6 Κλινικό Περιστατικό DENTAL TRIBUNE Greek Edition DT σελίδα 5 Ένα άνοιγμα στην αδαμαντίνη (ορατό στην Εικ. 2α ως (Β) εί- ναι η συνέπεια της απώλειας του οδοντικού ιστού.Η περιοχή της απορρόφησης γέμισε με κοκκιώ- δη ιστό που προέρχεται από τα ούλα. Αυτός ο υποκείμενος με πλούσια αγγείωση φλεγμονώδης ιστός δίνει το ροζ χρώμα από τη χαρακτηριστική παθολογική ροζ κηλίδας διαμέσου της λεπτής αδα- μαντίνης.Αυτό το υπόλοιπο στρώ- μα αδαμαντίνης αφαιρέθηκε με εγγλυφίδα διαμαντιού υπό κατι- ονισμό νερού, επιτρέποντας την άμεση κάτοψη του υποκείμενου κοκκιωματώδους ιστού (Εικ. 2β): Η λευκή εμφάνιση αυτού του ιστού στην Εικ. 2β οφείλεται στην το- πική ισχαιμία μετά από τοπική αναισθησία με αγγειοσυσπαστικά καθώς και στο τμήμα της αγγει- ακής παροχής κατά τη διάρκεια της τομής στην παρειακή αύλακα. Το δόντι απομονώθηκε με ελα- στικό απομονωτήρα, σταθερο- ποιήθηκε με αρπάγη τομέων. Αυτό παρουσίασε δύο πλεονε- κτήματα: 1) δημιουργία καλύτε- ρων συνθηκών ασηψίας σε περί- πτωση αποκάλυψης του πολφού κατά τη διάρκεια της αφαίρεσης της τερηδόνας (δεδομένης της λεπτότητας του PRRS στρώμα- τος (Εικ. 3α) και 2) εξασφαλίζο- ντας καλύτερες συνθήκες για τη διαδικασία συγκόλλησης (επειδή βρίσκεται σε αισθητική περιοχή, προτιμάται μια σύνθετη ρητίνη). Ο κοκκιώδης ιστός (δεν προσκολ- λάται στο δόντι) αφαιρείται με κοχλιάριο χειρός. Το καθάρισμα του απορροφημένου ιστού γίνε- ται υπό μεγέθυνση (με μικροσκό- πιο Zeiss, Pico) χρησιμοποιώντας μια στρογγύλη εγγλυφίδα καρβι- δίου υπό κατιονισμό νερού μέχρι να φανεί η υγιής οδοντίνη. Στο τέλος της αφαίρεσης του κατε- στραμμένου ιστού παρατηρείται μια εγγύτητα με τον πολφό αλλά το PRRS στρώμα υπάρχει (απο- φεύγοντας μια ιατρογενή αποκά- λυψη). (Εικ.3β) Γίνεται μια αυχενική λοξοτόμηση της αδαμαντίνης για να βελτιω- θεί η αισθητική συνοχή της μελ- λοντικής σύνθετης ρητίνης και να βελτιωθεί η μεσόφαση της συ- γκόλλησης. Δεδομένης της συμπτωματολο- γίας (αναστρέψιμη πολφίτιδα) και της εγγύτητας με τον πολφό, πραγματοποιείται έμμεση κάλυ- ψη του πολφού χρησιμοποιώντας Biodentine ™ (Εικ. 3γ). Μετά την οριστική πήξη του Biodentine™, ακολουθεί ένα πρωτόκολλο αυτοαδροποιούμενης συγκόλλησης (Clearfil SE Bond, Kuraray) με επιλεκτική αδροποί- ηση της αδαμαντίνης με φωσφο- ρικό οξύ 40%, και στη συνέχεια εφαρμόζεται μια πρόσθια έμ- φραξη σύνθετης ρητίνης (Clearfil Tόμος 17 - τεύχος 86 α. β. γ. δ. Εικ.3: Θεραπεία ζωντανού πολφού α) 3D επέκταση της απορρόφησης, β) άμεση κάτοψη του PRRS, γ) έμμεση κάλυψη πολφού χρησιμοποιώντας μια επίστρωση Biodentine™, δ) έμφραξη σύνθετης ρητίνης μετά τη στίλβωση α. β. γ. δ. ε. ζ. Εικ.4: Η πορεία της επούλωσης των ούλων α) την ημέρα του χειρουργείου, β) μετά από 1 εβδομάδα, γ) 1 μήνα, δ) 3 μήνες, ε) 6 μήνες στ) 1 χρόνο Majesty, απόχρωση A3, Kuraray) και φωτοπολυμερισμός (Εικ. 3γ). Ο ελαστικός απομονωτήρας αφαιρείται και η σύνθετη ρητίνη στιλβώνεται υπό κατιονισμό νε- ρού (Εικ. 3δ). Έπειτα ο κρημνός ράβεται με 5.0 μεταξωτό νήμα. Δίνονται στην ασθενή οι κλασικές μετεγχειρη- τικές οδηγίες. Προγραμματίζεται μια συνεδρία επανελέγχου σε 1 εβδομάδα για να αφαιρεθούν τα ράμματα. Κα- νονίζεται επανέλεγχος σε 1 μήνα, 3 μήνες, 6 μήνες και 1 έτος για να διασφαλιστεί η παρακολούθηση των συμπτωμάτων και να αξιολο- γηθεί η ουλική επούλωση (Εικ. 4). Στη συνεδρία επανελέγχου στον 1 χρόνο, η