Dental Tribune Spanish Edition No. 1, 2022

a Odon tología ha evolucion a- do en las últim as décadas has- ta gan arse un m erecido espa- cio en tre las cien cias m édicas. Esta evolución ha perm itido la posibi- lidad de volver a m asticar a los desden - tados y de recuperar la son risa a m iles de person as que vivían profun dam en - te avergon zadas de su aparien cia. Más recien tem en te, el uso de aditam en tos tran sparen tes fijados a los dien tes prom ete ser un a ayuda im prescin di- ble para corregir defectos de la m ordida que en un pasado cercan o eran causa de trastorn os alim en ticios y de in felicidad perm an en te. Es- tos ejem plos podrían con siderarse m ilagrosos, si n o fuese porque requieren y de la m in uciosa plan ificación y destreza con la que un orfebre talla un a piedra preciosa. Creo que la descripción an terior refleja los adelan tos de esta cien cia y el in m en so im pacto que tien e en el ser hum an o. Eso es preci- sam en te lo que querem os alcan zar en esta n ueva etapa que ahora co- m en zam os en Den tal Tribun e Spain . totalm en te La portada de esta edición alude a un even to que puede ser trascen den tal para la Odon tología y para los odon tólogos: la apari- ción de un colutorio que elim in a casi (99.9%) el virus del SARS- CoV-2 en la boca. El hecho de que la Organ ización Mun dial de la Salud haya in cluído en su págin a web la in vestigación que com prueba la eficacia de este colutorio habla elocuen tem en te de su im por- tan cia. Explicar a los pacien tes su efectividad puede ser decisivo para gan arse la con fian za del público en tiem pos de pan dem ia. Eso es lo que describe un artículo titulado “El elixir de la n orm alidad”, com plem en tado por un a perspec- tiva histórica de los colutorios desarrollada por Héctor Juan Rodríguez Casan ovas que ofrece el con texto adecuado. Dos reconocidos líderes com o son Oscar Castro y Lluís Giner adelantan en estas páginas un tem a esperado desde hace décadas: las especialidades odontológi- cas son prácticam ente una realidad en España, con lo que nuestro país se equi- parará pronto a la norm a europea. El brillan te en sayo titulado "El in creí- ble poder la Odon tología para cam biar el rostro hum an o" eleva el alcan ce de la Odon tología a un n uevo n ivel al propon er que el odon tólogo es un o de los pocos clín icos que tien e la capa- cidad de tran sform ar el rostro hum an o. David Suárez Quin tan illa es el autor de un a propues- ta tan audaz com o origin al, que puede situar a la Odon tología com o un a ram a de la m edicin a de gran prestigio a los ojos del público en gen eral y de n uestros pacien tes en particular. El creador de un a form a sin gular de ejercer la odon tología, Prim itivo Roig, asegura en un artículo sobre las ten - den cias en el añ o de gracia de 2022 que hay que disfrutar al m áxim o de la profe- sión , lo cual requie- re que tan to el trato com o el tratam ien to del pacien te sean exce- len tes. Su fórm ula para ejercer requiere tran quili- dad, sosiego y calidad. Si Marcel Proust en con tró en el recuer- do del sabor de un a m agdalen a de su in fan cia un a clave de su vida, el tam bién fran cés Yassi- n e Harichan e in vierte in gen iosam en te el orden del tiem po en un caso clín ico para dem ostrar cóm o se puede devolver la juven tud a un a per- son a. Porque el estím ulo cerebral que produce recuperar la son risa es algo que trascien de el sim ple con cepto de estética y cam bia positiva y radicalm en te la actitud de un a person a. Los artículos citados son un a m uestra de la n ueva lín ea editorial de esta revista, que quiere com bin ar los desarrollos cien tíficos con las hu- m an idades y presen tar las m últiples facetas de la Odon tología com o lo que realm en te es: un a de las m ás bellas artes.

Facultades de Odontología y las Socie- dades Científicas, nos hem os unido en una sola voz, solicitando al Ministerio de Sanidad una regulación específica que nos perm ita el desarrollo de las es- pecialidades, algo fundam ental para po- der equipararnos a nuestros hom ólogos europeos. En todo m om ento hem os sido atendidos por los directivos del m inisterio corres- pondiente, entre ellos el Director Ge- neral de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, el Dr. Vicenç Martínez, y su equipo, que han sido m uy sensibles a nuestra petición. En este m om en to, estam os a la espera de la aprobación del n uevo Real De- creto por el que se regula la form ación tran sversal de las especialidades en Cien cias de la Salud. Hem os en tregado la docum en tación correspon dien te al Min isterio de San idad, solicitan do el in icio del procedim ien to para obten er un m arco legislativo adecuado que n os perm ita el desarrollo de las especialida- des en Odon tología, ya que en m uchos aspectos estarán den tro del m arco ge- n eral, com o son las pruebas de selec- ción , la asign ación de plazas, las prue- bas de evaluación . Sin em bargo, en otros aspectos es algo diferente, ya que no tenem os un sistem a asistencial público com o el de Medicina o Enferm ería y posiblem ente se deba in- dividualizar, en parte, el recorrido nor- m ativo. Tanto el Dr. Vicenç Martínez com o los m iem bros de la com isión de especiali- dades en Odontología, estam os conven- cidos de que el m arco legislativo para la creación de las especialidades en Es- paña será una realidad en los próxim os m eses. Cada país, en función de sus necesidades y demandas, ha optado por un mayor o menor número de programas de especialidad, pu- diendo, de momento, tener dos especialida- des odontológicas paneuropeas reconocidas, que son la Cirugía Bucal y la Ortodoncia. En la actualidad, España es el único país de Europa que no tiene un m arco norm ativo para las especialidades en Odontología, a pesar del esfuerzo reali- zado a lo largo de todos estos años para conseguirlo. Los diferentes responsables de las ins- tituciones de Odontología im plicadas, com o son el Consejo General de Den- tistas, la Conferencia de Decanos de las Todos tenem os al Dr. Pierre Fauchard com o referente de la Odontología m o- derna. Su obra Le chirurgien dentiste ( El dentista cirujano) , de 1728, es con- siderada el prim er gran m anual de la profesión. Este libro recoge todo el saber que existía sobre la Odontología hasta entonces, desde la Odontología Restau- rativa, pasando por la Cirugía Oral, la Ortodoncia, en definitiva, todo lo re- ferente a la salud oral, sus patologías y tratam ientos. Casi trescientos años después, la situa- ción es totalm ente diferente y opuesta a la época del Dr. Fauchard. Durante el siglo pasado la Odontología fue evolu- cionando m uy rápidam ente, con nuevos conocim ientos y adelantos tecnológicos, de form a sim ilar a todas las diferentes disciplinas del saber. Esto llevó a que, en el año 1998, repre- sentantes de la educación superior de varios países europeos firm aran la De- claración de Sorbona, en la que se des- tacaba la necesidad de im plem entar una form ación arm onizada en Europa y adaptada a la rapidez de los cam bios que se estaban viviendo, y a los que vendrían. Al año siguiente, se firm ó lo que todos conocem os com o la Declaración de Bo- lonia y la im plantación del Espacio Eu- ropeo de Educación Superior (EEES), quedando plenam ente incorporado en los program as españoles de grado de las facultades de Odontología en el curso académ ico 2009/ 2010. El EEES nos trajo diferentes directivas europeas y norm as para la ordenación del espacio educativo europeo. En ese sentido, la directiva europea 2005/ 36/ CE perm ite y, en cierto m odo, obliga al conjunto de países de la Unión Europea, al desarrollo de las especialidades en Odontología. En todos los países europeos ha existido esta inquietud de adaptar los program as educativos al progreso del conocim ien- to, y m ás en ciencias de la salud, donde es preceptivo para la seguridad de los pacientes. Esto ha llevado progresiva- m ente a los diferentes países europeos a procurar un m arco norm ativo para la form ación de las especialidades en Odontología.

Arrastrados com o Dorothy en “El Mago de Oz” por el tornado de la pandem ia, hem os aterrizado aturdidos en una nue- va realidad en la que nada es ya lo que parece. Hem os perdido m uchas perso- nas y m uchas cosas, y ahora nos aferra- m os com o podem os a ese flotador que llam am os esperanza. La esperanza de hallar una cura a la en- ferm edad, la esperanza de volver a ver a nuestros seres queridos, la esperanza de poder cum plir nuestros sueños o sim - plem ente de poder regresar a la rutina anterior, a ese tiem po “prim igenio” que en el recuerdo nos parece m ás herm oso, m ás alegre y m ás lleno de posibilidades de lo que era en realidad. Com o Adán y Eva, nosotros tam bién tenem os nostal- gia del paraíso perdido. En esta nueva tierra situada “m ás allá del arco iris” por la que vagam os sin rum bo fijo desde entonces, la aparición de un enjuague bucal con propiedades que parecen m ágicas es un alivio inm en- so a ese vacío vital, a esa sensación de or- fandad que es tam bién uno de los tem a del libro (1900) de L. Frank Baum y de la versión cinem atográfica (1939) prota- gonizada por Judy Garland. El colutorio, llam ado Xyntrus y fabrica- do por el laboratorio Brix Medical Scien- ce, es el resultado de una idea que desde 2020 obsesionaba al rehabilitador oral colom biano Enrique Jadad Bechara: crear una fórm ula para proteger a los odontólogos del virus SARS-CoV-2. Esa obsesión ha tardado dos años en m ate- rializarse, pasado por diferentes pruebas y finalm ente ha sido validada por una in- vestigación que ha tenido una gran re- percusión internacional. “Mientras la carrera m undial contra el virus se centraba en la creación de va- cunas, nosotros enviábam os las prim e- ras m uestras del nuevo enjuague bucal a la Universidad de Buenos Aires, que com probó su eficacia contra bacterias, hongos y levaduras”, cuenta Jadad. “Des- pués probam os con el herpes sim ple por ser un virus que está recubierto de una m em brana de grasa, al igual que el SARS- CoV-2”. Los resultados de am bos ensayos, realizados en el laboratorio, indicaron una efectividad m ayor del 99,99% contra bacterias, hongos y SARS-CoV-2. Poco después, el rehabilitador contactó con la Universidad Sim ón Bolívar de Ba- rranquilla, a la que se acercó porque era la entidad científica encargada de rea- lizar pruebas PCR aleatorias a la com u- nidad en esa ciudad colom biana. A raíz de ese encuentro fortuito se desarrolló en esa universidad un novedoso ensayo bioquím ico para determ inar los efectos de los enjuagues bucales en SARS-CoV-2. El profesor An ton io Acosta an alizó la actividad virucida de ocho en juagues bucales, pero solo Xyn trus elim in ó la capacidad de in fectar en un 99.99%. Esta actividad se basa en la com bin a- ción de dos com puestos: el D-lim on en o bioen capsulado, un a sustan cia que se extrae de la piel de los cítricos y se usa en la alim en tación y en productos cos- m éticos, y el cloruro de cetilpiridin io o CPC, un con ocido an tiséptico de am - plio espectro de acción con tra bacterias y hon gos en la boca. El in vestigador explicó que Xyn trus uti- liza un a form ulación “bioen capsulada” del D-lim on en o, un proceso quím ico que con cen tra y poten cia su efecto, el cual se obtien e in m ovilizan do m olé- culas com plejas en un m edio acuoso m edian te un m ecan ism o den om in ado EBE Techn ology. Adem ás de su activi- dad con tra bacterias y hon gos com o la , el efecto virucida de Xyn trus en el virus SARS-CoV-2 es m uy eficaz, ya que dura hasta cin co horas. La pu blicación en la revista m édica “Health care” de la in vestigación lide- rada por el periodon cista españ ol cap- tó la aten ción pú blica y se volvió viral. La razón de ese in terés se debe en par- te a qu e es u n m étodo de protección con u n produ cto com ú n qu e está al al- can ce de todos. Porqu e si bien el desarrollo de vacu n as con tra el SARS-CoV-2 h a sido u n h ito cien tífico asom broso para preven ir la en ferm edad y los n u evos m edicam en - tos en form a pastilla ya están cu ran do a los pacien tes m ás graves, “los colu - torios son u n m étodo sen cillo y econ ó- m ico para redu cir la velocidad de tras- m isión del viru s SARS-CoV-2”, com en ta Rodrígu ez Casan ovas. Para los profesion ales de la odon to- logía, la in vestigación su sten ta la n e- cesidad de establecer u n protocolo clín ico en la con su lta para qu e todos los pacien tes se en ju agu en preoperati- vam en te con u n colu torio qu e con ten - ga D-lim on en o y CPC para redu cir la propagación del viru s. Las pr opiedades de este colu tor io es- tán basadas en la eviden cia, r azón por la cu al la Or gan ización Mu n dial de la Salu d la in clu yó en su por tal com o u n adelan to cien tífico sign ificativo con tr a la Covid-19. Per o su s posibili- dades ter apéu ticas tien en u n alcan ce m u ch o m ayor , por qu e se tr ata de u n pr odu cto con tr a el SARS-CoV-2 especí- ficam en te r elacion ado con la odon to- logía, y por qu e per m ite per cibir , casi físicam en te, la sen sación de vu elta a la n or m alidad. Los odon tólogos tien en en su s m an os u n form idable recu rso para elim in ar el viru s en la con su lta, u n a fórm u la m ágica qu e, com o las zapatillas co- lor ru bí de Doroth y en “El m ago de Hoy”, pu eden ser la llave qu e esperá- bam os para despejar de u n a vez por todas n u estras in certidu m bres y las de los pacien tes. Fin alm en te, todos qu e- rem os volver a n u estra vida previa, a n u estra casa, porqu e com o dice Ju dy Garlan d al fin al de la pelícu la, “Th e- re's n o place like h om e”.

