6 PRAKTIJK Vervolg van pagina 5 gaat. Mogelijke nadelen van vaso constrictor in de lokale anesthesie zijn: (1) droge alveolitis bij extractie en gebruik van een hoge concentra tie vasoconstrictor, (2) tachyfylaxie bij een bijkomende injectie en (3) mogelijk reboundeffect bij te plots wegvallen van vasoconstrictie. De American Heart Association raadt aan om lokale anesthesie met vasoconstrictor te geven om pijn tijdens een behandeling te voorkomen, omdat pijn kan zor gen voor ongecontroleerde stress, wat op zijn beurt aanleiding kan geven tot hartfalen. Uit de litera tuur blijkt echter dat alle lokale anesthetica potentieel neurotoxi sch zijn, afhankelijk van hun con centratie en afhankelijk van welke cellijnen werden gebruikt om dit te onderzoeken. De beweringen dat articaïne 4% meer neurotoxisch is dan lidocaïne 2%, wordt niet door alle onderzoeken ondersteund. Dat het laatste daarover nog niet is ge zegd wordt duidelijk uit de jaarlijks gepubliceerde case reports met be trekking tot lokale anesthesie in de tandheelkunde en de in vitro onderzoeken op cellijnen om neuro toxiciteit te bestuderen. De literatuur over de efficiëntie van lokale anesthetica gebruikt in de tandheelkunde is evenmin eens gezind, want er is geen consensus over welk amide anestheticum superieur is. Dat is een bijzonder interessante vaststelling, want als diezelfde amide anesthetica ge bruikt worden voor locoregionale anesthesie in de geneeskunde en er daar zelden problemen met effi ciëntie lijken op te treden, moeten we ons de vraag durven stellen of de falingen die we soms ervaren dan niet te wijten zijn aan andere factoren, zoals anesthesietechniek of anatomie van de patiënt. Wilde verhalen over mensen met rood haar doen ook de ronde, maar er is in de literatuur evenmin consensus of roodharigen nu minder goed te verdoven zijn dan nietroodhari gen. De wetenschap staat daarover nog in de kinderschoenen en er zijn waarschijnlijk voorlopig onbekende genetische factoren betrokken bij hoe sommige mensen pijn ervaren en welke rol de verschillende me lanocortinen nu echt spelen. Wordt ongetwijfeld vervolgd! Mandibu lair blok De traditionele tandheelkundige opleidingen spenderen ruim tijd aan het onderwijs over geleidings anesthesie (bijvoorbeeld mandibu lair blok), infiltratieanesthesie en intraligamentaire anesthesie. Het moet gezegd dat in het gros van de gevallen deze technieken toe reikend zijn. Maar het gros is geen 100%. De techniek waarbij we als tandarts vaak in het ‘ongewisse’ injecteren is de geleidingsanesthe sie van de nervus alveolaris inferior (mandibulair blok, Halstedblok), waarbij de naald ongeveer een cen timeter boven het occlusale vlak moet ingevoerd worden van aan de contralaterale hoektand of premo laar en men probeert uit te komen iets boven de lingula mandibulae, is bij sommige patiënten absoluut niet evident. In de regel moet men botcontact maken op de mediale zijde van de ramus mandibulae, zodat men een referentie heeft of men wel degelijk in de buurt van de ramus zit en niet in de glandu la parotis bijvoorbeeld, waardoor de nervus facialis zou verdoofd ra ken. De nabijheid van de musculus pterygoideus medialis, de raphe pterygomandibularis, de raphe sphenomandibularis, de arteriae pterygoidei, de arteria alveolaris inferior en de glandula parotis ma ken deze techniek niet meteen de eenvoudigste om uit te voeren. Mandibulaire blokanesthesie is in feite blind prikken in vergelijking met een buccale infiltratie distaal van een tand die men wenst te be handelen, of in vergelijking met een intraligamentaire anesthesie waarbij men de naald invoert in de parodontale ligamentruimte, parallel langs de lengterichting van de wortel van de tand die men wenst te verzorgen. Er is ook een opvallend verschil in succes tussen lokale anesthesie in de bovenkaak ten opzichte van de onderkaak. Hoe vaak komt het niet voor dat de weke delen goed lijken verdoofd te zijn, terwijl de mandibulaire tand in kwestie nauwelijks of gedeeltelijk verdoofd lijkt te zijn geraakt? Vol gens de literatuur is dat niet on gewoon en worden falingspercen tages gemeld tussen de 10 en 30%. Dat is zorgwekkend, want plaats uzelf in de schoenen van de patiënt die in die categorie valt. Potentieel falen van lokale anesthesie brengt ook veel stress mee voor de tandarts zelf. Heeft u zichtzelf er al eens op