16 NOUVELLE TECHNOLOGIE Endo Tribune Édition Française | Octobre 2021 Navigation dynamique — L’avenir de l’endodontie mini-invasive Dr Kenneth S. Serota, Canada Navigation chirurgicale dynamique en temps réel Les perspectives de développement de la dentisterie sont aujourd’hui bouleversées par l’imagerie, les diagnostics, les em- preintes numériques, l’utilisation de la conception/fabrication assistée par ordina- teur (CAD/CAM) pour la création de pro- thèses, et des lasers pour l’augmentation des tissus durs et mous.1–5 Cette réalité n’ap- paraît nulle part plus clairement que dans les principes fondamentaux de l’endodon- tie. Grâce aux propriétés de grossissement et d’éclairage des microscopes opératoires chirurgicaux, la préparation des cavités d’accès et des ostéotomies microchirurgi- cales effectuées sous une navigation à main levée devient de plus en plus précise. Cette précision est à la base d’un processus trans- formationnel, menant à une préparation plus conservatrice et plus limitée de la cavi- té d’accès endodontique,6 qui préserve ainsi la structure dentaire coronaire et radicu- laire en optimisant le point d’entrée du grand axe, l’angulation du foret et le glide path. Limitations Malgré ces progrès, les scénarios cliniques endodontiques restent limités lorsqu’un processus sclérogène corono-apical dété- riore les canaux et réduit l’espace pour l’ac- cès chirurgical. Bien que l’expérience du cli- nicien joue un rôle favorable, un risque ia- trogène est associé aux modifications verti- cales et latérales de l’angulation du grand axe de la cavité d’accès endodontique. En microchirurgie endodontique, un volume osseux trop petit ou une mauvaise orienta- tion de l’ostéotomie peut provoquer une lé- sion du nerf alvéolaire inférieur ou une per- foration du sinus maxillaire et d’autres structures anatomiques très importantes.7, 8 L’apparition de la tomodensitométrie à faisceau conique (CBCT — fichiers DICOM) et de l’impression 3D a transformé la pla- nification du prétraitement. Les fichiers DICOM sont convertis en fichiers STL, un format utilisé dans les logiciels de stéréoli- thographie, pour créer des stents de naviga- tion statique (produits par CAD/CAM). Ces stents permettent de guider la préparation de la cavité d’accès ainsi que l’orientation des instruments microchirurgicaux, et par conséquent d’éviter l’élimination inutile des structures dentaires et osseuses (Figs. 1a et b). La navigation dynamique ouvre de nou- veaux horizons aux protocoles endodon- tiques assistés par ordinateur. La meilleure précision obtenue grâce aux retours d’infor- mation en temps réel, réduit l’impact com- plexe de la préparation de la cavité d’accès de canaux calcifiés, d’un retraitement et des procédures microchirurgicales.9–11 Toutefois, chaque protocole de naviga- tion comporte des désavantages. La prépa- ration d’un accès dento-osseux et la chirur- gie effectuées sous navigation à main levée, sont pilotées par le jugement clinique. La navigation à main levée dépend de la visua- lisation du tableau anatomique, obtenu grâce aux modèles et aux radiographies. Les procédures sous navigation à main levée, sont beaucoup plus chronophages que sous 1a 1b Fig. 1a : Stent de navigation statique utilisé pour les préparations de cavité d’accès endodontique. Le stent préalablement planifié ne permet pas de réorien- ter le foret durant la préparation. Ceci peut avoir des répercussions sur l’accessibilité de canaux calcifiés et sclérosés. (Avec l’aimable autorisation du Dr Paula Villa). | Fig. 1b : Stent imprimé en 3D pour servir de guide en navigation statique en vue de faciliter le retrait d’un instrument dans la région périapicale. Les stents sont encombrants, volumineux et limitatifs dans les régions postérieures. Une fois planifié, le trajet de l’ostéotomie ne peut plus être modifié. (Avec l’aimable autorisation du Dr Hugo Sousa Dias). technique guidée, et la détermination de la trajectoire canalaire est plus complexe. Dans un protocole de navigation statique, les stents stéréolithographiques utilisés re- quièrent une imagerie CBCT à champ d’ex- ploration moyen. Les empreintes en polysi- loxane de vinyle de l’arcade à traiter sont coulées en plâtre-pierre, puis une image nu- mérique 3D du modèle est fusionnée avec les fichiers DICOM du patient. Il est préfé- rable d’utiliser un scanner intraoral. Dans le cas de la navigation dynamique, la planification virtuelle de la préparation de l’accès endodontique ou de l’ostéotomie peut être affectée par la résolution de l’image CBCT.12 Les défauts de fabrication des stents de référence intégrés peuvent entraîner une acquisition imprécise des images. Innovation dans la navigation La navigation dynamique simplifie la technologie en temps réel guidée par ordi- nateur, grâce à l’importation de données CBCT. Cette technologie est comparable à l’utilisation du GPS et de toute navigation satellite. Dans ce domaine, un système in- novant assisté par ordinateur, Trace et Place (TaP) a été développé par l’entreprise cana- dienne ClaroNav. La TaP écarte le besoin de stents de référence et permet ainsi d’aug- menter la précision de pénétration dento- osseuse. Un système optique (Fig. 2) localise la mâchoire à traiter, grâce à un dispositif appelé tracker-mâchoire, qui est équipé d’un marqueur optique de traçabilité connecté à la mâchoire du patient. Le système localise également un tracker-forage, dont le mar- queur optique de traçabilité est fixé à la pièce à main utilisée pour la chirurgie. L’image de la pointe de l’instrument est su- perposée à l’image CBCT de la mâchoire du patient. Le niveau élevé de précision offert par la technologie TaP simplifie largement le trai- tement en cas de préparation limitée d’une cavité d’accès, et minimise la taille de l’os- téotomie nécessaire à l’obtention d’une fe- nêtre osseuse corticale (pratiquée avec un insert chirurgical ultrasonique pour Piezo- tome, ACTEON, à haute vitesse). Les inserts ultrasoniques utilisés pour la préparation à rétro des parties apicales radiculaires peuvent également être suivis par le logiciel de navigation dynamique. Planification du flux de travail TaP et enregistrement du tracé Selon les estimations, la population mon- diale compte 615 millions de personnes âgées de plus de 65 ans.13 Avec les années, les dents et les maladies parodontales peuvent avoir une incidence sur la pulpe, les tissus périapicaux et péri- radiculaires. L’augmentation de la longévi- té va de pair avec la mosaïque de plus en plus diversifiée de techniques endodon- tiques, car l’âge et les traitements in- duisent des modifications sclérotiques dans l’espace du canal pulpaire. Comme telle, l’utilisation de la navigation dyna- mique se révèle très intéressante pour la multitude de protocoles de traitements endodontiques. Avant la visite La première étape du flux de travail TaP est l’importation des données CBCT du pa- tient (sous forme de fichier DICOM) dans le logiciel de planification de navigation dyna- mique, afin d’y enregistrer la dentition. L’écran affiche une vidéo en continu, une vue panoramique, une vue cible, un indi- cateur de profondeur, une vue vestibulo- 2 Fig. 2 : Le capteur d’un système optique localise le tracker-mâchoire, le tracker-traceur, le tracker- forage et l’instrument.