riodontales, para la prevención de la caries, o para la halitosis. Adem ás, son m uy com unes los colutorios basados en aceites esenciales (AE) por parte de los pacientes o prescritos en la consulta. Los AE son probablem ente los que llevan m ás tiem po a disposición de los pacientes, hace 142 años que están com ercializados. Las com unidades de bacterias, hongos y virus que residen en diferentes nichos de la cavidad oral constituyen el m icrobio- m a oral9. El m icrobiom a oral fue reco- nocido por prim era vez por el holandés Antony van Leeuwenhoek, utilizando un m icroscopio de su propia construcción. A finales de la década de 1670, inform ó a la Royal Society británica de la presencia de varias form as de m icrobios en la placa que se encontraba en la superficie de los dientes. Su inform e describió las diferen- cias individuales en el m icrobiom a oral y, aunque no se refirió a él directam ente, se dio cuenta de que las diferencias indivi- duales en el m icrobiom a influían en la sa- lud de la cavidad oral. Posteriorm ente, el odontólogo estadounidense W.D. Miller estudió la asociación entre los m icrobios orales y las enferm edades orales en un pe- queño laboratorio de Berlín a finales del siglo XIX. Se sintió m otivado por R. Koch, quien, m ás o m enos en la m ism a época, había presentado resultados punteros en los estudios sobre la asociación entre los m icrobios y las enferm edades infeccio- sas. En su libro Miller propuso la "teoría quim ioparasitaria", que sostenía que la principal causa de la caries dental era el ácido m etabolizado del azúcar de los alim entos por los m icrobios orales. Las descripciones de la asociación entre los m icrobios orales y la salud sistém ica en ese libro nos recuer- dan conceptos recientes com o la m edicina periodontal y la neum onía por aspiración 10. Los enjuagues bucales se han utilizado durante siglos, pero sólo en los últim os 50-60 años se ha generalizado el uso de productos com erciales cuidadosam ente form ulados y probados. En los años 90 del siglo pasado, Ciancio1 publicaba un artículo sobre el uso futuro de los colutorios orales. Veintisiete años después estam os viendo cóm o los coluto- rios que prescribim os o recom endam os a nuestros pacientes pueden tener otros usos diferentes a aquellos que considera- m os tradicionales. Sin em bargo, algunos de los usos que parecen novedosos se co- nocen desde hace m uchas décadas. Desde esa época ya se consideraban m últiples usos de los enjuagues bucales: com o irrigantes peroperatorios2, para la reducción bacteriana en el aerosol gene- rado durante el tratam iento dental3 (que ha vuelto a ser de gran im portancia); contra la Candidiasis oral4 o la Mucosi- tis oral5, y com o enjuague posquirúrgi- co6. Adem ás, ya se recom endaba para el m antenim iento de los im plantes1, la pro- filaxis de la endocarditis bacteriana7 o la irrigación en casa y en la consulta dental. Para tratar num erosas dolencias que se pueden presentar en la cavidad oral uno de los m étodos utilizados son los coluto- rios. Hem os de distinguir tres tipos de pro- ductos, los colutorios, los enjuagues y los elixires bucales, siendo form as líquidas de naturaleza acuosa o hidroalcohólica8. Basándose en su concentración de alco- hol, se distingue entre: • Enjuagues bucales en cuya form ula- ción no está presente el alcohol. • Colutorios en cuya form ulación el al- cohol alcanza una proporción superior al 20%, aunque existen colutorios sin alcohol. • Elixires, donde el alcohol supera el 50% en su form ulación, y se han de uti- lizar diluidos en agua. Estos productos han de ser atóxicos, no sensibilizantes, fáciles de conservar y uti- lizar. Adem ás, se exige que dejen una sensación de frescor en la cavidad bucal. En función de los agentes tera- péuticos que contenga la solu- ción utilizada, el colutorio o enjuague puede presentar diversas acciones: • Control quím ico para la prevención de las enferm edades periodontales (clorhexidina, triclosán, hexetidina, sanguinaria, tim ol, eucaliptol, deriva- dos de am onio cuaternario). • Anticaries (fluoruro sódico, m o- nofluorurofosfato de sodio, fluoruro de estaño, fluoruro de am ina, fluoruro de fosfato dibásico de calcio). • Hipersensibilidad o hiperestesia dentinal (cloruro de estroncio, lac- tato de alum inio, nitrato potásico). • Antihalitosis (clorofila, triclo- sán, clorhexidina, bicarbonato sódico, dióxido de cloro). En la consulta dental se suelen pres- cribir con mucha frecuencia coluto- rios con clorhexidina (CHX) debido a la prevalencia de las enfermedades pe-

Los investigadores dentales consideraban que los descubrimientos de los estrepto- cocos mutantes, a mediados del siglo XX, y los patógenos periodontales específicos , poste- riormente, son elementos de la etiología infecciosa clásica propuesta por Koch. y Un m icrobiom a oral diverso es esencial para m antener una buena salud oral (y sistém ica) 11. Sin em bargo, cuando se vuelve m enos diverso, por ejem plo con antisépticos com o la CHX, puede volverse disbiótico. La disbiosis oral bacteriana se ha relacionado con enferm edades orales, com o la caries, la periodontitis, el cáncer oral, la periim plantitis y las enferm eda- des de la m ucosa. El uso de la CHX en odontología y en el cui- dado de la salud bucodental sigue estando muy extendido, por lo que es importante que los profesionales de la odontología comprendan que, basándose en sus me- canismos diferenciales de acción sobre los distintos microbios, el uso clínico y odonto- lógico adecuado de la CHX debe ser especí- fico para la enfermedad bucodental12. El gluconato de CHX (1,1'-hexam etileno bi [5-(p-clorofenil) biguanida] di-D-glu- conato es una sal de gluconato; un com - puesto de biguanida, que existe desde los años 50 para clínico. uso es Tam bién un agente an- tim icrobiano de am plio espectro, que provoca la alte- ración de las m em branas celulares. Por ello, actualm ente se utiliza com o agente desinfectante para la lim pieza de superfi- cies clínicas no vivas y catéteres. Generalm ente biocom patible, los odon- tólogos y el público en general lo utilizan por vía oral com o enjuague bucal anti- séptico para evitar la acum ulación de biopelículas bacterianas. Estas últim as son potencialm ente causantes de la ca- ries dental, enferm edades periodontales y enferm edades de los tejidos blandos orales. No obstante, la CHX tiene diferen- tes efectos sobre las bacterias, los virus y los hongos, y el potencial de tener m ás beneficios clínicos con algunas enferm e- dades orales que con otras. Para uso oral, la CHX se presenta en varias form ulaciones diferentes. En Eu- ropa, el enjuague bucal de CHX al 0,2% está disponible sin receta m édica, tanto en su form ulación con alcohol com o sin él. El 0,2% suele recom endarse para el control intensivo de la placa a corto pla- zo, m ientras que el 0,06% se considera un enjuague diario. En Estados Unidos, la CHX tam bién se prescribe com o en- juague bucal al 0,12%. Para todas las fórm ulas de enjuague bucal, el consejo es enjuagarse con 10 m l dos veces al día durante 30 segundos, pero los m enores de 12 años sólo deben utilizarlo bajo el consejo de un profesional sanitario (m e- nores de 18 años en EE UU). Tam bién se aconseja su uso a corto plazo, de 2 a 4 sem anas, y sólo está autorizado para 30 días en el Reino Unido. de cálculos con el colutorio de CHX al 0,12%.Otros efectos secundarios m enos frecuentes son la sensación de quem a- zón (glosodinia), la descam ación de la m ucosa oral, la inflam ación de la glán- dula parótida y la parestesia oral. Sin em bargo, el resultado m ás indesea- do, que disuade a los pacientes de uti- lizar el enjuague bucal de CHX, es pro- bablem ente las m anchas en los dientes. Esto es com ún una vez que el uso supera varias sem anas, debido al pardeam iento no enzim ático (reacción de Maillard) y a la producción de form ación de sulfu- ro m etálico pigm entado en la película. Los efectos secundarios potencialm en- te m ás graves asociados al uso oral de la CHX son las posibles reacciones de hipersensibilidad de tipo IV y de tipo I acom pañadas de anafilaxia grave. En el caso de la CHX, se ha infor- m ado de una incidencia de 0,78 por cada 100.000 exposiciones. Tam bién hay estudios que infor- m an que el enjuague bucal con CHX puede provocar una parada respiratoria y la m uerte debido a res- puestas anafilácticas graves15. Otro problem a que está surgiendo con la CHX es la resistencia a los agen- tes antim icrobianos, por la que los m icroorganism os para los que está diseñada se adaptan y se hacen resis- tentes, lo que significa que el enjua- gue bucal pierde eficacia. La m edicina periodontal he per- m itido realizar estudios que m uestran que entre los pacien- tes que reciben un enjuague bucal preoperatorio con clor- hexidina, el riesgo de neum onía postoperatoria se reduce aproxim a- dam ente a la m itad; su adopción en los protocolos preoperatorios podría ayudar a m ejorar los resultados de los pacientes, siendo esto de gran im portancia para la salud de m uchas personas. Las recomendaciones estándar para las prácticas de higiene bucal se han centra- do en los métodos mecánicos (cepillado de dientes y limpieza interdental). Las prue- bas publicadas indican que los enjuagues bucales antimicrobianos aportan benefi- cios para la salud bucodental, más allá de los métodos mecânicos: primer meta-análi- sis que demuestra el beneficio clínicamen- te significativo y específico del tratamiento coadyuvante con aceites esenciales en per- sonas dentro de un período de 6 meses (es decir, entre visitas al dentista)14. Este m eta-análisis de ensayos clínicos de 6 m eses de duración respalda el beneficio clínicam ente relevante del uso diario de enjuagues bucales con AE para la reduc- ción de la placa y la gingivitis, al determ i- nar el porcentaje de superficies dentales libres de placa y sitios gingivales que al- canzaron la salud, que son los objetivos de los servicios preventivos. La adición del enjuague bucal diario con AE a la higiene bucal mecánica proporcio- nó probabilidades estadísticamente signi- ficativas de tener una boca más limpia y saludable, lo que puede conducir a la pre- vención de la progresión de la enfermedad. En pacientes con cándida oral, las prótesis dentales tam bién pueden em paparse en el enjuague bucal de CHX al 0,2% una o dos veces al día durante 15 m inutos. Com o en- juague bucal antiséptico, la CHX tiene un efecto antim icrobiano sobre las bacterias, los hongos y los virus causantes de diversas enferm edades bucales. , los efec- tos antibacterianos de la CHX están rela- cionados con la alteración de la perm eabi- lidad de la m em brana celular. Los efectos antivirales de la CHX tam bién se deben a la alteración de la perm eabilidad de la m em brana celular y, en últim a instancia, la CHX puede inactivar los virus con envol- tura, com o el virus del herpes sim ple, que está asociado al herpes labial13. Sin em bargo, la CHX tiene poca actividad virucida sobre los virus sin envoltura, in- cluidos los virus del papilom a hum ano (VPH), que pueden estar asociados a cán- ceres orales[xiv]. Los efectos antifúngicos de la CHX están relacionados con la pre- vención de la form ación de biopelículas en superficies biológicas y no biológicas, por parte de especies com o , m ás que con la alteración de la estructura o la m em brana celular del m icrobio. Por ejem plo, la CHX puede reducir la canti- dad de que se adhiere a la superficie de las prótesis dentales, así com o dism inuir el núm ero de que residen en tejidos blandos , com o la m ucosa oral. Volviendo a los usos clínicos, la CHX com o colutorio o gel oral tópico no está exenta de efectos adversos, siendo algu- nos de los m ás com unes la sequedad de boca (xerostom ía), la alteración de las sensaciones gustativas (hipogeusia), en concreto la sal y la am argura, y una len- gua descolorida o recubierta. A pesar de las propiedades antiplaca, tam bién se ha notificado un aum ento de la form ación