betrapt dat u de adem inhoudt of dat uzelf tachycardie vertoont als u dentine aanboort en wacht op een reactie van de patiënt? Herkenbaar, nietwaar? Voor elke techniek is het belangrijk dat de bevel van de naald in de juiste richting wijst, namelijk in de rich ting waar het anestheticum moet terechtkomen. Hoeveel onder ons oriënteren de bevel van de naald bij het inprikken van de mucosa of bij het insteken van de naald in de parodontale ligamentspleet? Dit is helaas velen onder ons ontgaan in de routine van de dagelijkse praktijk. Alternatieve technieken Aan sommige scholen worden daar naast nog twee alternatieve tech nieken aangeleerd voor het falende mandibulaire blok, de zogenaam de GowGates en VaziraniAkinosi technieken. Voor de eerste moet de patiënt met de mond wagenwijd open zitten en voor de tweede met de kiezen op elkaar. De bedoeling van beide technieken is om een de pot lokaal anestheticum te kunnen deponeren dichter bij het foramen ovale, om zodoende meer aftakkin gen van de nervus mandibularis te kunnen verdoven met eenzelfde in jectie. Bij de Halstedtechniek zijn in het beste geval enkel de nervus lingualis, de nervus alveolaris in ferior en de nervus mylohyoideus verdoofd, omdat men ietsje boven de lingula mandibulae mikt. Bij de twee alternatieve technieken wordt de naald dus meer naar craniaal ingevoerd, waardoor meer takken verdoofd raken (onder andere nervi retroauricularis, et buccalis), maar bestaat er ook een hoger risico op het veroorzaken van trismus en/of hematoom. Zeldzamer aangeleerd is de intra ossale lokale anesthesietechniek, waarbij toegang moet worden ver schaft tot het spongieuze bot om zodoende het lokaal anestheticum toe te dienen. Deze techniek heeft als voordeel dat het lokaal anesthe ticum wordt aangebracht waar het nodig is, namelijk in de buurt van de te behandelen tand, en er een zeer efficiënte pulpale anesthesie wordt bereikt. De verklaring ligt in het feit dat anatomische variaties in zenuwverloop en zenuwvertakkin gen geen rol meer spelen, want het anestheticum wordt rechtstreeks afgeleverd in de zone rond de tand die men wenst te behandelen. Wel ke zenuw de tand van vezels voor ziet, is van geen belang, want het anestheticum wordt gedeponeerd in de spongiosa rond de tand waar het dan eender welke zenuwvezel tijdelijk en reversibel uitschakelt. Elke infiltratieanesthesie is in fei te ook een intraossale anesthesie. Het grote verschil met de directe intraossale anesthesie (bijvoorbeeld XTip, Quicksleeper) is dat men een depot aanbrengt lateraal van het bot en wacht op diffusie door de buccale of palatale corticalis. In filtratieanesthesie in de mandi bula kan uiterst beperkt toegepast worden vanwege de karakteristie ken van de corticalis van de man dibula. Mandibulaire melktanden, inclusief melkmolaren, maar ook premolaren, definitieve incisieven en hoektanden daarentegen kun nen vaak goed behandeld worden met infiltratieanesthesie, maar definitieve molaren niet, vanwege die specifieke eigenschappen van de corticalis. De dikkere corticale wand die versterkt wordt door de linea obliqua externa, maakt dat infiltratieanesthesie nauwelijks effect heeft op definitieve molaren. Tot slot moeten we de intrapulpa le techniek vermelden, waarbij de naald wordt ingevoerd en vastge zet in het pulpakanaal en men on der hoge druk de resterende vitale pulpavezels in feite opblaast. Deze actie leidt tot hevige maar kortston dige pijn, waarna men in de meeste gevallen meteen kan overgaan tot actie. Deze techniek wordt waar schijnlijk aan alle tandheelkundi ge opleidingen onderwezen, maar is niet meteen de meest populaire techniek onder de patiënten, die zich levenslang deze ervaring zul len herinneren en voor sommige van hen tot angst voor de tandarts DENTAL TRIBUNE VLAAMSE EDITIE JUNI 2021 nen is dit een klein probleem, maar bij patiënten met een medisch ge compromitteerde achtergrond (met bijvoorbeeld slechts één nier) kan overdosering sneller bereikt wor den. Voorzichtigheid is dus zeker geboden. Intraossale anesthesie, voldoende distaal van de inflam matiezone, zorgt voor een optima le pijnstilling, zeker als men daar naast een anestheticum gebruikt met een relatief hoge concentratie aan vasocontrictor (bijvoorbeeld 4% articaïne en 1:100.000 epinefrine). De combinatie van een efficiënte vasoconstrictie en een optimale anesthesie