrikovaných kompozitních korunek s výztuhou skelných vláken v pedostomatologii Tabulka 2: Časová osa vývoje pedostomatologie. prevention 1 2022 21

| Historie pedostomatologie duálních, tak i v postgraduálních vzdělávacích progra- mech stejně jako praktickým zubním lékařům. Stomatolo- gické fakulty a rezidenční nemocniční programy musí zajistit adekvátní vzdělávání a školení, které umožní jejich absolventům implementovat tyto moderní a pokročilé postupy a technologie. Pouze tímto způsobem budou je- jich absolventi schopni vyhovět potřebám pacientů a na- plní očekávání rodičů. Školy, nemocnice a administrátoři vzdělávacích programů často tvrdí, že na taková školení nejsou volné fi nanční prostředky, ale je jejich povinností potřebné prostředky najít, protože jako zástupci vzděláva- cích institucí jsou odpovědni za vzdělání další generace dětských zubních lékařů. Financování účasti jednoho nebo dvou členů fakulty na vzdělávacích fórech nebo programech sponzorovaných výrobci jim umožní vrátit se ke svým programům se zna- lostmi a schopnostmi trénovat studenty. Požádají-li se vý- robci a dodavatelé stomatologických materiálů, aby po- skytli bezplatně určité množství produktů, nebo, v případě technologických společností, např. lasery, izolační pro- středky a počítačové výrobní systémy, aby umožnili pou- žití svých produktů po omezenou dobu, seznámí mini- málně školitele s řádnými technikami potřebnými pro používání těchto produktů. Další stomatologické vzdělávání Pokud působíte v praxi už dlouho a nemůžete již využívat vzdělávání v rámci rezidentských programů, musíte se chopit příležitostí v podobě dalšího vzdělávání a držet tak krok s nejnovějšími pokroky v pedostomatologii. Můžete se účastnit formálních vzdělávacích programů a setkávat se s vystavovateli na stomatologických shromážděních. Nebo se můžete účastnit specializovaných vzdělávacích programů sponzorovaných výrobci stomatologických materiálů a technologií. Obchodní zástupce, kteří navštíví vaši ordinaci, je výhodnější přijmout, než je vyhánět. Jako poskytovatelé se musíme zapojit do organizované stoma- tologie a vzdělávat a povzbuzovat třetí strany plátců, aby pacientům v rozumné míře hradili novější a účinnější pro- cedury. Pokroky a inovace v pedostomatologii přicházejí s neuvě- řitelnou rychlostí. Naší povinností, coby profesionálů pe- čujících o zdraví zubů, je s těmito inovacemi držet krok a poskytovat je našim pacientům. Redakční poznámka: Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu prevention—international magazine for oral health, Vol. 4, Issue 1/2020. O autorovi Po absolvování New York University College of Dentistry v USA absolvoval Dr. Steven Schwartz postgraduální rezidenturu v oboru pedostomatologie v tehdejší nemocnici Jewish Hospital and Medical Center of Brooklyn v USA. Působil jako klinický docent na katedře pedostomatologie tehdejší University of Medicine and Dentistry of New Jersey v USA. Před odchodem do důchodu působil jako ředitel rezidentského programu v oboru pedostomatologie v Staten Island University Hospital v USA. Dr. Schwartz je vyslancem Americké rady pro pedostomatologii, publikuje a přednáší o tématech týkajících se klinické praxe a jejího managementu. INZERCE Každé sedmé triko zdarma design

Máte pedplatné médií StomaTeamu na rok 2022? Klub StomaTeam KOMPLET Program pedplatného všech našich tištných asopis s neomezeným pístupem ke komplet- nímu online obsahu na www.stomateam.cz, sle- vami na vybrané knihy z naší nabídky a celou adou bonus a výhod. K L UB tomaT e a m K L UB tomaT e a m Klub StomaTeam ONLINE Nechcete odebírat tištné asopisy? Získáte neomezený pístup ke kompletnímu online obsahu na www.stomateam.cz, slevy na vybrané knihy z naší nabídky a celou adu bonus a výhod. Ročník 5 • Vydání 1/2021 Ročník 1 • Vydání 1/2021 implants international magazine of oral implantology cosmetic dentistry beauty & science 1 2021 české vydání CZ/SK vydání 1 2021 Pedplatné jednotlivých tištných asopis dle vašeho výbru 4 | 2021 • ročník 21 Cena: 170 Kč / 7 € • 120 Kč / 5 € (předplatitelé) www.stomateam.cz odborný časopis pro celý dentální tým CZ/SK Dr. G. Ghirlanda | Dr. M. Vasina Dr. L. C. Campos Kombinace standardních a ultrakrátkých implantátů M. Marincola | Dr. L. Murcko Dr. G. Lombardo | Prof. R. Ewers Aproximální rozšíření pro zavedení úzkého implantátu Ročník 5 • Vydání 1/2021 Prof. A. Trödhan CBCT kostní denzitometrie digital international magazine of digital dentistry 1 2021 CZ/SK vydání Ročník 3 • Vydání 1/2022 Cena: 150 Kč / 6 € Předplatné: 100 Kč / 4 € prevention international magazine for oral health oral health 1 2022 české vydání G. Gürel, D. Filtchev, G. Iliev, B. Paolucci, A. Schayder Umění personalizovaného smile designu J. Manauta, W. Devoto, A. Putignano Přímé vrstvení kompozitních fazet M. Żarow Minimální invazivita – maximální efektivita Vyberte si jen ty asopisy, které chcete odebírat. Na druhý a každý další aso- pis máme pro vás slevu 10 %. Dočasné ZVÝŠENÍ VERTIKÁLNÍHO ROZMĚRU ZVÝŠENÍ VERTIKÁLNÍHO ROZMĚRU Dočasné SKUSU II SKUSU II Jürgen Manhar t Jürgen Manhar t MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ MINIMÁLNĚ INVAZIVNÍ změna úsměvu změna úsměvu Tif Qureshi Tif Qureshi PARODONTÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ PARODONTÁLNÍ ONEMOCNĚNÍ u su starší populace tarší populace Michael Silva | Aviv Ouanounou Michael Silva | Aviv Ouanounou ydání Samuel Zanini Samuel Zanini Giovanni Natile a kol. Giovanni Natile a kol. Celkové náhrady zhotovené Celkové náhrady zhotovené metodou CAD/CAM metodou CAD/CAM Leandro Soeiro Nunes Leandro Soeiro Nunes Porto Alegre Porto Alegre Pro Arch navigovaná Pro Arch navigovaná chirurgie – zavedení implantátů chirurgie – zavedení implantátů do bezzubé čelisti do bezzubé čelisti Dr. Tomás A. Salazar Dr. Tomás A. Salazar Ortodontická technika Ortodontická technika fóliových aparátů fóliových aparátů Profesionální bělení zubů Bělení pro každého Kompletní nabídka program a objednávky pedplatného na www.stomateam.cz v sekci Pedplatné

| Bioaktivní látky Nové remineralizační strategie: biomimetické produkty Autor: Dr. Giordano Bordini, Itálie I přes obrovský pokrok, kterého bylo v posledních desetiletích dosaženo v profylaxi u dětské populace, zůstává zubní kaz nejčastějším a nejnebezpečnějším onemocněním tvrdých zubních tkání. Proces, který podporuje vznik zubního kazu, začíná působením určitých bakterií přítomných v biofi lmu. Tyto bakterie jsou schopny me- tabolizovat komplexní sacharidy a produkovat kyseliny, které při dlouhodobém kontaktu se zubem postupně erodují vnější část skloviny a způsobují její demineralizaci. K tomu se přidala nová úskalí, typická spíše pro do- spívající a dospělou populaci: nekariézní cervikální léze. Ty v posledních letech představují heterogenní sku- pinu onemocnění, jejichž výskyt narůstá ve všech skupinách populace. Nekariézní cervikální léze se vyznačují progresivní ztrátou skloviny a dentinu na úrovni krčkové třetiny zubů s etiologií nezávislou na přítomnosti zubního mikrobiálního povlaku. Příčiny tohoto odlučování krystalů hydroxyapatitu s ná- slednou demineralizací skloviny mohou být jak fyzikální, tak chemické povahy. Mezi fyzikální příčiny patří abraze, způsobené zejména traumatickým čištěním zubním kar- táčkem, a abfrakce: nesprávné okluzní zatížení, které na- máhá sklovinu v oblasti límce a způsobuje mikrotrhliny a odlupování sklovinných prizmat. Chemické příčiny zahr- nují eroze, které způsobují rozpouštění hydroxyapatitu v důsledku působení vnitřních kyselin (např. gastroezof- ageální refl ux) nebo vnějších kyselin (přítomných v nápo- jích a potravinách s kyselým pH, jako jsou citron, některé ovocné šťávy, některé perlivé nápoje atd.). Všem těmto lé- zím, včetně počáteční formy zubního kazu, je na mikrosko- pické úrovni společné narušení pravidelného uspořádání sklovinných prizmat a interprizmatické substance, která je obklopuje. To pak vede k následné masivní demineralizaci, která se pak projevuje v typickém klinickém obrazu každé z těchto lézí, jejichž léčba je dnes často komplexní a vyža- duje konzervativní, protetické a v nejsložitějších případech i endodontické zákroky. Skutečnou klinickou výzvou je proto posílení prevence těchto onemocnění, nebo je zachytit ještě v subklinickém stadiu, kdy počáteční demineralizace v případě absence kavitace je ještě reverzibilní. Mnoho dnešních přípravků se zaměřuje na opravu nebo regeneraci skloviny a dentinu a na zastavení progrese poškození tvrdých tkání. Pouze ně- kolik z nich se však může pochlubit schopností interagovat s hydroxyapatitovými krystaly, trvale se na ně vázat a pod- 24 prevention 1 2022