ασθενής δεν ανέφε- ρε κανένα παράπονο αισθητικά ή οποιοδήποτε αίσθημα πόνου. Ο έλεγχος ευαισθησίας στο κρύο για το #23 δόντι ήταν ακόμη θε- τικός και φυσιολογικός, η υγεία του περιοδοντίου ήταν καλή και σταθερή με άριστο έλεγχο οδο- ντικής πλάκας. Η ασθενής βρίσκεται στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης στη συ- νεδρία επανελέγχου του 1 έτους, η ακρορριζική ακτινογραφία ανα- βλήθηκε μέχρι η ασθενής να γεν- νήσει. Συζήτηση Η έναρξη της απορροφητικής δια- δικασίας περιγράφεται ως ευνοϊκή όταν υπάρχει οστεϊνο-αδαμαντινι- κή ασυνέχεια, ανοίγοντας ένα κενό με άμεση πρόσβαση στην οδοντί- νη. Τότε η εκτεθειμένη οδοντίνη γίνεται πιο ευάλωτη στην απορ- ρόφηση που προκαλείται από τα κυκλοφορικά ανοσοκύτταρα ή τα κύτταρα των περιβαλλόντων ιστών (περιοδοντικός σύνδεσμος, οστι- κά κύτταρα ή ουλικά κύτταρα). (Μαυρίδου, JOE, 2016) Απλοποιώντας τον μηχανισμό απορρόφησης σε μόνο μια κατα- στροφική δράση είναι υπερβολικά απλοϊκό. Πράγματι, οι διάφοροι μηχανισμοί ενεργούν ταυτόχρονα σε διαφορετικά επίπεδα στην ίδια απορροφημένη περιοχή. Υπάρχει προφανώς μια κλασι- κή δραστηριότητα που καθοδη- γείται από τους οδοντοκλάστες, αλλά επίσης λαμβάνουν χώρα ενεργοί μηχανισμοί επανόρθω- σης (κυρίως έκκριση του οστεο- ειδούς ιστού) καθώς και αναδια- μόρφωση αυτού του ιστού μέσα στο ίδιο το έλλειμμα. Αυτοί οι μηχανισμοί απορρόφη- σης και επανόρθωσης συμβαί- νουν ταυτόχρονα σε μια δυναμική ισορροπία και γι αυτό, κάνουν την εξωτερική αυχενική απορρόφηση (ECR) μια δυναμική διαδικασία στη συνεχή εξέλιξη. (Μαυρίδου, JOE, 2016) Ως αποτέλεσμα, η ετήσια παρακολούθηση που πραγ- ματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας ενδοφατνιακές απεικονίσεις (2D) φαίνονται ακατάλληλες δεδομέ- νης της τρισδιάστατης εξέλιξης της περιοχής της απορρόφησης. Οι περιρριζικές ακτινογραφίες έχουν κάποιο περιορισμό στην ανίχνευση απορροφήσεων λόγω της γεωμετρικής παραμόρφωσης, ανατομικής ιδιαιτερότητας, και της έλλειψης πληροφοριών σχε- τικά με το βάθος της απορρόφη- σης. Patel, IEJ, 2018. Επιπλέον, στο συγκεκριμένο κλι- νικό περιστατικό, οι διαφορετικές περιρριζικές ακτινογραφίες του ετήσιου επανελέγχου δεν έχουν την ίδια γωνιά παρά τη χρήση θή- κης ακτινογραφικού αισθητήρα. Αυτό σημαίνει ότι συγκρίνοντας αυτές τις εικόνες ενδέχεται να μην επαρκούν για να διασφαλιστεί η καλή παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου.Από την άλλη πλευρά, η συμπτωματική παρακολούθηση απουσία αισθητικών παραπόνων φαίνεται λογική. Ωστόσο, δεδο- μένης της ευκολίας της χειρουρ- γικής πρόσβασης στο έλλειμμα, μια ταχύτερη επέμβαση πιθανό- τατα θα είχε δείξει την απορρό- φηση σε προγενέστερο στάδιο, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο της εμπλοκής του πολφού. Η παρέμ- βαση στο στάδιο της αναστρέψι- μης πολφίτιδας ήταν χωρίς αμφι- βολία η επισήμανση εδώ. Από την πλευρά των ούλων, η υπερβολική τάση από το νήμα σε συνδυασμό με τον ελλιπή έλεγχο της οδοντικής πλάκας οδήγησε αρ- χικά στο σχηματισμό ουλής με τη μορφή «διπλής θηλής» οποία βελ- τιώθηκε με το πέρασμα του χρό- νου. Η χειλική θέση της ρίζας, ο λεπτός βιότυπος των ούλων που σχετίζεται με την αυχενική θέση της έμφραξης της σύνθετης ρητί- νης, πιθανώς οδηγεί στην υφίζηση που παρατηρείται στην 1 έτους συνεδρία επανελέγχου. Αυτό δεν ενοχλεί την ασθενή, η DT σελίδα 8