4 PRAKTIJK DENTAL TRIBUNE VLAAMSE EDITIE APRIL 2021 Zin en onzin van antibiotica in de tandheelkunde Er wordt te onzorgvuldig en te veel antibiotica voorgeschreven TEKST: DR. JOHAN APS, DOCENT ARTEVELDEHOGESCHOOL, GENT De publicatie van de richtlijn voor het rationeel voorschrijven van anti- biotica in de tandartspraktijk, van het Belgisch Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), heeft een directe impact op de tandheel- kunde en volksgezondheid. Het is daarom belangrijk om stil te staan bij het nut van deze bijzonder interessante uitgevoerde studie, waarbij ook tandartsen, universiteitsprofessoren, beroepsorganisaties en academies in de tandheelkunde, geneeskunde en farmacologie werden geraadpleegd. Alexander Fleming ontdekte in 1928 bij toeval penicilline, maar het wa- ren Howard Florey en Ernst Chain die er uiteindelijk in slaagden om het zuiver te bereiden. Samen kre- gen de drie wetenschappers in 1945 de Nobelprijs voor Geneeskunde. De komst van antibiotica luidde een nieuw tijdperk in, met de euforische hoop ooit alle bacteriële infecties uit te roeien of te bestrijden. Nu we- ten we dat ongebreideld antibioti- cagebruik tot bacteriële resistentie leidt, hoewel Fleming de wereld in 1928 reeds had gewaarschuwd met de illustere en visionaire woorden: “The greatest possibility of evil in self-me- dication is the use of too small doses so that instead of clearing up infections, the microbes are educated to resist penicillin and a penicillin-fast organism is bred out which can be passed on to other indivi- duals and from them to others until they reach someone who gets a septicaemia or a pneumonia which penicillin cannot save.” In 1947 was het eerste penicilline- resistente geval van Staphylococcus aureus trouwens al bekend. Schatting: jaarlijks 25.000 Europese doden door bacteriële infectie Effect voedingsindustrie In de jaren vijftig van de vorige eeuw werden antibiotica massaal ingezet in de voedingsindustrie (vooral in de veeteelt) om de wereldbevolking sneller en van meer eten te kunnen voorzien. In 2009 ging 13,1 miljoen kilogram antibiotica (tetracyclines, sulfonamides, aminoglycosiden, betalactamantibiotica en macroli- den) naar de veeteelt, en 3,3 miljoen kilogram naar gebruik bij mensen. De Europese commissie had in 2007 al regels opgelegd om de bacteriële resistentie in kaart te brengen, wat in 2013 resulteerde in een daling van antibioticaverbruik bij dieren van 56%. Het aan banden leggen van antibioticagebruik in de vee- teelt is essentieel in het bestrijden van resistentiegenen in bacteriën. Deze resistente kiemen kunnen trouwens overgedragen worden van dier op mens en vice versa. Onge- veer 600 ton antibiotica komt via de urine van dieren in mest terecht, en medicijnresten komen via de urine van mens en dier in het rioolwater en uiteindelijk het drinkwater te- recht. We staan dus constant on- gecontroleerd bloot aan antibiotica en lopen daardoor continu risico op het ontwikkelen van resistente kiemen. Door de mobiliteit van de wereldbevolking is de kans op snelle verspreiding van resistente kiemen niet denkbeeldig. Eenzelfde scena- rio als bij Covid-19 in feite, maar dan met bacteriën. Het Europees Centrum voor ziektepreventie en -bestrijding (ECDC) schat dat jaar- lijks zo’n 25.000 mensen in Europa sterven ten gevolge van bacteriële resistentie. Ontstaan resistentie Resistentie ontstaat door horizon- tale genoverdracht (spontane muta- ties in het DNA van de bacterie, die vervolgens worden overgebracht op de volgende generatie bacteriën), maar kan ook veroorzaakt worden door conjugatie (overdracht van een gemuteerd deel DNA van een bacterie op een andere doordat ze tijdelijk verenigd zijn), door over- dracht van plasmiden (stukjes DNA die buiten de chromosomen liggen) en door transductie (bacteriofagen brengen gewijzigd