porovat iontovou výměnu a tvorbu nových krystalů. V praxi jen některé z nich mají biomimetické vlastnosti, tj. jsou schopny replikovat a posilovat stejné biologické jevy, které se běžně vyskytují na rozhraní mezi sklovinou a úst- ním prostředím během remineralizace. Pozorováním dějů v přírodě jsme zjistili, že nově vytvořený nezralý hydroxyapatit má vysokou schopnost interagovat s okolními tkáněmi a vyměňovat si s nimi ionty, což je schopnost, která je ve zralejší fázi značně omezena. Tato zvýšená reaktivita je způsobena přítomností určitých iontů v krystalu hydroxyapatitu, které zvyšují jeho reakti- vitu a biologické vlastnosti. Složení komplexu Bio-Active, které napodobuje tuto fyziologickou vlastnost, se skládá právě z hydroxyapatitů vícenásobně substituovaných uh- ličitanem, což činí aktivní ionty biologicky dostupnými; hořčík a stroncium, které podporují mineralizaci; fl uor, který posiluje nově vytvořenou minerální fázi, a chitosan, který stabilizuje a prodlužuje uvolňování aktivních složek. Tato remineralizační strategie obsažená v zubních pastách a ústních vodách působí v součinnosti s amorfním fosfo- rečnanem vápenatým obohaceným fl uoridy (ACP-F), který je obsažen v pěnách pro lokální aplikaci. Amorfní fo- sforečnan vápenatý ACP je metastabilní materiál, který se při kontaktu se slinami mění na stabilnější Ca/P fáze a je přirozeným prekurzorem krystalů hydroxyapatitu, z nichž se sklovina skládá. Aby se fosforečnan vápenatý udržel v amorfní, nekrystalické formě, váže se na citrát jako nosič. Amorfní fosforečnan vápenatý umožňuje při kontaktu s vnějšími vrstvami skloviny uvolňování vápníku a fosforu v iontové formě. Je mnohem menší než složité krystaly hydroxyapatitu, a tedy vhodnější pro pronikání mezi inter- prizmatické prostory, čímž zajišťuje hlubší remineralizaci, což je nezbytné u některých defektů skloviny (bílá skvrna, MIH, fl uoróza a hypomineralizace). Vzhledem k tomu, že mnohé z výše uvedených klinických stavů jsou právě z dů- vodu oslabení zubní skloviny doprovázeny také známkami Bioaktivní látky | dentinové hypersenzitivity, je důležité, aby reminerali- zační mechanismy měly také vnitřní schopnost oblitero- vat obnažené dentinové tubuly. Nedávná srovnávací in vitro studie 1 testovala různé remine- ralizační produkty a strategie na extrahovaných a demine- ralizovaných zubech. Cílem práce bylo porovnat chemicko- -fyzikální složení a bioremineralizační aktivitu in vitro pěti komerčních zubních past a lokálních přípravků obsahují- cích vícesubstituované hydroxyapatity nebo amorfní fosfo- rečnan vápenatý. Největší remineralizace, způsobené uklá- dáním nových nanokrystalů v kontaktu se stávající sklovinou, bylo dosaženo u přípravků obsahujících biomi- metické hydroxyapatity obohacené fl uoridem (zubní pasta Biosmalto) a částečně fl uoridovaný amorfní fosforečnan vá- penatý (Biosmalto Mousse a MI Paste Plus) ve srovnání s pří- pravky obsahujícími vápník/fosfáty bez fl uoridu nebo ve srovnání se samotnými fl uoridovanými přípravky. Zejména preparáty obsahující bioaktivní sloučeniny Ca/P, což potvr- zuje jejich biomimikry, vykazovaly tvorbu nových krystalů hydroxyapatitu, které byly morfologicky i složením velmi podobné fyziologickému lidskému hydroxyapatitu. Pokud jde o schopnost okluze dentinových tubulů, a tedy potla- čení dentinové hypersenzitivity, všechny přípravky vykazo- valy slibné výsledky, přičemž přípravky pro lokální aplikaci (pěna) dosahovaly lepších výsledků než přípravky v zub- ních pastách, a to bez ohledu na účinnou látku, přičemž vždy vykazovaly úplnou obliteraci dentinových tubulů. Další klinická studie 2, která byla právě přijata k publikaci, rovněž in vivo potvrzuje preventivní účinek zubní pasty Biosmalto na výskyt kazivých lézí. Cílem této trojitě zasle- pené randomizované klinické studie bylo u skupiny dětí školního věku v Itálii porovnat účinnost prevence vzniku zubních kazů a zpomalení jejich progrese pomocí zubních past s obsahem biomimetických hydroxyapatitů (zubní pasta Biosmalto) oproti zubním pastám obsahujícím pouze fl uorid. Studie se zúčastnilo 610 žáků ve věku od 4 do 7 let, kteří byli po dobu 24 měsíců rozděleni do čtyř skupin podle věku a čtyř různých složení zubních past (dvě obsahující biomimetické hydroxyapatity a fl uoridy 1000 a 1450 ppm a dvě obsahující pouze fl uoridy 1000 a 1450 ppm). Pacienti byli vyšetřeni na začátku a po 12 a 24 měsících, aby se sle- dovala přítomnost kazivých lézí a stupeň jejich progrese. Nárůst kazivosti po 24 měsících byl statisticky nižší u mléč- ného chrupu ve skupině Biosmalto než ve skupině Fluorid. Dokonce i u nejstarší věkové skupiny se stálým chrupem bylo riziko vzniku zubního kazu nižší ve skupině Biosmalto než ve skupině Fluorid, a to jak u počátečních, tak u závaž- ných lézí. Závěrem lze říci, že používání zubních past s ob- sahem více substituovaného biomimetického hydroxyapa- titu a fl uoridu lépe působí proti nárůstu kazivosti než běžné fl uoridované zubní pasty. Redakční poznámka: Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele. prevention 1 2022 25

| Bleaching BlancOne – Clean&White Dentální hygiena & bělení zubů Autor: PR, BlancOne Pacienti se domnívají, že dentální hygiena může zlepšit vzhled jejich úsměvu, a to zejména díky bělejším zubům. BlancOne CLICK byl koncipo- ván tak, aby splnil toto očekávání, a poskytuje pacientům bělejší a zářivější úsměv ihned po každém sezení hygieny, aniž by se museli ob- jednat na další návštěvu. Bělení zubů po dentální hygieně Ze 2 bělení měsíčně na 2 bělení denně, ve 3 jednoduchých krocích 1. Představte nové možnosti Před zahájením hygieny zaznamenejte odstín zubů svých pacientů pomocí barevného průvodce, upozorněte je, že nyní je možné vybělit jejich zuby během hygieny za pouhých 10 minut! Pouze 10 minut, bez gingi- vální bariéry Jednoduchý, rychlý a neagre- sivní protokol. Díky fotoche- mické technologii BlancOne se bělicí gel aktivuje za pouhých 10 minut, aniž by bylo nutné ap- likovat tekutou zábranu. Žádná citlivost Rychlý, s nízkou koncentrací a unikátním složením, BlancOne CLICK je jemný ke sklovině, od- straňuje riziko citlivosti bez pou- žití desenzibilizačních nebo re- mineralizačních látek. Příznivé ceny Nízká cena sady BlancOne CLICK spolu s rychlým časem účinku umožňují nabízet ošetření za přijatelnou cenu jak pro ordinaci, tak pro pacienty. Velká spokojenost pacientů Viditelné výsledky, absence ved- lejších účinku a nízká cena uči- nily z BlancOne CLICK nejoblíbe- nější ošetření v řadě BlancOne s hodnocením spokojenosti pa- cientů 9 z 10. 2. Vybudujte si zájem a důvěru Ukažte pacientům foto- grafi e před a po. Ujistěte je, že léčba je extrémně jemná jak pro zuby, tak i pro dásně, a že žádný z vašich pacientů nepocítil citlivost s Blanche CLICK. 3. Nabídněte na zkoušku AKČNÍ CENU za bělení Nabídněte svým pacientům vylepšení pravidelné hygieny, nabídněte Clean&White a poskytněte bělení CLICK za malý příplatek. A následně nabídněte exkluzivní bonusový balíček jako odměnu. Tento přístup může až 70 % pacientů přivést k nové fi lozofi i dentální hygieny a bělicích ošetření Clean&White. Sledujte nás na: www.blancone.eu/cs/ blancone_cz_sk 26 prevention 1 2022