no suele estar relacionada con uno sólo de los ingredientes, sino con la fórmula de di- chos enjuagues. Se ha propuesto la formulación de enjua- gues bucales "de diseño", basada en la acción selectiva de ciertos acei- tes esenciales hacia aislados bacterianos específicos y la no toxicidad para las células gingivales en concentracio- nes antimicrobianas activas18. Esto haría que dichos enjuagues fueran más precisos en su acción antiséptica. Se ha sugerido el uso de enjua- gues bucales para reducir la carga viral del SARS-CoV-2 en la cavidad oral18. Se pueden utilizar agentes antisépticos para reducir la carga de virus en la boca19. En gene- ral, hay pruebas in vitro adecua- das para ayudar a la utilización de antisépticos para disminuir posiblemente el cúmulo de virus del SARS-CoV-2 y otros Covid20. En cuanto a su eficacia contra los hongos, por desgracia no hay muchos datos al respecto. El di- gluconato de clorhexidina mata las bacterias grampositivas y gram- negativas (aerobios y anaerobios), así como hongos como las levaduras. Los aceites esenciales presentes en muchas formulaciones de enjuagues bucales tienen propiedades antibacterianas, antifúngicas e incluso antivirales. Una estrategia basada en el enjuague bucal podría ayudar a preve- nir el aumento de la Mucormicosis y de los pacientes con Diabetes Mellitus afectados por Covid-19. Desafortunadamente, he- mos de avanzar en el estudio de todos los colutorios que prescribimos a nuestros pa- cientes, y de aquellos disponibles sin receta. En la corta historia de los colutorios mo- dernos, ha habido un interés centrado en las enfermedades periodontales, la caries, la halitosis o la candidiasis. Sin embargo, los virus que también están presentes en el microbioma oral no han sido objeto de mucho interés. Afortunadamente, hay un creciente interés en el estudio y la crea- ción de colutorios con eficacia antiviral probada. Nuevas moléculas como el D-li- moneno formulado con aceites esenciales y CPC han aparecido recientemente con pruebas de su acción contra los virus de envoltura lipídica como el SARS-CoV-2. ¿Tendremos que modificar nuestros hábi- tos de prescripción? Los colutorios no son un producto que se deba utilizar de mane- ra continuada y sin control por parte del odontólogo. Probablemente deberemos ser más cautos y cambiar nuestros hábitos de prescripción, evitando el uso prolonga- do de estos productos para aumentar la seguridad de nuestros pacientes. Los enjuagues bucales con AE sin alcohol y con alcohol fueron capaces de reducir la placa, la gingivitis y el sangrado gingival en comparación con el uso de la higiene bucal mecánica sola en un estudio aleatorio de seis meses. No se encontraron diferencias significativas en la eficacia para reducir la placa, la gingivitis y la hemorragia gingival entre las formulaciones de enjuagues bu- cales con AE con y sin alcohol. Los AE parecen ser superiores al placebo + Control Mecánico de Placa (CMP) y al Clo- ruro de Cetilpiridinio (CPC) + CPM para la reducción de la placa y la inflamación gingival en pacientes con gingivitis. Los be- neficios esperados pueden ser clínicamen- te relevantes y alcanzar también la zona interproximal15 Mientras que la revisión de Araujo y esta nueva revisión demuestran una mejora es- tadísticamente significativa en las puntua- ciones de placa y gingivitis, la importancia clínica de los hallazgos es más difícil de evaluar. La revisión no considera los efec- tos adversos. La mayoría de los estudios incluidos se evalúan frente a placebo, por lo que se necesitan más estudios compa- rativos con otros enjuagues bucales y otros agentes para mejorar la salud bucal16 Debido a la pandemia de Covid-19 se ha su- gerido el uso de colutorios para disminuir la carga viral de los pacientes antes de ser tratados en la consulta dental, o su uso por el público en eventos masivos. La eficacia antiviral de los enjuagues buca- les comerciales de uso generalizado no ha sido bien estudiada. Se emprendió un pro- yecto para evaluar y comparar la eficacia antiviral in vitro de los enjuagues bucales que contienen aceites esenciales y de los en- juagues bucales con clorhexidina sobre dos virus con envoltura diferentes: el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1) y el virus del herpes simple (VHS-1) cepa McIn- tyre. Los efectos anti-VIH-1 y anti-VHS-1 de LA, TLA, PX y CHX evidenciados en el estu- dio in vitro sugieren que se deberían investi- gar los posibles efectos in vivo durante el uso de productos que contienen AE o clorhexidi- na cuando son utilizados por los pacientes como enjuagues bucales. Si los estudios clí- nicos confirman los datos in vitro, el uso pre- vio al procedimiento por parte de los clínicos puede ser beneficioso para reducir la conta- minación viral de los bioaerosoles durante la prestación de la atención dental. Diferentes autores abogan por evaluar for- mulaciones seleccionadas en el contexto clínico y valorar sistemáticamente la des- contaminación y la salud de los tejidos de la cavidad oral en pacientes y trabajadores sanitarios, para prevenir potencialmente la transmisión del virus17. Algo que parece que irá siendo cada día más común en la formulación de los en- juagues, ya que la eficacia de los colutorios

Me parece que realm ente los m om entos convulsos, inéditos e inesperados que hem os vivido recientem ente en todos los sectores, tam bién en la odontología, no han cam biado del todo nuestro futuro. Sim plem ente se ha acentuado un proce- so de cam bio que ya se había iniciado y que, con el reset al que nos forzó el virus, se ha potenciado, acelerado y extendido aún m ás. La digitalización de la odontología, la priorización de la m áxim a hum aniza- ción en el trato al paciente y al equipo, el ejercicio profesional calm ado y pau- sado o la m ayor atención a los aspectos em presariales de la práctica odontoló- gica son solo algunos de los principales fenóm enos que venían ganando m ucho peso en la odontología, y que hoy son ya exigencias para cualquier clínica y profesional que quiera prestar m áxim a excelencia a sus pacientes, obtener el m ejor rendim iento posible a su talento y disfrutar al m ism o tiem po de su trabajo. Para m í, el principal reto al que se en- frenta la odontología com o colectivo en un futuro inm ediato es m ejorar nuestro posicionam iento com petitivo frente a otros m ercados de consum o, com o la hostelería, el turism o o el ocio. En el pasado hem os quizá descuidado m irar m ás allá de nuestro sector. Nuestros pacientes viven en una sociedad trans- versal, con una oferta de consum o des- orbitada de todo tipo de sectores y con unos recursos lim itados para satisfacer sus necesidades y deseos. Deberíam os conseguir hacer entender a la población que invertir en su salud bucodental y en la m ejora estética de su sonrisa es la m e- jor decisión del m undo. Afortunadam ente, cada vez hay m ás con- ciencia profesional de lo im portante y ne- cesario que es com plem entar una gran capacitación com o dentista con una for- m ación y preparación com o gestores y lí- deres de equipo. Hoy nadie debería tener ninguna duda de que ser un gran clínico es im prescindible, pero no es suficiente para triunfar y dar lo m ejor al paciente. El virus nos ha hecho frenar y nos ha ayudado a tom ar conciencia que la om - nipresencia, la m ultitarea, las prisas o el estrés no eran buenas com pañeras de viaje. Trabajar slow no es sim plem en- te trabajar despacio y bien, es trabajar con eficiencia, siendo productivos, sin despilfarrar, haciendo m ás con m enos, Las grandes cadenas, corporaciones y franquicias, las llam adas DSOs, es pre- sum ible que vayan a ganar cuota de m ercado regularm ente, com o vienen haciendo en la m ayoría de países en las que están presentes desde hace años. Me tem o que, com o venim os observan- do desde hace tiem po, m uchas clínicas independientes y de corte tradicional corren el riesgo de apagarse silenciosa- m ente en un sector en el que cada día hay m ás com petencia. Sin em bargo, m i principal deseo es que triunfe el resurgir de la clínica tradicio- nal independiente com o m odelo m oder- nizado, pues para m í sigue siendo la m e- jor opción de práctica profesional tanto para el dentista y el resto de profesiona- les com o para los pacientes. Pese al peso de las DSOs, yo tengo la creencia de que el éxito no será de los grandes, ni de los fuertes, ni posiblem ente de los m ejores. Será de aquellos que tengan la habilidad de adaptarse con m ayor rapidez y efica- cia, que sepan reinventarse cada vez que se exija y que com prendan que salir de la zona de confort es el m ejor viaje que pue- des realizar si buscas crecer profesional y hum anam ente. Los dentistas debem os entender que no hacer nada o esperar es la peor decisión posible. Aquellos dentistas que sepan adaptar sus clínicas a la actual situación y que confíen en evolucionar hacia m o- delos m ás com petitivos serán sin duda los que m ás consigan satisfacer a sus pa- cientes y a ellos m ism os. priorizando la calidad y el hacer las co- sas bien, disfrutando del vínculo em ocio- nal entre el paciente y nuestro equipo, recordando que cuidar del factor hum a- no y apostar por la excelencia term inará por reportarnos m ás beneficios a todos. Hoy hay una ventana de oportunidad inm ensa para aquellos que sepan con la suficiente antelación diferenciarse y com petir por valor, no solo con palabras, sino tom ando acción con hechos reales y paso firm e. Los nuevos m odelos de práctica profesio- nal continuarán expandiéndose: m ás in- versores externos, m ás cadenas y m ás clí- nicas en cada una de esas cadenas, m ás dentistas sin clínica propia y la irrupción de nuevos m odelos. Auguro tam bién im - portantes cam bios en algunas em presas de la industria del sector y en el papel que éstas van a jugar con el acercam ien- to que van a hacer; de hecho, ya lo están haciendo, hacia los pacientes, de m anera directa y sin las clínicas o dentistas com o interm ediarios.