is het recept voor een succesvolle behandeling in deze omstandigheden. Anatomie Anatomische variaties, zoals afwij kend verloop van zenuwen, kunnen ook de oorzaak zijn waarom tanden moeilijk of niet verdoofd geraken. De literatuur bulkt intussen van voldoende bewijsmateriaal dat wat er in de handboeken anatomie staat niet altijd lijkt te kloppen. Mandu bulaire tanden worden niet enkel door de nervus alveolaris inferior voorzien van afferente zenuwtak ken, maar ook door aftakkingen van andere zenuwen, zoals de nervi lingualis, myhyoideus, glossofaryn geus, hypoglossus, facialis, buccalis, auricularis en occipitalis. Er gaan in de toekomst ongetwijfeld meer be wijzen komen van neurovasculaire variaties omdat de beeldvorming meer en meer geavanceerd wordt en meer verborgen details laat zien dan ooit tevoren. Conclusie Lokale anesthesie in de tandheel kunde verdient meer aandacht in het curriculum Tandheelkunde. We moeten ons opnieuw beraden over de technieken die we gebruiken om tot een efficiënte en succesvol le anesthesie te komen. Daarnaast moeten we rekening houden met de specifieke eigenschappen van de verschillende beschikbare ami de anesthetica om het juiste anes theticum te kiezen bij elke behan deling. Over de auteur Johan Aps werkt momenteel als docent en wetenschappelijk mede werker aan de Arteveldehogeschool, Afdeling Mondzorg (Gent, België). leidt. Binnen dezelfde categorie van injecties die vaak levenslang herin nerd worden, valt de palatale injec tie, die te vaak door veel tandartsen onder hoge manuele druk worden uitgevoerd. Betrapt u zichzelf ook op een bevende hand als u palataal injecteert? Het moge duidelijk zijn dat falingen vaker in de mandibula optreden en dat ongebreideld injecteren rondom een tand niet steeds het gewenste effect heeft. De conclusie moet dus zijn dat de techniek die we toepas sen voor mandibulaire anesthesie ontoereikend is en dat het hoogst waarschijnlijk niet aan de lokale anesthetica ligt. In de geneeskun de meldt men immers weinig tot geen problemen in verband met locoregionale anesthesie waarbij gebruik gemaakt wordt van dezelf de amide anesthetica. Dus moeten we de technieken evalueren en onze vastgeroeste visie misschien eens herbekijken. Inflammatie Een acute irreversibele pulpitis, of een ‘hot tooth’ in het Engelse vak jargon, is een uitdaging die elke tandarts kippenvel kan bezorgen. De bij de inflammatie vrijgekomen stoffen zorgen voor een verzuring van het weefsel rondom de tand. Daardoor zullen lokale anesthetica minder efficiënt zijn, omdat ze door de lage pH geïoniseerd zullen wor den en dus minder vetoplosbaar. Dit verklaart waarom injecteren in een ontstoken milieu zinloos is. Het is bovendien gevaarlijk, omdat de vasodilatatie (hyperaemie) auto matisch zorgt voor een snellere op name van het anestheticum in de bloedbaan. Hoe sneller het anesthe ticum in de bloedbaan vrijkomt, hoe sneller lever en nieren het moeten metaboliseren. Voor gezonde perso Referenties • Al Hindi M, Rashed B, Al Otaibi N. Failure of inferior alveolar nerve block among dental students and interns. Saudi Med J 37 (2016) 8489. • Albalawi F, Lim JC,DiRenzo KV, hersch EV, Mitchell CH. Effects of lidocaine and articaine on neuronal survival and recovery. Anesth prog 2018;65:8288. • Aps J, Badr N. Narrative review: the evidence for neurotoxicity of den tal local anesthetics. J Dent Anesth Pain Med 2020;20(2):6372. • Badr N, Aps J. Efficacy of dental local anesthetics: a review. J Dent Anesth Pain Med 2018;18(6):319332. • Droll B, Drum M, Nusstein J, Reader A, Beck M. Anesthetic efficacy of the inferior alveolar nerve block in redhaired women. J Endod. 2012;38:15641569. • Haas DA, Lennon D. A 21 year retrospective study of reports of pares thesia following local anesthetic administration. J Can Dent Assoc 1995;61:319–20. • Kreuz PC, Steinwachs M, Angele P. Singledose local anesthetics exhibit a type, dose, and timedependent chondrotoxic effect on chondrocytes and cartilage: a systematic review of the current lite rature. Knee Surh Sports Arthrosc 2018;26:819830. • Pogrel MA. Permanent nerve damage from inferior alveolar nerve blocks: a current update. J Calif Dent Assoc 2012;40:795–7. • Yang Y. Structure, function and regulation of the melanocortin receptors. Eur J Pharmacol. 2011;660(1):125–130. doi:10.1016/j.ejp har.2010.12.020.