| DH u dětí Dítě v ordinaci dentální hygienistky Autorka: Alena Tihanová, DiS. Hlavním cílem našeho snažení v zájmu dětského pacienta ve stomatologii by měla být prevence vzniku zub- ního kazu a případná eliminace komplikací s ním souvisejících. Předcházení vzniku onemocnění ve všech zdra- votnických oborech je pro společnost vždy ekonomičtější než následná terapie. V rámci individuální péče o zdraví je třeba cílit již na poten- ciálního rodiče. Jedinec chápající zodpovědnost za své zdraví pravděpodobně předá model tohoto chování svým dětem. Stomatologie ve vyspělých zemích je koncipována jako interceptivní obor,9 kde jsou preferovány minimálně invazivní záchovné postupy zohledňující celostní přístup k pacientovi. V rámci takto koncipované terapie má každý člen dentálního týmu svou nezastupitelnou roli. Osobu pečující o dítě je třeba přesvědčit o významu spolupráce v zájmu dítěte i za cenu vlastního mírného diskomfortu. Spolu s významem výběru pomůcek pro ústní hygienu a dodržování zvolených technik čištění zubů je třeba vy- zdvihnout kvalitativně i kvantitativně vyváženou stravu a pitný režim a přiměřenou lokální fl uoridovou substituci.9 Správně cílená motivace by měla fungovat i ve chvíli, kdy se „nikdo nedívá“. K tomu je zapotřebí uzpůsobit motivaci a instruktáž konkrétní socioekonomické situaci dané ro- diny. Metodika postupů vedoucích k eliminaci etiologic- kých faktorů onemocnění dutiny ústní by měla být věcná, stručná a názorná. A jen reálně splnitelné cíle mohou být motivační. Tam, kde spolupráce selhává, je třeba hledat chybu především ve vlastních řadách a zamyslet se nad možnými příčinami neúspěchu. „Preprimární“ prevence Ideálem pacienta stomatologického týmu by měl být jedi- nec s intaktním chrupem a zdravým parodontem. Prostřed- kem k dosažení tohoto cíle je důsledné systematické před- cházení onemocnění v dutině ústní od samého počátku vývoje zubů. Nezbytná je maximální spolupráce všech zú- častněných stran, tedy lékaře, dentální hygienistky, zdra- votní sestry, rodiče a později i dítěte. Prevence u dětí začíná daleko před zahájením erupce dočasné dentice. Jedinec, který má sám nastaveny priority ohledně zodpovědnosti ke svému zdraví, včetně orálního, bude v budoucnu kvalitněj- ším rodičem a členem „dentálního týmu“. Zdravá matka má větší pravděpodobnost, že přirozeně porodí gestačně zra- lého, eutrofi ckého jedince,6 tzn. u jejího dítěte hrozí mno- hem menší riziko vývojových malformací a anomálií tvr- dých zubních tkání a nefyziologické imunitní odpovědi organismu v kontextu rizik časného zubního kazu u dětí s nízkou porodní hmotností.8, 9 Na základě mnoha studií lze považovat zdravý mikrobiom matky již od samého počátku gravidity za významný protektivní faktor časného vzniku zubního kazu u dětí. Důležitou roli hraje i zdravá vyvážená strava a aktivity vedoucí k ozdravení organismu.1, 6, 9 V nepo- slední řadě je nezbytná efektivní, atraumatická a individua- lizovaná profesionální i domácí dentální hygiena.9 Primární a sekundární prevence Po narození dítěte by měl rodič průběžně dostávat srozumi- telné informace o principech zubní prevence. Mělo by se mu dostat poučení ohledně předpokládané časové osy erupce dočasného chrupu, výhodách i úskalích kojení, roz- dílech mezi dočasným a stálým chrupem, specifi kách vý- měny chrupu a především o technikách účinné eliminace plaku u dočasného i smíšeného chrupu a jejich vý- znamu.2, 6, 9 Za velmi důležité je považováno zdůraznění rizik spojených s přenosem mikroorganismů slinami.3, 6, 8, 9 Všechny tyto informace lze předat budoucí matce také v podobě vhodně zpracovaného informačního/edukač- ního materiálu, ať už v tištěné či elektronické formě. Osobní cíleně individualizovaný pohovor, který je nutné provádět s každým pacientem, je poté obvykle efektivnější – pacient má díky informačnímu materiálu již více potřebných infor- 28 prevention 1 2022

DH u dětí | Obr. 1a Obr. 1b Obr. 1c Obr. 1a–c: Dítě, 18 měsíců, diagnóza: časný dětský kaz, počínající léze: a) výchozí stav, b) po 2 týdnech, c) po 1 roce. Aplikace dvousložkového remineralizačního laku Tiefenﬂ uorid Junior (Humanchamie) – 4× ordinační aplikace na indikaci ošetřujícího lékaře. mací a více si jich při osobním sezení zapamatuje. Infor- mační materiál je vhodné mít zpracovaný pro všechny paci- enty dle věkových skupin. V informačních brožurách se postupně pečující osoba do- zví, jak u dětí předcházet onemocnění v dutině ústní. Edukace k prevenci by se vždy měla skládat ze čtyř pilířů: 1. Srozumitelně popsané etiologie onemocnění v dutině ústní, vztahově provázané k dané věkové skupině (zub, bakterie, výživa = biofi lm + čas = plak). Vycházet lze např. z Millerovy chemicko-parazitální teorie. 2. Vztah výživy k zubnímu kazu (vztahové souvislosti mezi pH v dutině ústní a principy metabolismu skloviny). 3. Důležité je zdů- raznit význam i rizika fl uoridace (dávkování fl uoridů vzhle- dem k věku, tj. základní poučení rodiče v kontextu zdrojů a působení fl uoridů, ppm v zubních pastách). 4. Pravidelné preventivní kontroly pacienta u zubního lékaře a dentální hygienistky. Zde by měl být především zmiňován význam dočasného chrupu, rizika a následky předčasné ztráty tvr- dých zubních tkání a možnosti remineralizace skloviny při včasném záchytu počínající kazivé léze2, 3, 9 (obr. 1a–c). V informačním materiálu by měla být názorná fotodoku- mentace, rady a tipy, jak problémům předcházet a kontakt, kam se obrátit v případě nejistoty. Rodič by měl být motivo- ván pravidelně kontrolovat stav ústní dutiny svého dítěte. S ohledem na značnou agresivitu a rychlou progresi zub- ního kazu v dětském věku (6–36 měsíců) by zejména u dětí do tří let měl být rodič nabádán k neodkladné konzultaci s lékařem. Pečující osoba by se měla dozvědět jak, čím a od jakého věku by měla používat konkrétní pomůcky a prostředky orální hygieny. V rámci dentální hygieny by hygienistka měla dbát na praktický nácvik čištění přímo v ústech dítěte a cíleně individualizovat obecné informace. Pečlivým, pra- videlným přivykáním a postupným zapojováním vyšetřo- vacích i ošetřovacích nástrojů i přístrojů lze po několika ná- vštěvách u dentální hygienistky dosáhnout sanovatelnosti kazivých lézí menšího rozsahu i u dvouletých dětí. Pětileté děti, které projdou takovouto přípravou od raného věku, potřebují procentuálně méně častou sanaci. Ale pokud je třeba, bývají snáze ošetřitelné. Negativní zážitky spojené s vynuceným akutním ošetřením mohou na dítěti zanechat trvalé psychické trauma. Celková anestezie je pro dětský organismus velkou zátěží a sanace bývá vždy radikálnější. Psychofarmaka užívaná k analgosedaci se smí indikovat pouze v omezené míře.9 Proto by na prevenci měl být kla- den velký důraz. Dítě v ordinaci dentální hygienistky Praktický nácvik dentální hygieny je vhodný již od erupce prvního řezáku. Prozíravé je seznamovat s prostředím ordi- nace již kojence a mladší batolata. Zásadou platící pro celé období dětského věku je zohlednění omezené trpělivosti malého pacienta. Starší batolata obvykle zvládnou spolu- pracovat několik minut. Předškolní děti maximálně 10 mi- nut.9 Děti je vhodné zvát na čas, ideálně ne několik dětí za sebou (v případě, že by některé plakalo, byla by velmi ohro- žena spolupráce ostatních). V čekárně je vhodné mít hrací koutek nebo připravenou krabici s hračkami, které sestra může dětem půjčit, aby si zkrátily čekání. Úsměv a milý roz- hovor s recepční či sestrou pomůže nejistému pacientovi zbavit se stresu z neznámého prostředí. Nejdůležitějším okamžikem, rozhodujícím mnohdy o průběhu ošetření, je samotný příchod dítěte do ordinace. Pozornost musí být upřena na dítě. Pozdrav, oslovení, milé přivítání, oční kon- takt a navázání hovoru s dítětem je pro následnou komuni- kaci stěžejní. Děvčátka všech věkových kategorií velmi pozi- tivně reagují na kompliment týkající se jejich vzhledu, účesu, oblečení apod. Velice často ochotně spolupracují, mají-li dělat „modelku“ při vytváření fotodokumentace. Chlapci se rádi pochlubí hračkou, motivem na oblečení, je vhodné obdivovat jejich statečnost a velmi ochotně se za- pojují do technické obsluhy soupravy, např. opláchnutí pli- vátka, napuštění vody do kelímku apod. Všechny nástroje i přístroje je nutné dítěti dopředu ukázat např. na prstíku. Často dobře poslouží přinesená hračka. Vždy je potřeba malého pacienta požádat o dovolení. „Myslíš, že bych se mohla podívat na zoubky, jak jsou krásné? Jejda, nevidím ty vzadu, mohu si posvítit sluníčkem?“ Nesmí se však zradit dětská důvěra. Je potřeba myslet i na detaily jako neoslnit dítě světlem, nepolekat jej spuštěním automatu na vodu při prevention 1 2022 29

