středovou linii. Opora rtu zajištěná rozsáhlou umělou gin- givou byla v pořádku. U pravého horního špičáku byl od- lomený estetický materiál (obr. 1, 2). tro, aby se co nejvíce odlehčilo vestibulárním gingiválním tkáním. Estetický vzhled náhrady byl uzpůsoben tak, aby se vyrovnala osa středních řezáků. Po sejmutí zubní náhrady a provedení vyšetření byla u implantátů stanovena extrémně negativní prognóza (obr. 3), což je u náhrad tohoto typu v horní čelisti časté. Pravý implantát vykazoval ztrátu většiny vestibulární kosti, která způsobila značnou recesi sliznice. Tkáně byly hyper- plastické a ztěžovaly hygienu. Konstrukce náhrady byla mimo středovou linii nejspíše kvůli implantátům, což vy- světlovalo i umístění protetických zubů mimo středovou osu. V posledních několika letech pozorovalo mnoho autorů v reakci na zavedení implantátů při této indikaci recidivu- jící záněty. Engquist zaznamenal v těchto případech 25% nárůst zánětů gingivy,1 Naert a kol. zjistil, že z 86 podmí- něně snímatelných náhrad (6 v horní čelisti a 80 v dolní če- listi) byla u 8 pozorována hyperplazie gingivy, zejména pak v horní čelisti (9,3 %),2 a Jemt a kol. vypozoroval, že z 92 ná- hrad v horní čelisti po jednom roce vykazovalo 19 paci- entů hyperplazii gingivy (20,9 %), u 13 pacientů byla nutná jedna korekce gingivy a u pěti pacientů byly nutné ko- rekce dvě.3 Ve studii z roku 1993 zaměřené na podmíněně snímatelné náhrady v horní čelisti Smedberg a kol. vypo- zoroval: „Výsledky ukazují, že prevalence (p < 0,05) bakterií lactobacillus, prevotella (poddruhy) a kvasinek byla u sub- jektů se snímatelnými náhradami významně vyšší než u osob s cementovanými náhradami. Snímatelné náhrady byly spojeny s agresivnějším plakem v okolí implantátů.“ 4 Vzhledem k neuspokojivým výsledkům ošetření u naší pa- cientky proto bylo rozhodnuto zahájit zcela nové ošetření. Opětovné ošetření Opětovné ošetření probíhalo podle velmi přesného protokolu, zejména pokud jde o délku doby hojení. Na za- čátku byly zhotoveny otisky výchozí situace, na jejichž zá- kladě byla vytvořena pryskyřičná provizorní snímatelná náhrada. Náhrada zahrnovala i bázi extendovanou na pa- Odstranění implantátů Vzhledem k nedostatečné oseointegraci bylo odstra- nění implantátů poměrně snadné (obr. 4). K odstranění byl použit nástroj pro odstraňování implantátů. Poté byla ihned umístěna provizorní snímatelná pryskyřičná ná- hrada s patrovou deskou. Z důvodu eliminace zánětlivých reziduí bylo kontraindikováno šití oblastí, do nichž budou zaváděny implantáty. Vyhodnocení po odstranění implantátů Tři měsíce po odstranění implantátů bylo provedeno klinické a radiologické vyhodnocení. To ukázalo další pod- statný úbytek vertikálního rozměru i objemu kosti (obr. 5). Podstatný úbytek vertikálního rozměru kosti se s ohledem na nahodilou regeneraci gingivy obtížně koriguje. Bylo proto rozhodnuto augmentovat objem kosti štěpem ode- braným z brady. Kostní štěp Do frontálního úseku horní a dolní čelisti bylo apliko- váno anestetikum. V dolní čelisti byl z kortikální kosti ode- brán vzorek a pomocí piezoelektrického zařízení prove- den řez ve spongiózní kosti. Štěpy byly odebrány z bradové symfýzy, co nejblíže k dolnímu okraji mandibuly, aby ne- došlo k narušení citlivé inervace řezáků, což bývá při tomto zákroku častou komplikací. Jizva ve vestibulární kortikální kosti byla perforována pomocí malého kulatého vrtáku, což umožnilo rychlou revaskularizaci štěpů. Poté byly štěpy umístěny na své místo a zajištěny šroubky (obr. 6, 7). Pro zvýšení úspěšnosti byl odebrán a odstředěn vzorek krve v souladu s Chokrounovou technikou odběru fi brinu bohatého na krevní destičky (PRF),5 aby se získaly sraže- niny fi brinu. Tyto sraženiny byly stlačeny mezi dvěma ob- vazy, aby se odsálo sérum a vytvořily se membrány, které pak budou přiloženy na místo chirurgického zákroku a místa odběru štěpů v dolní čelisti (obr. 8, 9). Obr. 8 Obr. 9 Obr. 8, 9: Řádně zhutněné PRF membrány umožnily úplné překrytí chirurgické oblasti, v tomto případě v horní čelisti. 70 StomaTeam 4 | 2021