facial que acom paña a las m aloclusiones y las pérdidas dentarias en sus m agníficas tablas: El crecim iento de las m edios de com unicación científicos ha llevado a la publicación de un tipo de artículo centrado en una parte m uy pequeña del conocim iento, y por tanto, leído solo por los superespecialistas en investigaciones sim ilares, es decir, por m uy pocos. Por eso, hacen faltan artí- culos de visión general que reflexionen sobre un tem a com plejo y poliédrico, que necesita ser abor- dado desde sus diferentes lados y que dé respuesta a los clínicos, que conform an m ás del 99,99% del colectivo odontológico m undial. Este artículo no es estrictam ente científico, sino de divulgación y reflexión clínica entorno a uno de los grandes m is- terios de la odontología y del crecim iento craneo- facial: el rol del hueso alveolar en el crecim iento y desarrollo vertical de nuestro rostro. En su , el epistem ólogo y novelista Um berto Eco nos m uestra cóm o el edentulism o total ha sido fiel representación de la vejez, la fealdad e incluso del espíritu m alvado que se le atribuye a ciertos personajes1. Tanto en la pintura flam enca com o en la renacentista del Quattrocento, la sim bología era un lenguaje ocul- to en la obra y la cara un reflejo del alm a. El Bos- co, Fra Angelico o Hans Holbein dan buena cuen- ta de ello en la representación de los partícipes en la crucifixión de Cristo, Leonardo da Vinci en su cabeza de Judas o sus dibujos anatóm icos de viejos desdentados com o “Cinco cabezas grotescas”; el flam enco Metsys Quentin resalta la deform ación , la anciana en o , com o tam bién hace Hans Baldung Grien en , uno de los cuadros m ás im pactantes, por ejecución, dim en- siones y disposición, de nuestro Museo del Prado. No en vano la palabra belleza procede de o bueno, y fealdad de o falto de belleza y, por tanto, falto de bondad. En la incomparable novela , paradigma del realismo mágico en nuestra literatura, los gitanos que visitan periódicamente Macondo con el sabio Melquíades a la cabeza, sorprenden sucesi- vamente a los habitantes de tan onírica aldea con el hielo de los sabios de Memphis, el imán de los sabios de Macedonia, el catalejo y la lupa de los judíos de Ámsterdam, el jarabe para hacerse invisible y distintos animales con propiedades extraordinarias. Pero es sin duda el invento de la dentadura postiza el que m ás asom bra a los habitantes de Macondo, no solo por restaurar la perdida sonrisa de Melquíades, obra del escorbuto, sino por desarrugar y rejuvenecer su rostro. Gracias a la saga fam iliar de odontólogos Gutiérrez López-Velarde, tuve la ocasión de cono- cer y charlar con Gabriel García Márquez en Méxi- co sobre este pasaje y su significado2. El lector se estará preguntando qué relación tiene todo esto con el título del artículo, y yo le contestaría que toda; hoy en día, aún no sabemos aquilatar, di- ferenciar ni caracterizar los dos componentes princi- pales en el desarrollo y crecimiento vertical del tercio inferior facial: el hueso basal frente al hueso alveolar.

Es decir, qu é parte de la resin a de la den tadu - ra com pleta, de u n sabio tan particu lar, ocu - paría el lu gar de u n o u otro. La capacidad de reju ven ecim ien to de Melqu íades se cen tra en la restau ración de la dim en sión vertical, exce- dien do los lím ites de las blan cas, brillan tes y h om ogén eas coron as de su n u eva den tadu ra. Las arru gas y la proyección an terior de su m an - díbu la desaparecen , com o por arte de m agia, gracias a los dien tes, pero tam bién a la resin a qu e su stitu ye el h u eso alveolar perdido. Ob- servar u n desden tado total de larga evolu ción im presion a: solo qu edan dos m esetas m u co- sas, dos su perficies plan as, sin topografía, sin prom in en cia y con stitu idas por h u eso basal. La pérdida total del h u eso alveolar, qu e en u n a sim biosis m u y especial, n ace, vive y m u e- re con los dien tes, es la prin cipal respon sable de la desaparición de los labios, la deform idad y el en vejecim ien to facial de Melqu íades. Si- gu e sien do u n m isterio cóm o se form a, crece y desarrolla ese h u eso alveolar qu e da soporte a n u estra dim en sión vertical facial, dón de se establece la fron tera con el h u eso basal y cóm o coordin a su rem odelación con el crecim ien to de los m axilares. Este es un buen punto de partida para introdu- cir el tem a del m isterio del hueso alveolar, su es- tructura, biom ecánica y com portam iento. Es un ejem plo para entender que junto a otros factores de m ayor influencia genética (el crecim iento de la sincondrosis esfeno-occipital, el desarrollo del cartílago condíleo y la ram a ascendente m andi- bular o la biodinám ica de la sutura palatina m e- dia), el hueso alveolar aparece com o un actor de prim er orden en el crecim iento y desarrollo verti- cal de nuestra cara. Un actor m uy influido por la dinám ica funcional de la m andíbula y del Pasillo de Tom es, capaz de interpretar distintos papeles en función del patrón facial del crecim iento y de las necesidades hom eostáticas de la oclusión, que com o verem os m ás adelante, no duerm e y trabaja sin descanso intentando com pensar, am ortiguar o cam uflar las discrepancias esqueléticas que com prom eten la hom eostasis oclusal, es decir, que los dientes tengan un m ínim o encaje para una m asticación eficiente3 (Figuras 1-4).

Mu ch as veces n os vem os sorpren di- dos cu an do en u n a prim era visita u n pacien te con u n a severa m aloclu sión (u n a Clase III esqu elética con m ordi- da cru zada com pleta asociada a u n a m ordida abierta an terior) y distin tas pérdidas den tarias, se extrañ a de n u es- tras pregu n tas sobre si tien e dificu ltad para m asticar o presen ta dolores o ru i- dos en su s ATM, y respon de con rotu n - didad reafirm an do su bu en a salu d y la eficien cia de su aparato m asticador, lo qu e le perm ite dar bu en a cu en ta de u n esplén dido ch u letón de bu ey de las m on tañ as lu cen ses (Figu ras 5-6). Si bien es cierto qu e la capacidad de com pen sación y la (qu e diría el profesor Casado Llom - part) ju egan , en este caso a favor del pacien te, la respu esta deberíam os bu s- carla en esa capacidad m ágica del h u e- so alveolar para pon er parch es cu an do la oclu sión se ve com prom etida por u n a m aloclu sión de base o distin tas pérdidas den tarias. Qu e el pacien te tien e u n paladar estrech o, en ton ces los m olares su periores se in clin an h acia vestibu lar en u n in ten to por con tactar con los in feriores; si h ay u n a m arca- da discrepan cia esqu elética sagital de Clase III, los in cisivos su periores se in clin an h acia labial y los in feriores h acia lin gu al, tratan do de dism in u ir, a n ivel in cisivo, esa discrepan cia es- qu elética de base; qu e se pierde u n m o- lar in ferior, los su periores se extru yen para in ten tar oclu ir con los vecin os al dien te perdido. ¿Por qu é u n pacien te con u n a m arcada Clase III esqu elética su ele presen tar proin clin ación de los in cisivos su periores y retroin clin ación de los in feriores? ¿Por qu é u n a Clase II con u n a m an díbu la pequ eñ a y retru i- da se acom pañ a de retroin clin ación de los in cisivos cen trales? ¿Por qu é an te u n a asim etría m an dibu lar verdadera podem os con segu ir u n a bu en a oclu - sión a base de la in clin ación recíproca de los m olares y prem olares, m edian - te elásticos in term axilares cru zados? ¿Por qu é u n pacien te m u y dolicofa- cial con u n a alta dim en sión vertical y bases m axilares divergen tes, pero con correcta sobrem ordida, tien e u n a m arcada son risa gin gival? Todas estas pregu n tas tien en u n a sola respu esta: la com pen sación o cam u flaje n atu ral den toalveolar: ¿Por y para qu é existe? ¿Está relacion ado con n u estra capaci- dad para h acer ortodon cia?3 Un segu n do pr oblem a, qu e ya h e apu n tado en distin tos ar tícu los, es el qu e atañ e al con ocim ien to, com u n i- cación y en señ an za de lo qu e los or to- don cistas podem os h acer por cam biar el cr ecim ien to de la car a y qu e casi n adie con oce: ven dem os or o y n adie lo sabe. Nu estra terapia n os perm ite actu ar, y de m odo m u y eficien te, sobre u n a gran parte del rostro de n u estros pacien tes, pero desgraciadam en te la sociedad n o es con scien te de ello porqu e n o h em os sabido explicarlo bien y a n u estro co- lectivo le faltan con ocim ien tos de m ar- ketin g para com u n icarlo. ¿No cam biarían las cosas y ten dríam os m ás pacien tes si la población fuera con scien te de la in fluen cia de n uestro tratam ien to ortopédico en la cara de n uestros hijos, su fun ción respiratoria y cogn itiva, su autoestim a y la preven ción de futuras en ferm edades de fatales con - secuen cias com o el Sín drom e de Apn ea Hipoapn ea Obstructiva del Sueñ o? Es necesario explicar mejor a médicos y dentistas lo que denomino “biodinámi- ca del crecimiento dentofacial”. A pesar de que las palabras de Melvin Moss y su hipótesis de la Matriz Funcional siguen resonando en la Historia de nuestra espe- cialidad, aún no somos conscientes de todo su significado, al menos en lo referente a que no existen centros de crecimiento, solo lugares o Tenemos tendencia a creer que todo el crecimiento dentofacial está ín- timamente ligado a la genética, que la cara del niño será, de manera inexorable, una mezcla de la de sus padres y ancestros.