| DH u dětí Obr. 2a Obr. 2b Obr. 2a, b: Recidivující chromogenní pigmentace (a) u 6letého dítěte – odstraněno pískováním (b) pomocí ve vodě rozpustného profylaktického prášku Lunos Perio Combi (Dürr Dental). napouštění kelímku, upozornit na úmysl změnit polohu opěrky. Velmi traumatizující bývá hluk savky. Pokud si ale ošetřující dá tu práci a vysvětlí dítěti, že světlo je jako slu- níčko, savka brčko nebo vysavač, jezdící souprava může při- pomínat sedačku v lunaparku, velmi se to vyplatí. Naopak velmi nevhodné je nechat jít dítě až po starším sourozenci nebo rodiči. Zejména jedná-li se o delší sezení na křesle. Po- kud musí dítě na návštěvu ordinace déle čekat, vyprší jeho velmi křehký limit ochoty ke spolupráci. Dítě do 5 let má poměrně jasně vymezený čas pro pobyt v ordinaci. Navíc se může malý pacient zbytečně polekat výkonů, které se ho netýkají, např. pískování, odsávání velkou savkou, ultra- zvuku ad. Rozhovor s rodičem by měl být veden stručně, věcně a roz- víjet jej lze až po vyšetření, eventuálně ošetření dítěte, kdy je vhodné, aby se dítěti věnovala sestra nebo třetí osoba. Z ordinace si dítě odnáší vybranou hračku za odměnu. Za- tímco se dítě rozhoduje, který suvenýr je nejlepší, získá ošet- řující čas na rozhovor s doprovodem. Hračky do inventáře odměn by samozřejmě měli přinést rodiče. Základní infor- mace by lékař/hygienistka měli vědět z anamnestického dotazníku a předchozího pohovoru s rodičem. Pro navá- zání spolupráce je nezbytné získat rodiče (pečující osobu) Obr. 3 Obr. 3: Modiﬁ kovaný úchop zubního kartáčku. 30 prevention 1 2022 do týmu, tzn. nevzbudit v něm pocit, že je jako rodič méně- cenný, přizpůsobit informace a požadavky socioekonomic- kým a intelektuálním možnostem rodiny a velmi vhodné je najít cokoli, co je důvodem k pochvale. I kdyby to měl být fakt samotné přítomnosti. Každý rodič rád uslyší, že jeho dítě je krásné, milé, roztomilé nebo statečné. Je vhodné na- jít prognostická pozitiva a vžít se do role pacienta nebo ro- diče. U dětí všech věkových kategorií je vhodné vyžadovat pří- tomnost rodiče v ordinaci. Rodič je osobou, která má kupní sílu a v tomto ohledu rozhoduje, měl by být dostatečně in- formován o všech aspektech prevence, měl by se naučit techniky ústní hygieny. Avšak především je dítě v dopro- vodu rodiče obvykle klidnější. Je potřeba vzít v úvahu vliv stresu a nejistoty na chování některých jedinců. Často jsou nevhodné chování, arogance až agresivita jen projevy stra- chu z neznámého. To platí u všech věkových kategorií. Ces- tou k úspěchu je komunikace a trpělivost. Jen dobře infor- movaný pacient může plně chápat význam zákazů a požadavků, které jsou často fi nančně nákladné, časově náročné a vyžadují změny v chodu a zvyklostech dané ro- diny. Zde má velký prostor dentální hygienistka. Může být lékaři velkým pomocníkem v hledání komunikačních cest mezi ním, dětským pacientem a jeho zákonnými zástupci. V rámci profesionální dentální hygieny dětí je třeba se vyva- rovat abrazivním práškům a depuračním pastám. Depurace je obecně stále více nahrazována kvalitními ve vodě roz- pustnými prášky s šetrným působením na tvrdé i měkké dětské tkáně (obr. 2). Výhodný je například prášek na bázi disacharidu trehalózy. Ačkoli je velmi účinný, jeho šetrnost ke tkáním, životnímu prostředí i zubní soupravě je doložena mnoha studiemi.4 Domácí dentální hygiena u dětí Čištění zubů se většinou doporučuje ve frekvenci 2× denně, zubním kartáčkem s velmi malou hlavou. Měkké štětiny by měly být rovně střiženy. Plak je třeba pravidelně odstraňo- vat zubním kartáčkem od prořezání prvního zubu. Siliko- nové návleky na prst jsou považovány spíše za masážní po-

DH u dětí | můcku, která má dítěti ulevit při erupci zubu. Do cca 3 let čistí výhradně rodič a dítě si na zubní kartáček přivyká. Není vhodné nechat dítěti zubní kartáček určený k eliminaci plaku rozkousat. Cca od 5 let je výchovné dítě zapojit inten- zivněji. Ráno dítě čistí samo, večer dočišťuje rodič. Ve vol- ných chvílích lze trénovat správnou techniku čištění. Rodič vede dítěti ruku a dohlíží na správné držení a přikládání kar- táčku. Čištění zubů s vizualizací plaku, prostřednictvím plak detektoru, je vhodné doporučit rodičům dětí od 2–3 let. Plak lze vizualizovat za předpokladu, že dítě spolupracuje, kvůli riziku aspirace sliny či roztoku. Výhodné je používat ví- cetónový indikátor plaku v tekuté formě. Na zuby se nanáší vatovou peletkou nebo štětečkem. Rodič až do mladšího školního věku má majoritní podíl na domácí dentální hygi- eně dítěte. Kontrolu prostřednictvím vizualizace plaku je třeba vyžadovat minimálně 1× týdně u dětí do cca 13 let věku. V některých případech i starších. Dítě se učí držet zubní kartáček podobně jako tužku (obr. 3). Ve věku 3–4 let postačí, když je dítě schopno naučit se ne- svírat kartáček v pěsti. Šikovné tříleté dítě (pravák) zvládne Foneho technikou, velmi měkkým kartáčkem, vyčistit si le- vou stranu vestibulárně a okluzní plošky bilaterálně. Řada dětí se správně orientuje jen v dolní čelisti. Pravá strana, okluzní plošky zubů horní čelisti a orální plošky bývají ob- vykle pro pravoruké děti motoricky obtížnější. U leváků je problém většinou ještě větší, protože pravoruký rodič často nedokáže dítě správně prostorově nasměrovat. V pěti letech by trénované dítě Foneho techniku mělo zvlá- dat již na poměrně slušné úrovni. Nicméně dítě nedokáže domyslet důsledky zanedbání ústní hygieny a často není schopno udržet patřičnou dobu pozornost, která je po- třeba pro optimální eliminaci plaku. Nácvik správné tech- niky čistění a výběr pomůcek je nedílnou součástí profesio- nální dentální hygieny. Rodič je v ordinaci názorně motivován čistit jemně, ale efektivně s apelem na cervikální oblasti zubních korunek a jamek okluzálních ploch. Ordi- nační praktickou instruktáž je vhodné provádět pod kont- rolou plak detektoru s konkrétními pomůckami. Aby pro dítě bylo čištění akceptovatelné, je důležité dbát na výběr vhodného kartáčku. Mnoho značek zubních kartáčků má ve svém názvu „Soft“ neboli „měkký“, ale realita rigidity ště- tin tomu bohužel neodpovídá. Roli v komfortu použití kar- táčku hraje i ergonomie rukojeti. U velmi malých a nespolupracujících dětí nesmí osoba pro- vádějící čištění na kartáček tlačit, k tomu velmi dobře slouží úchop „jako tužka“. Poloha dítěte je vhodná vleže, opatrné odtažení tváře od zubu zajistí efektivní a zároveň atraumatic- kou adaptaci štětin kartáčku k plošce zubu. Zároveň je třeba zajistit kontakt celé plochy kartáčku se zubem, nikoli pouze jeho špičky. Při čištění orálních plošek je vhodné nechat dítě odpočívat a odplivovat tak, aby si nevypěstovalo dávicí re- fl ex, uvolnilo jazyk a nenapínalo žvýkací svaly. Dítě by mělo mít možnost dle potřeby vyplivnout pastu do kelímku. Štětiny hlavice jsou zasazeny v sulku. Hlavice je stočena v úhlu <45° v torzní ose. Hlavice nepřesahuje okluzní rovinu. Obr. 4 souběžně s okluzními ploškami. Dlouhá osa kartáčku je Obr. 4: Technika čištění sonickým zubním kartáčkem. Plně spolupracující děti a děti od 5 let je vhodné učit čistit si zuby již u umyvadla v koupelně. Pasty stačí velmi malé množ- ství – pouze „ušpinit“ kartáček. Do doby, než se dítě neodna- učí kartáček kousat, se osvědčilo dát dítěti 2 stejné kartáčky. Jeden, se kterým čistí dítě, druhý stejný, avšak nerozkousaný, kterým čistí rodič. Pozornost dítěte lze udržet pohádkou, te- matickou básničkou, pohádkou v telefonu či tabletu, nebo existují aplikace k elektrickým zubním kartáčkům. Z elektrických zubních kartáčků pro děti jsou vhodné so- nické kartáčky s malou pracovní hlavou. Sonická frekvence je svým principem působení efektivnější než oscilačně ro- tační.7 Kartáčky jsou vybaveny zábavnými aplikacemi i atraktivně vypadají. Tím, že se kartáček k plošce zubu při- kládá cca na dobu 3 sekund, je snazší udržet horizontální rovinu, tzn. že hlavice kartáčku nepřesahuje okluzní rovinu a je přiložena cca polovinou na dásni a druhou polovinu na klinické korunce. Torzní osa hlavice je stočená 45 stupňů do sulku (obr. 4). Výhodou elektrického zubního kartáčku oproti manuál- nímu je snazší manipulace, nenáročná na motoriku, a efek- tivita čištění v kontextu časové úspory. Nevýhodou je vyšší pořizovací cena. Některé děti elektrické zubní kartáčky často odmítají v druhé fázi výměny chrupu. Vibrace jsou jim nepříjemné kvůli mobilitě zubů. Od chvíle, kdy se prořežou první dočasné moláry do bodu kontaktu, je nutno čistit mezizubí. Pokud dítě má stěsnání již v dočasném chrupu, doporučuje se používat fl osspick. Kolem 4. roku dítěte začínáme zkoušet mezizubní kartáček. Vždy je nutno individuálně motivovat rodiče. Prakticky je techniku naučit, aby byla atraumatická a důsledně kontrolo- prevention 1 2022 31

