Dental Tribune Russian Edition No.3, 2020

Газета «Dental Tribune Russia» зарегистрирована в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Номер свидетельства ПИ № ФС 77-79107 от 08.09.2020 г. РОССИЯ ОКТЯБРЬ–НОЯБРЬ 2020 №3, ТОМ 1 Эндодонтия На чем эндодонтисты основывают свои реше- ния: на интуиции, опыте или результатах ко- нусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ)? 4с. 8 Эстетическая стоматология Терапевтическое отбеливание зубов – процедура, способная придать завершен- ность результатам ортодонтического лечения, которое преследует как функ- циональные, так и эстетические цели. 4с. 10 Ƣнтервью По мнению д-ра Жана-Марка Дерсо, профилактикой образования зубного на- лета часто пренебрегают, однако она яв- ляется важным фактором успешного ор- тодонтического лечения. 4с. 14 Что на сегодня известно о вакцине от SARS-CoV-2 Ивета Рамонайте, Dental Tribune International ЛЕЙПЦИГ, Германия. Пока разные страны соревнуются в том, кто пер- вым создаст вакцину от SARS-CoV-2, у людей возникают вопросы, требую- щие ответов. В то время как одни в принципе сомневаются в значимости вакцинирования, другие обеспокоены безопасностью новой вакцины и рас- ходами на ее разработку. Уже объ- явлено, что стоматологи и гигиенисты стоматологические в числе первых по- лучат прививку от SARS-CoV-2, но что мы о ней знаем, и насколько важно, чтобы работники стоматоло- гии прошли вакцинацию против SARS-CoV-2? Согласно данным Всемирной орга- низации здравоохранения, вакцина- ция ежегодно спасает жизни 2–3 млн жителей планеты, защищая их от та- ких болезней, как дифтерия, столбняк, коклюш, грипп и корь. За долгие годы ученые смогли создать вакцины более чем от 20 смертельных заболеваний, и сегодня прилагают огромные усилия для того, чтобы сделать предотврати- мым и COVID-19. Недавно американские Националь- ные академии наук, инженерного дела и медицины сообщили, что в настоя- щее время в разработке находятся около 190 вакцин против SARS-CoV-2, однако неразрешенным остается це- лый ряд вопросов, связанных с буду- щим распределением вакцины от SARS-CoV-2. Неясно, когда и в каких количествах она будет поступать, ка- кие формы вакцины будут доступны, насколько она окажется безопасной и эффективной, наконец, кто и как бу- дет заниматься ее распространением. Согласно статье, опубликованной в газете New York Times, первые про- верки вакцины на безопасность с уча- стием людей начались в марте; Нацио- нальные академии сообщают, что сей- час все вакцины от SARS-CoV-2, матолога, боясь заразиться коронави- русом. «Зная, что стоматологи и их сотруд- ники привиты, пациенты будут пони- мать, что могут без опасений обра- щаться за стоматологической помо- щью, – отмечают они, добавляя: – Включение стоматологов и персонала стоматологических клиник в число особо ценных работников здраво- охранения, которые должны получить доступ к вакцине в первую очередь, позволит сократить частоту возник- новения серьезных стоматологиче- ских заболеваний, оказывающих за- метное влияние на жизнь пациентов, а может быть – и спасти жизни». До сих пор неизвестно, какие риски могут быть связаны с вакциной. Аме- риканская стоматологическая ассо- циация отмечает, что пока непонятно, обяжут ли работников здравоохране- ния делать прививку от SARS-CoV-2. Стоматологи, гигиенисты и асси- стенты стоматологов должны будут безопасной и эффективной, сначала она будет в дефиците. Учитывая это, Комиссия Национальных академий по справедливому распределению вакцины от новой коронавирусной инфекции опубликовала «Руководя- щие принципы справедливого рас- пределения вакцины от COVID-19», которые должны помочь экспертам при принятии решений. Рассматривая этот вопрос, Нацио- нальные академии отмечают, что «хотя вакцинация является важным элементом борьбы с пандемией, такие меры, как социальное дистанцирова- ние, тестирование, отслеживание кон- тактов и ношение масок, будут не- обходимы и впредь, особенно на ран- них этапах вакцинации». будут Касательно расходов, связанных с вакцинацией в США, Центры по конт- ролю и профилактике заболеваемости высказались следующим образом: «Федеральные власти стремятся сде- лать вакцину бесплатной или доступ- ной для населения. Дозы вакцины, за- купленные на деньги налогоплатель- щиков, предоставляться гражданам США бесплатно. Однако учреждения, которые будут осуществ- лять вакцинацию, получат право взи- мать плату за саму процедуру. Боль- шинство государственных и частных страховых компаний согласно покры- вать ее стоимость, так что вакцини- руемые не понесут расходов. Кроме того, лица без медицинской страховки смогут бесплатно получить вакцину от COVID-19». В Великобритании вакцина будет распределяться преимущественно че- рез NHS, а такие страны, как Австра- лия, намерены предоставлять ее насе- лению бесплатно. Цена одной дозы вакцины, заявленная разными про- изводителями, в число которых вхо- дят компании Moderna и AstraZeneca, на сегодня варьируется от 3 долл. США (2,5 евро) до 30 долл. США и бо- лее (25 евро и более). DT Стоматологи считаются особо ценными работниками здравоохранения и одними из первых полу- чат прививку от SARS-CoV-2, когда она появится. (Иллюстрация: Numstocker/Shutterstock) мунизации. – Кроме того, общепри- знано, что вакцинация сотрудников помогает поддерживать работоспо- собность Национальной службы здравоохранения (NHS) и социаль- создаваемые в США, Европе и Китае, проходят либо доклинические, либо клинические испытания. Стоматологи получат прививку от SARS-CoV-2 одними из первых Национальные академии считают стоматологов и сотрудников стомато- логических клиник особо ценными работниками здравоохранения: это означает, что в США они пройдут вак- цинацию в первую очередь, как только это станет возможным. Вакцинация направлена на защиту здоровья не только самих работников стоматоло- гии, но и их пациентов. «Непосредственно контактирую- щие с населением медицинские и со- циальные работники подвергаются повышенному риску инфицирования COVID-19 и с большей степенью ве- роятности могут становиться пере- носчиками этого заболевания, пред- ставляющего особую опасность для ослабленных и уязвимых пациентов больниц и обитателей домов преста- релых, – говорится в отчете, опубли- кованном британским Объединен- ным комитетом по вакцинации и им- «Включение стоматологов и персонала стоматологических клиник в число особо ценных работников здравоохранения, которые должны получить доступ к вакцине в первую очередь, позволит сократить частоту возникновения серьезных стоматологических заболеваний, оказывающих заметное влияние на жизнь пациентов, а может быть – и спасти жизни». – ADA ного обеспечения. Ввиду этого Коми- тет считает, что вакцинация работни- ков здравоохранения и социальных служб имеет высокий приоритет». В открытом письме Комиссии На- циональных академий по справедли- вому распределению вакцины от но- вой коронавирусной инфекции испол- нительный директор Американской стоматологической ассоциации (ADA) доктор Kathleen T. O’Loughlin и предыдущий президент ADA док- тор Chad P. Gehani отмечают, что вак- цина против SARS-CoV-2 придаст уверенность пациентам, которые все еще отказываются от посещения сто- самостоятельно принять решение о вакцинации, учитывая вероятность заражения и принимая во внимание благополучие пациентов и других лиц, с которыми они контактируют. Когда ждать вакцину? Согласно статье, опубликованной BBC News, общедоступная вакцина может появиться к середине 2021 г., хотя многие ученые надеются, что ус- пешные испытания позволят привить от SARS-CoV-2 некоторое количество людей уже к концу 2020 г. Национальные академии отмечают, что даже если вакцина будет признана Исследование показывает, что учителя играют важную роль в формировании у детей здоровых пищевых привычек Брендан Дэй, Dental Tribune International СИДНЕЙ, Австралия. То, что мно- гие привычки ребенка складываются под влиянием учителей, не подлежит сомнению. Новое исследование ав- стралийских ученых подтверждает, что «уроки питания», проводимые квалифицированными педагогами, способны оказывать положительное воздействие на пищевые привычки детей. Исследователи из Сиднейского уни- верситета и Университета Маккуори провели обзор 34 релевантных на- учных статей, посвященных эффек- тивности программ обучения рацио- нальному питанию в начальной школе, и установили, что наиболее за- метным результатом такого просве- щения является снижение потребляе- мых детьми калорий. Кроме того, было отмечено положительное влия- ние этих программ на потребление овощей и фруктов, а также на общую эрудицию детей в вопросах питания. ™ DT стр. 2 Недавнее исследование показало, что правильная разъяснительная работа может помочь детям употреблять в пищу больше овощей и фруктов. (Иллюстрация: Robert Kneschke/Shutterstock)

2 )линический случай DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 DT стр. 1 © Согласно австралийским ученым, предыдущие исследования показали, что эффективность подобных про- светительских программ зависит от нескольких факторов, наиболее значимыми из которых являются продолжительность программы и участие в ней других членов семьи. «Думаю, можно сказать, что при- влечение родителей – ключевой фак- тор успеха программы, направленной на обучение детей рациональному питанию», – отметил доктор Wayne Cotton, руководитель кафедры педа- гогического образования факультета гуманитарных наук Сиднейского университета и соавтор исследова- ния, в интервью Dental Tribune Inter- national (DTI). Как недавно сообщалось в DTI, в настоящее время стоматологическое здоровье австралийских детей яв- ляется предметом серьезного беспо- койства, поскольку у половины из них кариес развивается уже в возрасте 6 лет. Кроме того, по данным Австра- лийского статистического бюро, в 2017–2018 гг. лишь 6% детей потреб- ляли овощи и фрукты в рекомендуе- мых количествах. Исследование «The effect of teacher- delivered nutrition education programs on elementary-aged students: An up- dated systematic review and meta-analy- sis» («Влияние реализуемых учите- лями программ обучения рациональ- ному питанию на детей младшего школьного возраста: обновленный си- стематический обзор и метаанализ») опубликовано в декабрьском выпуске Preventive Medicine Reports за текущий год. DT Восстановление эстетики и функций фронтальной группы зубов Рис. 1. Исходная клиническая картина, вид с ретрактором. Рис. 2. Диагностическая восковая модель. Рис. 3. Слепочные штифты. Сегодня все большее число пациен- тов заявляют о желании иметь «голли- вудскую улыбку». При улучшении внешнего вида зубов фронтальной группы, будь то с помощью требующих минимального препарирования кера- мических виниров или же цирконие- вых коронок, необходимо помнить о трех основных вещах: эстетике, сим- метрии и функции. Совокупный учет этих трех аспектов позволяет пра- вильно выбрать размер, форму и рас- положение реставраций. Не менее важна и эстетика десен: розовые десны с правильным контуром – неотъемле- мый атрибут красивой улыбки. Руководствуясь этими принципами, можно успешно восстановить эсте- тику и функции зубов фронтальной группы. В настоящей статье представ- лен клинический случай, демонстри- рующий значимость «обратного пла- нирования» (на основе предполагае- мых эстетических и функциональных результатов) при замещении утрачен- ных фронтальных зубов верхней че- люсти имплантатами. Клинический случай Пациентка 36 лет обратилась в нашу клинику в связи с недоволь- ством внешним видом своей улыбки (рис. 1). Несколько лет назад она по- пала в автомобильную аварию, ре- зультатом которой стала утрата зубов 13–11 и 21, а также перелом зуба 22. Рис. 4. Оттиски, регистрация окклюзии. Рис. 5. Абатменты, изготовленные по CAD/CAM-методу. Рис. 6. Щипцы Physics Forceps. чив его плотный контакт с костными стенками (рис. 8). Временную рестав- рацию из ПММА (рис. 9) зафиксиро- вали на временный цемент (E.T.C. Easy Temporary Cement, Parkell), объяснили пациентке, как ухаживать за ней в течение трехмесячного пе- риода заживления (рис. 10). Через три месяца традиционным методом, применяемым при создании коронок и мостовидных протезов, по- лучили оттиск всего зубного ряда верхней челюсти из поливинилсилок- сана (Panasil, Kettenbach) для изготов- ления окончательной ортопедической конструкции. Этот оттиск вместе с данными об окклюзии и моделью ниж- ней челюсти передали в лабораторию, сопроводив инструкциями по изготов- лению частичного несъемного протеза из циркония LumiZir (DenMat Lab), от- личающегося хорошей эстетикой и прочностью [3–5]. Материал LumiZir, из которого фрезеруют коронки пол- ного контура, обладает наибольшей прочностью и полупрозрачностью среди всех циркониевых материалов, представленных на рынке; его предель- ная прочность на изгиб составляет бо- лее 1150 МПа. Благодаря этим характе- Рис. 7. Удаленный зуб. Тогда зуб 22 был подвергнут эндодон- тическому лечению и восстановлен с помощью культевой вкладки и ко- ронки, утраченные зубы – замещены частичным съемным протезом. Примерно за два года до первич- ного обращения в нашу клинику дру- гой стоматолог установил три им- плантата в области зубов 13, 11 и 21 с целью создания несъемной ортопеди- ческой конструкции. Ему, однако, не удалось изготовить для пациентки временный несъемный протез с удов- летворительными эстетическими и функциональными характеристи- ками, что и привело ее в нашу кли- нику. Сделали несколько цифровых фото- графий, изготовили диагностические модели, зарегистрировали централь- ное соотношение челюстей и получили необходимые рентгенограммы. С по- мощью томографа CS 8100 (Carestream Dental) провели конусно-лучевую ком- пьютерную томографию, чтобы оце- нить состояние кости вокруг имплан- татов; при клиническом осмотре отме- тили хорошую кератинизацию мягких тканей вокруг них. Зуб 22, однако, не- сколько выступал вперед, а край ко- ронки обнажился вследствие рецессии десны. Рентгенограмма показала нали- чие поражения в периапикальной области этого зуба. Проблему обсудили с пациенткой: в ходе дискуссии учли такие аспекты, как расположение зуба 22, наличие ко- ронки и неудачные результаты эндо- донтического лечения. В конце кон- цов, лаборатории поручили создать диагностическую восковую модель, демонстрирующую результаты проте- зирования в случае удаления зуба 22. Подразумевалось создание частич- ного несъемного протеза на пять еди- ниц, от зуба 13 до зуба 22, с опорой на три имплантата и с двумя промежу- точными частями. Работу поручили компании DenMat Lab, обладающей большим опытом в создании решений для замещения зубов в эстетически значимой области. Планирование Чтобы разработать план лечения, получили полные оттиски зубных ря- дов (Silginat, Kettenbach) и передали их в лабораторию. С учетом наличия де- фекта альвеолярного гребня в лабора- тории необходимо было смоделиро- вать частичный несъемный протез с десневой маской, которая впослед- ствии должна была быть изготовлена из розового фарфора (протез класса FP-3 по Carl Misch). Такая ортопеди- ческая конструкция с опорой на им- плантаты позволяет эффективно вос- становить функции, эстетику, под- держку губы и произношение [1], т.е. достичь всех желаемых результа- тов протезирования. Изучив диагностическую восковую модель (рис. 2), пациентка пришла в восторг и немедленно дала согласие на предложенный вариант лечения. Получив оттиск на уровне имплан- татов Narrow CrossFit (3,3 мм, BLT, Straumann; рис. 3 и 4), техники исклю- чили зуб 22 из виртуальной модели, по CAD/CAM-методу изготовили ин- дивидуализированные абатменты (для имплантатов в области зубов 13, 11 и 21), а затем – временную несъем- ную ортопедическую конструкцию на пять единиц из полиметилметакри- лата (ПММА). Этот протез (класса FP-1 по Misch) должен был позволить оценить эстетику будущей ортопеди- ческой конструкции и при необходи- мости улучшить ее [2]. Подготовительный этап Когда абатменты и временный про- тез доставили из лаборатории, паци- ентку пригласили в клинику. Перед началом процедуры ввели анестезию (ксилокаин 1:10000). Сняли с имплантатов формирова- тели десны и установили индивидуа- лизированные абатменты с анодиро- ванным покрытием из золота. В соот- ветствии с инструкцией изготовителя абатменты были установлены с тор- ком 25 Нсм (рис. 5). Винтовые отвер- стия закрыли тефлоновой лентой. Важно отметить, что абатменты были смоделированы таким образом, чтобы их границы с вестибулярной стороны располагались на 0,5 мм ниже свобод- ной десны для маскировки металла имплантатов. Затем с помощью щипцов Physics Forceps (GoldenDent; рис. 6) удалили зуб 22. Удаление выполнили чрезвы- чайно осторожно, чтобы не повредить окружающие ткани (рис. 7). С помо- щью кюреты (Hartzell, DenMat) лунку очистили от грануляционной ткани и заполнили ее аллопластическим мате- риалом (OsteoGen, Impladent), обеспе- Рис. 8. Консервация лунки.

DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 )линический случай 3 Рис. 9. Временная реставрация. Рис. 10. Временная реставрация в полости рта пациентки. Рис. 11. Клиническая картина после заживления лунки. Рис. 12. Клиническая картина после лечения, вид с ретрак- тором. ния лечения и обсуждения предпола- гаемых результатов с пациентом. За- дача стоматолога – выслушать паци- ента, понять его потребности и, ис- пользуя собственный опыт и знания, предложить ему оптимальное реше- ние проблемы. DT Благодарности: автор хотел бы выра- зить особую признательность Randy Berry и коллективу техников лаборатории DenMat Lab в г. Ломпок (Калифорния, США). От редакции: эта статья была опубли- кована в журнале CAD/CAM – interna- tional magazine of digital dentistry. Vol. 10, №4/2019. Список литературы можно получить в издательстве. Реклама ристикам циркония LumiZir изготов- ленные из него реставрации отли- чаются долговечностью и естествен- ным видом. Лабораторный этап Изучив цифровые снимки и диаг- ностическую восковую модель, а также узнав мнение пациентки, ре- шили изготовить окончательную ре- ставрацию класса FP-3, т.е. в соответ- ствии с первоначальным планом. В этом случае десневая маска должна была замаскировать дефекты десны и межзубные амбразуры, придав орто- педической конструкции более есте- ственный вид. Лаборатория DenMat Lab специали- зируется на создании ортопедических решений для эстетически значимой зоны. Использование самого современ- ного CAD/CAM-оборудования и ра- бота высококвалифицированных тех- ников, тесно сотрудничающих с леча- щим врачом на каждом этапе моделирования и изготовления орто- педической конструкции, позволяет лаборатории создавать точные, функ- циональные и эстетичные реставра- ции даже в самых сложных случаях. Фиксация на цемент Временный протез сняли с помо- щью пневматического коронкоснима- теля (Dent Corp). Остатки цемента удалили с абатментов (рис. 11) и про- вели примерку окончательной рестав- рации, чтобы проверить ее посадку, функциональность и эстетику. Пациентке продемонстрировали сначала вид протеза с губным ретрак- тором, затем – общий вид. Пациентка одобрила результат, после чего протез зафиксировали на имплантатах с по- мощью цемента Infinity SE (DenMat; рис. 12). Вывод В подобных случаях важно рас- сматривать улыбку в целом: это поз- воляет создать функциональную ор- топедическую конструкцию, орга- нично вписывающуюся в зубной ряд. Начинать нужно с восковой модели, которая необходима для планирова- Информация об авторе Доктор Эра Назарян (Ara Nazarian) владеет частной клиникой в г. Трой (Мичиган, США), специализирующейся на комплексном лечении. Он является участником Международного конгресса имплантологов и основателем и веду- щим клиницистом Стоматологической академии «Ascend». Доктор A. Nazarian читает лекции и проводит практиче- ские семинары по эстетическим мате- риалам, трансплантации и импланто- логии в США, Европе, Новой Зеландии и Австралии.

4 )линический случай DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Стратегии лечения сильно искривленных корневых каналов преодолевать Анатомия системы корневых кана- лов отличается невероятной слож- ностью и разнообразием. В ходе лече- ния эндодонтистам постоянно прихо- дится трудности, связанные с количеством, расположе- нием и изгибом корневых каналов, а также с наличием дополнительных ка- налов. В настоящей статье представ- лены клинические случаи, демонстри- рующие возможность достижения ус- пешных результатов даже при самой неблагоприятной анатомии. Цель препарирования заключается в удалении всей витальной и некроти- ческой пульпарной ткани, инфициро- ванного дентина стенок канала и – в случае повторного лечения – ино- родных предметов (обломков инстру- ментов) и пломбировочного мате- риала. Правильное препарирование создает предпосылки для эффектив- ной медикаментозной обработки и полного пломбирования каналов. Еще в 1974 г. Herbert Schilder сформулиро- вал основной принцип препарирова- ния корневых каналов, который, по сути, остался неизменным до настоя- щего времени: это последовательное формирование конического простран- ства от полости доступа до апекса при сохранении исходной формы канала и минимально возможного диаметра апикального отверстия [1]. Соблюсти этот принцип при нали- чии в канале изгибов – особенно силь- ных или двойных, в форме буквы S, – бывает чрезвычайно сложно. Суще- ственным фактором является не только угол изгиба: выбор инструмен- тов во многом определяется длиной участка канала после изгиба. Чем сложнее анатомия корневого канала, тем выше риск формирования уступа на его стенке, перфорации или по- ломки инструмента. Планирование лечения Получить исходную информацию позволяет рентгенограмма, или – при сложной анатомии, характерной для жевательных зубов – конусно-лучевая компьютерная томография, с помо- щью которой можно оценить изгиб и взаимное расположение корневых ка- налов [2]. Эта информация чрезвы- чайно важна в контексте планирова- ния лечения, поскольку дает клиници- сту возможность заранее выбрать стратегию и определить, какие ин- струменты он будет использовать. На- пример, препарировать очень узкие и сильно искривленные каналы следует с помощью более тонких файлов или же инструментов меньшей конусно- сти, поскольку даже очень гибкие ни- кель-титановые инструменты по мере увеличения их диаметра становятся значительно жестче, в результате чего возникает риск транспортации канала или даже его перфорации. Каждый клинический случай требует индиви- дуального подхода: необходимо, с од- ной стороны, удалить инфицирован- ную ткань, а с другой – избежать уда- ления чрезмерных объемов дентина. При лечении витальных зубов пре- парирование может быть более «ща- дящим», чем в случае некроза пульпы или повторного эндодонтического вмешательства, поскольку требуется удалить меньше дентина. В конечном счете, разумеется, размер канала опре- деляется диаметром его апикального сужения. Так как при наличии силь- ных изгибов измерить апекс далеко не всегда представляется возможным, клиницисту необходимо особенно внимательно следить за тактильной обратной связью в ходе препарирова- ния. Для адекватной медикаментоз- ной обработки и последующего плом- бирования изогнутый канал необхо- димо вручную расширить до размера 30.04, а лучше – до размера 30.06 или 35.06 (больше требуется редко, в слу- чае очень сильно изогнутых каналов); сделать это можно с помощью тех- ники step-back. Рекомендации по препарированию Огромное значение, особенно в слу- чае искривленных каналов, имеют форма и размер полости доступа: не- обходимо обеспечить максимально прямой доступ к системе корневых каналов, иначе уже в самом начале лечения можно столкнуться с такими трудностями, преодолеть которые можно будет только ценой огромных усилий. В первую очередь канал следует пройти ручным файлом размера 6, 8 или 10 по ISO; при необходимости нужно расширить коронковую треть с помощью расширителя устья или бора Gates-Glidden. Вне зависимости от того, какую систему инструментов использует клиницист, формирование «ковровой дорожки» является обяза- тельным этапом процедуры препари- рования, во многом определяющим ее успех. В частности, при лечении сильно изогнутых корневых каналов использовать с этой целью машинные никель-титановые файлы не только безопаснее, но и удобнее, нежели руч- ные инструменты. Правильно сфор- мированная «ковровая дорожка» значительно снижает риск возникно- вения ятрогенных проблем при после- дующем препарировании канала с по- мощью машинных никель-титановых файлов [3]. Область слияния каналов представ- ляет собой частный случай изгиба, за- частую довольно сильного. Ввиду этого имеет смысл (например, в случае присутствия двух каналов в мезиаль- ном корне первого моляра нижней че- люсти) сначала полностью препари- ровать один канал на рабочую длину. Обычно этим каналом бывает мези- Рис. 1. Исходная рентгенограмма зуба 25. Рис. 2. Вскрытие пульпарной камеры. Рис. 3. Состояние файла PathFile после использо- вания. Рис. 4. Рентгенологическое подтверждение рабочей длины. Рис. 5. Файлы HyFlex CM в последовательности их использования. ально-язычный канал. Чтобы найти область слияния, в отпрепарирован- ный канал вводят гуттаперчевый штифт, а в подлежащий препарирова- нию канал – K-файл. Отметка от кон- чика файла на гуттаперчевом штифте показывает, на какую длину следует препарировать второй канал. Данный метод позволяет избежать избыточ- ной нагрузки на инструменты, а также удаления чрезмерного объема ден- тина. Наконец, нельзя забывать об ир- ригации: она необходима, поскольку механическая обработка позволяет лишь частично очистить стенки кор- невых каналов. Клинический случай 1: некроз пульпы в S-образном канале В ноябре 2013 г. пациент 46 лет об- ратился в нашу клинику за неотлож- ной помощью в связи с острой болью в области зуба 25. Зуб был восстанов- лен с помощью керамической вкладки и не реагировал на холод при положи- тельной перкуссии и чувствительно- сти к давлению. На исходной рентге- нограмме были выявлены признаки апикального периодонтита (рис. 1). Диагностировали некроз пульпы, свя- занный с предшествующим препари- рованием зуба под реставрацию. Керамическую вкладку удалили, вос- становили коронковую часть компо- зитом методом build-up, отпрепариро- вали полость доступа; в процессе на- чалось гноетечение из устьев каналов. Определили рабочую длину, после чего провели первичную обработку каналов с помощью К-файлов (из-за дефицита времени каналы расширили только до размера 8 по ISO), чередуя препарирование с медикаментозной обработкой подогретым 6% раство- ром гипохлорита натрия (NaOCl). В каналы внесли пасту Ледермикс; ввиду малого диаметра каналов ис- пользование гипохлорита кальция не представлялось возможным. Эндодонтическое лечение было продолжено примерно через 6 нед: введя анестезию и изолировав зуб 25 с помощью коффердама, под микро- скопом сформировали доступ (рис. 2). Подготовили «ковровую дорожку», применив сначала ручные C+-файлы размера 6 и 8 по ISO (Dentsply Maille- fer), а затем – машинные файлы Path- File размера 13, 16 и 19 (Dentsply Maillefer). На тот момент более гибкие инструменты HyFlex Glidepath (COLTENE) еще не были представ- лены на рынке. Увеличенное изобра- жение однократно использованного файла PathFile наглядно показывает, какому напряжению подвергается со- вершенно новый машинный никель- титановый инструмент при препари- ровании S-образного канала (рис. 3). Пластичная деформация файла четко указывает на то, что он выдержал на- грузку буквально чудом. Вероятность же поломки инструмента в столь сильно искривленном канале более чем реальна. Подтвердив рабочую длину с помо- щью рентгенограммы, каналы препа- рировали с помощью никель-титано- Рис. 6. Припасовка мастер-штифта. Рис. 7 и 8. Пломбирование корневых каналов и контрольная послеоперационная рентгенограмма зуба 25. вых файлов HyFlex CM (с памятью формы; COLTENE; рис. 4 и 5). После- довательно использовали инстру- менты следующих размеров: 15.04, 20.04, 20.06, 25.04, 25.06, 30.04 и 30.06. Регулярную медикаментозную обра- ботку каналов после каждого введе- ния файла выполняли с помощью теп- лого 6% раствора NaOCl. Измерив диаметр апикального су- жения, провели заключительное пре- парирование с помощью ручных ни- кель-титановых файлов Kerr размером от 35 до 60 по ISO (с шагом 0,5 мм): для безопасности препарирование осу- ществляли по методу step-back. Таким образом, апикальной трети каналов придали конусность 10%. Хотя исполь- зование файла HyFlex CM 35.06 было возможным, от него отказались, по- скольку, несмотря на гибкость этих ин- струментов, файл такого размера мог оказаться слишком жестким для пре- парирования S-образных каналов. Заключительную медикаментозную обработку провели с помощью ЭДТА (17%) и NaOCl (6%): растворы активи- ровали ультразвуком. Припасовав мастер-штифт, каналы запломбировали путем вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи (по модифицированному методу Schilder; рис. 6–8). Установили стек- ловолоконный штифт, зуб восстано- вили с помощью композитного мате- риала (рис. 9). Контрольные рентге- нограммы, сделанные через год и 4,5 года, демонстрируют полное за- живление обширной области остео- лиза (рис. 10 и 11). Клинический случай 2: открытый пульпит зуба 37 В октябре 2013 г. пациент 46 лет об- ратился в нашу клинику для лечения зуба 37. Зуб был восстановлен с помо- щью частичной золотой коронки, де- монстрировавшей нарушение краевой герметизации (рис. 12). После введения местной анестезии коронку и культе- вую вкладку удалили. Сразу под вклад- кой обнаружили отверстие, ведущее в пульпарную камеру (рис. 13). Диагно- стировали открытый пульпит. Прежде всего, изолировав зуб с помощью коф- фердама, восстановили коронковую часть композитом методом build-up. Вскрыли пульпарную камеру, удалили коронковую пульпу (рис. 14). По- скольку пациент не располагал време- нем, внесли пасту Ледермакс, чтобы ку- пировать боль, после чего установили временную композитную пломбу. Лечение корневых каналов провели за одно посещение, в декабре того же года. Под местной анестезией удалили пасту и подтвердили проходимость каналов с помощью С+-файлов раз- мера 6, 8 и 10 по ISO (в эндодонтиче- ском наконечнике). Рентгенограмма, сделанная для подтверждения рабо- чей длины, показала, что апикальные трети каналов мезиального корня имеют сильный изгиб (рис. 15). Для формирования «ковровой дорожки» использовали инструменты PathFile размера 13, 16 и 19, после чего каналы расширили с помощью ручных фай- лов ProTaper S1 и S2 (Dentsply Maille- fer), которые предварительно согнули с помощью инструмента Endo-Bender (Kerr). Машинное препарирование осуществили с помощью файлов HyFlex CM. В данном случае инструменты ис- пользовали в такой последовательно- сти: 15.04, 20.04, 20.06, 25.06, 30.04, 30.06 и 35.06. Их чередовали с предва- рительно согнутыми ручными ин- струментами ProTaper размера от F1 до F3, с помощью которых расширяли каналы, чтобы затем препарировать их машинными файлами HyFlex соот- ветствующего размера, поскольку без

DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 )линический случай 5 позитного материала (рис. 19). Конт- рольные рентгенограммы, сделанные через год и спустя примерно 4,5 года, демонстрируют стабильное состояние (рис. 20 и 21). Обсуждение Рис. 9–11. Рентгенограмма со стекловолоконным штифтом и контрольные рентгенограммы, сделанные, соответственно, через 1 и 4,5 года. Рис. 12. Исходная рентгенограмма зуба 37. Рис. 13. Обнаженная пульпа. этого движение машинных файлов в изогнутых каналах мезиального корня прекращалось под действием ограничителя скорости эндодонтиче- ского двигателя. Препарирование со- провождалось обильной медикамен- тозной обработкой с помощью теп- лого 6% раствора NaOCl. При заключительной ирригации с помо- щью 17% раствора ЭДТА и NaOCl растворы активировали ультразвуком 3 раза по 20 с. Припасовав мастер- штифт, каналы запломбировали пу- тем вертикальной конденсации разо- гретой гуттаперчи (по модифициро- ванному методу Schilder; рис. 16–18). Установили стекловолоконный штифт, зуб 37 восстановили с помощью ком- Рис. 14. Удаление коронковой пульпы. Рис. 15 и 16. Рентгенологическое подтверждение рабочей длины и контроль припасовки мастер-штифта. Эти клинические случаи показы- вают, что даже сильно искривленные каналы можно предсказуемо и без- опасно препарировать с помощью гибких инструментов, например фай- лов HyFlex CM [4]. За прошедшее время появился ряд других полезных инструментов этой марки размера 15.01, 15.02 и 20.02, а также файл HyFlex EDM размера 10.05, которые превосходят инструменты предыду- щего поколения с точки зрения свойств материалов и, соответ- ственно, обеспечивают большую без- опасность в сложных клинических случаях (рис. 22 и 23) [5]. Кроме того, рассмотренные в настоящей статье примеры говорят о том, что для мини- мизации риска поломки таких ин- струментов и для безопасного препа- рирования сильно искривленных ка- налов машинные файлы не только можно, но порой и нужно использо- вать в сочетании с ручными. Понятно, что подобные процедуры являются, если можно так сказать, материалоем- кими, учитывая, что инструменты приходится утилизировать после каждого вмешательства. Такой подход к лечению каналов сложной формы требует определенных затрат, однако обеспечивает максимальную безопас- ность, значительно снижая риск не только поломки инструментов в ка- нале, но и перекрестного заражения. стр. 6 DT ™ Реклама

6 Новости DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Рис. 17 и 18. Пломбирование корневых каналов и контрольная послеоперационная рентгенограмма зуба 37. Рис. 19–21. Рентгенограмма со стекловолоконным штифтом и контрольные рентгенограммы, сделанные, соответственно, через 1 и 4,5 года. Контактная информация Вывод Сделанные через несколько лет контрольные рентгенограммы под- тверждают, что современные инстру- менты позволяют безопасно и пред- сказуемо препарировать системы кор- невых каналов даже очень сложной анатомии. Для пациента это означает возможность сохранить естественные зубы на долгие годы. DT От редакции: эта статья была опубли- кована в журнале roots – international mag- azine of endodontics. Vol. 14, №4/2018. Cписок литературы можно получить у автора. Доктор Бернард Бенгс (Bernard Bengs) – эндодонтист, сертифицированный Немецким обще- ством эндодонтии и травматологии. Германия VoxstraІe 1, 10785 Berlin, Germany (Германия) dr.bengs@gmx.de Рис. 22 и 23. Файлы HyFlex Glidepath и HyFlex EDM 10.05 Glidepath. DT стр. 5 © Как стоматологи и фармацевты могут, сотрудничая, способствовать улучшению здоровья пациентов Преподаватель фармацевтического факультета Университета Квинсленда доктор Meng-Wong Taing всеми силами стремится усилить роль фармацевтов в укреплении здоровья пациентов за счет тесного сотрудничества с медицинскими работниками. Разумеется, что такой подход подразумевает и консультацию пациентов по вопросам стоматологического здоровья. В интервью нашему изданию доктор Taing рассказывает, почему стоматологическое просвещение так много значит для него, и объясняет, как сотрудничество стоматологов и фармацевтов может способствовать улучшению стоматологического статуса пациентов. Брендан Дэй, Dental Tribune International – Доктор Taing, как получилось, что Вы, фармацевт, заинтересовались во- просами здо- ровья? стоматологического что по неведению я не мог этого сде- лать еще много лет назад. Сегодня, обладая необходимыми знаниями, я уверен в том, что смогу сохранить здо- ровье зубов и десен, и мне хотелось бы научить правильным методам ухода за полостью рта и других людей, осо- бенно тех, кто принадлежит к соци- ально неблагополучным, обездолен- ным слоям населения и в силу этого подвергается повышенному риску стоматологических заболеваний. • выявлять пациентов с высоким рис- ком плохого стоматологического статуса; • внедрять программы профилактики и давать рекомендации по надлежа- щему уходу за полостью рта, а также по избавлению от незначительных стоматологических проблем; • предлагать средства для гигиены по- лости рта и рекомендовать их, осно- вываясь на научных доказатель- ствах; верие, открытость и профессиона- лизм. Вот что я посоветовал бы сде- лать и фармацевтам, и стоматологам, стремящимся наладить рабочие отно- шения: «Необходимо [...] более тесное сотрудничество национальных стоматологических и аптечных организаций» телефону, и отвечайте на пропущен- ные сообщения. • Выясните, как вы можете помочь друг другу. Поговорите о своих по- требностях и определите, что вы можете сделать друг для друга в профессиональном плане. Поста- вив совместные цели, добивайтесь их. Чтобы такой «междисциплинар- ный» подход заработал, необходимо и более тесное сотрудничество на- циональных стоматологических и аптечных организаций. Вместе они могли бы создать рекомендации для фармацевтов и необходимые об- учающие материалы, которые приго- дятся обеим заинтересованным сто- ронам. – Является ли Ваша модель специ- фичной для Австралии с ее подходом к стоматологическому здоровью населе- ния? Учитывает ли она, например, тот факт, что лишь у 53% австра- лийцев есть стоматологическая стра- ховка? – В настоящее время у аптечного сектора Австралии нет какого-либо устоявшегося подхода к вопросам стоматологического здоровья. Именно поэтому так необходимо создать и внедрить инновационную, единую модель, которая позволила бы задействовать фармацевтов в реше- нии проблемы плохого стоматологи- ческого статуса сельского и город- ского населения. Нам нужно показать, Доктор Meng-Wong Taing. (Фотография: Meng- Wong Taing) – У меня с детства предрасположен- ность к кариесу. Родители следили за тем, чтобы мы регулярно чистили зубы, поэтому меня удивляло, что при каждом профилактическом осмотре – сначала в школе, а затем и в клинике для взрослых – стоматологи обнару- живали все новые полости. Со временем у меня появились вред- ные для зубов привычки, я перестал уделять должное внимание гигиене по- лости рта. Так продолжалось до тех пор, пока я не нашел стоматолога, ко- торый рассказал мне о том, как вы- являть зубной налет: это меня очень заинтересовало, появилась мотивация ухаживать за зубами и деснами. Следуя простым рекомендациям по гигиене полости рта, я смог продержаться без новых пломб целых шесть лет, и это для меня настоящий рекорд! Так я понял, насколько же просто можно предотвратить кариес и укре- пить свое стоматологическое здо- ровье. Нужно всего лишь немного из- менить уход за полостью рта – и жаль, По мнению доктора Meng-Wong Taing, фармацевты должны активнее заниматься информированием и просвещением пациентов. (Иллюстрация: Jacob Lund/Shutterstock) – Какие преимущества Вы видите в том, что фармацевты начнут актив- нее консультировать пациентов по вопросам стоматологического здо- ровья? – Работники аптек имеют дело с ог- ромным количеством людей и, следо- вательно, располагают всеми возмож- ностями для того, чтобы давать им консультации и рекомендации по ги- гиене полости рта. Так, австралийцы в среднем посещают аптеку 14 раз за год, а различные исследования пока- зывают, что фармацевты готовы и хо- тят просвещать людей. В частности, фармацевты могут ак- тивнее: • информировать пациентов о влиянии тех или иных препаратов на состоя- ние полости рта и предупреждать, если прием какого-либо лекарства по- вышает риск развития кариеса; • направлять пациентов к стоматологу; • проводить просветительские меро- приятия; • рассказывать о распространенных факторах риска и хронических забо- леваниях. – Что должны сделать стомато- логи, чтобы такое сотрудничество стало реальностью? – Я думаю, что в основе всякого эф- фективного сотрудничества лежат до- «Работники аптек имеют дело с огромным количеством людей и, следовательно, располагают всеми возможностями для того, чтобы давать им консультации и рекомендации по гигиене полости рта» • Найдите в своем районе хорошего фармацевта, если вы стоматолог (или стоматолога, если вы – фарма- цевт). Установите связь, делитесь идеями и поддерживайте друг друга, чтобы не чувствовать себя в полной изоляции. • Будьте на связи всегда, когда это не- обходимо. Даже при плотном гра- фике не забывайте перезванивать, если не смогли вовремя подойти к что реализация такой модели воз- можна, что такая работа эффективна и находит одобрение у обеих сторон. Сейчас я сотрудничаю со стоматоло- гами, стоматологическими факульте- тами университетов и государствен- ными органами здравоохранения, чтобы найти средства на разработку и тестирование таких совместных про- грамм стоматологической помощи на- селению. DT

DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Новости 7 Пародонтологический статус может косвенно влиять на тяжесть COVID-19 Брендан Дэй, Dental Tribune International ЛОС-АНДЖЕЛЕС, США. На сего- дня связь между пародонтитом и си- стемными заболеваниями, например заболеваниями сердечно-сосудистой системы, можно считать установлен- ной. Новый обзор показывает, что не- леченый пародонтит может быть опосредованно связан с тяжестью осложнений COVID-19, что еще раз подчеркивает значимость стоматоло- гического здоровья, особенно в столь сложные времена. Согласно обзору, недавнее иссле- дование ученых из Мюнхена позво- лило установить, что повышенный уровень провоспалительного цито- кина интерлейкина-6 (ИЛ-6) являлся мощным прогностическим фактором респираторной недостаточности, требующей искусственной вентиля- ции легких, у пациентов, госпитали- зированных с COVID-19. Нелеченый пародонтит зачастую приводит к по- вышению уровня этого провоспали- тельного цитокина. По словам док- тора Shervin Molayem, пародонтолога из Лос-Анджелеса и соавтора иссле- дования, ввиду этого «не будет пре- увеличением сказать, что пародонтит может увеличивать риск респиратор- ных осложнений у пациентов с COVID-19». «И наоборот, снижение уровня ИЛ-6 потенциально может уменьшать риск возникновения по- добных осложнений», – добавляет доктор Sh. Molayem. «Имеющаяся в нашем распоряже- нии литература показывает, что в случае пациентов с пародонтитом простое снятие зубных отложений и сглаживание поверхности корня поз- воляет снизить уровень ИЛ-6 в сред- нем на 3 пг/мл», – сказал доктор Sh. Molayem в беседе с Dental Tribune International. Надлежащая гигиена полости рта ведет к уменьшению осложнений Как уже сообщалось в DTI, исследо- вание, опубликованное в British Dental Journal, демонстрирует значимость тщательной гигиены полости рта при инфицировании SARS-CoV-2, по- скольку надлежащий уход за зубами и деснами может снижать бактериаль- ную нагрузку в полости рта и умень- шать связанный с ней риск бактери- альной суперинфекции. У пациентов с тяжелым течением COVID-19 на- блюдается повышенный уровень вос- палительных маркеров и бактериаль- ной нагрузки, вследствие чего авторы исследования приходят к заключе- нию, что плохая гигиена полости рта может быть фактором риска осложне- ний COVID-19. По мнению доктора Sh. Molayem, стоматологи, при условии соблюдения всех необходимых мер инфекцион- Новый обзор показывает, что пациенты с пародонтитом могут подвергаться повышенному риску развития респираторных осложнений в связи с COVID-19. (Иллюстрация: zlikovec/Shutterstock) ного контроля, должны побуждать па- циентов продолжать пародонтологи- ческое и другое специализированное лечение. «Хотя очевидно, что полость рта – это часть нашего тела, и ее микро- флора может оказывать негативное влияние на другие органы человека, люди, откладывающие стоматологи- ческое лечение, явно недооценивают эту связь», – отметил доктор Sh. Mo- layem. Он также добавил, что сероло- гический тест позволяет просто и бы- стро измерить уровень ИЛ-6 у паци- ента. Обзор «The mouth–COVID connec- tion: Il-6 levels in periodontal disease – potential role in COVID-19-related respi- ratory complications» («Связь между COVID и полостью рта: уровень ИЛ-6 при пародонтите и его возможная роль в развитии респираторных осложне- ний COVID») был опубликован в ок- тябрьском выпуске Journal of the Cali- fornia Dental Association. DT Микрофлора языка может служить индикатором состояния сердца Dental Tribune International ГУАНЧЖОУ, КИТАЙ/СОФИЯ АНТИПОЛИС, Франция. Связь между стоматологическим и общим здоровьем продолжает быть предме- том интереса ученых, работающих в самых разных областях медицины. Новое исследование, представленное на научной платформе Европейского кардиологического общества HFA Discoveries, показало, что микроорга- низмы, обитающие на языке, могут ис- пользоваться в качестве индикаторов при скрининге, диагностике и мони- торинге пациентов с сердечной недо- статочностью. Исследователи реко- мендуют продолжить изучение меха- низмов, обусловливающих эту связь. Предыдущее исследование проде- монстрировало, что микрофлора языка позволяет выявлять пациентов с раком поджелудочной железы. Ав- торы этого исследования предложили ция играют определенную роль и в развитии сердечной недостаточности. «Язык пациента с хронической сер- дечной недостаточностью выглядит совершенно иначе, чем язык здоро- вого человека, – объясняет доктор Tianhui Yuan, автор кардиологиче- ского исследования и врач Первой больницы Университета китайской медицины в Гуанчжоу. – В норме язык имеет бледно-розовый цвет и покрыт белесым налетом. У пациентов с сер- дечной недостаточностью цвет языка становится более ярким, а налет дела- ется желтым, причем их вид меняется по мере прогрессирования заболева- ния». Доктор T. Yuan добавляет: «Необхо- димы дополнительные исследования, однако полученные нами результаты заставляют предположить, что микро- флора языка, образцы которой легко можно получить, способна помочь при широкомасштабном скрининге, диагностике и долговременном на- блюдении за пациентами с сердечной недостаточностью. Механизм взаимо- связи микроорганизмов налета на языке и работы сердца заслуживает дальнейшего изучения». К исследованию, посвященному со- ставу микрофлоры языка при нали- чии и отсутствии хронической сер- дечной недостаточности, были при- влечены 42 пациента с данным заболеванием и 28 здоровых человек. Образцы микрофлоры брали утром, до завтрака и чистки зубов, и подвер- гали генетическому секвенированию для идентификации бактерий. Исследователи обнаружили, что в то время как налет на языке пациен- тов с сердечной недостаточностью и здоровых людей, соответственно, со- держал одни и те же типы микроорга- низмов, его бактериальный состав в этих двух группах никак не пересе- кался. DT Новое исследование показывает, что состав и объем микрофлоры языка, равно как и преобладающие в ней виды, у здоровых людей и пациентов с сердечной недостаточностью различаются. (Фото: BLACKDAY/Shutterstock) использовать состав микрофлоры в качестве раннего маркера данного за- болевания; поскольку некоторые бак- терии связаны с иммунитетом, ученые выдвинули предположение, что дис- баланс микрофлоры может провоци- ровать воспаление и болезнь. Воспа- лительный процесс и иммунная реак- Исследование показывает, что 15% стоматологов Великобритании могли переболеть COVID-19 Брендан Дэй, Dental Tribune International БИРМИНГЕМ, Великобритания. по всей стране растет число случаев SARS-CoV-2, и все больше регионов вводят строгие карантинные меры. Хотя всеобщий режим самоизоляции был отменен еще в июне, продолжаю- щие поступать данные свидетель- ствуют о чрезвычайно широком рас- пространении SARS-CoV-2 в период первой волны пандемии. Так, ученые из Бирмингемского университета установили, что к моменту окончания всеобщего карантина антитела к SARS-CoV-2 имели 15% стоматологов. Профессор Iain Chapple, один из са- мых уважаемых ученых-стоматологов мира, в настоящее время ведет про- дольное исследование, посвященное оценке уровня антител к SARS-CoV-2 в образцах слюны, взятых у 1530 стома- тологов-хирургов, медицинских сестер, гигиенистов стоматологических, стома- тологов общей практики и работников регистратур стоматологических кли- ник центральных графств Великобри- тании. Антитела к SARS-CoV-2 были выявлены примерно в 230 случаях. Поскольку исследование продолжа- ется, профессор Chapple не смог предо- ставить Dental Tribune International до- полнительные данные. Тем не менее, он подтвердил, что все участники иссле- дования будут протестированы как минимум еще один раз в январе 2021 г. «Так мы сможем проследить, что про- исходит с уровнем антител, и заново оценить степень риска после возвра- щения персонала клиник к работе в но- вых условиях – с использованием бо- лее надежных средств индивидуальной защиты и при соблюдении более стро- гих протоколов инфекционного конт- роля», – отметил он. Каково значение антител к SARS-CoV-2? Как объяснил доктор David Den- ning, профессор Манчестерского уни- верситета, специалист по инфекцион- ным заболеваниям и главный меди- цинский консультант DenScreen, в антитела к этому вирусу, подумать о донорстве плазмы. Сейчас Нацио- нальная служба здравоохранения (NHS) проводит клинические иссле- дования эффективности переливания плазмы, содержащей антитела к SARS- CoV-2, пациентам с ослабленной или угнетенной иммунной системой. «В обозримом будущем COVID-19 останется с нами, – отмечает доктор Crouch в пресс-релизе. – Как работник здравоохранения я надеюсь, что мое личное невезение может помочь отча- янно нуждающимся пациентам». «Стоматологи и их сотрудники де- лали все, чтобы продолжать оказы- вать неотложную стоматологическую помощь во время пандемии, и ста- раются вернуться к нормальной ра- боте. Те из них, кто имеет антитела к SARS-CoV-2, сегодня могут спасти не только чьи-то зубы, но и чьи-то жизни», – добавляет он. «Надеюсь, что мои коллеги проявят желание и готовность сделать это до- полнительное усилие ради блага дру- гих людей», – пишет доктор Crouch. DT Согласно исследованию ученых из Бирмингемского университета, в 15% образцов слюны, взятых у стоматологов центральных графств Великобритании, выявлены антитела к SARS-CoV-2. (Ил- люстрация: AlessandroBiascioli/Shutterstock) недавнем интервью Dental Tribune International, положительный тест на антитела к SARS-CoV-2 означает, что «человек не только почти наверняка переболел COVID-19, но и не зара- зен». Тем не менее, пока неясно, как долго сохраняются эти антитела и в какой степени они защищают чело- века от повторного заражения. Недавно назначенный председатель Главного исполнительного комитета Британской стоматологической ассо- циации доктор Eddie Crouch, сам ра- нее в этом году заразившийся SARS- CoV-2, убедительно просит стомато- логов Великобритании, имеющих

8 Эндодонтия DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Апикальные поражения: лечить иль не лечить? Введение На чем эндодонтисты основывают свои решения: на интуиции, опыте или результатах конусно-лучевой компью- терной томографии (КЛКТ)? Представ- ленный ниже клинический случай на- глядно демонстрирует, что наличие апикального поражения не обяза- тельно означает, что зуб необходимо удалить. С помощью гибких никель-ти- тановых (NiTi) файлов можно успешно препарировать даже сильно искрив- ленные каналы со сложной анатомией, добиваясь долговременного успеха. Доказательная база по клиниче- ской стоматологии при всей своей обширности характеризуется до- вольно низким качеством. В резуль- тате многие врачи полагаются на собственный опыт. Как показывают обсуждения в профессиональных со- обществах различных социальных сетей, тактика лечения в самых про- [1] и другими эпидемиологами, пока- зывают, что при наличии апикального поражения размером до 1 см удаление зубов производится в 22% случаев. Если размер поражения превышает 1 см, удаление становится еще более привлекательным вариантом и вы- полняется в 50% случаев. Это может показаться логичным, однако стома- тологи, принимавшие участие в опро- сах, не имели никакого представления о гистологическом характере пораже- ния (являлось ли оно истинной ки- стой, псевдокистой или же грануле- мой), поскольку их решения основы- вались исключительно на изучении рентгенограмм. При этом Naïr, напри- мер, считает, что рентгенограммы не позволяют отличить кистозное пора- жение от не кистозного, а в отсутствие последующего наблюдения невоз- можно сказать, заживает поражение или же, наоборот, увеличивается [2]. вмешательство всегда должно счи- таться наиболее предпочтительным вариантом [5]. На этом этапе нали- чие апикального периодонтита и размер поражения не стоит учиты- вать при выборе стратегии лечения. Размер имеет значение? В целом, согласно литературе, чем крупнее поражение, тем менее благо- приятными для заживления яв- ляются условия. Причина этого про- ста: обычно поражению требуется какое-то время, чтобы вырасти до определенного размера. Чем более зрелой становится биопленка, тем большее разнообразие бактерий на- блюдается в ней, и тем более она пре- пятствует достижению предсказуе- мых результатов лечения [6]. Хотя подобный расчет несколько умозри- телен, и для подтверждения его пра- вильности необходимы дополни- Клинический случай: хронический апикальный абсцесс у педиатрического пациента Пациент 10 лет был направлен в нашу клинику для эндодонтического лечения правого моляра нижней че- люсти. При осмотре с вестибулярной стороны зуба 46 выявили свищевой ход. Лечащий врач пациента написал, что ввиду обширности области, пора- женной апикальным периодонтитом, вероятность успеха эндодонтического вмешательства мала, и может потре- боваться удаление зуба. Тем не менее и мальчик, и его родители хотели по- пытаться сохранить зуб. По результатам клинического и рентгенологического обследования диагностировали некроз пульпы и хронический апикальный абсцесс (рис. 3 и 4). Зондирование свищевого хода показало, что он ведет к вер- систему выбрали ввиду высокой гиб- кости входящих в нее инструментов, которая компенсировала труднодо- ступность слегка изогнутых мезиаль- ных каналов, связанную с неспособ- ностью пациента в силу возраста от- крывать рот так же широко, как взрослые пациенты. Кроме того, для надлежащего расширения апикальной части канала требуется лишь не- сколько таких файлов, которые пре- восходно центруются в канале, позво- ляя сохранить его исходную анатомию. Химическое очищение и дезинфек- цию провели с помощью гипохлорита натрия (5,25%), который активиро- вали ультразвуком для акустической кавитации раствора. В каналы внесли пасту на основе гидроокиси кальция, закрыли тефлоновой лентой и восста- новили зуб с помощью композитного материала во избежание коронкового микроподтекания. Рис. 1 Рис. 2, а Рис. 2, б Рис. 2, в Рис. 1 и 2, a–в. Рентгенограмма эндодонтически леченого зуба 11 и чувствительного к холоду зуба 12 в сравнении с КЛКТ, где прекрасно виден обширный костный дефект в области верхушки корня (изображения получены с разницей в два дня). апикального стых клинических случаях может варьироваться, причем прогноз все равно будет благоприятным. Не яв- ляются исключением и эндодонтиче- ские вмешательства. Исследование, проведенное недавно Гентским уни- верситетом (Бельгия), показало, что стоматологи зачастую принимают ре- шения «с оглядкой» на свою специа- лизацию. Так, в случае рецидивирую- щего или хронического бессимптом- ного поражения эндодонтист скорее прибегнет к по- вторному лечению корневых каналов или апикэктомии, нежели к удалению зуба и его замещению имплантатом и коронкой (как вариант, к простому наблюдению) – в отличие от ортопеда или хирурга, которые поступят на- оборот. На деле же решение должно исходить скорее от пациента, кото- рого необходимо проинформировать обо всех вариантах лечения, связан- ных с ними преимуществах и рисках, а также долговечности результатов. Далее на примере клинического слу- чая будет рассмотрен вопрос о том, нужно ли лечить апикальные пораже- ния, и если да, то на какой стадии. Варианты эндодонтического лечения Актуальные данные, полученные учеными из Гентского университета Более того, очевидно, что ограничения, присущие традицион- ной двухмерной рентгенографии, сказываются и на диагностике, и на планировании лечения [3]. Группа Wu и соавт. продемонстрировала, что во многих случаях, когда рентгено- грамма показывает нормальное со- стояние периапикальных тканей или же их заживление, КЛКТ или гисто- логия выявляет апикальный перио- донтит [3]. Эти данные заставляют признать, что даже самый распро- страненный на сегодня способ визуа- лизации внутренних тканей может подвести клинициста, не будучи до- полнен другими исследованиями (рис. 1 и 2, a–в). Хотя КЛКТ позволяет более точно выявлять и оценивать размер пора- жений в области апекса, мы, к сожа- лению, не располагаем литературой, которая обосновывала бы примене- ние этой технологии в качестве стан- дартного инструмента диагностики периапикальных поражений [4]. Morris и соавт. пришли к выводу, что в тех случаях, когда лечение корне- вых каналов необходимо, зуб может быть восстановлен с помощью пря- мой или непрямой реставрации, а периодонт (длительное время) нахо- дится в хорошем или контролируе- мом состоянии, эндодонтическое Рис. 3. Исходная рентгенограмма зуба 46: апи- кальным периодонтитом поражена обширная область, включая фуркацию корней. Рис. 4. Клиническая картина: отечность слизи- стой с вестибулярной стороны зуба 46, свище- вой ход, кровоточивость и гноетечение после зондирования. тельные исследования [7], в целом можно говорить о том, что с каждым миллиметром прироста рентгеноло- гически определяемого размера по- ражения вероятность успеха снижа- ется на 14% (по сравнению с ситуа- цией, когда апикальное поражение вообще отсутствует). Особенно на- глядно негативную корреляцию между размером поражения и воз- можностью его заживления демон- стрируют результаты эндодонтиче- ских микрохирургических вмеша- тельств [8], но это вовсе не означает, что после первичного эндодонтиче- ского лечения всегда требуются бо- лее радикальные, хирургические процедуры. В контексте традиционной эндо- донтии поражение размером 2 мм и более (на рентгенограмме) считается фактором риска повторного вмеша- тельства после первичного лечения; при этом, однако, надо учитывать, что определяемый стоматологом размер поражения в известной степени зави- сит от угла, под которым сделана рент- генограмма, и ее качества [9]. Более крупные очаги разрежения чаще оказываются кистами, но, как уже было сказано, определить гисто- логический характер поражения по рентгенограмме не представляется возможным [2]. Кроме того, пораже- ния большего размера имеют тенден- цию «прорастать» в окружающие ана- томические структуры, что, в свою очередь, создает неблагоприятные условия для эндодонтического (хи- рургического) лечения, поскольку увеличивает риск повреждения этих структур (верхнечелюстных и носо- вых пазух, канала нижнечелюстного нерва) в ходе процедуры. Это не зна- чит, что лечение невозможно, однако оно становится менее предсказуемым и в большей степени требует вмеша- тельства специалиста. хушке корня. Поскольку определить характер апикального поражения та- кого размера по рентгенограмме не- возможно, приняли решение о прове- дении эндодонтического лечения, хотя то обстоятельство, что область фуркации корней можно было зонди- ровать, делало ситуацию менее пред- сказуемой. Выбор стратегии также ос- новывался на том, что лечение корне- вых каналов обещало быть гораздо менее сложным, нежели удаление зуба с последующей коррекцией окклюзии и ортопедической реабилитацией. Лечение провели за два посещения. В первое изолировали зуб с помощью коффердама и удалили все кариозные ткани, применив для этого модульную систему никель-титановых файлов (HyFlex EDM) швейцарской компании COLTENE (рис. 5). После расширения коронковой трети каналов их препари- ровали до размера 40/04 с помощью тех же файлов HyFlex EDM. Данную Препарирование с помощью гибких файлов до размера 60/02 Во второе посещение свищевой ход все еще присутствовал, однако зонди- ровать область фуркации корней было почти невозможно. Отечность практически прошла (рис. 6). Зуб снова изолировали с помощью коф- фердама, оба мезиальных канала пре- парировали финишными файлами HyFlex EDM до размера 50/03. Дис- тальный канал препарировали до раз- мера 60/02. Выполнили химическое очищение каналов с помощью гипо- хлорита натрия, после чего промыли их раствором лимонной кислоты 40%. После просушивания каналов отме- тили отсутствие подтекания в них гноя, который также не выделялся и из свищевого хода. В оба мезиальных канала внесли биокерамический си- лер. В дистальном канале сформиро- вали апикальную пробку из минерал- а б в Рис. 5, a–в. Система финишных файлов HyFlex EDM.

DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Эндодонтия 9 рованное согласие и имеет правиль- ную мотивацию, эндодонтическое лечение всегда должно считаться предпочтительным. В данном случае решение оказалось правильным. Хотя обычные рентгенограммы не всегда позволяют оценить размер и динамику апикального поражения, и только КЛКТ может являться надеж- ным средством диагностики апикаль- ного периодонтита, нельзя забывать, что в отсутствие клинических про- явлений ни та, ни другая технология визуализации не позволяет отличить фиброзную ткань от очага инфекции в области верхушки корня. И это при- водит нас к закономерному вопросу: следует ли всегда искать рентгеноло- гические признаки успешных резуль- татов лечения или же достаточно того, что зуб сохранен и бессимптомен? Вывод Использование нескольких методов визуализации помогает эндодонти- стам ставить верные диагнозы и вы- бирать правильное лечение в неодно- значных клинических ситуациях. С помощью современных, предвари- тельно согнутых никель-титановых файлов можно эффективно препари- ровать сильно искривленные корне- вые каналы при наличии апикальных поражений и свищевых ходов. Это позволяет сохранить даже те зубы, ко- торые в принципе подлежат удалению или лечение которых представляет определенную сложность. DT Благодарности Автор хотел бы особо поблагодарить группу James’ Online Community for Dental Sciences в Facebook. От редакции: эта статья была опубли- кована в журнале roots – international magazine of endodontics. Vol. 14, №3/2018. Cписок литературы можно получить у автора. Контактная информация Доктор Кристоф Вербанк (Christophe Verbanck) получил сте- пень магистра стоматологии в 2009 г. в Гентском университете, где после этого прошел трехлетнюю программу специа- лизации по эндодонтии. С 2014 г. он вместе с двумя коллегами владел эндо- донтической клиникой в г. Хасселт (Бельгия). В январе 2016 г. доктор Ver- banck вместе с супругой открыл собст- венную стоматологическую клинику Lovendo в Ловендегеме (Бельгия). Он ре- гулярно проводит занятия по эндодон- тии для стоматологов общей практики и ведет семинары, посвященные методам эндодонтического лечения. Grote Baan 90, 9920 Lovendegem, Belgium (Бельгия) tandarts@lovendo.be www.lovendo.be Реклама Рис. 7. Контрольная рентгенограмма, сделанная после пломбирования каналов, перед оконча- тельным восстановлением зуба. • Свищевой ход не закрылся после первичного лечения и использова- ния пасты на основе гидроокиси кальция. • Ситуация не внушала уверенности, поскольку область фуркации корней зондировалась. • Пациенты этого возраста не всегда четко соблюдают инструкции стома- толога, и их лечение порой требует дополнительных усилий. Рентгенологические признаки успеха Представленный в настоящей статье клинический случай показы- вает, что, с учетом результатов выше- упомянутых исследований, при- страстность и субъективность не должны мешать стоматологам прибе- гать к лечению корневых каналов при наличии крупных апикальных пора- жений. Если пациент дает информи- Рис. 6. Частичное заживление свищевого хода, осмотр при повторном посещении. триоксид-агрегата. Дистально-щеч- ные бугры восстановили с помощью композита. После того как зуб 47 зай- мет свое окончательное положение, может потребоваться усовершенство- вание этой реставрации (рис. 7). Через три месяца провели конт- рольный осмотр, чтобы проверить, как идет заживление свищевого хода. Целостность слизистой оболочки десны была восстановлена, какие- либо следы свищевого хода отсут- ствовали. Зондирование области фур- кации корней с вестибулярной сто- роны было невозможным, рентгено- грамма показала практически полное заживление (рис. 8 и 9). Любой стоматолог, не являющийся эндодонтистом, тяготеющим к лече- нию корневых каналов и стремя- щимся к сохранению каждого зуба, скорее всего, предпочел бы удалить зуб, поскольку: • Лечащий врач сомневался в успехе эндодонтического лечения. • Рентгенограмма показала, что об- ширная область поражена апикаль- ным периодонтитом. Рис. 8. Контрольная рентгенограмма, сделан- ная через 3 мес, демонстрирует практически полное заживление. Рис. 9. Полное заживление слизистой оболочки десны и отсутствие отечности через 3 мес после лечения.

10 Эстетическая стоматология DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Отбеливание зубов в ортодонтии: последний штрих Терапевтическое отбеливание зу- бов – процедура, способная придать завершенность результатам ортодон- тического лечения, которое пресле- дует как функциональные, так и эсте- тические цели: в задачи ортодонта входит не только восстановление же- вательной и глотательной функций, дыхания и фонетики, но и гармониза- ция лица и улыбки пациента. При ре- шении последней задачи учитывается целый ряд факторов, например распо- ложение, цвет и форма зубов, а также губ. Все эти параметры важны, однако наиболее заметной характеристикой улыбки является оттенок зубов. Можно скорректировать окклюзию, закрыть диастему и даже улучшить форму губ с помощью филлеров, но если зубы останутся желтыми, улыбка красивой не станет. Терапевтическое отбеливание зубов позволяет восста- новить их естественную красоту за счет удаления органических загрязне- ний, и эту процедуру не нужно путать с отбеливанием. В контексте ортодонтии она обладает множеством преимуществ: легко вы- полняется, не требует обезболивания и не наносит зубам непоправимого ущерба. Ко всем этапам работы можно привлечь ассистента. Про- цедура подходит большинству паци- ентов. Не требуя существенных мате- риальных и временных затрат, она при должном старании позволяет по- лучить необходимые результаты. На- конец, что важнее всего для пациен- тов, терапевтическое отбеливание зу- бов совершенно безболезненно. косметическим Как это работает? Цвет эмали может измениться в ре- зультате курения, употребления опре- деленных продуктов или, например, травмы зуба. Процедура осветления зубов подразумевает нанесение отбе- ливающего средства – перекиси водо- рода, перекиси карбамида или пербо- рата натрия. Последнего вещества сле- дует избегать, поскольку оно ток- сично для репродуктивной системы человека, тогда как первые два эффек- тивны и безопасны. Разница между ними состоит в том, что перекись во- дорода является действующим веще- ством, а перекись карбамида пред- ставляет собой производное соедине- ние, разлагающееся до перекиси водорода, выделение которой про- исходит медленно и постепенно. Это выгодно в тех случаях, когда необхо- димо мягкое, поступательное отбели- вание зубов. Что касается дозировок, то указываемые изготовителями про- центы отражают концентрацию дей- ствующего вещества: 1% перекиси во- дорода эквивалентен 3% перекиси карбамида. В Европе для отбеливания витальных зубов разрешено исполь- зовать средства, содержащие макси- мум 6% перекиси водорода или 18% перекиси карбамида. Каковы показания к терапевтическому отбеливанию зубов? Основным показанием к процедуре является наличие внутренних или внешних дисколоритов. Первые, как правило, так или иначе связаны с по- вреждением пульпы (в результате травмы, эндодонтического лечения, облитерации корневых каналов). Внешние дисколориты появляются вследствие употребления табака, воз- растных процессов и физиологиче- ских изменений. Именно к последней категории относятся те изменения цвета зубов, которые возникают в ходе ортодонтического лечения. Та- ким образом, отбеливание зубов пре- красно дополняет коррекцию окклю- зии, делая ее результаты более впечат- ляющими. Видя разницу, т.е. не только более ровные, но и более белые зубы, пациент может забыть, каким долгим было ортодонтическое лечение, ведь отбеливание зубов занимает всего не- сколько дней. Ортодонт также оказы- вается в выигрыше, поскольку при- обретает репутацию врача, способ- ного восстановить нормальные функции зубных рядов, но и значительно (причем безболез- ненно) улучшить эстетические ре- зультаты лечения. только не Процедура отбеливания Представленные в настоящей статье клинические случаи демонстрируют разные методы отбеливания. В первом случае пациентка, проходившая кор- рекцию окклюзии с помощью лин- гвального ортодонтического аппарата (рис. 1), хотела также отбелить зубы. Наиболее подходящим было отбелива- ние в клинике. Перед началом про- цедуры необходимо обеспечить за- щиту мягких тканей: десен, языка и губ (рис. 2). Средство наносят на вестибу- лярные поверхности зубов (рис. 3) и обновляют каждые 15–20 мин. Хоро- шие результаты (рис. 4) можно полу- чить с помощью мягкого и эффектив- ного средства, содержащего 6% пере- киси водорода (Opalescence Office, Ultradent Products; рис. 5). Перекись водорода выбрали с учетом того, что она действует сразу. Максимальная разрешенная концентрация перекиси водорода, 6%, достаточно велика, чтобы разница была заметна, и доста- точно низка, чтобы избежать времен- ной гиперчувствительности зубов к термическому воздействию. В первом случае получают оттиски обоих зубных рядов, создают по ним гипсовые модели. Методом горячего формования изготавливают индиви- дуальные каппы для отбеливания (рис. 6). При следующем посещении ортодонта пациент получает каппы, отбеливающий гель и инструкции: от- беливание проводят в течение одной- двух недель, ежедневно надевая каппы на 60–120 мин (рис. 7). Для самостоя- тельного отбеливания подходит сред- ство, содержащее 10 или 16% пере- киси карбамида (Opalescence PF, Ultradent Products; рис. 8), поскольку из такого геля перекись водорода вы- деляется постепенно. Выбор концент- рации зависит от конкретного клини- ческого случая. Юным пациентам и пациентам, ранее страдавшим повы- шенной чувствительностью зубов к теплу и холоду, следует использовать гель с 10% перекиси карбамида. Дру- гим пациентам или бывшим куриль- щикам подходит гель с 16% перекиси карбамида. Если стоматолог не хочет или не имеет возможности зани- маться изготовлением индивидуаль- ных капп, он может воспользоваться готовым набором для отбеливания на дому (Opalescence Go, Ultradent Products; рис. 9). В этом случае паци- ент при первом посещении получает комплект уже заполненных гелем капп, которые затем может использо- вать около 10 дней, надевая каппы на 60–90 мин (рис. 10 и 11). Этот метод дает прекрасные результаты, позволяя и пациенту, и ортодонту сэкономить время. Затраты и расценки Отбеливание на дому подразуме- вает использование капп, заполняе- мых отбеливающим гелем. Такие каппы могут изготавливаться инди- видуально или быть стандартными. Набор Opalescence Office для отбели- вания в клинике стоит около 90 евро. В него входят два шприца с количе- ством отбеливающего средства, доста- точным для двух процедур. Если в клинике имеется оборудование для горячего формования, то себестои- мость пары индивидуальных капп со- ставит 2 евро (имеется в виду стои- мость материала). В противном случае стоматологу придется заплатить лабо- ратории за их изготовление порядка 50 евро. Набор Opalescence PF с пере- кисью карбамида (10 или 16%) для отбеливания на дому стоит около 60 евро. Набор готовых капп, уже за- полненных гелем для отбеливания зу- бов, обойдется в 70 евро. Продолжительность процедуры от- беливания в клинике составляет 1 ч. Стоматологу не нужно все время на- ходиться рядом с пациентом: доста- точно лишь нанести гель и оставить его на зубах на необходимое время. В случае изготовления индивидуаль- ных капп требуется два посещения (для получения оттисков и выдачи па- циенту готового набора), но они в со- вокупности занимают менее 15 мин. При использовании стандартного на- бора капп количество посещений со- кращается до одного, а необходимые инструкции пациенту может дать и ассистент стоматолога. Опыт нашей клиники говорит о том, что индиви- дуальные, подогнанные каппы эффективно препятствуют проникновению слюны в отбеливаю- щее средство и всегда позволяют по- лучить оптимальные результаты. хорошо Стоимость отбеливания для паци- ентов зависит от финансовой страте- гии клиники. Отбеливание может проводиться бесплатно – в качестве «подарка» после длительного/доро- гого ортодонтического лечения или же как компенсация за неоптималь- ные результаты последнего. Получая процедуру «в дар», пациент чувствует себя в привилегированном положе- нии. В остальных случаях стоимость отбеливания рассчитывают, исходя из Рис. 1. Коррекция окклюзии с помощью лингвального орто- донтического аппарата. Рис. 2. Защита мягких тканей при отбеливании зубов в кли- нике. Рис. 3. Нанесение отбеливающего геля на вестибулярные по- верхности зубов. Рис. 4. Клиническая картина до и после отбеливания зубов пациентки, проходившей лечение с использованием лин- гвального аппарата. Рис. 5. Набор Opalescence Office для отбеливания зубов в кли- нике. Рис. 6. Индивидуально изготовленные каппы. Рис. 7. Клиническая картина до и после отбеливания зубов на дому с использованием индивидуально изготовленных капп. Рис. 8. Набор Opalescence PF для отбеливания зубов на дому. Рис. 9. Набор Opalescence Go для отбеливания зубов на дому. Рис. 10. Клиническая картина до и после отбеливания зубов с помощью стандартных капп. Рис. 11. Стандартные, предварительно наполненные гелем каппы на зубах пациента. Рис. 12. Лак Profluorid для лечения гиперестезии.

DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Эстетическая стоматология 11 Рис. 13. Препарат Remin Pro для использования на дому. Рис. 14. Препарат Remin Pro Forte для использования на дому. Рис. 15. Гипсовая модель: акрил нанесен на вестибулярные по- верхности зубов для формирования резервуаров внутри каппы. Рис. 16. Лак Bifluorid 10 для профессионального фторирова- ния зубов. ляются эффективными средствами, в использовании пербората натрия нет необходимости, однако это вещество не запрещено к применению в Европе. Кроме того, европейское законодатель- ство позволяет помощнику стомато- лога участвовать в процессе: он может делать фотографии, регистрировать цвет зубов до и после отбеливания, ™ DT стр. 12 Реклама почасовых затрат на процедуру. Нема- ловажную роль в определении стои- мости процедуры играют и расценки клиник-конкурентов. В среднем за от- беливание в клинике пациенты платят 700 евро, за отбеливание на дому с ис- пользованием индивидуально изго- товленных капп – 400 евро, а за само- стоятельное отбеливание с помощью набора Opalescence Go – 200 евро. Советы и рекомендации Выше уже было сказано, что в ре- зультате отбеливания может раз- виться гиперчувствительность зубов к термическим раздражителям. Это осложнение является предотврати- мым, и здесь у клинициста есть широ- кий выбор: сегодня на рынке пред- ставлено множество подходящих средств. Опыт нашей клиники пока- зывает, что, например, лак Profluorid (VOCO; рис. 12) обеспечивает ста- бильные результаты. Этот лак, нано- симый на поверхность зубов, обладает десенсибилизирующим действием и прекрасно подходит для использова- ния в контексте отбеливания зубов. Также рекомендуется выдавать паци- ентам набор средств для профилак- тики гиперестезии (Remin Pro или Remin Pro Forte, VOCO; рис. 13 и 14). В качестве капп для отбеливания на дому можно использовать ортодонти- ческие элайнеры. Их единственным недостатком является вероятность выдавливания отбеливающего сред- ства при надевании элайнера на зубы и, следовательно, риск попадания геля на десны. С этой точки зрения инди- видуально изготовленные каппы представляют собой наиболее опти- мальное решение: их конструкция препятствует экструзии геля. Кроме того, следует внимательно изучать ин- струкции изготовителя и формиро- вать каппы в строгом соответствии с этими инструкциями. Для этого, собственно, нужно лишь добавить не- которое количество акрила на вести- булярные поверхности зубов гипсо- вой модели (рис. 15). В результате об- разуются своеобразные резервуары для геля, объем которых и будет под- сказывать пациенту, сколько средства нужно внести в каппу, чтобы при ее размещении на зубах гель не выдавли- вался наружу. В ходе отбеливания пациенту сле- дует воздерживаться от курения и употребления напитков, способных окрашивать зубы, например чая и кофе. После отбеливания зубов реко- мендуется провести их фторирование. В набор для фторирования (Bifluorid 10, VOCO; рис. 16) входят блистеры с разовыми дозами фторлака для нане- сения на вестибулярные поверхности зубов. Этот лак защищает зубы от за- грязнения и обеспечивает долговре- менный эффект отбеливания. Что говорит закон? В Европе для витального отбелива- ния зубов можно использовать сред- ства, содержащие не более 6% перекиси водорода (18% перекиси карбамида). Такая концентрация действующего ве- щества позволяет заметно осветлить зубы, но не отбелить их до «голливуд- ской улыбки». Поскольку перекись во- дорода и перекись карбамида яв-

12 Хирургическая стоматология DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 стр. 11 DT © готовить каппы и даже давать пациен- там инструкции. Все эти операции легко освоить. Ортодонту лучше све- риться с местным законодательством, чтобы выяснить, имеет ли его асси- стент право делать оттиски и наносить гель на зубы пациентов. Так или иначе, ответственность за диагноз, выбор лечения и последствия вмешательства все равно лежат на клиницисте. Вывод Терапевтическое отбеливание зубов дополняет ортодонтическое лечение: Контактная информация это последний штрих, который делает результаты еще более заметными для пациента. Процедура отбеливания проста и не требует специальных на- выков, достаточно лишь строго при- держиваться протокола. Включение такой процедуры в перечень оказы- ваемых клиникой услуг может спо- собствовать ее процветанию, сотруд- ники (ассистенты специалистов) на- чинают чувствовать себя более востребованными, сравнительные фотографии, сделанные до и после лечения, привлекают повышенное внимание потенциальных пациентов. В конечном счете в выигрыше оказы- ваются все. DT Заявление о конфликте интересов и благодарности Автор заявляет об отсутствии кон- фликта интересов и выражает благодар- ность доктору Shiraz Khan за вычитку текста статьи и дружескую поддержку. От редакции: эта статья была опубли- кована в журнале ortho – international mag- azine of orthodontics. Vol. 3, №2/2018. Доктор Ясин Харичане (Yassine Harichane) яв- ляется выпускником Парижского университета Де- карта (Франция), где он получил степень магистра; его кандидатская диссертация была посвящена ство- ловым клеткам пульпы. Он владеет частной клини- кой в Канаде. Связаться с доктором Y. Harichane можно по электронной почте: yassine.harichane@gmail.com Удаление зубов: что еще нужно знать? За долгие годы развития стоматоло- гии процесс принятия решения об удалении зуба претерпел значитель- ные изменения. На смену принципу устранения источника инфекции при- шла концепция сохранения кости и регенерации лунки. Сегодня, благо- даря появлению современных препа- ратов и сотрудничеству представите- лей разных медицинских специально- стей, процедура удаления зуба может считаться полностью безопасной для пациента [1], а совершенствование методов лечения и реставрации поз- тами. Последние, как показывает практика, оценивают квалификацию своего стоматолога почти исключи- тельно по тому, какую боль им при- шлось испытать при введении анесте- зии, во время процедуры и после нее. В контексте вышесказанного стано- вится очевидно, что стоматологам не- обходимо использовать топические анестетики, чтобы сделать введение анестезии максимально безболезнен- ным, а саму инъекцию осуществлять с правильным давлением во избежа- ние чрезмерного растяжения ткани Анестезия Удаление зуба Остановка кровотечения План лечения Реабилитация: имплантация, установка мостовидного протеза Решение не принято Без дальнейшего лечения Костная пластика Консервация лунки Костная пластика Костная пластика Консервация лунки Закрытие лунки Успешный результат Купирование послеоперационной боли Послеоперационные осложнения Повреждение соседних зубов, повреждение нерва и т.п. Сухая лунка Лечение осложнений Рис. 1. «Дерево» решений при удалении зуба. других анестетиков. Благодаря более высокой жирорастворимости он пре- красно подходит для использования в стоматологии, а повышенное связыва- ние белка позволяет ему действовать дольше лидокаина. Будучи одновре- менно амидом и эфиром, артикаин на- чинает разлагаться сразу, как только попадает в кровоток: высокая ско- рость метаболизма артикаина делает его более безопасным. Артикаин обла- дает самой низкой системной токсич- ностью, и поэтому может приме- няться даже во время беременности. Лидокаин относится к числу наибо- лее широко применяемых анестети- ков наряду с некоторыми другими препаратами, демонстрирующими сходную эффективность: друг от друга они отличаются показателями фармакокинетики. В случае длительных процедур са- мым логичным выбором является бу- пивакаин: он оказывает продолжи- тельное анестезирующее действие на мягкие ткани, хотя, согласно ряду ис- следований, инъекция этого препа- рата также наиболее болезненна [3–6]. Следует помнить, что сосудосужи- вающее вещество зачастую необхо- димо не только для лучшего контроля кровоточивости, но – прежде всего – для противодействия сосудорасши- ряющему эффекту, присущему всем местным анестетикам. Недостаточное количество сосудосуживающего сред- ства и, соответственно, отсутствие ге- мостаза могут превратить простое удаление зуба в сложную процедуру. И наоборот, высокая доза вазокон- стриктора (с анестетиком) при непра- вильном использовании (например, в рамках внутрисвязочной анестезии) способна привести к серьезным осложнениям, например синдрому су- хой лунки, который может развиться вследствие чрезмерного сужения со- судов. Удаление зуба и работа с постэкстракционной лункой После адекватного обезболивания операционного участка можно уда- лить зуб или корень. Очевидно, что последующие манипуляции с по- стэкстракционной лункой обусловли- ваются общим планом дальнейшего лечения. После удаления зуба размеры и эстетика области вокруг лунки суще- ственно меняются. Понятно, что ввиду этого процедура удаления (если она не является экстренной) должна быть «привязана» к плану ортопеди- ческой реабилитации. Зубы удаляют по самым разным причинам. В директиве Итальянского общества хирургической стоматоло- гии и имплантологии приведен сле- дующий перечень показаний к удале- нию зубов: • активный кариозный процесс, при- ведший к разрушению обширной ча- сти клинической коронки, включая области у границы десны, что делает зуб не подлежащим восстановле- нию; • необратимые поражения верхушек корней; • тяжелый пародонтит с необратимой альвеолярного кости утратой гребня; • перелом корня; • ортодонтическое лечение; • неправильное прорезывание третьих моляров; • лечение очагов инфекции у пациен- тов, нуждающихся в радиационной терапии; • пациенты с иммунодепрессией; • пациенты, которым предстоит лече- ние с применением бисфосфонатов или антикоагулянтов последнего по- коления; • ретинированные зубы, не сменив- шиеся вовремя молочные зубы. После удаления зуба стоматолог может: 1. Немедленно провести регенерацию лунки. 2. Выполнить отсроченную регенера- цию лунки. 3. Ничего не делать с лункой. Мероприятия по консервации аль- веолярного гребня после удаления зуба помогают сохранить объем кости и мягких тканей, что упрощает после- дующую ортопедическую реабилита- цию. Научная литература по данному вопросу четко показывает, что после любого удаления зуба происходит ре- структуризация кости, ведущая к уменьшению ее объема и изменению качества: это влияет на результаты за- мещения зуба, особенно в эстетиче- ски значимой зоне, которая при уда- лении зуба претерпевает значитель- ные визуальные изменения [7, 8]. Следует помнить, что одновременно с зубом удаляется и его периодонт, а вместе с ним – плотная сосудистая сетка. Поступление крови и лимфы необходимо для обновления клеток мягких тканей десны и самой перио- донтальной связки, а также – пусть и в меньшей степени – для питания окружающей костной ткани. Еще од- ним фактором, влияющим на резорб- цию кости, является метод удаления зуба: так, при отслоении слизисто- надкостничного лоскута кровоснаб- жение компактной пластинки преры- вается, что запускает процесс ремоде- лирования пораженного участка. Рис. 2. Анестезия нижнего альвеолярного нерва. Рис. 3. Анестезия щечного нерва. воляют избегать ее до последнего, от- давая предпочтение стратегии сохра- нения естественных зубных рядов. Тем не менее в определенных си- туациях удаление зуба становится не- избежным. Как же стоматологу сле- дует действовать в подобном случае? Какой схемой принятия решений он должен руководствоваться? Значи- мость данного вмешательства, кото- рое должен уметь выполнять врач любой специализации, а особенно – стоматолог-терапевт, зачастую недо- оценивается; между тем его влияние на стоматологический статус паци- ента в настоящем и в будущем ог- ромно (рис. 1). Анестезия Анестезия является первым этапом любого стоматологического лечения. Этот этап, которому стоматологи ча- сто не придают особого значения, иг- рает важнейшую роль – и не только по медицинским соображениям – в выстраивании отношений с пациен- (что само по себе вызывает боль) и на анатомически верном участке (рис. 2 и 3). Кроме того, раствор рекоменду- ется вводить со скоростью 1 мл в ми- нуту, в то время как более 84% стома- тологов вводят 1,8 мл жидкости за 20 с или менее [2]. Подбирать анесте- тик следует с учетом продолжитель- ности предстоящей процедуры, учи- тывая содержание в нем сосудосужи- вающего вещества и общее состояние пациента. Итак, при выборе анестетика не- обходимо учитывать время его абсорбции и запланированной про- цедуры, чтобы обеспечить адекватное обезболивание не только в процессе удаления зуба, но и в период непо- средственно после этого. Артикаин является одним из самых новых анестетиков и наиболее часто используемым в Европе препаратом для местной анестезии. Его водород- ный показатель близок к физиологи- ческому диапазону pH, поэтому арти- каин начинает действовать быстрее Рис. 4. Клинический случай 1: перелом зуба 24. Рис. 5. Удаление зуба 24. Рис. 6. Внесение биоматериала (R.T.R. Cone, Septodont) в постэкстракционную лунку. Рис. 7. Биоматериал в лунке. Рис. 8. Послеоперационная рентгенограмма с биоматериалом в лунке. Рис. 9. Ушитая рана. Рис. 10. Клиническая картина через 6 дней. Рис. 11. Снятие швов через 6 дней. Рис. 12. Клиническая картина двумя неделями позже: хорошее заживление, рассасывание био- материала.

DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Хирургическая стоматология 13 а б Рис. 13, а, б. Клинический случай 2: зубы 33 и 34 были успешно удалены. Необходимо подчеркнуть, что аль- веолярный гребень тесно связан с зу- бами и в отсутствие последних под- вержен серьезным трансформациям. Многочисленные исследования пока- зали, что наибольшее сокращение объема кости наблюдается в первые три месяца после удаления; в течение года этот процесс продолжается, но менее выраженно. Так, за первые шесть месяцев ши- рина альвеолярного гребня уменьша- ется на 3,8 мм, а высота – на 1,24 мм, что соответствует смещению про- филя альвеолярного гребня на две трети относительно исходного поло- жения [7–13]. Анализ корреляции позволил определить, что толщина вестибуляр- ной компактной пластинки менее 1 мм является критическим факто- ром, связанным с резорбцией кости. У пациентов с тонкой компактной пластинкой наблюдается значитель- ная резорбция, и в среднем утрата ко- сти составляет 7,5 мм, тогда как у обладателей толстой компактной пла- стинки этот усредненный показатель равен 1,0 мм. Преимущества использования костнопластического материала Исследования с привлечением па- циентов, нуждавшихся в удалении зу- бов, показали, что заполнение лунки биоматериалом сразу после удаления зуба приводит (по сравнению с ре- зультатами контрольных групп, где постэкстракционные лунки не под- вергались никаким дополнительным манипуляциям) к значительному ослаблению процесса ремоделирова- ния и сохранению объема кости после заживления, что обосновывает кон- цепцию сохранения альвеолярного гребня [7–14]. Ряд гистологических исследований образцов костной ткани, полученных на участках, где использовались раз- личные виды биоматериалов [15, 16], продемонстрировал, что бета-три- кальцийфосфат относится к числу не- многих полностью рассасывающихся синтетических материалов, следы ко- торых не обнаруживаются ни в одном образце уже через год после их приме- нения. Кроме того, на участках, обра- ботанных с помощью бета-трикаль- цийфосфата, результаты были на 6– 23% лучше по сравнению с лунками, в которых был оставлен просто кровя- ной сгусток (рис. 4–12) [13]. Недавний систематический обзор, проведенный Ten Heggeler и соавт., показал, что заполнение постэкстрак- ционных лунок биоматериалом при- водит к сохранению объема кости альвеолярного гребня в процессе за- живления [17]. Также следует отме- тить, что лунки, заполненные только фибриновой губкой, не демонстри- руют сколь-либо значительных улуч- шений. Таким образом, данный метод кон- сервации лунки доказал свою эффек- тивность с точки зрения минимиза- ции резорбции кости и сохранения ее объема для последующей импланто- логической реабилитации [18, 19]. В некоторых случаях, когда сразу после удаления не планируется прово- дить никаких регенеративных или им- плантологических процедур, может быть необходимо обеспечить надле- жащий гемостаз и ушить рану, чтобы облегчить пациенту послеоперацион- ный период и снизить риск инфициро- вания лунки или ее сухости. Важно контролировать гемостаз, однако не менее важно, чтобы к окончанию про- цедуры удаления зуба лунка продол- жала кровоточить. При недостаточной кровоточивости необходимо осве- жить лунку для формирования кровя- ного сгустка. Отсутствие спонтанного кровотечения может предшествовать развитию симптома сухой лунки. Контроль кровоточивости и коллагеновые губки Согласно литературе, осложнения после удаления зуба связаны с не- сколькими факторами, включая воз- раст и пол пациента, прием им тех или Рис. 14. В постэкстракционные лунки ввели кол- лагеновые губки (Hemocollagene, Septodont). иных препаратов, месторасположение зуба, курение, плохую гигиену поло- сти рта и квалификацию стоматолога. Ряд исследований заставляет предпо- ложить, что использование местных противомикробных, антифибриноли- тических и противовоспалительных средств позволяет минимизировать вероятность развития осложнений. Одним из наиболее распространен- ных осложнений является чрезмерная и неконтролируемая кровоточивость лунки, способная привести к серьез- ным последствиям. Соответственно, перед удалением зуба необходимо вы- яснить, принимает ли пациент анти- коагулянты и антитромбоцитарные препараты. Порядок действий при лечении таких пациентов хорошо зна- ком всем стоматологам, хотя риск кровотечения никогда нельзя исклю- чать [20]. Кроме того, известно, что для мини- мизации риска осложнений за счет контроля кровоточивости, защиты раны и стабилизации кровяного сгустка полезно, помимо такой оче- видной меры, как наложение шва, использовать коллагеновую губку. В лунке губка под воздействием кол- лагеназы и пептидазы рассасывается в течение 10–14 дней [21]. Губки и дру- гие подобные материалы следует вно- сить в лунку с осторожностью, избе- гая чрезмерной компрессии тканей, которая может спровоцировать ише- мию и осложнить реваскуляризацию (рис. 13, а, б и 14). Осложнения после удаления зубов Хотя удаление зуба в большинстве случаев считается относительно про- стой операцией, не стоит недооцени- вать вероятность интра- или после- операционных осложнений, причи- ной которых могут стать и действия стоматолога, и системные заболева- ния пациента, препятствующие нор- мальному заживлению. К числу не самых серьезных, но наиболее неприятных осложнений, возникающих после удаления зубов, относится синдром сухой лунки. Су- хость лунки наблюдается у очень не- большого (1–5) процента пациентов и преимущественно после удаления мо- ляров. Это осложнение развивается вследствие воспаления кости альвео- лярного гребня, вызванного фибрино- литическим процессом, причиной ко- торого становится бактериальное за- грязнение: оно, в свою очередь, может быть вызвано рядом факторов, напри- мер, плохой гигиеной полости рта, внутрисвязочным введением анесте- тика или сосудосуживающего сред- ства, ежедневным приемом перораль- ных противозачаточных средств. При синдроме сухой лунки паци- енты часто жалуются на постоянную мучительную боль, которую невоз- можно купировать с помощью аналь- гетиков; симптомы достигают пика интенсивности на 4–5-й день после удаления зуба. Отечность лунки всегда сопровож- дается отечностью региональных лимфатических узлов и гиперестезией кожных покровов, а также галитозом, связанным с появлением гноя. Десна вокруг сухой лунки также де- монстрирует отечность, слизистая оболочка гладкая и блестящая. В тя- желых случаях в лунке образуется бе- лый или сероватый гной. Исследование, проведенное Poveda- Roda и соавт., показало, что при син- дроме сухой лунки в 43–96% случаев наблюдается присутствие зеленящих стрептококков, которые очень опасны, особенно для пациентов с бактери- альным эндокардитом или эндокарди- том на фоне иммуносупрессии [22]. Распространенным методом про- филактики этой проблемы, особенно в случае пациентов с заболеваниями, способными затруднять нормальное заживление, является ушивание раны или внесение в постэкстракционную лунку активных веществ для уменьше- ния риска послеоперационного инфи- цирования. Данные литературы недву- смысленно говорят о том, что любой хирургической процедуре в обязатель- ном порядке должна предшествовать дезинфекция операционного поля и инструментов. При необходимости для обеззараживания полости рта можно использовать раствор хлоргек- сидина 0,2% [23]. Syrjänen и Syrjänen описывают при- менение малой дозы альвеожила, кото- рый благодаря присутствию в нем во- локон растения Cibotium barometz (Penghawar) оказывает успокаивающее воздействие на ткани сухой лунки [24]. Уже в XIX в. эти волокна применяли в качестве кровоостанавливающего средства, обладающего умеренным эф- фектом [25]. Также после тщательного кюретажа лунки рекомендуется в тече- ние недели использовать губки с глю- конатом хлоргексидина [26]. Вывод Удаление зуба всегда считалось простой, неопасной и малотравматич- ной процедурой. Тем не менее она имеет большую значимость как с точки зрения пациента, так и с точки зрения клинической перспективы. Вне зависимости от специализации стоматолога его долг – тщательно пла- нировать такое вмешательство, чтобы избежать возможных рисков и обес- печить максимально благоприятные условия для последующей реабилита- ции. Сегодня пациенты ждут от вра- чей и заслуживают именно такого от- ношения. DT Литература От редакции: эта статья была опублико- вана в журнале implants – inter- national maga- zine of oral im- plantology. Vol. 19, №4/2018. Контактная информация Мауро Лабанка (Prof. Mauro Labanca) Studio Professor Mauro Labanca Corso Magenta, 32 20123 Milano, Italy (Италия) mauro@maurolabanca.com Эрнесто Амоссо (Dr. Ernesto Amosso), Джузеппе Гальванья (Dr. Giuseppe Galvagna), Луиджи Ф. Роделла (Prof. Luigi F. Rodella) Италия FDA меняет свою позицию по амальгаме Джереми Бут Dental Tribune International УАЙТ-ОУК, Мэриленд, США. Аме- риканское управление по надзору за качеством пищевых продуктов и ме- дикаментов (FDA) обновило свое ру- ководство по использованию амаль- гамы в стоматологии. В сентябре Управление заявило, что установки пломб из амальгамы следует по воз- можности избегать при лечении неко- торых категорий пациентов, например беременных, женщин, планирующих зачатие, детей и лиц с определенными неврологическими заболеваниями. До сих пор амальгама широко ис- пользовалась стоматологами США, хотя в ряде округов установка амаль- гамовых пломб пациентам, относя- щимся к тем или иным группам, уже прекращена или даже запрещена. Вплоть до недавнего времени FDA считало амальгамовые пломбы без- опасными для лиц старше 6 лет. В сентябрьском заявлении разъ- FDA, ясняется новая позиция согласно которой стоматологическая амальгама может представлять более серьезную опасность для здоровья некоторых людей, ввиду чего реко- мендуется «по возможности» отка- заться от ее использования при лече- нии определенных категорий паци- ентов. Речь идет о таких группах пациен- тов, как: • беременные женщины; • женщины, планирующие зачатие; • кормящие женщины; • дети, особенно младше 6 лет; • люди, страдающие такими невроло- гическими заболеваниями, как рас- сеянный склероз, болезнь Альцгей- мера и болезнь Паркинсона; • пациенты с почечной недостаточ- ностью; • лица с повышенной чувствитель- ностью (аллергией) к ртути или дру- гим компонентам стоматологиче- ской амальгамы. Как отмечает издание Multiple Scle- rosis News Today, Управление не запре- тило использование амальгамы и не рекомендовало отказаться от нее, а лишь обновило свое руководство и выпустило новую информационную брошюру по вопросам установки и удаления амальгамовых пломб. FDA не рекомендует удалять или заменять состоятельные амальгамовые пломбы. В брошюре говорится, что «резуль- таты исследований с привлечением пациентов, которым были установ- лены амальгамовые пломбы, не позво- ляют однозначно утверждать, что сто- матологическая амальгама наносит вред здоровью всех людей». Международное медицинское и стоматологическое сообщество на- стаивает на существовании доказа- тельств причинно-следственной связи между использованием амальгамовых пломб и распространенностью таких неврологических заболеваний, как рассеянный склероз. Международная академия стоматологии и токсиколо- гии обобщила результаты исследова- ний, посвященных воздействию ртути и частоте возникновения рассеянного склероза: с этим документом и дру- Применение амальгамы для реставрации зубов в США может сократиться после рекомендации FDA избегать ее использования при лечении определенных групп пациентов. (Иллюстрация: Pradit.Ph/Shutterstock) гими источниками можно ознако- миться на сайте Академии. Согласно опубликованному в мае сообщению Dental Tribune Interna- tional, в 2018 г. в США на изготовление стоматологической амальгамы ушло 9287 фунтов (4212 кг) ртути. По дан- ным американского Агентства по за- щите окружающей среды, это состав- ляет 46,8% всей ртути, использован- ной в стране для производства различных товаров в том году. DT

14 Ƣнтервью DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Интервью: «Ортодонт должен смотреть на пациента глазами пародонтолога» знаков пародонтита, таких как крово- точивость десен, боль, чувствитель- ность, абсцессы, нагноение, рецессия десны, подвижность и миграция зу- бов, задержка пищевых остатков и зловонное дыхание. Во-вторых, ортодонту должны быть известны шесть факторов риска раз- вития пародонтита: пародонтит у род- ственников, реакция на стресс, таба- кокурение, восприимчивость к ин- фекциям, частичная или полная резистентность к кариесу и перене- сенный острый некротизирующий яз- венный гингивит. Чтобы избежать осложнений, в слу- чае обнаружения любого из указан- ных признаков или факторов риска ортодонту следует сначала направить пациента к пародонтологу, и лишь по- том начинать лечение. Ортодонтам очень важно учитывать проблемы с пародонтом, огромным подспорьем может быть наличие в клинике гигие- ниста. щечному наклону зубов. Если часть корня оказалась вне щечного кори- дора, это значит, что ортодонт создал условия для развития рецессии десны, даже если десна находится на нор- мальном уровне. Подавляющее большинство рецес- сий возникает в области передних зубов и средней линии нижней че- родонтологического лечения или стабилизировать его, а также умень- шить вредное воздействие ортодон- тического лечения на пародонт. Отдельным вызовом для орто- донта в процессе лечения как взрос- лых, так и детей становится необхо- димость изменить поведение паци- ента, заставив его контролировать «Здоровый пародонт – обязательное условие для начала ортодонтического лечения» люсти, где кость очень тонкая. Я могу предположить, что иногда очень сложно контролировать наклон пе- редних зубов нижней челюсти и по- ложение корней зубов внутри кори- дора. А причем здесь контроль зубного на- лета? Понимаете, здоровый пародонт – обязательное условие для начала орто- донтического лечения. Прежде всего, зубной налет и улучшив его навыки чистки зубов. Воспаление из-за зуб- ного налета при наличии дегисцен- ции приводит к рецессии десны. Кроме того, слишком интенсивная чистка может создать микроповреж- дения, способные приводить к ре- цессии. Поэтому удаление налета эффективной щеткой для атравма- тичной чистки – это основной фак- тор успешного ортодонтического лечения. Правильное удаление налета эффективной щеткой для атравматичной чистки – это основной фактор профилактики рецессии десны и осложнений со стороны пародонта во время ортодонти- ческого лечения. (Фото: Jean-Marc Dersot) 0,03 мм, утрату 0,13 мм костной ткани и десневые карманы глубиной не ме- нее 0,23 мм. Выводы очевидны: нет на- дежных доказательств пользы орто- донтического лечения для здоровья пародонта, и нужно быть готовыми хотя бы к небольшим осложнениям. By Кураден По мнению д-ра Жана-Марка Дерсо (Jean-Marc Dersot), профилактикой образования зубного налета часто пренебрегают, однако она является важным фактором успешного орто- донтического лечения. В прошлом д-р Дерсо занимал пост президента Société Française de Parodontologie et d’Implantologie Orale (Французского общества пародонтологии и имплан- тологии). Любимая тема д-ра Дерсо – взаимосвязь между пародонтологией и имплантологией, он публиковал множество работ в качестве редак- тора и исследователя. «Чтобы избе- жать осложнений в процессе лечения, ортодонтам следует уделить внимание защите тканей пародонта», – подчер- кивает Dersot. Доктор Дерсо, какие проблемы чаще всего возникают во время ортодонти- ческого лечения? На протяжении нескольких десяти- летий ортодонты и пародонтологи твердили, что ортодонтическое лече- ние не оказывает вредного воздей- ствия на здоровый пародонт. Однако результаты тщательного анализа дан- ных литературы ставят под сомнение это утверждение и говорят о том, что даже при оптимальном состоянии па- родонта некоторые негативные по- следствия лечения имеют место. Со- гласно обзору, 12 исследований, из них 11 нерандомизированных, вы- явили рецессию десны глубиной Удаление зубного налета во время ортодонтического лечения – основной способ избежать осложнений. Hydrosonic Pro – велико- лепный пример звуковой зубной щетки, способной эффективно и мягко очистить зубы и десны от налета. (Фото: Curaden) Небольшая изогнутая щетка отлично очищает пространство между брекетами. (Фото: Curaden) Hydrosonic Pro прекрасно подходит для чистки элайнеров, бре- кет-систем и имплантов, но не подходит для чистки мостовид- ных протезов (Фото: Curaden) Как ортодонту избежать худших проблем? Чтобы свести к минимуму негатив- ное воздействие ортодонтического лечения на пародонт, ортодонтам не- обходимо уметь определять, кому из пациентов можно сразу предложить ортодонтическое лечение, а кому сначала требуется пародонтологиче- ская помощь. Прежде чем начать лече- ние, ортодонту следует посмотреть на пациента глазами пародонтолога. Во-первых, каждый ортодонт дол- жен уметь распознавать восемь при- А что насчет рецессии десны? У рецессии десны может быть мно- жество причин, но одна из них не вы- зывает сомнений: костные дефекты в виде дегисценции и фенестрации. Не- которые современные исследования костей черепа говорят о том, что де- гисценция и возникающие из-за нее рецессии являются физиологичными. Костные дефекты в процессе лече- ния также могут стать проблемой. Одна из тенденций в современной ор- тодонтии – никаких удалений. Это также значит, что есть ограничения по благодаря тканям пародонта, в особен- ности периодонтальной связки, орто- донт имеет возможность двигать зубы. Однако воспаление десен в сочета- нии с высокой степенью гиперпла- зии, потерей зубодесневого прикреп- ления, костными дефектами и ре- зорбцией корней зубов может привести к ухудшению костной под- держки. Основной фактор профи- лактики подобных проблем и мини- мизации побочных эффектов – конт- роль зубного налета. Он позволяет избежать воспаления десен после па- Какие щетки стоматологам лучше рекомендовать пациентам? Несъемные ортодонтические аппа- раты способствуют накоплению зуб- ного налета и затрудняют чистку. К настоящему моменту получено доста- точно доказательств эффективности звуковых зубных щеток и их превос- ходства над обычными щетками. Звуко- вые щетки особенно эффективно и мягко очищают зубы и десны, не трав- мируя их. Небольшая маневренная го- ловка необходима, чтобы убрать налет из пространства между брекетами. DT Смесь оксида цинка и прополиса демонстрирует многообещающие результаты Dental Tribune International АНДХРА ПРАДЕШ, Индия. Ко- нечный успех экстирпации пульпы за- висит от эффективности уничтоже- ния бактерий в корневом канале. Уче- ные провели эксперимент с новой смесью, состоявшей из прополиса, из- вестного своими антибактериаль- ными и противовоспалительными свойствами, и порошка оксида цинка, применяемого для пломбирования временных зубов. Исследователи оценили и сравнили эффективность смеси оксида цинка с прополисом и цинк-оксид-эвгеноль- ного цемента при пломбировании корневых каналов девитализирован- ных временных моляров. Сорок вре- менных моляров у детей 4–8 лет, нуж- давшихся в экстирпации пульпы, рандомизированно разделили на две группы: в одной для пломбирования использовали экспериментальную смесь, в другой (контрольной) – тра- диционный материал (цинк-оксид- эвгенол). Все зубы после пульпэкто- мии и пломбирования каналов были восстановлены с помощью коронок из нержавеющей стали, контрольные осмотры рентгенологические обследования проводили через 6, 12 и 24 мес после лечения. и Общая доля успешных результатов экстирпации пульпы в эксперимен- тальной и контрольной группе соста- вила соответственно 95 и 70%. При первом контрольном осмотре участ- ников экспериментальной группы этот показатель равнялся 100%, а че- рез 12 и 24 мес – 95%, тогда как в группе цинк-оксид-эвгенола он через 6 и 12 мес был равен 80% и спустя 24 мес сократился до 70%. В интервью Dental Tribune Interna- tional автор исследования доктор Kakarla Sri Roja Ramya с факультета детской и профилактической стома- тологии Стоматологической школы Вишну в провинции Андхра Прадеш объяснила, зачем было проведено это исследование: «Прополис обла- дает антибактериальными и проти- вовоспалительными свойствами, ко- торые необходимо иметь материалу для пломбирования корневых кана- лов временных зубов, и это натолк- нуло нас на идею исследования. Цинк-оксид-эвгенол успешно и давно применяется в стоматологии, однако у эвгенола есть ряд недостат- ков». К последним относятся низкая прочность, слабая сопротивляе- мость абразии и высокая раствори- мость. Доктор Roja Ramya добавила, что результаты исследования согласуются с ожиданиями ученых. Тем не менее для перепроверки и подтверждения этих результатов необходимы даль- нейшие клинические испытания но- вой смеси материалов. Исследование «In vivo evaluation of zinc oxide-propolis mixture as root canal filling material in the primary molars: A 24-month follow-up randomized con- trolled trial» («Оценка in vivo смеси ок- сида цинка и прополиса в качестве ма- Считается, что прополис – вырабатываемое пчелами клейкое вещество – борется с инфекциями, заживляет раны и обладает множеством других полезных свойств. В сочетании с оксидом цинка прополис продемонстрировал хорошие клинические результаты, которые позволяют рассматри- вать его в качестве альтернативного средства для пломбирования корневых каналов временных зубов. (Фото: Auhustsinovich/Shutterstock) териала для пломбирования корневых каналов временных моляров: рандо- мизированное контролируемое иссле- дование с периодом наблюдения 24 мес») опубликовано в выпуске Jour- nal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry за апрель-июнь 2020 г. DT