DNA over op andere bacteriën). Dat deze muta- ties snel kunnen gaan is duidelijk als men weet dat Escherichia coli tien generaties bacteriën produceert in drie uur, en twintig in zeven uur. Micro-organismen produceren be- paalde enzymen als ze frequent in contact komen met antimicro biële middelen, waardoor dit middel minder efficiënt is of zelfs inactief wordt. Dit treedt op bij penicilli- ne en chloramfenicol. Er ontstaan veranderingen in de celrecepto- ren en eventueel ook bijkomende permeabiliteitsveranderingen van de celwand, waardoor intracellu- lair transport wordt verstoord en bacteriële resistentie een feit is. Voorschrijven antibiotica Tandartsen schrijven om verschil- lende redenen antibiotica voor: bij een abces vóór drainage (69%), bij een abces na drainage (23%), bij acute pulpitis (12,5%), voor chroni- sche marginale gingivitis (3,3%), bij tijdsgebrek voor het uitvoeren van een behandeling (30,3%), bij on- zekerheid over de diagnose (47,3%) en bij gedwongen uitstel van een behandeling (door bijvoorbeeld het niet goed verdoofd krijgen van een tand) in 72,5%. Antimicrobiële the- rapie dient in feite als ondersteu- ning bij de behandeling (lokale the- rapie), en dus dient eigenlijk vooraf een kweek van de ziektekiem te gebeuren. Dan pas kan met een ge- richt (smalspectrum) antibioticum (nooit meer dan twee soorten com- bineren) een kuur ingesteld worden van vijf tot tien dagen, die enkel uitzonderlijk verlengd kan worden. Na 48 uur moet de werkzaamheid Dr. Johan Aps. van het antibioticum meetbaar zijn. Het is meteen duidelijk dat een periapicaal abces, een parodontaal abces, pulpitis, pericoronitis, een droge alveolitis en een verstands- kiesextractie geen antibioticum rechtvaardigen omdat ze een tand- heelkundige behandeling vereisen. Let wel op, want een ingesneden en gedraineerd periapicaal of parodon- taal abces kan leiden tot een sepsis (cellulitis in de halsloges of infraor- bitale regio, of een flegmon), die wel degelijk met antimicrobiële midde- len (combinatie van aminoglycoside en betalactamase: Metronidazol en Vancomycine) moet te lijf worden gegaan. Gevaarlijke situatie Ongericht en ongegrond voorschrij- ven van antibiotica door artsen en tandartsen leidt tot gevaarlijke situaties. Voorschrijven om patiën- ten gerust te stellen is compleet ver- keerd, maar soms is de druk om iets voor te schrijven groot omdat pati- enten ‘verwachtingen’ hebben. Er is aangetoond dat in 2007 en 2008 in België, Denemarken, Luxemburg en Noorwegen de grootste hoeveel- heden antimicrobiële middelen werden voorgeschreven in de leef- tijdsgroep 0- tot 5-jarigen, en dat tussen de leeftijd van 15 tot 20 jaar even grote hoeveelheden werden voorgeschreven. Een interessant feit is dat je in ons land een (dok- tersbriefje nodig hebt om werkver- let te krijgen, wat het voorschrijfge- drag op het vlak van antimicrobiële middelen klaarblijkelijk in de hand werkt. Twintig jaar geleden lag het aantal voorschriften driemaal hoger in België dan in Nederland, bijvoorbeeld. Luchtwegeninfecties lijken de grootste reden te zijn voor het voorschrijven van een antibio- ticum. Door het ‘voorschrijfgedrag’ ligt in de Verenigde Staten het pe- nicillineresistente percentage voor Streptococcus pneumoniae inmiddels rond de 17%, terwijl dat in België en Nederland slechts rond de 2% is. Risicofactoren Het frequent voorschrijven van breedspectrum antibiotica werkt resistentievorming in de hand, maar ook langdurige ziekenhuisop- namen, huidafwijkingen, intravas- culaire prothesen en intravasculaire katheters behoren tot de risicofac- toren voor het ontstaan van bac- teriële resistentie. Onderdosering van antibiotica is een ander risico. Hiermee worden zowel de dosis als de tijdsduur van de kuur bedoeld. Die kuur kan te kort zijn doordat de voorschrijver de duur te kort