| DH u dětí Obr. 5a Obr. 5b Obr. 5a, b: Časosběrné snímky možností profylaxe časného zubního kazu: a) říjen 2017, b) duben 2021. Dítě trpící vážnou genetickou metabolickou vadou – v ko- jeneckém a batolecím věku byl chlapcův organismus odkázán na podávaní dextrózy per os ve dvou hodinových intervalech. Důsledným a systematickým dodržová- ním profylaktických opatření a opakovanou aplikací remineralizačního laku Tiefenﬂ uorid junior, se podařilo rozvoj zubního kazu zcela zastavit. Dočasné moláry jsou ve věku 5 let intaktní. Obr. 6a Obr. 6b Obr. 6a, b: Dítě, 2 roky, nespolupracující rodič: Příklad indikace k ordinační aplikaci jednosložkového ﬂ uoridového laku, např. Lunos (Dürr Dental). Obr. 7 Obr. 7: Jednou z komplikací předčasné ztráty dočasného chrupu je stěsnání chrupu stálého, vyžadujícího ortodontickou terapii. Děvče 12 let po obarvení plak de- tektorem při běžném recallu. K precizní domácí hygieně je intenzivně motivována od 3 let, kdy bylo nutno extrahovat většinu zubů. Stálý chrup intaktní. Tč. probíhá ortodontická terapie. 32 prevention 1 2022

DH u dětí | vat dodržování doporučení. Kolem 5. roku začíná u dětí první fáze výměny chrupu. Je to období velkých změn. S nástupem do školy se dítě osamostatňuje. Vliv na chování mají čím dál tím víc vzory, které děti obdivují. Bohužel ne vždy jsou to vzory kladné. Dítě přechází od bezděčné formy učení k záměrnému rozvíjení intelektu a dovedností, zlep- šuje se jemná motorika. Přesto, až na výjimky, si mezizubní prostory zvládne vyčistit dítě až kolem 10. roku života. U většiny dětí však dozrává schopnost prostorového vní- mání a interakce se zrcadlem nezbytná k atraumatickému zavádění mezizubních kartáčků o 1 až 2 roky později. V období prořezávání stálých zubů je třeba mít na mysli, že čerstvě prořezaný zub je náchylný k poškození – sklovina i kořenový systém stále dozrává. Je na místě poučit rodiče, aby nažloutlý odstín nově prořezaného zubu neřešili abrazí, protože je přirozený, ale aby při péči o prořezaný chrup po- užívali správné doporučené techniky efektivní atrauma- tické eliminace plaku s výběrem vhodných pomůcek pro orální hygienu, včetně vhodné pasty vyživující vyvíjecí se zuby. Je třeba se věnovat i dohledu na stravovací návyky dětí. Diskuze Význam dočasného chrupu je neoddiskutovatelný. Sanace poškozeného dočasného chrupu je u malých dětí často po- třeba spojit s nějakou formou sedace a anestezie. To s se- bou nese nejen zdravotní rizika, ale i logistickou a fi nanční zátěž. Účinná prevence a profylaxe je vždy nejjednodušší a nejekonomičtější varianta péče o chrup. V ordinaci lze, kromě odstraňování plaku, zubního kamene a pigmentací, provádět různé formy fl uoridací. Závěr Dětský pacient je téma mnohými podceňované, některými obávané. Děti jsou bezmocné a dospělí rozhodují o jejich budoucnosti. Co se dítě naučí do svých 5 let, považuje ce- loživotně za samozřejmost. Z dítěte s kvalitními hygienic- kými návyky vyroste adolescent, který může projít obdo- bím revolty bez nevratných ztrát na zdraví. I když dojde k přechodnému zhoršení hygienického standardu, jedná se většinou o časově omezené období vzdoru a následky, po- kud jsou, nebývají pro zuby fatální. Dítě má zažité návyky, ke kterým se opět vrátí. Oproti tomu děti, které začnou den- tální hygienu navštěvovat až ve školním věku, se mnohdy v období puberty s hygienou dost zásadně potýkají, často mají více či méně sanovaný chrup nebo neřešené ortodon- tické vady vznikající jako následek předčasné ztráty dočas- ných zubů (obr. 7). Další kumulace toxického plaku může být pro oslabené zuby zhoubná. Každý ze členů stomatologického týmu má svou úlohu. Dentální hygienistka dle indikace zubního lékaře aplikuje všechny formy prevence a profylaktické postupy zahrnující i psychologickou přípravu malého pacienta a jeho rodičů. Zubní lékař se díky tomu může plně soustředit na vlastní te- rapii. Redakční poznámka: Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele. O autorce Možnostem ordinační profylaxe pomocí fl uoridových laků se autorka tohoto článku věnuje podrobně ve svých webi- nářích a přednáškách. U dětí do 4 let je doporučována vý- hradně ordinační hloubková remineralizace pomocí laků (obr. 5a, b). Je vhodný například remineralizační lak Tiefen- fl uorid Junior, (Humanchemie).5 Remineralizační laky je třeba aplikovat opakovaně a úspěch terapie je podmíněn akceptací profylaktických opatření dětským pacientem, což vyžaduje spolupráci rodiče. Čistě fl uoridační laky jsou indi- kovány, pokud ze strany rodiče není snaha o změnu (obr. 6a, b). Nejšetrnější lak Lunos (Dürr Dental). Je bez barvy a zápachu a jednoduše se apli- kuje. Dětmi je velmi dobře tolerován. Tento lak je z pohledu nákladů ekonomický, čemuž napomáhá zejména jeho praktické balení. Domácí aplikace koncentrovaných fl uori- dových gelů je do cca 8 let velmi nebezpečná a navíc často neúčinná. Zejména proto, že dítě gel nenechá působit, ale spolyká jej. jednosložkový je Alena Tihanová, DiS. Původní profesí dětská ARIP sestra 24 let v oboru stomatologie 15 let dentální hygienistka 13 let školní a mimoškolní přednášková činnost 6 let OSVČ a majitelka soukromé praxe Skupinová prevence Od r. 2006–2013 FOD Klokánek Od r. 2005 Školy, stacionáře, kluby Individuální prevence Od r. 2007 tvorba vlastních osvětových materiálů Od r. 2007 Ordinační motivace, instruktáž dětí a rodičů prevention 1 2022 33

