10 Speciale Hygiene Tribune Italian Edition - Luglio+Agosto 2021 Diagnosi precoce dell’OSAS nella pratica clinica quotidiana: il ruolo dell’igienista dentale Federica Bisacchi1,2, Roberta Casula1, Simonetta Papa3, Luca Giacomelli2,3 e Annamaria Genovesi4 1 Libero professionista, Genova, Italy 2 Department of Surgical Sciences and Integrated Diagnostics (DISC), Università di Genova, Italy 3 Polistudium SRL, Milano, Italy 4 Istituto Stomatologico Toscano, Camaiore, Italy Introduzione La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (Obstructive Sleep Apnea Syndrome - OSAS) è causata da un’ostruzione parziale o totale delle vie aeree superiori durante il sonno, che causa episodi di apnea e ipopnea con conseguente ri- duzione della saturazione di ossigeno nel san- gue. I sintomi principali sono russamento, apnea durante il sonno, risvegli con sensazione di sof- focamento, mal di testa, sonnolenza, riduzione della capacità di concentrazione e della memoria, aumento della pressione sanguigna, irritabilità e secchezza delle fauci (Venditti et al.; 2017; Arma- laite e Lopatiene; 2016). A causa di questi sintomi, la OSAS ha un forte impatto sulla qualità della vita del paziente (Armalaite e Lopatiene; 2016). Nei casi gravi e cronici, l’aumento della pressio- ne a livello polmonare si trasmette al cuore con il conseguente rischio di sviluppo di forme gravi di insufficienza cardiaca congestizia. La OSAS è inoltre associata a un rischio più elevato di danno renale precoce (Liu et al.; 2020). Se non trattata, l’OSAS può portare anche a gravi conseguenze sul tono dell’umore, spesso causa un declino del- le funzioni cognitive e, nei casi più gravi, danni cerebrali permanenti (Vanek et al.; 2020). Si stima che tra il 9 e il 15% degli adulti tra i 30 ei 60 anni soffra di OSAS; gli uomini sono più col- piti rispetto alle donne (4% degli uomini e 2% del- le donne, nella popolazione generale) (Tingting et al.; 2017). La OSAS è considerata una malattia multifattoriale e la sua diagnosi deve avvenire tramite la collaborazione di più specialisti (Ar- malaite e Lopatiene; 2016; Faber et al.; 2019). Tra i vari fattori che possono contribuire all’insorgen- za dell’OSAS, il sovrappeso e una errata postura durante il sonno hanno un ruolo importante. Nonostante le potenziali conseguenze dell’O- SAS siano importanti, così come lo sono la sua diagnosi tempestiva e la sua cura, a oggi la mag- gior parte delle OSAS non viene diagnosticata. Al fine di ottenere diagnosi precoci e tempe- stive di OSAS, gli odontoiatri potrebbero avere un ruolo importante. Tuttavia, mentre il ruolo dei dentisti nella gestione dei pazienti con OSAS è stato ampiamente discusso (Faber et al.; 2019, Masoud et al.; 2017), a nostra conoscenza il ruo- lo dell’igienista dentale in questo ambito è stato scarsamente affrontato e la maggior parte degli studi a riguardo risalgono a più di 5 anni fa (Kor- negay e Brame; 2015; Minichbauer et al.; 2015). Lo scopo di questo lavoro è quello di pre- sentare brevemente le attuali conoscenze sulla OSAS in relazione all’ambito odontoiatrico e di commentare il ruolo che possono avere gli igie- nisti dentali nell’individuazione e segnalazione di questa condizione. Nel presente lavoro sono inoltre presentati i dati di un sondaggio condotto tra gli igienisti dentali italiani al fine di indagare il livello di conoscenza della OSAS e per valutare l’offerta formativa da parte delle Università in questo ambito. OSAS: aspetti generali L’OSAS è definita da episodi frequenti, almeno cinque ogni ora, di ostruzione parziale o totale delle vie aeree superiori durante il sonno, che porta ad apnea (di almeno dieci secondi) o ipop- nea, nonostante il mantenimento di un’attività inspiratoria (Faber et al.; 2019). Questo quadro comporta, di conseguenza, frammentazione del sonno. L’ipopnea è una riduzione della ventila- zione di almeno il 50%, con conseguente desa- turazione dell’ossigeno ≥ 4%. L’indice di apnea- ipopnea (Apnea-Hypopnea Index, AHI), che è il numero medio di apnee/ipopnee notturne per ora, determina la gravità dell’OSAS. Valori di AHI tra 5 e 14 definiscono una OSAS lieve, una OSAS moderata presenta un AHI tra 15 e 29 e un’OSAS è definita grave se si verificano più di 30 episodi per ogni ora di sonno (Ruehland et al.; 2009). La gravità dell’OSAS è determinata anche da altri fattori, come la percentuale di tempo in cui la desaturazione di ossigeno nel sangue persiste durante il sonno. L’OSAS si verifica principalmente durante il sonno REM, quando l’atonia muscolare facilita l’occlusione delle vie aeree superiori (Alzoubaidi et al.; 2016). La maggior parte degli eventi di ap- nea termina con un risveglio anche lieve (micro- arousal) che ripristina il tono muscolare e porta alla cessazione dell’ostruzione respiratoria. Il russamento è il sintomo principale dell’ostru- zione delle vie aeree, o della diminuzione del loro lume, e riguarda la maggior parte dei casi di OSAS (Anttalainen et al.; 2016). Tuttavia, il russare può anche essere associato a un normale AHI, in questo caso viene definito russamento primario o benigno. La diagnosi di OSAS avviene tramite polisonnografia, solitamente eseguita da un me- dico specialista