DENTAL TRIBUNE Russia №3/2020 Новости 15 Исследователи утверждают: пародонтит способен удвоить риск развития когнитивных нарушений Недавно ученые предположили, что существует связь между тяжелыми формами пародонтита и легкими когнитивными нарушениями или деменцией у пожилых. (Фото: Kuttelvaserova Stuchelova/Shutterstock) By Dental Tribune International МИННЕАПОЛИС, США: Ученые часто отмечают связь некоторых форм заболеваний пародонта с дру- гими воспалительными заболева- ниями. Новое исследование показало, что плохое состояние полости рта также может влиять на функцию мозга. Было установлено, что паро- донтит, особенно в запущенной форме, может увеличивать риск лег- ких когнитивных нарушений и демен- ции в более позднем возрасте. Как утверждают в Центрах конт- роля и профилактики заболеваний (Centers for Disease Control and Preven- tion), примерно у 64,7 млн американ- цев старше 30 лет, т.е. в возрастной группе, которая составляет половину населения страны, выявлен пародон- тит. Это заболевание часто связывают с артритом, диабетом, онкологиче- скими и сердечно-сосудистыми забо- леваниями. Ранее в этом году газета Dental Tribune International писала об исследовании, показавшем, что паро- донтит может быть вызван паразитом Entamoeba gingivalis, который пита- ется клетками десневой ткани, разру- шая ее. В настоящем исследовании ученые обследовали 8275 участников проекта «Риск атеросклероза в сообществах» (Atherosclerosis Risk in Communities), средний возраст которых составил 63 года. В начале исследования ни у кого из участников не было деменции. Всех испытуемых проверили на наличие легких когнитивных нарушений и де- менции, затем они прошли полное па- родонтологическое обследование, ко- торое включало определение глубины зубодесневых карманов, кровоточи- вости и рецессий. После этого участ- ников разделили на группы по тяже- сти заболевания пародонта и числу утраченных зубов (или зубов, заме- ненных имплантами). В начале исследования 22% участ- ников были здоровы, у 12% был лег- кий пародонтит, у 12% наблюдали тя- желое воспаление пародонта, а у 8% отмечали потерю некоторых зубов. У 12% испытуемых присутствовали изменения пародонта в области моля- ров, у 11% имела место потеря многих зубов, у 6% был тяжелый пародонтит, а у 20% зубов не было вообще. В конце исследования ученым удалось обсле- довать 4559 из 8275 участников, на- блюдение за которыми продолжалось в среднем около 18 лет. «Мы следили за здоровьем зубов участников на протяжении 20 лет и обнаружили, что у людей, имевших наиболее тяжелые заболевания десен в начале исследования, в конце иссле- дования вдвое чаще фиксировали лег- кие когнитивные нарушения или де- менцию», – сообщил в пресс-релизе соавтор исследования д-р Райан Т. Диммер (Ryan T. Demmer), доцент ка- федры эпидемиологии и обществен- ного здравоохранения Школы обще- ственного здравоохранения Универ- ситета Миннесоты в Миннеаполисе (University of Minnesota School of Pub- lic Health). «Однако есть и хорошая новость – люди с минимальным чис- лом утраченных зубов и легкими за- болеваниями десен были склонны к расстройствам мышления и деменции не больше, чем люди со здоровыми зу- бами», – добавил он. Было установлено, что в целом почти у пятой части участников, т.е. у 1569 человек, во время исследования развилась деменция. Из них 14% имели здоровые десны и полный на- бор зубов, у 18% был легкий пародон- тит, у 22% был тяжелый пародонтит, а 23% имели адентию. У беззубых участников легкие ког- нитивные нарушения и деменция раз- вивались вдвое чаще, чем у участни- ков со здоровыми деснами и полным набором зубов. При этом у испытуе- мых с умеренным или тяжелым паро- донтитом и несколькими оставши- мися зубами риск развития когнитив- ных нарушений был на 20% выше, чем у здоровых людей. Оценка риска была проведена с учетом иных факторов, способных повлиять на развитие де- менции, в том числе диабета, высо- кого уровня холестерина и курения. «Хорошая гигиена полости рта – это проверенный способ сохранить здо- ровье зубов и десен в течение всей жизни. Наше исследование не доказы- вает, что заболевания полости рта вы- зывают деменцию, оно лишь выявило взаимосвязь между ними. Чтобы из- учить связь между микрофлорой рта и деменцией, а также понять, может ли лечение заболеваний десен предотвра- тить деменцию, необходимы дальней- шие исследования», – отметил Диммер. Ученые предупредили: поскольку средний возраст отобранных для ис- следования участников составлял 63 года, когнитивные нарушения могли развиться у них до пародонтита и потери зубов. Статья “Periodontal disease and inci- dent dementia: The Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC)” [Заболе- вания пародонта и деменция: проект «Риск атеросклероза в сообществах (ARIC)»] опубликована на сайте Neu- rology 29 июля 2020 г. DT Выходные данные ММА «МедиаМедика» Адрес: 115054, Москва, Жуков проезд, 19 Почтовый адрес: 127055, Москва, а/я 37 Телефон/факс: +7 (495) 926-29-83 Сайт: con-med.ru E-mail: media@con-med.ru Газета «Dental Tribune Russia» зарегистрирована в Федеральной службе по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Номер свидетельства ПИ № ФС 77-79107 от 08.09.2020 г. Общий тираж 15 тыс. экз. Учредитель: ИП Скоробогат Т.Л. Издатель: ООО «ММА МедиаМедика» Адрес типографии: 107023, Москва, Электрозаводская, 21 Авторские права на материал издательской группы Dental Tribune International GmbH, воспроизведенный или переведенный и опуб- ликованный в настоящем выпуске, охраняются издательской груп- пой Dental Tribune International GmbH. На публикацию материалов такого рода необходимо получить разрешение Dental Tribune Inter- national GmbH. Торговая марка Dental Tribune принадлежит изда- тельской группе Dental Tribune International GmbH. Все права защищены. ©2020 Dental Tribune International GmbH. Любое полное или частичное воспроизведение на каком бы то ни было языке без предва- рительного письменного разрешения Dental Tribune International GmbH ка- тегорически запрещено. Издательская группа Dental Tribune International GmbH делает все от нее за- висящее для того, чтобы публиковать точную клиническую информацию и правильные сведения о новых изделиях, однако не берет на себя ответствен- ность за достоверность заявлений производителей или типографские ошибки. Издательская группа также не несет ответственности за названия товаров, заявления или утверждения, содержащиеся в материалах рекламо- дателей. Мнения авторов публикаций могут не совпадать с позицией изда- тельской группы Dental Tribune International GmbH. Советник по управлению и развитию: Т.Л. Скоробогат Научный редактор: Д.А. Катаев По вопросам рекламы: А.М. Каграманян Телефон: +7 (495) 926-29-83 Дизайн и верстка: Э.А. Шадзевский International headquarters Publisher and Chief Executive Oﬃcer Torsten R. Oemus Chief Content Oﬃcer Claudia Duschek Dental Tribune International GmbH Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173 General requests: info@dental-tribune.com Sales requests: mediasales@dental-tribune.com www.dental-tribune.com Material from Dental Tribune International GmbH that has been reprinted or translated and reprinted in this issue is copyrighted by Den- tal Tribune International GmbH. Such material must be published with the permission of Dental Tribune International GmbH. Dental Tribune is a trademark of Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. ©2020 Dental Tribune International GmbH. Reproduction in any manner in any language, in whole or in part, without the prior written permis- sion of Dental Tribune International GmbH is expressly prohibited. Dental Tribune International GmbH makes every eﬀort to report clinical informa- tion and manufacturers’ product news accurately but cannot assume responsibility for the validity of product claims or for typographical errors. The publisher also does not assume responsibility for product names, claims or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reﬂect those of Dental Tribune International GmbH. Каннабиноиды борются с зубным налетом столь же эффективно, как и ополаскиватель с хлоргексидином: исследование Джереми Бут Dental Tribune International АНТВЕРПЕН, Бельгия. Отрасле- вое исследование показало, что опола- скиватели для полости рта, содержа- щие каннабидиол (КБД) и каннабиге- рол (КБГ), по эффективности не уступают ополаскивателю с хлоргек- сидином 0,2% и превосходят два опо- ласкивателя безрецептурного отпуска, полностью подавляя культуры бакте- рий, полученные из образцов зубного налета. По словам авторов исследова- ния, средства с каннабиноидами яв- ляются более безопасной и натураль- ной альтернативой спирто- и/или фторидсодержащим ополаскивателям для полости рта. Такие каннабиноиды, как КБД и КБГ, представляют собой натураль- ные фитохимические соединения, вы- рабатываемые коноплей; они обла- дают противомикробным и антибак- териальным действием. Сегодня эти непсихоактивные производные коно- пли все чаще используются при про- изводстве безрецептурных препара- тов, включая средства для ухода за по- лостью рта. Исследователи из CannIBite, антвер- пенской компании, разрабатывающей такие средства, провели лаборатор- ный тест ополаскивателей с КБД и КБГ, проверив их эффективность в отношении всех культивируемых бак- терий, выделенных из образцов зуб- ного налета, которые были взяты у 72 взрослых людей. Для сравнения ученые использовали хлоргексидина биглюконат 0,2% и два популярных ополаскивателя безрецептурного от- пуска: один с эфирными маслами и спиртом (продукт A), второй – с фто- ридом и без спирта (продукт B). В целом по сравнению с хлоргекси- дином 0,2% средства с каннабинои- дами продемонстрировали сходную Авторы исследования in vitro, посвященного эффективности ополаскивателей с каннабиноидами, говорят, что необходимо также изучить влияние этих средств на цвет зубов и стоматологическое здоровье в целом. (Иллюстрация: ElRoi/Shutterstock) или даже большую антибактериаль- ную эффективность. И хлоргексидин, и ополаскиватели на основе каннаби- ноидов были эффективны в отноше- нии всех протестированных образцов. Продукт A продемонстрировал лишь пограничное противомикробное дей- ствие с зоной ингибирования 7–8 мм, причем в случае лишь 9 образцов. Что касается продукта B, то его антибак- териальное действие было нулевым во всех случаях. Согласно исследованию, средний размер зоны ингибирования был ра- вен 18,1 мм при использовании сред- ства с КБД, 17,7 мм – в случае опола- скивателя с КБГ, 16,8 мм – для хлор- гексидина, 0,1 мм и 0,0 мм при использовании соответственно про- дукта A и продукта B. Значимых различий между сред- ствами с КБД и КБГ обнаружено не было. «Насколько нам известно, это первое сообщение о столь эффектив- ных ополаскивателях с натуральными ключевыми ингредиентами, включая каннабиноиды, не содержащих ни фторида, ни спирта», – пишут авторы исследования. Было продемонстрировано, что синтетические каннабиноиды могут регулировать рост биопленки, вме- шиваясь в работу сигнального кас- када аутоиндуктора-2 (AI-2), отве- чающего за чувство кворума у бакте- рий; авторы исследования считают, что в сочетании с противомикроб- ным действием каннабиноидов это делает их пригодными для включе- ния в состав средств для гигиены по- лости рта. Авторы также указывают, что хлоргексидин способен вызы- вать изменение цвета зубов, ввиду чего ополаскиватели на основе кан- набиноидов могут представлять со- бой привлекательную альтернативу этому антисептику. Исследование «Cannabinoids infused mouthwash products are as effective as chlorhexidine on inhibition of total-cul- turable bacterial content in dental plaque samples» («Ополаскиватели для поло- сти рта с каннабиноидами не уступают хлоргексидину в эффективности по- давления всех культивируемых бакте- рий, выделенных из зубного налета») опубликовано 23 июня 2020 г. в изда- нии Journal of Cannabis Research. DT