| COVID-19 Preventivní versus reparativní stomatologie během pandemie COVID-19 a po ní Autor: Dr. Hadal C. Kishore, Indie Pandemie COVID-19 obrátila svět naruby a stomatologie není výjimkou. Mnoho zubních ordinací muselo do svých postupů implementovat velké změny a přizpůsobit se neustále se měnící situaci. Řada pacientů byla po- nechána svému osudu a někteří v době vrcholící pandemie dokonce přišli i o pohotovostní stomatologickou péči. Tato bezprecedentní situace vedla k frustraci stomatolo- gické veřejnosti a přiměla ji k inovativnímu zamýšlení se nad tím, jak tuto chmurnou situaci překonat. Příkladem inovativních postupů je implementace telestomatologie a online konzultací. Zubní lékaři byli nuceni používat přísné hygienické protokoly a zvykat si na nové normy. Mnoho zubních ordinací muselo kvůli novým požadavkům na dezinfekci a dodržování sociálního odstupu omezit příjem pacientů. Některé ordinace tomu podlehly a ty silnější se vzchopily s novou silou. Další se usilovně snaží vrátit do normálu. Nyní je již prostor pro zamyšlení se nad dopadem všech těchto faktorů na stomatologické pacienty. Mnoho paci- entů muselo vynechat pravidelné stomatologické kontroly. Mnoho ortodontických pacientů s fi xními aparáty muselo dlouho čekat na další návštěvu. Stres spojený s pandemií a hrozbou ztráty zaměstnání pacientům nijak nepřidal ani pokud jde o jejich ústní zdraví. Díky práci z domova v pří- padě dospělých a online výuky v případě dětí pobývali lidé dlouhé hodiny doma a navykli si na časté svačiny. To vše spolu s tzv. „Mask Mouth Syndrome“ neboli „syndromu úst s rouškou“, který zahrnuje příznaky jako je zubní kaz, gingi- vitida, halitóza, angulární cheilitida atd., si pohrává se zdra- vím dutiny ústní většiny lidí na celém světě. „Lékař budoucnosti už nebude podávat žádné léky, ale bude se snažit své pacienty zaujmout v problematice péče o lidský organismus, stravy a příčinách a prevenci nemocí.“ – Thomas Edison Tato situace otevírá Pandořinu skříňku otázek, z nichž nej- důležitější jsou: Kam směřujeme? Co můžeme jako zubní lékaři udělat pro to, abychom našim pacientům pomohli péči o ústní zdraví lépe zvládat? Zamyslím-li se nad těmito otázkami, nenapadá mě lepší řešení než vzdělávání a pre- vence. Staré anglické přísloví praví: „A stitch in time saves nine“ (český ekvivalent: „Co můžeš udělat nyní, neodkládej na zítřek“). V podobném duchu říkám svým pacientům: „Čistěte si zuby dvakrát denně, pečujte o mezizubní prostory a budete bez problémů.“ 34 prevention 1 2022

Současný směr paradigmatu k okamžitým řešením a lukra- tivní implantologicky a proteticky orientovaná stomatolo- gie rozvoji prevence vůbec nepomohla. Přestože může mnoho pacientů proteticky orientovaný plán ošetření při- jmout, musíme se my, zubní lékaři, zamyslet a zeptat se sami sebe, zda je to opravdu to, co pacienti potřebují. Jsou pacienti skutečně spokojeni s protetickými řešeními nebo je přijímají jen proto, že mají pocit, že nemají na výběr? Porovnáme-li různé aspekty preventivní a konzervační sto- matologie z pohledu pacienta, zjistíme, že ve skutečnosti existuje jen jedna jednoznačná volba, a tou je prevence. Vzdělávání, motivace a prevence jdou ruku v ruce a jsou to pokračující celoživotní procesy. Mohou vyžadovat opravdu velké úsilí, ale přitom jsou velmi prospěšné. To platí jak pro zubního lékaře, tak i pro pacienta. Uspokojení, které z této snahy plyne, se musí zažít, abyste mu uvěřili. Mnozí zubní lékaři mohou mít pocit, že své pacienty vzdě- lávají od chvíle, kdy začali provozovat svoji praxi. Bylo by ale rozumné se zamyslet nad tím, zda to děláme dostatečně a zda není ještě něco, co od nás pacienti očekávají a my by- chom jim to mohli poskytnout. Návyky dospělých je možné upravit pouze vzděláváním v podobě vysvětlování závažnosti problému a neustálým povzbuzováním až do té doby, kdy se u pacienta vytvoří zdravější návyky. Praktické mentorování a proškolování pa- cientů v používání správných technik čištění zubů a mezi- zubní péče značně napomohou všeobecnému ústnímu zdraví. Neustálé připomínání, sdílení vzdělávacího obsahu a interakce prostřednictvím digitální komunikace s paci- enty může vybudovat zdravé návyky a pro zubní lékaře je vynikající metodou, jak si vytvořit vztah s pacienty a jejich rodinami. Pro začátek lze použít nové nápady, jako je uspořádání vzdělávacího sezení pro pacienty, během něhož vyvrátíte mýty a poskytnete fakta ohledně zdraví dutiny ústní a je- jích onemocnění. Obvykle vzděláváme pacienty pouze v záležitostech týkajících se momentálního stavu jejich ústní dutiny. Holistické vzdělávání pacientů ve všech aspektech zdraví a onemocnění dutiny ústní je lépe při- praví na to, aby v budoucnu zvládali udržovat své dentální zdraví a osvojili si zdravé návyky. Tato sezení lze naplánovat pro celou rodinu a zdokonalit v dentální hygieně doved- nosti jednotlivých členů rodiny, jako je čištění zubů zubním kartáčkem a použití pomůcek na čištění mezizubních pro- stor. Každý krok správným směrem je začátkem něčeho úžas- ného. Novou mantrou pro úspěch by v současné době mělo být „prevence nebo záhuba“. Zahajme společně re- voluci ve vzdělávání a prevenci. COVID-19 | „Doctor“ je akademický titul a podstatné jméno odvozené od latinského slovesa docére, což znamená „učit“. Zdroj obrázku: AdobeStock Redakční poznámka: Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu prevention – international magazine for oral health, Vol. 5, Issue 1/2021. O autorovi Dr. Hadal Chandrasekhara Kishore má více než desetileté zkušenosti jako konzultant v parodontologii a pochází z Bangalore v Indii. Je držitelem titulu BDS a MDS v oboru parodontologie, které získal na Krishnadevaraya College of Dental Sciences and Hospital v Bangalore. Dr. Kishore klade velký důraz na vzdělávání pacientů při léčbě s cílem získat motivovaného a vzdělaného pacienta, protože věří, že je to přínosné pro pacienta, zubního lékaře i celou společnost. Je postgraduálním lektorem a docentem na Krishnadevaraya College of Dental Sciences and Hospital a ve stomatologických kruzích je velmi žádaným přednášejícím. Na svém kontě má více než 15 mezinárodních a národních publikací. Jako první přednášející iTOP z Indie absolvoval Dr. Kishore seminář pro učitele iTOP v Praze v České republice a je vedoucím oddělení vzdělávání ve společnosti Curaden India. prevention 1 2022 35

| Interdentální hygiena Mezizubní prostor se musí čistit od chvíle, kdy existuje! Autor: Redakce časopisu StomaTeam S předsedkyní Společnosti preventivní stomatologie MUDr. Blankou Stojanovičovou a místopředsedkyní MUDr. Lucií Sedelmayer jsme hovořili o historii a současném vývoji SPS a významu prevence ve stomatologii. Stomatologie prošla po revoluci velkou změnou. Spousta zubních lékařů se začala učit věci, které do té doby neznala, a začala se snažit zkvalitňovat péči o pacienty. „V té době se také velice často vynořovala otázka, proč ta naše práce ni- kdy nekončí, proč spravujeme zuby stále dokola,“ říká k his- torii vzniku společnosti její současná předsedkyně MUDr. Blanka Stojanovičová. Hlavním impulzem byly před- nášky MUDr. Jiřího Sedelmayera v Česku, kterého, jako šéfa konzervačního oddělení na univerzitě v Hamburku (Německo), trápilo především to, že naučí studenty prová- dět endodoncii, udělat fotokompozitní nebo amalgámo- vou výplň, nabrousit a umět zacházet s kyretami, ale neumějí si správně vyčistit zuby. „Protože byl Jiří Sedelmayer kreativní, začal budovat a systematizovat prevenci. Věděl, že je potřeba čistit mezizubní prostory, že je také potřeba používat měkčí kartáčky. Tyto pomůcky ale nebyly k dispo- zici. Začal tedy tlačit na dentální fi rmy, aby je začaly vyrá- MUDr. Lucie Sedelmayer při instruktáži. 36 prevention 1 2022 bět. V Čechách se pak v roce 1998 uspořádal první Týden čistých zubů, kam přijelo pár zubařů, fandů, kteří absolvo- vali jeho předešlé přednášky. MUDr. Sedelmayer tam mlu- vil také o tom, jak je důležitý recallový systém, aby se udržela kvalita péče. Kolegové pak přišli s tím, že by i oni potřebovali trénink a recally, na kterých by se lékaři mohli navzájem povzbuzovat. Tak vznikla myšlenka založit spo- lečnost, k čemuž došlo v roce 1999,“ doplňuje informace z historie manželka MUDr. Sedelmayera a místopředsed- kyně (SPS) MUDr. Lucie Sedelmayer. Společnosti preventivní stomatologie Týden čistých zubů se pak začal organizovat pravidelně ka- ždý rok. Dopoledne probíhají přednášky a odpoledne indi- viduální nácvik jednotlivých technik. „Manžel celou školu nazval iTOP – Individuálně Trénovaná Orální Prevence, což je mezinárodně používaný název a také škola, kterou pro- sazuje Společnost preventivní stomatologie,“ upřesnila MUDr. Sedelmayer a dále popisuje tři důležitá kritéria, kte- rými jsou akceptance, efektivita a atraumatičnost. „Ak- ceptance rovná se motivace, tedy jestli jsem já, jako odbor- ník, schopná motivovat pacienta ke spolupráci. iTOP proto musí být jednoduchý, ale efektivní, což je druhé kritérium a nesmí nám ubližovat. Tato kritéria se vztahují nejen na techniky, ale také na pomůcky a je na lékařích, aby sami tato kritéria skloubili co nejlepším způsobem. Při iTOPu po- užíváme princip „touch to teach“, tedy ukazujeme pacien- tovi, jak to má v ústech cítit, jaký sklon má mít kartáček, jak na něj tlačit. To, co pacient cítí, je navíc přesvědčivé a nikdy už to nezapomene.“ Sami studenti si v Čechách vyžádali iTOP zařadit do sylabu jako výukového předmětu na uni- verzitě. „Pan profesor Foltán nás požádal, zda bychom byli ochotní tento předmět učit na Karlově univerzitě v Praze. S největší pravděpodobností budou mít tento předmět v letošním roce zařazen i zahraniční studenti, také na vlastní žádost. Zájem mladých lidí nás velice těší. iTOP se vyučuje na fakultách po celém světě a má velký úspěch,“ říká MUDr. Sedelmayer s tím, že poprvé začal iTOP vyučovat právě její manžel na univerzitě v Hamburku, odkud se roz- šířil do celého světa. „Problém je všude stejný – všude lidé

