22 CAS CLINIQUE Implant Tribune Édition Française | Octobre 2021 1a 1b 4 8 5 9 2 6 3 7 10 11 Figs. 1a et b : Vues cliniques avant et après la préparation laser Er:YAG et la reconstruction prothétique. (a) Situation préopératoire : sourire gingival inesthétique et altération des structures dentaires. (b) situation postopé- ratoire. |Fig. 2 : Intervention au laser Er:YAG sous microscope opératoire. |Fig. 3 : L’applicateur du laser Er:YAG (2 940 nm) très ergonomique. Le laser est dans la pièce à main. |Fig. 4: Analyse préopératoire du sourire en fonction des désirs de la patiente. |Fig. 5 : Planifi cation chirurgicale. |Fig. 6 : Résultat postopératoire immédiat. |Fig. 7 : Résultat postopératoire à six semaines. |Fig. 8 : Vue clinique restaurations provisoires en place à six se- maines postopératoires. |Fig. 9 : Vue clinique de l’essayage des restaurations fi nales. La stabilité du parodonte à huit semaines est acquise. |Fig. 10 : Restaurations défi nitives en place le jour de la pose à huit semaines pos- topératoires. |Fig. 11 : Le projet abouti a apporté toute satisfaction à la patiente. terminante pour éviter un rebond tissulaire postopératoire. Associée à une bonne os- téoplastie qui permet de restaurer l’espace biologique,3 elle permet de garantir la stabi- lité de l’architecture tissulaire obtenue après l’intervention. La phase postopératoire de cette inter- vention est très bien vécue par la patiente. Il n’y aucun œdème ni retard de cicatrisation induit par l’élévation d’un lambeau. Il est indiqué de passer pendant deux à trois jours un gel à l’acide hyaluronique pour protéger la plaie. L’utilisation de PRF peut également être recommandée. Ce type de plaie traitée au laser cicatrise très rapide- ment, le potentiel de cicatrisation du liga- ment parodontal est énorme et il est stimu- lé par l’irradiation laser. La phase de cicatrisation passée, les res- taurations provisoires ont pu être mises en place après préparation des quatre incisives, à sept semaines postopératoires. À huit semaines postopératoires, les res- taurations défi nitives sont essayées et mises en place pour la fi nition et les réglages. Apports du laser Er:YAG dans ce type d’intervention Parmi tous les laser médicaux, le laser Er:YAG a une longueur d’onde qui a la pro- priété d’être la plus absorbée par l’eau. Cela lui confère des effets ablatifs ultra-précis à bas niveau d’énergie. La couche d’altération thermique est de l’ordre de 30 microns.4 Ainsi, ce laser permet de sculpter les tissus de manière microchirurgicale, en préservant les tissus adjacents. Il agit de manière sélec- tive sur des tissus qui sont caractérisés par leur gradient de charge hydrique. Les tissus les plus hydratés sont vaporisés prioritaire- ment par le faisceau laser, en préservant de l’ablation, les tissus les moins hydratés. Dans le cas clinique présenté dans cet ar- ticle, la sculpture tissulaire est ainsi parfaite- ment sécurisée. Les premières couches de tis- sus mous (épithéliale et conjonctive) sont soustraites sans aucun risque de toucher l’os. La différence de charge hydrique considé- rable qui existe entre les tissus mous et l’os, permet une ablation sélective très précise. L’opérateur sous aide optique à fort gros- sissement, peut opérer couche par couche par soustraction, de manière microchirurgi- cale. Une fois l’os dégagé des tissus mous, il est possible de sculpter l’os pour rétablir l’es- pace biologique autour de la racine de ma- nière homothétique, et également en toute sécurité pour la dentine et le cément, en comptant sur la différence de charge hy- drique entre l’os et la dentine. Le gradient de charge hydrique décroissant à ce niveau, est favorable à l’ablation sécurisée avec le laser Er:YAG. Sous contrôle visuel, le ligament pa- rodontal est vaporisé simultanément à l’os, en préservant la racine dentaire. Pour exécuter cette opération micro- chirurgicale, l’opérateur dispose de six para- mètres de réglages : – Trois paramètres de réglage pour détermi- ner la puissance du faisceau laser sur la machine : · La quantité d’énergie transmise aux tis- sus ciblés. · La fréquence des impacts. · Le débit d’eau qui permet de moduler l’effet de la puissance délivrée. – Trois paramètres dans la main de l’opéra- teur : · La distance séparant le faisceau de la cible. · Angulation du faisceau. · Temps d’exposition. En modulant ces différents paramètres, l’opérateur sculpte les tissus opérés selon