Nos pasam os nuestra vida profesional sin ver lo que diariam ente ocurre ante nuestros ojos y que el gran cineasta Luis García Berlanga definiría com o : aparatos funcionales que cam bian la cara de los pacientes y la colocan en la correcta senda del creci- m iento, disyunciones m axilares rápidas que parecen rom per la predeterm ina- ción genética a tener la cara de tonto del padre (dolicofacial y con postura perm anente de boca abierta), cam bios increíbles en las relaciones dentarias verticales y la posición m andibular, en una paciente de 35 años, sim plem ente utilizando unos pequeños y sencillos m i- croim plantes (Figuras 7-10). Pero si tan im portante es el hueso alveo- lar en el crecim iento de la cara, la pre- gunta del m illón de dólares es, por qué no se le da esta im portancia. Este es un tem a que m e he preguntado m uchas ve- ces y la conclusión a la que he llegado es que es terreno de todos y de nadie, a pesar de que el verdadero especialista es el ortodoncista. Es cierto que cirujanos y periodoncistas trabajan m ucho, y desde hace m uchos años, sobre cóm o m ejorar, crear, regenerar o sustituir este hueso alveolar, pero su visión difiere de lo que aquí estoy planteando. Prim ero tendríam os que ver qué enten- dem os por hueso alveolar, su diferencia con el vecino hueso basal y sus lím ites. Según los libros clásicos de histología dental, el hueso alveolar es aquel que ro- dea los dientes y le da, con el ligam ento y espacio periodontal, su soporte; según esta idea, el hueso alveolar está íntim a- m ente ligado a la raíz dentaria y com - parte con ella sus lím ites topográficos; craso error, o al m enos la definición es incom pleta. De ser esto así, habría que dar la razón a quienes tienen una idea m ecanicista de la ortodoncia y ligan ésta al tratam iento de m aloclusiones estric- tam ente dentales, relegando otro tipo de tratam ientos al cam po de la cirugía or- tognática. Pero, vayam os a la clínica: to- dos sabem os la im portancia que tiene el hueso alveolar neoform ado durante, por ejem plo, la erupción de un incisivo cen- tral. El hueso alveolar generado excede la longitud radicular del propio diente y una teórica extrusión de ese incisivo, por ejem plo, para cam uflar dentoalveo- larm ente una m ordida abierta anterior, se acom pañará de nueva form ación api- cal a la raíz de hueso alveolar. Es m ás, la nueva capacidad que parecen tener las fuerzas intrusivas con m icroim plantes en adultos se basan, sin ninguna duda, en la acción sobre este hueso alveolar que excede los lím ites apicales de la raíz. Cuando un individuo ha perdido todos sus dientes superiores hace años, su base m axilar se lim ita a una fina lá- m ina, lo que indica el lím ite entre hueso basal, el rem anente, y alveolar. Tras una exodoncia, m ientras el hueso alveolar que rodea la raíz se pierde relativam en- te rápido en su tercio coronal, el resto se com porta de acuerdo a la existencia o no de dientes vecinos; en todo caso, el hueso alveolar apical a la raíz tarda m ás en reabsorberse (Figura 11). Como estamos viendo, el conocimiento sobre el hueso alveolar se ve perjudicado por estar en tierra de nadie, por tener su conocimiento parcelado y por haber sido manejado por investigadores que no han rematado sus brillantes trabajos con una serie de conclusiones de aplicación clínica. Hasta el estilo, redacción y presentación (esquemas y figuras) de libros o artículos, como los de Björk y Skieller, Solow, Petrovic o Enlow , parecen opuestos a la claridad pedagógica, lo que los ha condenado al rin- cón más oscuro de la biblioteca de muchos ortodoncistas exclusivamente clínicos. Sin duda, ha faltado esa conexión entre sus m agistrales trabajos e hipótesis y la clínica de todos los días. Un ejem plo pa- radigm ático de m i afirm ación anterior son las fam osas rotaciones m andibula- res de Björk y Skieller 3 y su im bricación, dependiente o independiente, en la m is- m a dirección u opuesta, con el hueso alveolar 4. Ante cualquier paciente en crecim iento con una m aloclusión en de- sarrollo, siem pre nos hem os de pregun- tar qué es lo que podem os m odificar de m anera segura o probable o incierta, y qué es aquello que la genética o el sim - ple acceso físico con nuestra terapia lo hace inm odificable. Los ortodoncistas hemos pecado de creer poco en nosotros mismos y en el alcance de nuestra terapia, y gran parte de este error se basa en nuestra poca fe en la epigenéti- ca y la expresión fenotípica. Es cierto que resulta tarea ardua el diferenciar lo que depende de la genética de lo modificable con estímulos funcionales, y más cuando hay una concatenación de causas y conse- cuencias; resulta complejo adivinar no solo si vino primero el huevo o la gallina, sino cómo va a crecer el pollito en función del pienso y su vida en la granja (Figura 12). ¿Qué papel juega la estructura, dim ensio- nes y m orfología del hueso alveolar en las evidentes diferencias faciales de un doli- cofacial frente a un braquifacial? Los pa- cientes dolicofaciales extrem os, con án- gulos goníacos m uy abiertos y exagerada altura facial anterior, siem pre plantean un desafío etiopatogénico y terapéutico. Hoy que la epigenética, a través de la m e- tilación del ADN, está dando un nuevo enfoque a la otrora predeterm inación ge- nética, resulta m uy interesante conocer cada uno de los com ponentes que favore- cen una pronunciación de sus síntom as y que increm entan en los hijos este san- benito de arquitectura craneofacial que condiciona m uchas de las funciones oro- faciales y respiratorias básicas.

Es cierto que el dolicofacial va a here- dar una m ayor tendencia al crecim iento m axilar vertical y una estructura m an- dibular con m ayor divergencia angular entre ram a y cuerpo, pero no debem os olvidar el funcionam iento de su hueso alveolar tratando de com pensar el cre- cim iento de las áreas con m ayor predo- m inio genético: la flexión de la base del cráneo favorecida por la sincondrosis es- feno-occipital, el crecim iento del cartíla- go condíleo o el desplazam iento secun- dario vertical del m axilar en respuesta a la expansión de los senos (esfenoidal, frontal y m axilar), y dem ás cavidades neum áticas del viscerocráneo. El proceso alveolar actúa de dos m ane- ras3: de m anera directa, com o un col- chón com pensador entre bases m axila- res, al que m e he referido con anterio- ridad, que va a tratar de com pensar o cam uflar las alteraciones oclusales, de encaje vertical, producto de la discre- pancia esquelética, de la m aloclusión es- quelética; y, por otro lado, m odificando el eje term inal de bisagra condilar. Si el proceso alveolar, con sus dientes, crece verticalm ente en exceso en la zona posterior, va a producir una prem a- turidad al cierre que obliga a la m andí- bula a una rotación dinám ica posterior y le im pide, en un prim er m om ento, un cierre total en su eje de bisagra term i- nal. Si el paciente está en crecim iento y el proceso extrusivo continúa en los dientes vecinos, el paciente dolicofacial “genético” aum enta su dim ensión ver- tical y su posible m ordida abierta por esta extrusión “funcional” posterior del proceso dentoalveolar. Pensem os que el círculo vicioso se perpetúa, ya que el paciente presenta incom petencia la- bial, respiración oral y posición de boca abierta durante la noche, con invasión del espacio interoclusal de reposo; la m ayor invasión de este espacio de reposo refuerza el círculo vicioso patogénico de los dolicofaciales extrem os. Cuando la evolución de este patrón atañe a varias generaciones, tiene un arraigo filogené- tico fam iliar (ver la dinastía de los reyes de España, tanto los Habsburgo com o los Borbones), observam os claram ente nuevos m ecanism os de com pensación, com o el m ayor crecim iento vertical de la parte anterior del m axilar; por este m otivo, la m ayoría de los pacientes do- licofaciales con sobrem ordida norm al e incluso aum entada exhiben una m arca- da sonrisa gingival. Es m uy in teresan te la relación en tre la dim en sión vertical del hueso alveolar, el espacio libre in terocusal en reposo y la fuerza y biodin ám ica de los m asete- ros3. Al con trario que en los pacien tes dolicofaciales, en los braquifaciales con Clase II de origen m an dibular, aparece el con traste de un a sobrem ordida in - cisiva m uy aum en tada, pero con un a ausen cia de exposición den tal. La prin - cipal causa de esto es la etiología de la sobrem ordida, un a falta de desarrollo vertical de los procesos alveolares pos- teriores producida por un sim ple hecho m ecán ico: la poten cia en la in serción vertical an tegon ial de los m aseteros. Esto se pon e de m an ifiesto cuan do ha- cem os un a teleradiografía en PRM (po- sición de reposo m an dibular), don de podem os apreciar, a diferen cia de los dólicofaciales, un gran espacio libre in - teroclusal vertical. El tratam iento, por tanto, se debe basar en la facilitación del crecim iento alveo- lar vertical prem olar-m olar, para la solu- ción de la sobrem ordida, y nunca en la intrusión incisiva m axilar. Este es otro ejem plo de la plasticidad de este tipo de hueso y su interdependencia con los distintos patrones faciales y m usculares (Figuras 13-14). Resulta divertido jugar con m is alum nos a adivinar cóm o será la oclusión de los pacientes solo observando su cara (Fi- guras 15-17). No seré yo el que critique los pioneros y m agníficos trabajos de Björk-Skieller, así com o los de Solow y Petrovic3, pero sí m e gustaría puntuali- zar que necesitan una actualización de sus repercusiones clínicas. Tanto los investigadores com o los clí- nicos som os m uy conscientes de que m axilar y m andíbula están com puestos por dos tipos de hueso; los ortodoncistas, en concreto, sabem os hacer m agia con nuestro obediente hueso alveolar y so- m os bastante reacios a creernos m agos cuando abordam os el hueso basal m axi- lar y m andibular (excepción hecha de la sutura palatina m edia) o una posible m odificación del crecim iento del cóndi- lo y ram a ascendente.

