12 Κλινικές εφαρμογές DENTAL TRIBUNE Greek Edition Η επόμενη γενιά του συστήματος δημιουργίας όψεων σύνθετης ρητίνης Dr Antonio Fernando Herrera de Luna Εργάζεται σε εξειδικευμένη Ενδοδοντική Κλινική από τον Απρίλιο του 1989. Ερευνητής Καθηγητής στο τμήμα Ενδοδοντίας του Πανεπιστημίου Valle de Mexico, πανεπιστημιούπολη Ρέινοσα, από το 2000 έως το 2017, Καθηγητής θεωρίας και κλινικής άσκησης στην Ενδοδοντία στο μεταπτυχιακό πρόγραμμα του UANL από το 2009 ως το 2015. Περίληψη Εισαγωγή: 18 ετών γυναίκα ασθε- νής με ιστορικό τραύματος στον 11, αποκαταστάθηκε με ρητίνη πριν από ένα μήνα. Ακτινογρα- φικά παρατηρούνται μια αρκετά εκτεταμένη αποκατάσταση και μια μεγάλη περιρριζική αλλοίωση. Μέθοδος: Η ασθενής διαγνώ- στηκε με οξεία ακρορριζική περι- οδοντίτιδα. Η ενδοδοντική θερα- πεία ξεκίνησε, πραγματοποιώντας πρόσβαση στο στόμιο του ριζικού σωλήνα, καθαρισμός, διαμόρφω- ση σχήματος και απολύμανση του ριζικού σωλήνα και τοποθέτηση υδροξειδίου του ασβεστίου για έναν μήνα, και ακολούθησε μόνιμη έμ- φραξη με το BioRoot™ RCS και κώνο γουταπέρκας. Ακτινογραφί- ες επανελέγχου έγιναν στους 4, 5 και 7 μήνες. Συζήτηση: Είναι ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι αν και η ασθενής ήταν πολύ νέα, η περιοδοντίτιδα και όλα τα συμπτώματα αναπτύ- χθηκαν μέσα σ’έναν μήνα. Συμπέρασμα: Κλινική επιτυχία του καθαρισμού, διαμόρφωσης σχήματος, απολύμανσης και μό- νιμης έμφραξης του ριζικού σω- λήνα με βιοσυμβατό βιοκεραμικό εμφρακτικό υλικό. Εισαγωγή Η ακρορριζική περιοδοντίτιδα μπορεί να οφείλεται σε εξωγε- νείς και ενδογενείς παράγοντες. Οι εξωγενείς παράγοντες μπορεί να περιλαμβάνουν τους μικροορ- γανισμούς και τις τοξίνες τους, τα επιβλαβή μεταβολικά υποπροϊόντα τους, τους χημικούς παράγοντες, τον μηχανικό ερεθισμό, τα ξένα σώματα ή το τραύμα. Υπάρχουν λοιπόν στοιχεία που να επιβεβαιώνουν ότι τα βακτήρια εί- ναι ο κύριος αιτιολογικός παράγο- ντας στην ανάπτυξη της ακρορρι- ζικής περιοδοντίτιδας. (1) Όπως στο συγκεκριμένο κλινικό περι- στατικό, το τραύμα πρόσκρουσης είναι ο πρωταρχικός αιτιολογικός παράγοντας στην εμφάνιση της περιοδοντίτιδας, και ο δευτερεύ- Tόμος 16 - τεύχος 82 ων παράγοντας είναι η βακτηρι- ακή επιμόλυνση που προκλήθηκε από την έκθεση των οδοντοσωλη- ναρίων σε βακτήρια κατά τη στιγ- μή του οδοντικού κατάγματος. Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα οδοντι- νοσωληνάρια αποτελούν την καθα- ρή οδό προς την κοιλότητα όπου υπάρχει ο πολφικός ιστός, ο οποί- ος στη συνέχεια γίνεται νεκρωτι- κός, προκαλώντας περιοδοντίτιδα. Η επιτυχία της ενδοδοντικής θε- ραπείας σε περιπτώσεις ακρορρι- ζικής περιοδοντίτιδας εξαρτάται από τον κατάλληλο καθαρισμό, διαμόρφωση σχήματος, απολύ- μανση και έμφραξη των ριζικών σωλήνων. Οι πρωταρχικοί στόχοι στον κα- θαρισμό και τη διαμόρφωση σχή- ματος των ριζικών σωλήνων είναι οι εξής: α) Αφαιρέστε μαλακό και σκληρό μολυσμένο οδοντικό ιστό. β) Ανοίξτε την πρόσβαση για δια- κλυσμούς και στο ακρορριζικό τμή- μα του ριζικού σωλήνα. γ) Προε- τοιμάστε το χώρο για την εφαρ- μογή της ενδοδοντικής θεραπείας και της επακόλουθης έμφραξης. δ) Διατηρήστε την ακεραιότητα των ριζικών δομών. (2) Τα εμφρακτικά υλικά των ριζικών σωλήνων είναι απαραίτητα για να εμφράξουν το διάστημα μεταξύ των τοιχωμάτων της οδοντίνης και της μεσόφασης με το εμφρακτικό υλικό. Επίσης τα εμφρακτικά υλικά γεμίζουν τις φυσαλίδες και τις ανομοιομορφίες στον κύριο, παράπλευρο και περι- οχές του ριζικού σωλήνα και επί- σης συμπληρώνουν το χώρο μετα- ξύ των συμπληρωματικών κώνων γουταπέρκας που χρησιμοποιού- νται στην πλάγια συμπύκνωση και λειτουργούν ως λιπαντικά κατά τη διάρκεια της έμφραξης. Τα εμφρα- κτικά υλικά θα πρέπει να είναι βι- οσυμβατά και καλώς ανεκτά από τον περιακρορριζικό ιστό. (3) Σε συγκριτικές in vitro μελέτες στα κύτταρα περιοδοντικών συν- δέσμων, έχει αποδειχθεί ότι το BioRoot™ RCS εμφανίζει με- γαλύτερη βιοδραστικότητα από το οξείδιο του ψευδαργύρου και την ευγενόλη. Έχει επίσης απο- δειχθεί ότι έχει λιγότερες τοξικές επιδράσεις και ενεργοποιεί αυξη- μένη έκκριση των αντιγονικών και οστεογενετικών παραγόντων. Η γρήγορη σύνδεση του εμφρακτι- κού υλικού με τον περιοδοντικό σύνδεσμο έχει ως αποτέλεσμα μια ορατή αντίδραση των περιοδοντι- κών κυττάρων συνδέσμου, δείχνο- ντας ότι αυτή είναι η κατάλληλη μεθοδολογία. (4) Αυτό το εμφρακτικό υλικό είναι εξαιρετικά υδρόφιλο, το οποίο πα- ρέχει το πλεονέκτημα της φυσικής υγρασίας στα οδοντινοσωληνάρια και ριζικούς σωλήνες, σε αντίθεση με άλλα εμφρακτικά υλικά, η συ- μπεριφορά των οποίων επηρεάζε- ται από την υγρασία. Είναι σταθε- ρά στις διαστάσεις τους και δεν συ- στέλλονται ενώ σκληραίνουν, αλλά στην πραγματικότητα διαστέλλο- νται ελαφρώς, και είναι αδιάλυτα στα υγρά του οδοντικού ιστού. (5) Κλινικό Περιστατικό Μια 18 ετών γυναίκα ασθενής προ- σήλθε με συμπτώματα πόνου. Από την επισκόπηση και