del sonno e non disponibile negli studi odontoiatrici (Faber et al.; 2019). Questo test monitora vari parametri fisiologici e patologici durante il sonno, come l’indice AHI, la saturazio- ne dell’ossiemoglobina, il numero di risvegli an- che lievi, i cambiamenti posturali, la distribuzio- ne delle fasi del sonno. Può inoltre eseguire una registrazione elettrocardiografica e misurare l’intensità e la frequenza del russamento. Fattori di rischio associati all’OSAS I fattori di rischio associati all’insorgenza della OSAS sono molteplici (Tabella 1). Tra questi vi è l’o- besità, che causa un aumento della circonferenza del collo e altre alterazioni cranio-facciali, come un aumento delle dimensioni della base della lin- gua, dell’ugola, o deficit maxillomandibolari che generano un maggior rischio di episodi di apnea (Narang et al.; 2018, Pirklbauer et al.; 2011). Anche dormire in posizione supina facilita l’insorgenza delle apnee, a causa di un riposizionamento po- steriore della lingua per effetto gravitazionale. Questo quadro peggiora quando vengono assun- ti alcolici o altre sostanze con proprietà sedative e miorilassanti, a causa del rilassamento della lingua e dei muscoli faringei (Faber et al.; 2019). Anche il fumo è un fattore di rischio per le OSAS poiché la nicotina causa dei riflessi neu- rali che favoriscono il rilassamento dei muscoli delle vie aeree (Krishnan et al.; 2014). Le donne, durante la menopausa, hanno un indice di ap- nea equiparabile a quello degli uomini: si ritiene quindi che siano gli estrogeni e il progesterone a mantenere, durante il sonno, un tono muscolare adeguato nel periodo della premenopausa (Hein- zer et al.; 2018). Indicazioni terapeutiche per l’OSAS La OSAS può essere gestita tramite perdita di peso e cambiamento della postura durante il sonno, oppure si possono seguire terapie con diversi gradi di invasività (Faber et al.; 2019) (Tabella 1). I dispositivi orali di riposizio- namento mandibolare sono numerosi (Mandi- bular Advancement Devices, MAD; Mandibular Advancement Splints, MAS; Mandibular Reposi- tionig Devices, MRD; Mandibular Repositioning Appliances, MRA) e possono presentare numero- se differenze tra loro. La loro funzione in generale è quella di mantenere la mandibola in posizione avanzata durante il sonno (Marco Pitarch et al.; 2018), promuovendo un aumento transitorio del- lo spazio orofaringeo durante l’utilizzo del dispo- sitivo e, di conseguenza, riducendo le ostruzioni. Questi dispositivi, tuttavia, non promuovono una correzione permanente dell’ostruzione delle vie aeree, infatti il loro effetto si osserva solo du- rante l’utilizzo. Generalmente, questi dispositivi sono forniti dal dentista e sono personalizzati sul paziente e regolabili durante l’uso (Bishop et al.; 2014). L’impiego di questi dispositivi è spesso accompagnato da effetti indesiderati transitori, come la scialorrea (Faber et al.; 2019) che di solito diminuisce in modo significativo in poco più di un mese. Alcuni pazienti riferiscono anche sec- chezza delle fauci. Inoltre, i pazienti segnalano quasi sempre un certo fastidio ai denti quando rimuovono il dispositivo, ma questo lieve dolore tende a scomparire già nelle prime ore successive alla rimozione del dispositivo. Un altro disagio riportato è il dolore, molto spesso unilaterale, o altri sintomi che coinvolgono le articolazioni temporo-mandibolari (Knappe et al.; 2017). Que- sto dolore può essere presente dall’inizio del trat- tamento o svilupparsi dopo anni di utilizzo del dispositivo. Nell’ultimo caso, la sintomatologia dolorosa è correlata a periodi di maggiore inten- sità di bruxismo, spesso dovuto a cause emotive. Quando i pazienti segnalano forti fastidi, l’uso del dispositivo viene interrotto per 3/7 giorni e viene prescritta la crioterapia sull’articolazione inte- ressata per circa dieci minuti due volte al giorno. L’aggiunta di farmaci antinfiammatori non ste- roidei può essere raccomandata nelle condizioni di dolore più significative (Faber et al.; 2019). Lo spostamento dei denti è un effetto colla- terale irreversibile che interessa ogni individuo che indossi un dispositivo orale di riposiziona- mento mandibolare per un periodo prolungato (Martins et al.; 2018). Questo spostamento può diventare positivo se il paziente ha una relazio- ne dentale di Classe II con un overbite eccessivo. Tuttavia, anche quando è sfavorevole, ad esem- pio quando gli incisivi raggiungono una relazio- ne testa a testa o un morso incrociato anteriore, > pagina 11 La tabella 1. Caratteristiche principali della OSAS SINTOMI CONDIZIONI CORRELATE Eccessiva sonnolenza diurna Russamento Risvegli con senso di soffocamento Sonno frammentato Mal di testa mattutino Xerostomia Depressione Deficit della memoria Diminuzione della concentrazione Irritabilità Nicturia Riduzione della qualità della vita Obesità Alterazioni craniofacciali (aumento della base della lingua, ugola) FATTORI DI RISCHIO Posizione supina durante il sonno Assunzione di alcol, sedativi o miorilassanti Fumo Menopausa Perdita di peso OPZIONI DI TRATTAMENTO Cambiamento della postura del sonno MAD, MAS, MRD, MRA Cpap Chirurgia MMA Modifica chirurgica dell’anatomia delle vie aeree superiori