A la luz de m i experiencia con m icroim - plantes en adultos y del papel del creci- m iento vertical del hueso alveolar sobre las m aloclusiones sagitales, m e atre- vería a decir que debem os de redefinir qué entendem os por Ortopedia Dentofa- cial y cuáles son los lím ites etarios para su aplicación. Lo único que realm ente lim ita a una determ inada edad la Orto- pedia Dentofacial es su grado de eficien- cia, el m ayor crecim iento por unidad de tiem po (pensem os, por ejem plo, en el pico de crecim iento m andibular pube- ral), m áxim e cuando hoy con el MARPE y m icroim plantes podem os abrir la sutu- ra palatina m edia en m uchos adultos sin cirugía. Un a pregun ta que m e gusta realizar a m is alum n os es el por qué podem os realizar tratam ien tos de ortodon cia a n uestra volun tad, m over los dien tes en los tres plan os del espacio sin pon er en riesgo su vitalidad e in tegridad. Algun os con testan que es gracias a la erupción den taria, que el m ovim ien to ortodón ci- co ten dría un cierto paralelism o con la m ism a. Pudiera ser, pero hay que recor- dar que n uestro tratam ien to, en n o po- cas ocasion es, actúa en sen tido in verso (favorecien do, por ejem plo, la in trusión fren te a la fisiológica extrusión ), o so- bre estructuras que n o están pen sadas para ser forzadas artificialm en te (com o es el caso de la fractura de la sutura pa- latin a m edia con n uestros aparatos de disyun ción ). Para entender el verdadero significado del tan extraordinario com o descono- cido rol del hueso alveolar en el desa- rrollo de la cara de los seres hum anos, hay que acudir a la antropología física y com binar los conocim ientos en esa área del saber con la investigación y la clínica de ortodoncia. Naturalm ente, lo que voy a exponer es un m odelo o cons- tructo que llevo pensando años, no una verdad científica que pueda ser asum i- da com o tal, que nos habla de ese trata- m iento curioso, extraño y extraordinario a la econom ía de nuestro cuerpo que denom inam os Movim iento Dentario de Ortodoncia (MDO) y Ortopedia Dentofa- cial. Nuestra deform idad y rutina profe- sional nos ha robado el espacio para el asom bro, para ver la m agia de nuestros tratam ientos. A la luz de los cam bios que los m icroim plantes y dem ás TADS (sistem as de anclaje óseo tem poral) son capaces de realizar en el desarrollo ver- tical del hueso dentoalveolar del adulto, debem os plantearnos el concepto de Ortopedia Dentofacial y su coincidencia cronológica etaria con la niñez y puber- tad. Una atenta m irada a la clínica y la investigación nos da otra perspectiva de nuestro principal cam po de actuación, al m enos el m ás m odificable y predeci- ble: el hueso alveolar. He ten ido la fortu n a de estu diar, du - ran te m i carrera de m edicin a, an tro- pología con m i m aestro, recien tem en - te fallecido, profesor José Carro y de dirigir trabajos de in vestigación con destacados m iem bros del gru po del Mu seo de la Evolu ción Hu m an a de Ata- pu erca (Bu rgos). Por eso, u n as pin ce- Figu- ladas de an tropología evolu tiva m e h an ayu dado a ver el problem a con m ayor claridad. En la evolución de nuestra especie, el habla supuso una ventaja evidente no solo por su innata capacidad para el propio desarrollo cerebral, y no m e estoy refiriendo solo al área de Broca (área de Brodm ann 44-45 y de Wernicke), sino para que los se im pusie- ran a los neandertales. La idea darwi- niana de la supervivencia del m ás fuerte está parcialm ente periclitada y hoy sabe- m os que ha sido el desarrollo cerebral y la posible cooperación grupal subsi- guiente, y no la fuerza bruta, la punta de lanza de nuestra evolución; a pesar de un cuerpo m ás liviano, m enos m uscu- loso y desarrollado, los sapiens supim os sacar partido de nuestra capacidad de hablar para ser m ás eficientes en la caza grupal, obteniendo m ejores resultados, m ás proteínas y m ejor reproducción y supervivencia.

Pero el habla exigió una verticalización del tubo fonatorio, en este caso en com - paración con los prim ates, obligó a la evolución a rem odelar la encrucijada orofaringea, separando el m axilar del cuerpo m andibular, y, en definitiva, a aum entar la dim ensión vertical del ter- cio facial inferior. La m igración desde la Garganta de Olduvay, en Tanzania, del sapiens y del neandertal y la posterior m ovilidad y m ezcla étnica, que tiene en estos últim os siglos su m áxim a expre- sión, así com o la herencia poligénica y de penetrancia variable de m orfología y tam año de dientes y bases m axilares, supuso todo un reto evolutivo y es, en m i opinión, lo que sostiene la capacidad de rem odelación del hueso alveolar y la actual posibilidad de m over dientes, sea con brackets, alam bres, m icroim plantes o alineadores (Figura 18). No debem os de olvidar que nuestro cuerpo no está pensado para vivir en el m undo altam ente tecnificado y confor- table actual, y m ucho m enos para vivir después de los 60 años. Estam os en ple- no proceso de evolución tratando de m e- jorar unas partes (el cerebro) y anular otras (desde los terceros m olares al ho- rrible dedo m eñique de nuestros pies). Nuestro cuerpo, incluso nuestra m ente, está diseñado para vivir com o recolec- tores-cazadores o com o m ucho com o rudim entarios agricultores hace m ás de 5.000 años. En aquellas circunstancias, la correcta m asticación era im prescin- dible y, a diferencia de hoy, a nadie se le escapa que si bien una parte om nívo- ra de la dieta podía ser acom etida con efectividad independientem ente del es- tado del aparato m asticatorio (sem illas, frutas, larvas, insectos), la necesidad de proteínas, de m asticar vigorosam ente la carne y los huesos e incluso las pieles, requería de una adecuada oclusión. El m antenim iento de esta oclusión, de este encaje eficiente, de esta hom eostasis oclusal, era vital para la supervivencia del individuo (y no poder m asticar era garantía de m uerte). Tam bién es cierto que el estado de la dentición ancestral se podría considerar com o óptim o, por una dienta no cariogénica, unas arcadas am plias y bien desarrolladas y la m enor variabilidad genética en tam año y form a de los dientes y arcadas. A diferencia de los roedores, con su cre- cim iento radicular continuo, o los cápri- dos, con su abrasión y extrusión conti- nua, los hum anos tenem os un hueso alveolar en continua rem odelación que liga su nacim iento, vida y desaparición a los dientes a los que da soporte. ¿Por qué? En m i opinión, el hueso alveolar adem ás de cum plir esta función de sos- tén dentario tiene otra crucial: servir de colchón com pensador dinám ico, entre los dientes y las bases esqueléticas del m axilar y la m andíbula, para tratar de conseguir el m áxim o núm ero de contac- tos en m áxim a intercuspidación y la m a- yor eficiencia del sistem a m asticador. Si un diente se pierde, el antagonista se extruye y los vecinos tratan de cubrir el espacio, intentando restablecer los con- tactos para conseguir la m ejor eficien- cia m asticatoria; este es el sentido de la com pensación dentoalveolar; si se trata solo a la arena de las excavaciones, para que sean conscientes del papel actual del bruxism o —y no solo la m asticación o el es- trés del ham bre—, en el desgaste dentario. Los dientes de ese cam ionero corpulento, de m aseteros hipertrofiados, que cons- tantem ente está rechinando por el estrés diario de entregar a tiem po la carga, en poco desm erecen las abrasiones oclusales del m ás fornido de los neandertales o del antecesor Miguelón (cráneo núm ero 5). Por esto, quizás los antropólogos físicos que estudian cráneos y dientes m ilenarios no sean del todo conscientes del papel del hueso alveolar en la evolución 3, de ese rol de colchón com pensador en los actuales hum anos entre bases esqueléticas discre- pantes, ya que antes las m aloclusiones eran m ínim as por la hom ogeneidad ge- nética, la escasa variabilidad étnica y la concordancia entre contenido (dientes) y continente (m axilares) (Figuras 19-20). de una Clase III, intenta lograr la m ejor guía incisiva a pesar de la discrepancia sagital esquelética (con la proinclinación natural de los incisivos superiores y la re- troinclinación de los inferiores), incluso puede que el origen de la retroinclina- ción de los incisivos centrales en la Clase II división 2º se encuentre aquí (la m ayor eficiencia de los incisivos al corte cuando la m andíbula se encuentra retruida). El increm ento de la m ovilidad y las m ez- clas étnicas han aum entado las discre- pancias y m aloclusiones esqueléticas y es aquí, en nuestros actuales pacientes, don- de podem os ver esta com pensación den- toalveolar natural en su m áxim a expre- sión. He charlado en m uchas ocasiones con antropólogos y los he anim ado a que bajen a la arena de nuestras clínicas, no

Si en nuestro trabajo cotidiano podem os diferenciar claram ente el dócil hueso alveolar, sum iso a la acción de nuestros alineadores o alam bres, del inm odifica- ble hueso basal (salvando la sutura pa- latina m edia y en parte el crecim iento condíleo), parecería lógico que la litera- tura científica estuviera repleta de inves- tigaciones sobre su diferente estructura y com portam iento. Pero no es el caso. Hoy, gracias a la tecnología radiológica convencional 3D (CBCT), la Micro CT, la m icroscopía electrónica de barrido y las PCR (expresión genética) podem os caracterizar este hueso y ver si su ul- traestructura se corresponde con su di- ferente com portam iento biom ecánico. Paradójicam ente, m uchos estudios se han concentrado en la investigación de los huesos largos, pero relativam ente pocos en los m axilares y m enos tratando de diferenciar ultraestructuralm ente el hueso basal del alveolar. La Micro CT nos perm ite la caracterización del hueso y la determ inación del índice BMD (densidad de hueso m ineralizado), el BS/ BV (super- ficie ósea/ volum en óseo) y la Po (porosi- dad). A pesar de sus notables diferencias con el hom bre, la rata es un anim al m uy conocido para los investigadores, fácil de m antener y m anejar y económ ico, y por ello m uchos investigadores recurren a ella. En un interesante trabajo en ratas, Zakhary5 analiza las diferencias entre am bos tipos de hueso en base a sus carac- terísticas físicas inherentes y la expresión genética (PCR). Los índices antes citados nos hablan de la m enor densidad y m ayor porosidad del hueso alveolar, que se reve- la com o m enos estructurado y m aduro. El BMD (bone m ineral density) del hueso alveolar (1.30 ± 0,02 g/ cm 2) es significa- tivam ente m enor que el del hueso basal (1.4± 0.06 g/ cm 2). El hueso basal presen- ta m ayor grosor trabecular m ientras el hueso alveolar m uestra m ayor porosidad (m ayor BS/ BV o Po). El núm ero de osteo- citos por área de sección de hueso fue 224 (106.16/ m m 2) para el hueso alveolar y 196 osteocitos para el basal (98.54/ m m 2). El núm ero m enor de osteocitos por área en el hueso basal sugiere un hueso m ás m aduro, denso, resistente y m enos poro- so. El hueso basal es m ás fuerte y resis- tente que el alveo- lar, con coeficientes m enores de BS/ BV y Po. La porosidad del hueso alveolar habla de su susceptibilidad a reabsorción (bajo BMD), fracturas, descalcificación o de- hiscencias óseas5 (Figura 21). De acuerdo con Nan Jiang, un nom bre m ás adecuado para el hueso alveolar se- ría hueso dental, por su paralelism o vital con los dientes6. Si bien se trata básica- m ente de hueso poroso y m uy trabecula- do, presenta un área de hueso com pacto en íntim a conexión con el ligam ento pe- riodontal, y atravesado por él, denom ina- do lám ina dura; las corticales vestibular y lingual son zonas m ás densas y resistentes y representan el lím ite del MDO. Las raí- ces dentarias, a pesar de lo que recom en- daba Ricketts con su anclaje cortical o la técnica MBT con sus 6º negativos para los incisivos inferiores, han de m antenerse siem pre alejadas de las corticales por el riesgo de dehiscencias del propio hueso alveolar o de reabsorción radicular 3. La m atriz extracelular m ás abundante son las fibras de colágeno tipo I, si bien este hueso alveolar contiene otras proteínas com o la osteocalcina, osteopontina, os- teonectina, sialoproteínas y fibronecti- nas, así com o proteoglicanos incluyendo lum icanos, fibrom odulinas, decorinas, biglicanos y versicanos. La m atriz de m e- taloproteinasas 1 y 2 y la catepsina son m uy im portantes en la reabsorción radi- cular de este tipo de hueso6.