την κλινική εξέταση, παρατηρήσαμε ένα δό- ντι με εκτεταμένη αποκατάσταση ρητίνης στο αυχενικό και μυλικό τριτημόριο του δοντιού, η οποία είχε τοποθετηθεί μετά από οδο- ντικό κάταγμα περίπου πάνω από έναν μήνα. Είχε προσέλθει στον οδοντίατρο 3 ημέρες ύστερα από το κάταγμα. Ο θεράπων οδοντίατρος της εί- πε ότι απολύμανε την κοιλότητα με Consepsis διάλυμα χλωρεξιδί- νης (Ultradent), έκανε μια έμμεση κάλυψη του πολφού με TheraCal (Bisco Dental) και αποκατέστη- σε το δόντι με Z250 φωτοπολυ- μεριζόμενη σύνθετη ρητίνη (3Μ). Ανέφερε επίσης ότι το δόντι ήταν ζωντανό εκείνη τη χρονική στιγ- μή, αφού ανταποκρίθηκε στο κρύο, το ζεστό και τον αέρα από τριπλή σύριγγα. Μετά την αποκατάστα- ση, παρέμεινε ασυμπτωματική για σχεδόν τρεις εβδομάδες. Η έναρ- ξη των συμπτωμάτων εμφανίστη- κε στην αρχή της τέταρτης εβδο- μάδας, ειδικά κατά τη μάσηση. Πάντοτε με την εξέταση, ο έλεγ- χος ψηλάφησης και επίκρουσης ήταν θετικός και ο έλεγχος ζωτικό- τητας στο κρύο και το ζεστό ήταν αρνητικός. Ακτινογραφικά παρα- τηρήθηκε, μια καλά οριοθετημένη, αξιοσημείωτη αλλοίωση. Η διά- γνωση ήταν Οξεία ή Συμπτωμα- τική Ακρορριζική Περιοδοντίτιδα. Ξεκινήσαμε με αναισθησία και απομόνωση του δοντιού 11, κά- ναμε αντισηψία του εγχειρητικού πεδίου με Isodine, ξεκινώντας από το κέντρο του δοντιού προς την περιφέρεια, τοποθετώντας την αρπάγη και περίπου 2 εκατοστά από τον ελαστικό απομονωτήρα. Στη συνέχεια ανοίξαμε το δόντι με μια μακριά σφαιρικού σχήμα- τος εγγλυφίδα καρβιδίου Νο #4, δημιουργώντας μια τριγωνική κοι- λότητα πρόσβασης. Έπειτα συνε- χίσαμε με την πρόσβαση στο ριζι- κό σωλήνα, χρησιμοποιώντας ρί- νες RT της εταιρείας Mani, κα- θοδηγούμενοι από τον NSK Ipex II εντοπιστή ακρορριζίου και τε- λικά μετρήσαμε το μήκος του ρι- ζικού σωλήνα χρησιμοποιώντας #30 RT ρίνη στα 24 mm, θεωρώ- ντας ως σημείο αναφοράς το κο- πτικό άκρο του δοντιού. Έχοντας αποκτήσει τη μέτρηση του ριζικού σωλήνα, συνεχίσαμε χρησιμοποι- ώντας Gates-Glidden στο αυχενι- κό και μέσο τριτημόριο του ριζι- κού σωλήνα μεγέθη 1-5, πάντο- τε εναλλάσσοντας με την #25 ρί- νη και κάνοντας διακλυσμούς με 1.25% διάλυμα υποχλωριώδους νατρίου. Έπειτα ξεκινήσαμε τη χρήση μηχανοκίνητων εργαλείων του ριζικού σωλήνα, το σύστημα MANI Silk με την ακόλουθη αλ- ληλουχία: 20/04.25/04.25/06.35 /04.30/06.40/04, για τις υπόλοι- πες διαμέτρους 45/04 και 04/50, χρησιμοποιήθηκαν τα εργαλεία HyFlex και εναλλαγή με 45 RT ρίνη με