krvácejí, mají problémy a neví proč. Myslím si ale, že začíná být stále větší tlak ze strany pacientů zachovat si zdravé zuby a budou více tlačit i na profesionály, aby je naučili správné péči a ne jen vrtali. Díky iTOPu opravdu dokážete přinést zdraví, protože nejde jen o zuby, ale o celkové zdraví člověka. V zahraničí nás obdivují za to, že je u nás v povědomí většiny nejen odborné veřejnosti existence mezizubních kartáčků, nutnosti čištění zubů, spojitost mezi ústní dutinou a celkovým zdravím. Na tomto poli se udě- lalo strašně moc a musím říct, že jsem na to hrdá,“ doplnila MUDr. Sedelmayer. Jedním z hlavních témat, kterými se SPS zabývá a hned na začátku se k němu postavila čelem, je čištění mezizubních prostor. A to nejen u dospělých, ale i u dětí. Podle obou představitelek společnosti, které jsou rodinnými lékaři, má zásadní vliv právě tento aspekt. „Správné návyky musíte naučit celou rodinu, aby to rodiče dokázali předávat dál, dočišťovat zuby svým dětem, ale i je podpořit při samotném čištění,“ říká MUDr. Sedelmayer. MUDr. Stojanovičová k tomu dodává: „Dnes už mám třetí generaci, která ke mně chodí a rodiče už sami vyžadují, abychom jejich děti naučili čištění. Takže, nejenže jsou naši pacienti zdravější a mají méně kazů, ale ta práce je opravdu radostná, když máme pacienty od dětského věku.“ Přestože rodiče chtějí pro své děti to nejlepší, obě lékařky ve svých praxích stále vídají u dětí zkažené zuby, a to hlavně v mezizubní oblasti. „Čistý zub neonemocní, což je také mottem naší společnosti. Musím tedy vyčistit zub ko- lem dokola, to znamená i mezizubní prostor, který je u mléčných stoliček hodně veliký a představy, že se tam ni- čím nedostaneme jsou zkreslené. A od kdy? Na to je jedno- duchá odpověď. Od chvíle, kdy mezizubní prostor existuje, se musí čistit. Proč čekat na nějaký věk? Rodič to ale ne- může dělat sám. Musí stát za zády zubnímu lékaři či den- tální hygienistce, kteří mezizubní prostor poprvé penetrují a rodiče to naučí. Mezizubní prostor je potřeba změřit a ne- používat jen tak nějaký mezizubní kartáček, měl by ho vy- brat odborník. Navíc se u dětí mezizubní prostor s růstem hodně mění, takže je potřeba jej při každé půlroční pro- hlídce přeměřit znovu,“ popisuje MUDr. Sedelmayer. Zásadní je pro SPS také kontrola kvality péče. „Ve stanovách máme, že každý člen musí jednou za rok projít recallem, kde má nad sebou odborný dohled a musí se sám nechat zkontrolovat. Díky tomu jsou v SPS jen ti, kteří o to mají opravdu zájem. Stejná pravidla jako pro ústa našich paci- entů totiž platí i pro ta naše,“ vysvětluje MUDr. Stojanovi- čová. Poznámka redakce: Záznam celého rozhovoru si můžete po- slechnout na YouTube kanálu Dental Rádia StomaTeam a také v podcastu „Rozhovory a reportáže“ Dental Rádia StomaTeam v aplikaci Spotify. Interdentální hygiena | MUDr. Blanka Stojanovičová při instruktáži s dětským pacientem. Navštivte náš nový YouTube kanál a přihlaste se k odběru videí, rozhovorů a reportáží StomaTeamu. V aplikaci Spotify si nyní můžete přihlásit sledování podcastu Rozhovory a reportáže a poslechnout si všechny epizody Dental Rádia StomaTeam. prevention 1 2022 37

| Neuroinﬂ amace Neuroinﬂ amace (záněty nervů): možná souvislost mezi parodontitidou a depresí Rozhovor s dr. Elena Figuero a dr. Borja García-Bueno, Španělsko Těžká parodontitida i deprese jsou závažnými stavy s velkým množstvím rizikových faktorů a symptomů, které celosvětově postihují přibližně 700 milionů, resp. 300 milionů lidí. Nový výzkum vědců ze Španělska se zabýval možnými mechanismy spojujícími depresi a parodontitidu, a to na behaviorální, mikrobiologické i molekulární úrovni. Jejich zjištění naznačují pravděpodobnou souvislost mezi těmito dvěma stavy prostřednictvím zánětu nervů způsobeného přítomností bakterií v dutině ústní. Dva vědci, dr. Elena Figuero a dr. Borja García-Bueno, v rozhovoru pro časopis prevention poskytli několik informací o své práci, která by mohla mít velký význam pro mnoho pacientů trpících depresí nebo parodontitidou. Dr. Figuero a dr. García-Bueno, co vás inspirovalo ke zkoumání vztahu mezi parodontitidou a depresí? Figuero: Nápad vznikl při spolupráci vědeckých skupin „Etiologie a léčba parodontálních a periimplantátových onemocnění“ a „Molekulární neuropsychofarmakologie“ na univerzitě Complutense v Madridu. První skupina má značné zkušenosti s výzkumem onemocnění parodontu a jejich vlivů na další systémová onemocnění, jako jsou kar- diovaskulární onemocnění a diabetes, nepříznivý průběh těhotenství a obezita (tzv. parodontologickou medicínou). Druhá skupina se zabývá výzkumem zaměřeným na zkou- mání role původu a důsledků zánětu nervů, a to z pohledu molekulární, buněčné, behaviorální a kognitivní změny po- zorované u pacientů s diagnostikovaným závažným neu- ropsychiatrickým onemocněním, jako je deprese, a u expe- rimentálních modelů těchto komplexních onemocnění. Konkrétně se zkoumal možný zánětlivý původ deprese, přičemž prvním kandidátem byla střevní mikrobiota. Jak- mile byla tato souvislost prokázána, bylo dalším logickým krokem prozkoumat ostatní tělesné oblasti a podmínky, ve kterých by mohlo docházet k bakteriální dysbióze, a to nás dovedlo k parodontitidě. Obě skupiny vědců se proto roz- hodly realizovat společný výzkum s cílem zjistit, zda by mohla být parodontitida zdrojem zánětu nervů, a to na modelu krys, které vykazovaly mnoho patofyziologických projevů deprese. Ve své studii jste prostřednictvím preklinického in- -vivo modelu analyzovali možné mechanismy souvis- losti mezi depresí a parodontitidou, a to na behavio- rální, mikrobiologické a molekulární úrovni. Můžete mi prosím upřesnit, co jste dělali a k jakým zjištěním jste dospěli? García-Bueno: Stručně řečeno, u Wistarských krys byla nej- prve v kombinovaném modelu vyvolána parodontitida, a to jejich vystavením 12týdennímu perorálnímu podání Porphyromonas gingivalis a Fusubacterium nucleatum, ná- sledně byly krysy vystaveny mírnému třítýdennímu chro- nickému stresu. Byly vytvořeny tři experimentální skupiny, jedna s parodontitidou a mírným chronickým stresem, druhá s parodontitidou bez chronického stresu a třetí s mír- ným chronickým stresem bez parodontitidy, a jedna kont- rolní skupina (bez parodontitidy a bez chronického stresu). Nejprve jsme ověřili vyvolání parodontitidy a deprese (na základě parodontologických klinických proměnných, úrovně kosti alveolárního výběžku a depresivního chování) a následně jsme určili počty mikroorganismů a zánětlivé mediátory v přední mozkové kůře, jakož i další periferní markery, abychom prozkoumali možné mechanismy zahr- nuté do vztahu mezi oběma stavy. Hlavními zjištěními byl nález výraznějšího stupně zánětu gingivy, úbytek kosti al- veolárního výběžku, depresivní fenotyp a zánětlivá reakce v mozku u zvířat s parodontitidou a depresí. V této kombi- nované skupině navíc byla zaznamenána přítomnost F. nucleatum v mozku. Došli jste tedy k závěru, že zánět nervů vyvolaný F. nucleatum může být spojovacím mechanismem mezi parodontitidou a depresí. Co znamenají vaše zjištění pro budoucí výzkum v této oblasti? Figuero: Pokud víme, je to vůbec poprvé, co byly parodon- tologické patogeny zjištěny v mozku krys vystavených kombinovanému modelu parodontitidy a deprese, a pří- tomnost F. nucleatum by tak mohla být považována za pří- mého původce zánětu nervů. Význam a vliv možného pře- nosu F. nucleatum z ústní dutiny na depresivní chování je však zapotřebí nadále zkoumat. Jakmile budeme znát přes- nou etiologii, budeme moci navrhnout terapeutické stra- tegie, které by zabránily tomuto procesu a jeho negativním důsledkům na struktury a funkce mozku. Budoucí výzkum by měl být proveden za různých experimentálních scénářů a v dlouhodobém horizontu také u pacientů. Pokud by se potvrdila naše zjištění, mohla by se léčba parodontitidy stát součástí preventivní podpůrné léčby depresí. 38 prevention 1 2022