El hueso alveolar está constituido por tejido m ineralizado (60%), m atriz orgá- nica (25%) y agua (15%). Tanto osteo- blastos com o fibroblastos tienen la capa- cidad de sintetizar, desde el precoláge- no, colageno tipo I. Los osteoclastos son claves en todo el proceso de rem odela- ción ósea que antecede al MOD efectivo y están en relación con el TRAP (síndro- m e de perfusión arterial reversa), la ca- tepsina K, los canales de cloro 7 (ClCN7) y la osteoprotegerina (OPG), el RANK (factor nuclear kappa-beta) prom ueve la diferenciación de los osteoclastos frente a la necesidad de rem odelación. En un m agnífico m etaanálisis, Alberto Monje y colaboradores apuntan en el que el TBV (el volum en total de hueso) no varía en función de la localización 7. Aún hoy sigue siendo un m isterio cuál es la fuerza ortodóncica ideal, qué tipo de fuerza (en intensidad, dirección, senti- do, duración y ritm o de aplicación) acti- varía m ás un tipo de células u otras (por ejem plo, los osteoblastos frente a los osteoclastos). A la pregunta de la fuerza ideal en ortodoncia, se suele contestar m ás por lógica que por evidencia cientí- fica, que ésta debe ser suave y constante. Hoy sabem os que el núcleo del Movi- m iento Dentario Ortodóncico (MDO) es la inflam ación periodontal y que la res- puesta celular es m uy dependiente de la isquem ia vascular creada y de la acción física directa, de presión o tensión, so- bre el m aravilloso citoesqueleto celular (m icrotúbulos, filam entos interm edios y filam entos de actina), ese andam iaje in- tracelular que m e recuerda los tirantes que sostenían las carpas de m i añorado circo de juventud. Hay diferentes vías de actuación de nuestros aparatos en el periodonto, destacando la vía bioquím i- ca, la histoquím ica, la neurológica, así com o la transducción biom ecánica y el efecto piezoeléctrico6,9. La diferenciación celular es clave en la cascada de acontecim ientos subsiguien- tes a la aplicación de nuestros aparatos, evolucionando desde la célula m adre hem atopoyética al osteoclasto m ultinu- cleado prim ero, para acabar m aduran- do com o osteoclasto. Esta m aduración se ve influida por el RANK, las citoqui- nas inflam atorias o el MITF (factor de transcripción asociado a la m icroftal- m ia). Los fosfolípidos de la m em brana tam bién tienen un papel fundam ental y la ingesta de aspirina o antiinflam ato- rios, para aliviar las m olestias o el dolor inicial del aparato de ortodoncia, pue- de afectar negativam ente al grado de MDO por su efecto inhibitorio sobre la enzim a fosfolipasa A y su acción sobre la ciclooxigenasa (COX) y la síntesis de prostaglandinas. No hay que olvidar que la hidroxiapatita le confiere al hueso al- veolar propiedades piezoeléctricas que dan lugar a corrientes intraóseas en respuesta a la deform ación cristalina 3,6,7 (Figuras 21-24). La teoría m ás clásica, la de presión-ten- sión, no nos deja hoy satisfechos, si bien es un constructo adecuado para la docen- cia, donde la presión generaría alteración del flujo vascular, picnosis y verdadera ne- crosis (la falsa hialinización), y la tensión generaría rem odelación del ligam ento periodontal (PDL) y aposición de nuevo hueso. Los osteoblastos m aduros form an el osteoide o m atriz de colágeno tipo I que precede a la m ineralización y no debem os de olvidar, en este punto, la acción local de la la sintetasa del óxido nítrico endotelial (eNOS).

La síntesis de óxido nitroso tiene un papel capital en la regulación del tono vascular, la diferenciación celular y, por tanto, vale para todo tipo de m ovim ien- tos y enderezam ientos, sea el radicular o el peneal3. Nuestras fuerzas tam bién causan un efecto directo sobre el flujo de los fluidos intersticiales a través de los m icrocanales óseos, y las integrinas activan la kinasas (FAK) y la señal intra- cellular, m odificando la expresión gené- tica y favoreciendo la rem odelación ósea (Figuras 23-24). No existen pruebas fehacientes de una correlación directa entre el tipo de fuer- za (ni siquiera en intensidad y duración) y la reabsorción ósea directa o a distan- cia (indirecta). Es cierto que las fuerzas intensas se asocian con un corte brusco en el sum inistro vascular, y por tanto de oxígeno, y son las responsables de la reabsorción a distancia, la , que retrasa el MDO y alarga inútilm ente nuestros tratam ientos. No- sotros, adem ás, hem os observado una m ayor reabsorción radicular externa en los dientes som etidos a fuerzas intensas com o las de la disyunción rápida m axi- lar dentosoportada en prem olares3 (Fi- gura 25). Un a parte im portan te del in dudable éxito de los alin eadores respecto al MDO procede de dos hechos: la ligera fuerza gen erada en el PDL, que favore- ce la reabsorción fron tal o directa en el área don de ejercem os la presión , y la re- vascularización diaria de estas zon as de presión / ten sión cuan do el pacien te se retira los alin eadores para com er o su higien e bucoden tal. Puede in cluso que la propia acción del polím ero fren te a las fuerzas m asticatorias acabe produ- cien do un a especie de fuerzas pulsan - tes in term iten tes que parecen ideales, por fisiología y velocidad, cuan do esta- m os hablan do de m over dien tes (Figu- ras 25-27). Debem os de abrir puertas al futuro ha- cien do coin cidir los deseos y seguridad del pacien te con la m áxim a eficacia terapéutica, por lo que estam os abrien - do en n uestra Un iversidad de San tiago de Com postela un a lín ea de in vesti- gación que sustituya los plásticos por biopolím eros, los asocie con el uso de n uestros m icroim plan tes DSQ (Ziacom Co.) y los distin tos procedim ien tos, aún para acelerar el MDO: fotobiom odulación , láser de baja in ten sidad y la PAOO basado en el fen óm en o de aceleración region al tisular (RAP) (Figuras 26-27). El RAP, de m an era un tan to casera y sen cilla, puede ser gen erado por la sim ple perforación con un pun zón o un a fresa en el lado hacia don de se va a producir el MDO, y obedece, básicam en te, a la activa re- organ ización celular, a un a especie de gen erada en n uestra econ om ía an te un a herida 3,5; la densi- dad ósea se ve dism inuida por la acción com binada de la m ecánica osteolítica de nuestro punzón o la fresa de hueso co- rrespondiente y de esa torm enta celular local que atrae a nuestra herida las célu- las m adre pluripotenciales para su pos- de la m atriz extracelular (ECM), incluyen- do sialoproteína ósea (BSP) y osteopontina (OPN). La aposición y m ineralización de este cem ento está fuertem ente regulada por el m etabolism o m ineral local, desta- cando la pirofosfatasa (PPi), un potente inhibidor del crecim iento de los cristales de hidroxiapatita. Los niveles de PPi son regulados por una fosfatasa alcalina no es- pecífica (Alpl/ TNAP), una proteína de an- quilosis progresiva (Ank/ ANK) y un ecto- nucleótido pirofosfatasa fosfodiesterasa 1 (Enpp1/ ENPP1). La osteopontina (OPN) es clave en la rem odelación, desarrollo y m ineralización del hueso alveolar y ayuda a regular el crecim iento de los cristales de hidroxiapatita11. Respecto a la expresión genética dife- rencial: en el hueso basal se expresan los genes, MEPE, SOST, E-11, OPG, RANKL, DMP-1, SSP1, PGES2 y FGF23, y en el hueso alveolar se expresan, eNOS y iNOS. Así, cuatro genes m uestran una diferente expresión entre am bos huesos: MEPE, SOST, E-11 y DMP-1. El estudio de los genes en el hueso basal (SOST, E-11, DMP-1 y MEPE) se asocia con la transform ación de osteocitos inm aduros a m aduros y con una m ayor m ineraliza- ción. El hueso denso basal se asocia a un fenotipo de osteocitos m aduros. El E-11 tam bién se expresa en el hueso basal y está relacionado con la m aduración ce- lular y la m ineralización de los tejidos11. Num erosos trabajos11-14 rem arcan la di- ferente m orfología m acroscópica de la estructura del hueso alveolar (su form a y tam año vertical y transversal) entre pa- cientes dolicofaciales (ángulo goníaco abierto) y braquifaciales (ángulo goníaco cerrado). Los parám etros verticales, de dim ensión corono-apical, fueron m ayo- res en los pacientes dólicofaciales (con la excepción del área m olar m andibular) que en los braquifaciales (28.4 m m y 11.6 m m , respectivam ente, m edidos en la lí- nea m edia m axilar y de 42.1 m m y 24.7 m m en la m andíbula), siendo ligeram en- te superiores en hom bres (±1 m m ). terior conversión en osteoclastos y osteo- blastos. En el PAOO, adem ás, se hace una cuidada decorticación, lo que favorece aún m ás una osteopenia transitoria y un aum ento local del “turnover” celular 9. Adem ás del especial com ponente infla- m atorio que acom paña al MDO, la fos- forilazión de las proteínas, a través de las enzim as proteinquinasas, son claves para entender el proceso. La m atriz m e- taloproteinasa (MMP) es una enzim a clave en la rem odelación ósea del hue- so alveolar; la MMP-2 es inducida por la com presión generada en uno de los la- dos de la raíz por nuestros aparatos (si bien tam bién se ve su aum ento en las áreas de tensión). Los canales de calcio y de cloruro tam bién son de gran im por- tancia, estos últim os en la acción de los osteoclastos sobre el hueso alveolar du- rante el MDO. El hueso alveolar, en definitiva, está en constante rem odelación por acción de los osteoblastos, osteoclastos y osteocitos, en función de las cargas y m ovim ientos funcionales de la oclusión; el cem ento tam bién sufre un proceso de reabsorción y aposición (cem ento secundario o celular), pero m ucho m ás lento y a largo plazo. De acuerdo con BL Foster10 la osteopontina (OPN) regula el desarrollo y m ineraliza- ción tanto de la dentina com o del hueso alveolar. El cem ento acelular que recubre la parte cervical de la raíz posee proteínas