το χέρι. Έπειτα έγινε ένας τελικός διακλυ- σμός με 5% διάλυμα υποχλωριώ- δους για 5 λεπτά, διακλυσμός με φυσιολογικό ορό, ακολούθως 17% EDTA τοποθετήθηκε για τον τελι- κό διακλυσμό με φυσιολογικό ορό. Η περιοχή στέγνωσε με #45 κώ- νους χάρτου και επαναλήφθηκε η επεξεργασία της με 45 RT ρίνη. Μείγμα υπεροξειδίου του ασβεστί- ου με ιοδοφόρμιο και προπυλενο- γλυκόλη τοποθετήθηκε και μπήκε και στον ριζικό σωλήνα χρησιμο- ποιώντας ρίνη 2 μεγέθη μικρότε- ρα από το κύριο μέγεθος. Στην περίπτωση αυτή χρησιμο- ποιήθηκε το 35 μέγεθος και έμει- νε το φάρμακο για 3 εβδομάδες. Στην επόμενη συνεδρία η ασθενής αναισθητοποιήθηκε, έγινε η απο- μόνωση και διακλυσμός με φυσιο- λογικό ορό. Ύστερα ο ριζικός σω- λήνας στέγνωσε και άρχισε η δια- δικασία της έμφραξης του. Δοκι- μάστηκε το 45 μέγεθος του κώνου γουταπέρκας. Το BioRoot™ RCS εμφρακτικό υλικό προετοιμάστηκε σύμφωνα με τις οδηγίες του κατα- σκευαστή (εγώ προσωπικά χρησι- μοποιώ κρύα επιφάνεια ανάμιξης για να αυξηθεί ο χρόνος εργασίας με την κονία), αφού τοποθετήσω τη σκόνη στην επιφάνεια ανάμι- ξης χρησιμοποιώντας το κουτα- λάκι της συσκευασίας και χωρί- ζοντάς το σε 4 δόσεις, προσθέτω 5 σταγόνες υγρού και αναμιγνύω τη σκόνη δόση-δόση, κάνοντας μι- κρές κινήσεις με τη σπάθη ανάμι- ξης και συνεχώς περιστρέφω την επιφάνεια ανάμιξης για να επι- ταχύνω τη διαδικασία. Αφού αυ- τό επιτευχθεί, τελικά, προσθέτω μια ακόμα σταγόνα υγρού για να επιτύχω την κατάλληλη σύστα- ση, μεγαλύτερη πλαστικότητα της κονίας, και η σύσταση ελέγχεται εφόσον σχηματίζει ένα νήμα. Αυ- τή η διαδικασία γίνεται μέσα σ’έ- να λεπτό. Αφού το εμφρακτικό υλικό προετοιμάστηκε, ο ριζικός σωλήνας εμφράσσεται με την μέ- θοδο της ψυχρής πλάγιας συμπύ- κνωσης. Ο #45 κύριος κώνος της γουταπέρκας τοποθετείται με το BioRoot™ RCS εμφρακτικό υλι- κό φέρνοντάς το στο τελικό βά- θος κουνώντας τον ώστε να ελευ- θερωθούν οποιεσδήποτε φυσα- λίδες αέρα. Έπειτα χρησιμοποι- είται το διαβαθμισμένο εργαλείο MA57 για την πλάγια συμπύκνω- ση για να μπουν και οι Fine Fine συμπληρωματικοί κώνοι, οι οποί- οι έχουν κι αυτοί εμφρακτικό υλι- κό. Η συμπύκνωση αξιολογείται με μια ακτινογραφία ελέγχου και οι κώνοι που προεξέχουν αφαιρού- νται με ένα θερμαινόμενο κοχλιά- ρο 33L που μπαίνει ακριβώς πάνω από τη φλόγα. Γίνεται κάθετη συ- μπύκνωση, ένας D11 συμπυκνω- τήρας τοποθετείται στο κέντρο της γουταπέρκας και η έμφραξη ολοκληρώνεται μ’ένα μεσαίο κώ- DT σελίδα 13