inschatte, of doordat patiënten de voorgeschreven kuur vroegtijdig be- eindigen. Zo zou ongeveer 50% van de patiënten de kuur niet afronden, en 40% de kuur zelfs nooit opstar- ten. Er is duidelijk meer onderzoek nodig naar de kortst mogelijke ade- quate behandeling om het boven- staande te vermijden. Helaas is het in vitro bepalen van de werkzaamheid en resistentie van een antibioticum niet altijd in overeenstemming met de werke- lijke in vivo situatie, in het bijzon- der in de mond waar we te maken hebben met een complexe biofilm. Het systemisch toedienen van antimicrobiële middelen voor mond aandoeningen is daardoor uiterst ingewikkeld. In de eerste plaats is er een gigantisch verschil tussen de bloed- en speekselspie- gel van het medicijn. Ten tweede maakt de biofilm het moeilijk om systemisch toegediende medicatie werkzame concentraties te laten bereiken. Ten derde speelt de om- gevingszuurtegraad van een infec- tie ook een rol en worden veel anti- bacteriële middelen geïnactiveerd. Ten vierde is er de mogelijkheid dat antibacteriële middelen niet meer bactericide zijn maar slechts groeiremmend omwille van de snel wijzigende metabole activiteit van grote hoeveelheden bacteriën. Dit werkt resistentie in de hand, want in de biofilm ontstaan mutaties. Dit is waarom amoxicilline, doxy- cycline en metronidazol niet meer werkzaam zijn tegen Porphyromonas gingivales. Het mechanisch verwijde- ren van de biofilm (tandenpoetsen) veroorzaakt dan weer een wijziging in de biofilm waardoor antimicro- biële middelen efficiënter worden. Allergische reacties Allergie voor antibiotica bestaat ook. De mogelijkheid om allergisch te reageren is genetisch bepaald, terwijl de kans op een allergische reactie wordt bepaald door bloot- (Prevotella stelling aan antigenen. Antibio- ticagerelateerde allergie is terug te brengen tot drie vormen: Ig-E gemedieerde allergie, niet Ig-E ge- medieerde allergie en vertraagde allergische reactie. Daarnaast zijn er de nevenwerkingen die antibio- tica kunnen hebben op andere me- dicijnen (bijvoorbeeld verminderde werking van anticonceptiva) of op de maag-darmflora (veroorzaken van diarree). Patiënten met een verminderde af- weer (bijvoorbeeld na een orgaan- transplantatie of ten gevolge van een hiv-besmetting) lopen kans op zogenaamde opportunistische infecties, die veroorzaakt worden door weinig of niet-pathogene micro-organismen in- termedia, Tannerella forsythensis, Pep- tostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Candida en aspergillose). Deze patiënten lopen kans op ver- spreiding van gegeneraliseerde in- fecties vanuit de mond, die op hun beurt voor medische complicaties kunnen zorgen. Leeftijd speelt ook een rol in het ontstaan van opportu- nistische infecties. Vanaf ongeveer 65 jaar neemt de kracht van onze afweer af en rond de leeftijd van 80 jaar is die bij de meeste mensen sterk verminderd. Zogenaamde sur- infecties of superinfecties, die vaak onschuldige infecties zijn bovenop de initiële infectie, kunnen even- eens zorgen voor zware complica- ties die de behandeling van de ini- tiële infectie bemoeilijken. Voor de tandheelkunde is de belangrijkste superinfectie te wijten aan Candi- da species, die intussen in bepaalde delen van de wereld resistent zijn tegen de klassieke behandeling met nystatine en fluconazol (niet te ge- bruiken in combinatie met anticoa- gulantia). MRSA In de tandheelkunde worden we op drie vlakken geconfronteerd met resistente micro-organismen: (1) de patiënt is drager van intra orale resistente stammen, (2) contamina- tie van de praktijkruimte en over- dracht van de resistente kiemen naar personeel in de praktijk en (3) een personeelslid is drager van re- sistente kiemen (bijvoorbeeld mul- tiresistente Staphylococcus aureus, of MRSA). Patiënten laten spoelen met FOTO: 123RF/OLGA YASTREMSKA