Neuroinﬂ amace | Vyvstala během výzkumu nějaká zásadní výzva, a po- kud ano, jaká? García-Bueno: Největší výzvou bylo vytvoření kombinova- ného zvířecího modelu parodontitidy a deprese. Pro oba stavy existuje mnoho experimentálních modelů a celá řada možných kombinací. Dlouhou dobu nám trvalo vy- lepšení a zdokonalení designu studie tak, abychom byli schopni u obou patologických stavů vytvořit některé cha- rakteristické patofyziologické změny. Nakonec jsme našli kombinaci, která nám umožnila vyvolat u zvířat vystave- ných oběma patologickým stimulům synergické účinky na několika úrovních. Parodontitida je velice komplexní onemocnění a vědci ji spojují s řadou různých chorob, jako jsou kardiovaskulární problémy, rakovina a metabolický syndrom. Přispějí vaše poznatky k porozumění paro- dontitidě jako celku? Figuero: Naše poznatky podporují pohled na parodontitidu jako na patologický stav s potenciálem přímo ovlivňovat centrální nervový systém, vedle vztahu k dalším systémo- vým onemocněním. Byly zkoumány také vlivy parodonti- tidy na neurologická a neurodegenerativní onemocnění, jako je Alzheimerova choroba, ale naše výsledky mimo jiné naznačují, že by parodontitida mohla u vnímavých neu- ropsychiatrických pacientů nějakým způsobem přispívat také k některým behaviorálním a kognitivním změnám. V posledních letech je k dispozici stále více vědeckých dů- kazů z epidemiologických studií na téma vztahu mezi špatnou ústní hygienou a duševními poruchami (včetně psychóz a afektivních poruch). Deprese je celosvětově jedním z nejčastějších dušev- ních onemocnění a podle Světové zdravotnické orga- nizace trpí mírnými až těžkými depresivními epizo- dami více než 264 milionů lidí všech věkových kategorií. Je však pravděpodobné, že je i mnoho dal- ších nehlášených případů. Myslíte si, že tyto statis- tické údaje naznačují potřebu bližší spolupráce mezi psychology a stomatologickými odborníky? Jak by mohla taková případná spolupráce vypadat? García-Bueno: Epidemiologická data ukazují zvyšující se ko- morbiditu mezi depresí a parodontitidou. Závažná paro- dontitida (v současné době parodontitida ve III. a IV. stadiu) je celosvětově šestým nejčastějším chronickým nepřenos- ným onemocněním, které postihuje více než 700 milionů lidí. Vzhledem k vysoké prevalenci obou onemocnění se proto užší spolupráce mezi psychology, psychiatry a sto- matologickými odborníky jeví více než kdy předtím jako nezbytně nutná. Tito příslušní zdravotničtí odborníci by měli pacienty informovat o možném vztahu mezi oběma klinickými entitami a bylo by žádoucí zapojit do základní informativní a preventivní role primární péče také praktické lékaře, kteří jsou často první linií odborníků, na které se ob- racejí pacienti s psychiatrickými symptomy. Jaké máte se svým výzkumem v této oblasti plány do budoucna? Figuero: Naším nejbližším budoucím cílem je podrobněji prozkoumat vztah mezi parodontitidou a depresí, zkoumat doplňující molekulární a buněčné dráhy na našem kombi- novaném experimentálním modelu a hledat nové biomar- kery. Kromě toho budeme dolaďovat nový experimentální model se závažnějšími klinickými stavy parodontitidy, u nichž budeme vyhodnocovat vliv parodontologické léčby (supra a subgingivální odstranění zubního mikrobiál- ního povlaku a zubního kamene v kombinaci s antiseptic- kými prostředky), a budeme se také snažit vytvořit spoleh- livý model, na kterém by bylo možné zkoumat vliv parodontitidy na další psychiatrická onemocnění, jako je např. schizofrenie. Nakonec bychom chtěli přenést všechny preklinické po- znatky do klinické oblasti a navrhnout klinické studie, s cí- lem zlepšit symptomatologii pacientů s diagnózou de- prese, schizofrenie nebo jiných neuropsychiatrických onemocnění pomocí strategií založených na zlepšení je- jich parodontálního zdraví. Přestože možnou souvislost deprese a parodontitidy na- značuje stále více důkazů, literatura je v tomto ohledu stále kontroverzní, což vyvolává otázky, zda je parodontitida pří- činou, důsledkem nebo jen souběžným jevem deprese. Budoucí preklinický a klinický výzkum by se tedy měl snažit objasnit oboustranný potenciál vztahu mezi těmito dvěma patologickými stavy. Redakční poznámka: Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu prevention – international magazine for oral health, Vol. 5, Issue 1/2021. Dr. Elena Figuero je docentkou v oboru parodontologie na katedře stomatologických klinických specializací na Stomatologické fakultě Univerzity Complutense v Madridu ve Španělsku. Na této fakultě je proděkankou pro kvalitu a mezinárodní spolupráci; řídí metodiku výzkumů ve stomatologii a postgraduální programy parodontolo- gické kliniky a koordinuje výzkumnou skupinu Etiologie a léčba parodontálních a periimplantátových onemocnění. Dr. Borja García-Bueno je na plný úvazek docentem na Univerzitě Complutense v Madridu ve Španělsku. Pracuje na katedře farmakologie a toxikologie, kde dohlíží na výzkumnou skupinu Molekulární neuropsychofarmakologie. Kromě toho je členem španělské vědecké sítě pro duševní choroby. prevention 1 2022 39

Publikujte své příspěvky! V našich časopisech chceme publikovat co nejvíce článků z praxe českých a slovenských dentálních odborníků. Těšíme se na vaše příspěvky Redakce časopisů: StomaTeam, digital, implants, ortho, prevention a roots prevention international magazine for oral health REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: MUDr. Adel El-Lababidi, Ph.D. Jednatel: Ing. Tomáš Truneček, Ph.D. trunecek@stomateam.cz Aktuální náklad: 9.500 tištěných a elektronických vydání KONTAKTY VYDAVATELE Sídlo: StomaTeam s.r.o., Parléřova 157/11, 169 00 Praha 6 Doručovací adresa: nám. T. G. Masaryka 1280, 760 01 Zlín info@stomateam.cz; www.stomateam.cz Ředitel: Libor Kokšal; koksal@stomateam.cz Redaktor, technické zajištění projektů: David Mondok; mondok@stomateam.cz Tisk: DM Solutions, s.r.o. Distribuce: DM Solutions, s.r.o. Produkce: Marie Matrasová; matrasova@stomateam.cz Vychází jako příloha časopisu StomaTeam Reg. zn. MK ČR – E 7043 ISSN1214 – 147X Grafi ka: Monika Machačová Všechna práva vyhrazena. Kopírování, také částí, a rozšiřování prostřednictvím fi lmu, rozhlasu a televize, fotomechanickou reprodukcí, zvukovými médii a systémy na zpracování dat všeho druhu jen s písemným souhlasem vydavatele. International headquarters Publisher and Chief Executive Offi cer: Torsten R. Oemus Chief Content Director: Claudia Duschek Dental Tribune International GmbH Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173 General requests: info@dental-tribune.com Sales requests: mediasales@dental-tribune.com www.dental-tribune.com Material from Dental Tribune International GmbH that has been reprinted or translated and reprinted in this issue is copyrighted by Dental Tribune International GmbH. Such material must be published with the permission of Dental Tribune International GmbH. prevention is a trademark of Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. © 2022 Dental Tribune International GmbH. Reproduction in any manner in any language, in whole or in part, without the prior written permission of Dental Tribune International GmbH is expressly prohibited. Dental Tribune International GmbH makes every eff ort to report clinical information and manufactu- rers’ product news accurately but cannot assume responsibility for the validity of product claims or for typographical errors. The publisher also does not assume responsibility for product names, claims or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not refl ect those of Dental Tribune International GmbH. 40 prevention 1 2022