La explicación m ás plausible para Klin- ge11,12 es la respuesta com pensatoria del hueso alveolar, anteriorm ente expuesta, al crecim iento vertical m andibular. El hueso alveolar interadicular presenta notables variaciones topográficas13, lo que tiene gran interés para predecir el MDO o el éxito de los m icroim plantes. En el m axilar, por ejem plo, la m ayor densidad se localiza entre el segundo prem olar y el prim er m olar y entre el prim er y segundo m olar en el lado bu- cal, la tuberosidad m axilar presenta los m enores índices de densidad ósea tanto para el hueso alveolar com o basal. En la m an díbula, la den sidad ósea se in - crem en ta hacia distal, sien do m ín im a en la zon a an terior (cortical vestibular in cisivo-can in a) y, com o era de esperar, la m ayor den sidad, im bricán dose hueso basal y alveolar, se localiza en vestibu- lar del prim er y segun do m olar (zon a ideal, por cierto, para colocar m icroim - plan tes extraalveolares verticales). En un estudio sim ilar con CBCT, Han 14 ya apun taba las diferen cias en tre el hue- so alveolar y la disposición de los dien - tes en tre pacien tes braquifaciales con baja dim en sión verical y dolicofaciales (usan do el án gulo FMA y el FHI o ín dice de altura facial). Los pacien tes braqui- faciales, puede que por su biom ecán ica m aseterin a, presen taban un a m ayor in clin ación bucal y un as corticales m ás gruesas, así com o un a m ayor altura ósea a n ivel de segun do prem olar y de prim er y segun do m olar. Esta ten den cia a la hom eostasis oclusal, a un a aparen - te “atracción” de los dien tes m axilares y m an dibulares, estaría en la gén esis de estas diferen cias. Puede que todo se ex- plique sim plem en te porque las fuerzas eruptivas n o descan san y están siem pre laten tes; en todo caso, reflejan la in usi- tada im portan cia del proceso eruptivo den toalveolar en el crecim ien to facial, un a im portan cia que asom bra y sor- pren de a los que la con ocen y reflexio- n an sobre él. En defin itiva , en con tr a de esa m a l- dita idea de la pr edeter m in a ción ge- n ética qu e ta n to n os per ju dica com o especia lida d, debem os la leva n ta r ba n der a de n u estr a in flu en cia epige- n ética y fen otípica pa r a m odifica r la ca r a de los pa cien tes, sa bien do qu e son la s va r ia cion es del ter cio fa cia l in fer ior la s qu e m a yor in flu en cia ejer cen sobr e la m ism a . Es m á s, el pa pel de los dien tes y el h u eso a l- veola r en la dim en sión ver tica l de la ca r a es en or m e. Qu eda por esta ble- cer la din á m ica en el equ ilibr io en tr e el pa tr ón gen ético qu e da for m a fin a l a l r ostr o y el pa pel del colch ón den - toa lveola r qu e tr a ta de com pen sa r o ca m u fla r su s defectos. E s n e c e sa r io qu e a n a t om ist a s, m é - d ic os, p e d ia t r a s, ot or r in os y a n t r o- p ólogos físic os c on ozc a n la id e a d e la r e gu la c ión d e n u e st r o c r e c i- m ie n t o d e n t ofa c ia l c om o u n se r vo- sist e m a ( Pe t r ovic ) c on lu ga r e s —n o c e n t r os in m od ific a ble s d e c r e c i- m ie n t o ( Moss) —, d on d e la p r op io- c e p c ión y h om e ost a sis oc lu sa l oc u - p a u n lu ga r c e n t r a l e n e l t r iá n gu lo e qu ilá t e r o for m a d o p or : la s á r e a s d e c r e c im ie n t o óse o ve r t ic a l ge n o- t íp ic a s, e l c om p on e n t e n e u r om u s- c u la r y p r op ioc e p t ivo ( d e st a c a n d o la 2 ª y 3 ª r a m a d e l t r igé m in o) y e l c olc h ón d e n t oa lve ola r in t e r p u e st o. E l d ía qu e se a m os c on sc ie n t e s d e n u e st r a s p osibilid a d e s c on e l h u e so a lve ola r y lo se p a m os c om u n ic a r a n u e st r os p a c ie n t e s y los m ie m br os d e la c om u n id a d sa n it a r ia , e l p r e s- t igio d e n u e st r a e sp e c ia lid a d c r e - c e r á d e for m a ve r t igin osa p or su im p or t a n c ia c a p it a l e n la m od ifi- c a c ión d e l r ost r o h u m a n o. E n e st a r e fle xión , h e e xp u e st o la in n e ga ble im p or t a n c ia d e l h u e so a lve ola r p a r a la a r qu it e c t u r a d e l r ost r o d e l se r h u m a n o y la s in fin i- t a s p osibilid a d e s qu e t e n e m os or t o- d on c ist a s y c ir u ja n os p a r a su m o- d ific a c ión in c r u e n t a ( a p a r a t os d e or t od on c ia d e n t osop or t a d os o m i- c r oim p la n t osop or t a d os) o c r u e n t a ( d e sd e la d ist r a c c ión a lve ola r a l PAOO) . De c ía Ra bin d r a n a t h Ta gor e qu e ; in c lu so n os p od r ía m os p r e gu n t a r si e s fa c - t ible obse r va r u n sol qu e n os c ie ga c u a n d o la osc u r id a d d e la n oc h e n os p e r m it e ve r u n fir m a m e n t o r e p le t o d e e st r e lla s y p la n e t a s. Lo m ism o oc u r r e c on n u e st r o e m p e ñ o d e h a c e r or t op e d ia d e n t ofa c ia l so- br e e l h u e so ba sa l, sa lva n d o la su - t u r a p a la t in a m e d ia , c u a n d o lo ve r - d a d e r a m e n t e im p or t a n t e y lo 1 0 0 % m od ific a ble c on n u e st r a t e r a p ia e s e l h u e so a lve ola r . La s escu ela s or todón cica s m á s m e- ca n icista s, qu e n iega n la ca pa cida d or topédica de los a pa r a tos fu n cion a - les, deber ía n obser va r m á s el cielo estr ella do, y con la h u m ilda d qu e h a de pr esidir la in vestiga ción y la clín i- ca , exta sia r se a n te su m ister iosa in - m en sida d. En or todon cia , es m u ch o m á s lo qu e n o sa bem os qu e lo qu e sa bem os y la ter a péu tica ba sa da en la eviden cia ( TBE) es, h oy m á s qu e n u n ca , u n a bu en a cu r a de h u m ilda d pa r a todos n osotr os.

Viajar en el tiem po son palabras que sue- nan raro en un artículo sobre odontología, pero que son una realidad diaria para los profesionales de la salud. El envejecim ien- to concierne a todos los pacientes, que ven cóm o su cuerpo se deteriora y quieren re- troceder en el tiem po para recuperar su juventud perdida. Esto es aún m ás cierto en la odontología, donde los dentistas a m enudo tenem os que tratar a pacientes que padecen patologías que son destruc- tivas en el tiem po, com o las caries, el desgaste dental y las enferm edades perio- dontales. Los pacientes a m enudo desean recuperar sus sonrisas originales, que han sido m odificadas gradualm ente por el tiem po y los acontecim ientos de la vida. El profesional de la salud debe entonces dem ostrar ingenio técnico y clínico para restaurar la situación inicial, recuperando la form a, el color y la posición originales de las estructuras bucales.

En este artículo, retrocederem os en el tiem po para describir un caso clín ico al revés y m ostrar que el éxito terapéuti- co se logra cuan do el resultado fin al se con vierte en un n uevo com ien zo para el pacien te. La Figura 1 m uestra una situación clí- nica en la que el paciente puede sonreír literal y figurativam ente. Los dientes tienen una form a, posición y color ar- m oniosos a pesar de defectos m enores com o las lesiones cervicales de los inci- sivos m andibulares. Tam bién hay buena salud periodontal, ya que no se aprecia placa ni gingivitis. Lo que el lector está lejos de sospechar es que esta situación final corresponde a la colocación de cua- tro coronas en los dientes # 12-22. La Figura 2 nos muestra de cerca la calidad de las restauraciones y el cuidado del técni- co dental en la producción de estas coronas. De hecho, la anatom ía es arm oniosa y no deja triángulos negros en las papilas gingivales. Adem ás, el tono es natural, la saturación aum enta gradualm ente des- de el borde incisal hasta la región cervi- cal. El protésico añadió un sutil toque de tinte ocre en líneas verticales. Se ha prestado especial atención a este caso clínico porque el resultado superó las expectativas del paciente. Captadas tres días an tes, las Figuras 3-5 m u estran el an idam ien to, u tilizan do el software Zirkon zah n .Nestin g, de u n disco de circon io policrom ático (Prettau 4 An terior Dispersive, Zirkon - zah n ). Se u tilizó este m aterial para es- tas coron as con el fin de proporcion ar u n a lon gevidad su stan cial gracias a su resisten cia a la flexión y u n a bu en a estética obvia debida a su alta tran s- lu cidez. La elección de este m aterial fu e fu n dam en tal en esta in dicación de restau racion es an teriores, en qu e se bu scaba u n a altern ativa al disilicato de litio. El lector ten drá qu e esperar a retroceder en el tiem po para com pren - der esta altern ativa. Captada cuatro días antes, la Figura 6 m uestra el encerado digital realizado en el software Zirkonzahn.Modellier (Zir- konzahn). Para el protésico, la principal dificultad era repensar la anatom ía de los incisivos superiores m ientras se res- tauraba la form a inicial de los dientes. La form a general de los otros dientes da una visión de la tipología geom étrica de los dientes: redondos, cuadrados, triangu- lares. Todas las form as son posibles, pero solo una form a es adecuada para este caso clínico. El CAD/ CAM perm ite trazar una guía autom ática para obtener una form a arm oniosa. Después, el protésico tom ará el control y procederá individual- m ente a poner toques hum anos en un sistem a inform ático. Captada cinco días antes, la Figura 7 mues- tra el modelo virtual después del escaneado digital (Zirkonzahn.Scan, Zirkonzahn). El software permite digitalizar modelos físi- cos para importarlos a la suite de software. Luego, los modelos digitales se montan en oclusión en un articulador virtual. Se tra- zan los límites de la preparación y, gracias al recorte previo, cada diente preparado se puede individualizar para pasar al siguien- te paso del modelado de la corona. To m a d a s u n a se m a n a a n t e s, la s F i gu r a s 8 y 9 m uestran la preparación dental y la colocación del prim er cor- dón de retracción gingival. La form a de lapreparación dejaba m argen suficiente para que el técnico diseñara las coronas. El cordón de retracción gingival se co- locó durante la fase de la preparación para evitar lesiones de la encía cervical y para poder m overla apicalm ente. Así fue posible alcanzar lím ites yuxtagingivales respetando la anatom ía dental y la salud periodontal. Es interesante resaltar que el color del diente no es hom ogéneo ni entre los dientes ni dentro del propio diente. Retrocederem os en el tiem po para com prender este fenóm eno. Tomada 1 hora antes, la Figura 10 muestra un mosaico real de tonos dentales. Se obser- va translucidez del borde incisal, saturación cervical, grietas, restauraciones ausentes y una fractura coronaria compleja del diente #11. Todos estos elementos hicieron que los dientes reaccionaran, construyendo dentina reaccionaria con el tiempo, y esa fue la fuen- te de las diversas diferencias de color.

Captadas al m ism o tiem po que la Figu- ra 10, las Figuras 11 y 12 m uestran la situación inicial de este paciente, quien acudió a la consulta para rehabilitar sus incisivos superiores. El diagnóstico reveló bruxism o nocturno com o origen de varias áreas de destrucción corona- ria: desgaste del borde incisal, abfrac- ción, restauraciones ausentes, grietas y una fractura coronaria com pleja. Es fácil com prender por qué la elección del m aterial fue la zirconia. Tam bién es fácil com prender las m otivaciones de este paciente para recuperar su sonrisa perdida. Esta degradación es inevitable con el tiem po, pero en este paciente fue particularm ente rápida y agresiva. Por lo tanto, revertir el curso del tiem po fue una elección obvia para restaurar la sa- lud dental de este paciente. tenem os acceso a una tecnología lo suficientem ente avanzada com o para corregir los efectos nocivos del tiem po y perm itir que los pacientes recuperen sus sonrisas. Lejos de la ciencia ficción, la odontolo- gía m oderna ha iniciado una transición digital en la que están surgiendo nuevas herram ientas y nuevas técnicas. Todos nuestros pacientes sueñan con recuperar esa sonrisa de cuando tenían 20 años: dientes sanos y bonitos. Con las herra- m ientas digitales actuales, ahora es po- sible restaurar lo destruido en el pasado y darle un nuevo futuro a las sonrisas de nuestros pacientes. La odontología digi- tal, por tanto, se m ueve com o el tiem po. El autor no inform ó tener ningún con- flicto de interés. No es necesario tener una m áquina del tiem po o una puerta giratoria com o en la exitosa película “Tenet” para rever- tir los efectos del tiem po. Los dentistas El autor desea agradecer al protésico certificado Christophe Pacaud y a su equipo en el laboratorio ACL Dentaire en Francia por su hábil trabajo.