son projet chirurgical. Comparé à une instrumentation conven- tionnelle, le laser Er:YAG apporte les avan- tages suivants : – Meilleure ergonomie opératoire : · Un seul instrument permet d’opérer à la fois les tissus mous et les tissus durs. · Action sélective ultra-précise sur les dif- férentes couches tissulaires. · Dégagement du champ opératoire rincé par le spray du laser, qui permet d’opérer sans saignement. – L’approche couche par couche autorise une intervention sans lambeau. – L’excellente absorption hydrique du laser Er:YAG permet d’opérer dans l’espace très restreint du sulcus, sans altérer les tissus adjacents. - La sculpture tissulaire est un mode opéra- toire inédit, comparé aux incisions et aux fraisages conventionnels. Il permet des in- terventions simples et intuitives en toute sécurité. – Les suites opératoires sont excellentes car la vascularisation des tissus opérés est préservée et les tissus adjacents ne sont pas traumatisés par le soulèvement de lambeau. La cicatrisation est plus rapide.5 – Le laser Er:YAG décontamine les tissus opérés par ses effets bactéricides.6, 7 Ainsi le champ opératoire parfaitement propre cicatrise d’autant mieux. La bactériémie est réduite par rapport à l’instrumenta- tion conventionnelle.8 Conclusions Dans cet exemple clinique, le laser Er:YAG nous a permis de parfaitement répondre aux attentes de la patiente. Restaurer un sourire correspondant à ses désirs, en pré- parant les tissus parodontaux sans réaliser de lambeau. Les résultats obtenus sont stables. Ce type d’intervention est simple, fi able et sécurisée comme nous l’avons vu. Elle est parfaitement accessible dans le cadre d’un exercice omnipratique. Le laser Er:YAG est un outil microchirurgi- cal encore trop peu méconnu qui mériterait d’être intégré à nos plateaux techniques, car il est très polyvalent. Note de la rédaction : cet article a été initiale- ment publié dans le magazine implants – in- ternational magazine of oral implantology, volume 22, numéro 1/2021. 1 Aoki K, Mizutani K, Schwarz F, Sculean A, Yukna RA, Takasaki AA, Romanos GE, Taniguchi Y, Sasaki KM, Zeredo JL, Koshy G, Coluzzi DJ, White JM, Abiko Y, Ishikawa I, Izumi Y. Perio- dontal anti peri-implant wound healing fol- lowing laser therapy. Periodontol. 2015 Jun; 68(1):217-69. Doi:10.1111/prd.12080. 2 Becker W, Ochsebein C, Becker BE. Crown lengthening: the periodontal-restorative con- nection. Compend Contin Educ Dent. 1998 Mar;19(3): 239-56. 3 Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and Relations of the Dentogingival Junction in Humans. J Periodontol 1961;32 261-267. 4 Yoshino T, Aoki A, Oda S, Takasaki AA, Mizu- tani K, Sasaki KM, Kinoshita A, Watanabe H, Ishikawa I, Izumi Y. Long-term histologic analy- sis of bone tissue alteration and healing follow- ing Er:YAG laser irradiation compared to elec- trosurgery. J Periodontol 2009 Jan;80(1):82-92. Doi:10.1902/jop.2009.080097. 5 PourzarandianA, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki KM, Nitta H, Ishikawa I. His- tological and TEM examination of early stages of bone healing after Er:YAG laser irradiation. Photomed Laser Surg 2004 Aug;22(4): 342-50. 6 Akiyama F, Aoki A, Miura-Uchiyama M, Sasaki KM, Ichinose S, Umeda M, Ishikawa I, Izumi Y. In vitro studies of the ablation mechanism of periodontopathic bacteria and decontamina- tion effect on periodontally diseased root sur- faces by erbium:yttrium-aluminium-garnet laser. Lasers Med Sci 2011 Mar;26(2):193-204. Doi: 10.1007/s10103-010-0763-3. Epub 2010 Mar 23. 7 Ando Y, Aoki A, Watanabe H, Ishikawa I. Bac- tericidal effect of erbium YAG laser on per- iodontopathic bacteria. Lasers Surg Med 1996;19(2):190-200. Doi: 10.1002/(SIC)1096- 9101(1996) 19:2<190::AID-LSM11>3.0.CO;2-B. 8 Komatsu Y et al. : Effects of Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet( ErYag) laser on bacteremia due to scalling and root planning. J Lasers Med Sci 2012; 3: 175-184. Dr Fabrice Baudot est spécialisé en parodontie et implantologie. Il dirige actuel- lement un cabinet dentaire qui se concentre sur la microchirur- gie assistée par laser. Son ap- proche thérapeutique est tou- jours basée sur la chirurgie mini-invasive. Le Dr Bau- dot est fréquemment invité à prendre la parole aux conférences dentaires internationales, et il est l’au- teur de nombreux ouvrages scientifi ques. Il est aus- si l’un des membres fondateurs de l’Académie euro- péenne d’implantologie céramique.